Terapia de infusão

A terapia de infusão é um método de fornecimento parenteral de água, eletrólitos, nutrientes e medicamentos ao corpo.

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Terapia de infusão: metas e objetivos

O objetivo da terapia de infusão é manter as funções do corpo (transporte, metabólicas, termorregulatórias, excretoras, etc.), determinadas pelo VEO.

Os objetivos da terapia de infusão são:

• assegurar o volume normal dos espaços e setores de água (reidratação, desidratação), restauração e manutenção do volume plasmático normal (reconstrução do volume, hemodiluição);
• restauração e manutenção do VEO;
• restauração das propriedades normais do sangue (fluidez, coagulabilidade, oxigenação, etc.);
• desintoxicação, incluindo diurese forçada;
• administração prolongada e uniforme de medicamentos;
• implementação de nutrição parenteral (PP);
• normalização da imunidade.

Tipos de terapia de infusão

Existem vários tipos conhecidos de terapia de infusão: intraóssea (limitada, possibilidade de osteomielite); intravenosa (principal); intra-arterial (auxiliar, para administração de medicamentos no local da inflamação).

Opções de acesso venoso:

• punção venosa - usada para infusões de curto prazo (de várias horas a um dia);
• venesecção - quando há necessidade de administração contínua de medicamentos por vários (37) dias;
• Cateterização de grandes veias (femoral, jugular, subclávia, portal) - com os devidos cuidados e assepsia, proporciona terapia de infusão com duração de 1 semana a vários meses. Cateteres plásticos, descartáveis, em 3 tamanhos (diâmetro externo de 0, 6, 1 e 1,4 mm) e comprimento de 16 a 24 cm.

A administração intermitente (jato) e contínua (gotejamento) de soluções podem ser consideradas métodos de terapia de infusão.

Para a injeção de medicamentos a jato, são utilizadas seringas (Luer ou Record) de vidro ou plástico; dá-se preferência às seringas descartáveis (reduz a probabilidade de as crianças serem infectadas por infecções virais, em particular HIV e hepatite viral).

Atualmente, os sistemas de terapia por infusão por gotejamento são feitos de plástico inerte e são destinados ao uso único. A taxa de administração das soluções é medida em gotas por minuto. Deve-se ter em mente que o número de gotas em 1 ml de solução depende do tamanho do conta-gotas no sistema e da tensão superficial criada pela própria solução. Assim, 1 ml de água contém em média 20 gotas, 1 ml de emulsão lipídica - até 30, 1 ml de álcool - até 60 gotas.

Bombas peristálticas volumétricas e bombas de seringa proporcionam alta precisão e uniformidade na administração de soluções. As bombas possuem um controlador de velocidade mecânico ou eletrônico, medido em mililitros por hora (ml/h).

Soluções para terapia de infusão

As soluções para terapia de infusão incluem vários grupos: reposição de volume (volêmica); básica, essencial; corretiva; preparações para nutrição parenteral.

Os medicamentos substitutos de volume são divididos em: substitutos artificiais do plasma (soluções de dextrana a 40 e 60%, soluções de amido, hemodez, etc.); substitutos naturais (autógenos) do plasma (plasma nativo, fresco congelado - FFP ou seco, soluções de albumina humana a 5, 10 e 20%, crioprecipitado, proteína, etc.); sangue propriamente dito, massa de hemácias ou suspensão de hemácias lavadas.

Esses medicamentos são usados para repor o volume de plasma circulante (VCP), a deficiência de glóbulos vermelhos ou outros componentes do plasma, para absorver toxinas, para garantir a função reológica do sangue e para obter um efeito diurético osmótico.

A principal característica da ação dos fármacos desse grupo é que quanto maior seu peso molecular, maior o tempo de circulação no leito vascular.

O hidroxietilamido é produzido como uma solução a 6 ou 10% em soro fisiológico (HAES-steril, infucol, stabizol, etc.), possui alto peso molecular (200-400 kD) e, portanto, circula no leito vascular por um longo período (até 8 dias). É usado como medicamento antichoque.

A poliglucina (dextrana 60) contém uma solução de dextrana a 6% com peso molecular de aproximadamente 60.000 D. É preparada em solução de cloreto de sódio a 0,9%. A meia-vida (T²) é de 24 horas e permanece em circulação por até 7 dias. Raramente usada em crianças. Medicamento antichoque.

