Terapia de desintoxicação

A terapia de desintoxicação, em essência, inclui toda uma gama de medidas terapêuticas destinadas a combater a doença, mas, antes de tudo, consiste na remoção de substâncias tóxicas do corpo. Esse tipo de tratamento pode ser realizado utilizando os recursos internos do corpo – terapia de desintoxicação intracorpórea (DI), remoção de conteúdo seguida de limpeza do trato gastrointestinal, ou pela limpeza do sangue fora do corpo – terapia de desintoxicação extracorpórea (DE).

A intoxicação é uma reação inespecífica do organismo