A reopoliglucina (dextrana 40) contém 10% de solução de dextrana com peso molecular de 40.000 D e 0,9% de solução de cloreto de sódio ou 5% de solução de glicose (indicada no frasco). T1/2 - 6-12 horas, duração de ação - até 24 horas. Observe que 1 g de dextrana 40 seca (10 ml de solução) retém 20-25 ml de fluido que entra no vaso a partir do setor intersticial. Medicamento antichoque, o melhor reoprotetor.

Hemodez contém 6% de solução de álcool polivinílico (polivinilpirrolidona), 0,64% de cloreto de sódio, 0,23% de bicarbonato de sódio e 0,15% de cloreto de potássio. O peso molecular é de 8.000 a 12.000 D. O T1/2 é de 2 a 4 horas e a duração da ação é de até 12 horas. Sorvente, possui propriedades desintoxicantes, osmóticas e diuréticas moderadas.

Nos últimos anos, foi identificada a chamada síndrome da dextrana, causada em alguns pacientes por uma sensibilidade especial das células epiteliais dos pulmões, rins e endotélio vascular às dextranas. Além disso, sabe-se que o uso prolongado de substitutos artificiais do plasma (especialmente hemodese) pode levar ao desenvolvimento de bloqueio macrofágico. Portanto, o uso desses medicamentos para terapia de infusão requer cautela e indicações rigorosas.

A albumina (solução a 5 ou 10%) é um agente de reposição volêmica quase ideal, especialmente na terapia de infusão para choque. Além disso, é o sorvente natural mais potente para toxinas hidrofóbicas, transportando-as para as células hepáticas, em cujos microssomos ocorre a desintoxicação propriamente dita. Plasma, sangue e seus componentes são atualmente utilizados para indicações estritas, principalmente para fins de reposição.

Soluções básicas são utilizadas para administrar substâncias medicinais e nutritivas. Soluções de glicose a 5% e 10% apresentam osmolaridade de 278 e 555 mosm/l, respectivamente; pH 3,5-5,5. Deve-se lembrar que a osmolaridade das soluções é fornecida pelo açúcar, cuja metabolização em glicogênio com a participação da insulina leva a uma rápida diminuição da osmolaridade do fluido administrado e, consequentemente, ao risco de desenvolvimento da síndrome hipoosmolar.

As soluções de Ringer, Ringer-Locke, Hartman, lactasol, acesol, disol, trisol e outras são as que mais se aproximam em composição da parte líquida do plasma humano e são adaptadas para o tratamento de crianças, contendo íons sódio, potássio, cálcio, cloro e lactato. A solução de Ringer-Locke também contém 5% de glicose. Osmolaridade: 261-329 mosm/l; pH: 6,0-7,0. Isoosmolar.

Soluções corretivas são usadas em casos de desequilíbrio iônico e choque hipovolêmico.

A solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,85% não é fisiológica devido ao teor excessivo de cloro e quase nunca é usada em crianças pequenas. Azeda. Isoosmolar.

Soluções hipertônicas de cloreto de sódio (5,6 e 10%) em sua forma pura raramente são utilizadas – em casos de deficiência grave de sódio (< 120 mmol/l) ou paresia intestinal grave. Uma solução de cloreto de potássio a 7,5% é utilizada apenas para correção da hipocalemia por infusão, como aditivo a uma solução de glicose, em uma concentração final não superior a 1%. Não pode ser administrada em sua forma pura (risco de parada cardíaca!).

Soluções de bicarbonato de sódio (4,2 e 8,4%) são usadas para corrigir a acidose. São adicionadas à solução de Ringer, à solução fisiológica de cloreto de sódio e, com menos frequência, à solução de glicose.

Programa de terapia de infusão

Ao elaborar um programa de terapia de infusão, uma certa sequência de ações é necessária.

1. Estabelecer um diagnóstico de distúrbios do VEO, prestando atenção à volemia, ao estado dos sistemas cardiovascular, urinário, sistema nervoso central (SNC), para determinar o grau e as características da deficiência ou excesso de água e íons.
2. Levando em consideração o diagnóstico, determine:
   1. a finalidade e os objetivos da terapia de infusão (desintoxicação, reidratação, tratamento do choque; manutenção do equilíbrio hídrico, restauração da microcirculação, diurese, administração de medicamentos, etc.);
   2. métodos (jato, gotejamento);
   3. acesso ao leito vascular (punção, cateterização);
3. equipamento de terapia de infusão (soro intravenoso, bomba de seringa, etc.).
4. Faça um cálculo prospectivo das perdas patológicas atuais por um determinado período de tempo (4, 6, 12, 24 horas), levando em consideração a avaliação qualitativa e quantitativa da gravidade da falta de ar, hipertermia, vômitos, diarreia, etc.
5. Determinar o déficit ou excesso de água extracelular e eletrólitos que se desenvolveram ao longo do mesmo período de tempo.
6. Calcule a necessidade fisiológica da criança de água e eletrólitos.
7. Resuma os volumes de necessidades fisiológicas (RP), déficit existente, perdas previstas de água e eletrólitos (principalmente íons potássio e sódio).
8. Determinar a parcela do volume calculado de água e eletrólitos que pode ser administrada à criança em um determinado período de tempo, levando em consideração as circunstâncias agravantes identificadas (insuficiência cardíaca, respiratória ou renal, edema cerebral, etc.), bem como a proporção das vias de administração enteral e parenteral.
9. Correlacionar a necessidade calculada de água e eletrólitos com sua quantidade nas soluções destinadas à terapia de infusão.
10. Selecione uma solução inicial (dependendo da síndrome principal) e uma solução base, que geralmente é uma solução de glicose a 10%.
11. Determinar a necessidade de administrar medicamentos de uso especial com base no diagnóstico da síndrome estabelecida: sangue, plasma, substitutos do plasma, reoprotetores, etc.
12. Decidir sobre o número de infusões de jato e gotejamento com a determinação do medicamento, o volume, a duração e a frequência da administração, a compatibilidade com outros medicamentos, etc.
13. Detalhar o programa de terapia de infusão, anotando (nos cartões de ressuscitação) a ordem de administração, levando em consideração o tempo, a velocidade e a sequência de administração do medicamento.

Cálculo da terapia de infusão

O cálculo prospectivo da terapia de infusão e das perdas patológicas atuais (LPC) de água, com base em medições precisas das perdas reais (pesando fraldas, coletando urina e fezes, vômito, etc.) das últimas 6, 12 e 24 horas, permite determinar seu volume para o período seguinte. O cálculo também pode ser feito de forma aproximada, de acordo com os padrões existentes.

A deficiência ou o excesso de água no corpo são facilmente considerados se a dinâmica da terapia de infusão ao longo do tempo (12 a 24 horas) for conhecida. Mais frequentemente, o déficit (excesso) do volume extracelular (VEC) é determinado com base na avaliação clínica do grau de desidratação (hiperidratação) e do déficit (excesso) de TM observados simultaneamente. No primeiro grau de desidratação, é de 20 a 50 ml/kg, no segundo, de 50 a 90 ml/kg, e no terceiro, de 90 a 120 ml/kg.

Para terapia de infusão com a finalidade de reidratação, apenas o déficit de MT que se desenvolveu nos últimos 1-2 dias é levado em consideração.

O cálculo da terapia de infusão em crianças com normotrofia e hipotrofia baseia-se na TM real. No entanto, em crianças com hipertrofia (obesidade), a quantidade total de água no corpo é 15-20% menor do que em crianças magras, e a mesma perda de TM nelas corresponde a um maior grau de desidratação.

Por exemplo: uma criança "gorda" de 7 meses tem uma massa corporal (MC) de 10 kg e, nas últimas 24 horas, perdeu 500 g, o que representa 5% do déficit de MC e corresponde ao primeiro grau de desidratação. No entanto, se considerarmos que 20% de sua MC é representada por gordura adicional, a MC "sem gordura" é de 8 kg e o déficit de MC devido à desidratação é de 6,2%, o que já corresponde ao seu segundo grau.

É aceitável usar o método calórico para calcular as necessidades hídricas da terapia de infusão ou em termos da superfície corporal da criança: para crianças menores de 1 ano - 150 ml/100 kcal, maiores de 1 ano - 100 ml/100 kcal ou para crianças menores de 1 ano - 1500 ml por 1 m² ^de superfície corporal, maiores de 1 ano - 2000 ml por 1 m² ^. A superfície corporal da criança pode ser determinada usando nomogramas, conhecendo os indicadores de sua altura e TM.

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Volume de terapia de infusão

O volume total da terapia de infusão para o dia atual é calculado usando as fórmulas:

• para manter o equilíbrio hídrico: OB = FP, onde FP é a necessidade fisiológica de água, OB é o volume de fluido;
• em caso de desidratação: OC = DVO + TPP (nas primeiras 6, 12 e 24 horas de reidratação ativa), onde DVO é o déficit de volume de fluido extracelular, TPP é a perda patológica atual (prevista) de água; após a eliminação de DVO (geralmente a partir do 2º dia de tratamento), a fórmula assume a forma: OC = FP + TPP;
• para desintoxicação: OD = FP + OVD, onde OVD é o volume de diurese diária relacionada à idade;
• em caso de insuficiência renal aguda e oligúria: OD = FD + OP, onde FD é a diurese real do dia anterior, OP é o volume de suor por dia;
• com grau I AHF: refrigerante = 2/3 AF; grau II: refrigerante = 1/3 AF; grau III: refrigerante = 0.

Regras gerais para elaboração de um algoritmo de terapia de infusão:

1. Preparações coloidais contêm sal de sódio e são classificadas como soluções salinas, portanto, seu volume deve ser levado em consideração ao determinar o volume de soluções salinas. No total, as preparações coloidais não devem exceder 1/3 do suco de laranja.
2. Em crianças pequenas, a proporção de soluções de glicose e sal é de 2:1 ou 1:1; em crianças mais velhas, muda para a predominância de soluções salinas (1:1 ou 1:2).
3. Todas as soluções devem ser divididas em porções, cujo volume geralmente não excede 10-15 ml/kg para glicose e 7-10 ml/kg para soluções salinas e coloidais.

A escolha da solução inicial é determinada pelo diagnóstico de distúrbios da VEO, volemia e pelas tarefas da fase inicial da terapia infusional. Assim, em caso de choque, é necessário administrar principalmente medicamentos volêmicos nas primeiras 2 horas, e em caso de hipernatremia, soluções de glicose, etc.

Alguns princípios da terapia de infusão

A terapia de infusão para fins de desidratação é dividida em 4 etapas:

1. medidas anti-choque (1-3 horas);
2. reposição de DVO (4-24 horas, em caso de desidratação grave até 2-3 dias);
3. manter VEO em condições de perda patológica contínua de fluidos (2-4 dias ou mais);
4. Nutrição terapêutica PP (completa ou parcial) ou enteral.

O choque anidrêmico ocorre com o desenvolvimento rápido (horas-dias) de desidratação grau II-III. Em choque, os parâmetros hemodinâmicos centrais devem ser restaurados dentro de 2 a 4 horas, administrando-se fluido em um volume aproximadamente igual a 3 a 5% da massa corporal (MC). Nos primeiros minutos, as soluções podem ser administradas por jato ou rapidamente por gotejamento, mas a taxa média não deve exceder 15 ml/(kg*h). Com a descentralização da circulação sanguínea, a infusão inicia-se com a introdução de soluções de bicarbonato de sódio. Em seguida, administra-se solução de albumina a 5% ou substitutos plasmáticos (reopoliglicucina, hidroxietilamido), seguidos ou simultaneamente com soluções salinas. Na ausência de distúrbios significativos da microcirculação, pode-se usar solução salina balanceada em vez de albumina. Considerando a presença de síndrome hipoosmolal obrigatória no choque anidrêmico, a introdução de soluções isentas de eletrólitos (soluções de glicose) na terapia de infusão só é possível após a restauração satisfatória dos parâmetros hemodinâmicos centrais!

A duração do 2º estágio é geralmente de 4 a 24 horas (dependendo do tipo de desidratação e da capacidade adaptativa do corpo da criança). O fluido é administrado por via intravenosa e (ou) oral (OJ = DVO + TPP) a uma taxa de 4 a 6 ml/(kg h). No estágio 1 da desidratação, é preferível administrar todo o fluido por via oral.

Na desidratação hipertônica, administra-se solução de glicose a 5% e soluções hipotônicas de NaCl (0,45%) na proporção de 1:1. Em outros tipos de desidratação (isotônica e hipotônica), utiliza-se solução de glicose a 10% e concentração fisiológica de NaCl (0,9%) em soluções salinas balanceadas, na mesma proporção. Para restaurar a diurese, utilizam-se soluções de cloreto de potássio: 2-3 mmol/kg/dia, bem como soluções de cálcio e magnésio: 0,2-0,5 mmol/kg/dia. Soluções de sais dos dois últimos íons são melhor administradas por via intravenosa, em gotas, sem misturar em um único frasco.

Atenção! A deficiência de íons de potássio é eliminada lentamente (ao longo de vários dias, às vezes semanas). Íons de potássio são adicionados a soluções de glicose e injetados na veia a uma concentração de 40 mmol/l (4 ml de solução de KCl a 7,5% por 100 ml de glicose). A injeção rápida, e especialmente a jato, de soluções de potássio na veia é proibida!

Esta fase termina com um aumento do peso corporal da criança, que não passa de 5-7% em relação ao inicial (antes do tratamento).

A 3ª fase dura mais de 1 dia e depende da persistência ou continuação das perdas hídricas patológicas (com fezes, vômitos, etc.). A fórmula para cálculo é: OB = FP + TPP. Durante esse período, a TM da criança deve se estabilizar e aumentar em, no máximo, 20 g/dia. A terapia de infusão deve ser realizada uniformemente ao longo do dia. A taxa de infusão geralmente não excede 3-5 ml/(kg/h).

A desintoxicação com a ajuda da terapia de infusão é realizada apenas com a função renal preservada e inclui:

1. diluição da concentração de toxinas no sangue e no LEC;
2. aumento da taxa de filtração glomerular e diurese;
3. melhorando a circulação sanguínea no sistema reticuloendotelial (SRE), incluindo o fígado.

A hemodiluição do sangue é garantida pelo uso de soluções coloidais e salinas no modo de hemodiluição normo ou hipervolêmica moderada (NC 0,30 l/l, BCC > 10% do normal).

A diurese em uma criança sob estresse pós-operatório, infeccioso, traumático ou de outro tipo não deve ser inferior à norma para a idade. Ao estimular a micção com diuréticos e administrar líquidos, a diurese pode dobrar (mais raramente, mais frequentemente), enquanto é possível aumentar os distúrbios no ionograma. A TM da criança não deve se alterar (o que é especialmente importante em crianças com danos no sistema nervoso central ou diabetes). A taxa de infusão é, em média, de 10 ml/kg/h, mas pode ser maior com a administração de pequenos volumes em um curto período de tempo.

Se a desintoxicação com terapia de infusão for insuficiente, o volume de fluido e diuréticos não deve ser aumentado, mas métodos de desintoxicação eferente e purificação sanguínea extracorpórea devem ser incluídos no complexo de tratamento.

O tratamento da hiperidratação é realizado levando-se em consideração seus graus: I - aumento da TM em até 5%, II - entre 5 e 10% e III - mais de 10%. Os seguintes métodos são utilizados:

• limitação (não cancelamento) da ingestão de água e sal;
• restauração do volume sanguíneo circulante (albumina, substitutos do plasma);
• uso de diuréticos (manitol, lasix);
• realizando hemodiálise, hemodiafiltração, ultrafiltração ou ultrafiltração de baixo fluxo, diálise peritoneal na insuficiência renal aguda.

Na hiperidratação hipotônica, a administração preliminar de pequenos volumes de soluções concentradas (20-40%) de glicose, cloreto ou bicarbonato de sódio e albumina (na presença de hipoproteinemia) pode ser útil. Diuréticos osmóticos são mais indicados. Na presença de insuficiência renal aguda, a diálise de emergência é indicada.

Em caso de hiperidratação hipertônica, os diuréticos (lasix) são eficazes no contexto da administração intravenosa cuidadosa de solução de glicose a 5%.

Em caso de hiperidratação isotônica, a ingestão de líquidos e sal de cozinha é restrita, e a diurese é estimulada com Lasix.

Durante a terapia de infusão é necessário:

1. Avaliar continuamente sua eficácia com base nas alterações no estado da hemodinâmica central (pulso) e microcirculação (cor da pele, unhas, lábios), função renal (diurese), sistema respiratório (FR) e sistema nervoso central (consciência, comportamento), bem como alterações nos sinais clínicos de desidratação ou hiperidratação.
2. A monitorização instrumental e laboratorial do estado funcional do paciente é obrigatória:

• a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a diurese, os volumes perdidos por vômitos, diarreia, falta de ar, etc. são medidos de hora em hora, e a pressão arterial é medida conforme indicado;
• 3-4 vezes (às vezes com mais frequência) durante o dia, a temperatura corporal, a pressão arterial e a pressão venosa central são registradas;
• Antes do início da terapia de infusão, após sua fase inicial e então diariamente, são determinados os indicadores de NaCl, o conteúdo de proteína total, ureia, cálcio, glicose, osmolaridade, ionograma, parâmetros de equilíbrio ácido-base e ecologia vascular, nível de protrombina, tempo de coagulação sanguínea (TCS) e densidade relativa da urina (DRU).

3. O volume de infusão e seu algoritmo estão sujeitos a correção obrigatória dependendo dos resultados da terapia de infusão. Se o quadro do paciente piorar, a terapia de infusão será interrompida.
4. Ao corrigir mudanças significativas no VEO, o nível de sódio no plasma sanguíneo da criança não deve aumentar ou diminuir mais rápido do que 1 mmol/lh (20 mmol/l por dia), e o índice de osmolaridade não deve aumentar ou diminuir em 1 mosm/lh (20 mosm/l por dia).
5. No tratamento da desidratação ou hiperidratação, o peso corporal da criança não deve mudar em mais de 5% do peso inicial por dia.

O recipiente de gotejamento não deve conter mais do que % da quantidade diária calculada de suco de laranja de uma só vez.

Ao realizar a terapia de infusão, são possíveis erros: táticos (cálculo incorreto do OJ, OI e determinação dos componentes do IT; programa de terapia de infusão incorretamente composto; erros na determinação da taxa de IT, na medição dos parâmetros de pressão arterial, pressão venosa central, etc.; análises defeituosas; controle assistemático e incorreto do IT ou sua ausência) ou técnicos (escolha incorreta do acesso; uso de medicamentos de baixa qualidade; defeitos no cuidado dos sistemas de transfusão de soluções; mistura incorreta de soluções).

Complicações da terapia de infusão

1. hematomas locais e necrose tecidual, danos a órgãos e tecidos adjacentes (durante punção, cateterização), flebite e trombose venosa (devido à alta osmolaridade das soluções, sua baixa temperatura, baixo pH), embolia;
2. intoxicação hídrica, febre salina, edema, acidose por diluição, síndrome hipo e hiperosmolar;
3. reações à terapia de infusão: hipertermia, choque anafilático, calafrios, distúrbios circulatórios;
4. overdose de medicamentos (potássio, cálcio, etc.);
5. complicações associadas à transfusão de sangue, reações transfusionais (30 min - 2 h), reações hemolíticas (10-15 min ou mais), síndrome de transfusão sanguínea maciça (mais de 50% do CBC por dia);
6. sobrecarga do sistema circulatório devido ao excesso de soluções administradas, alta velocidade de sua administração (inchaço das veias jugulares, bradicardia, expansão das bordas do coração, cianose, possível parada cardíaca, edema pulmonar);
7. edema pulmonar devido à diminuição da pressão coloidosmótica no plasma e ao aumento da pressão hidrostática no capilar (hemodiluição com água acima de 15% do CBC).

A introdução de um procedimento como a terapia de infusão na prática médica generalizada reduziu significativamente a taxa de mortalidade infantil, mas, ao mesmo tempo, gerou uma série de problemas frequentemente associados ao diagnóstico impreciso de distúrbios da VEO e, consequentemente, à determinação incorreta de indicações, cálculo de volume e preparação do algoritmo de TI. A implementação correta da TI pode reduzir significativamente o número de tais erros.

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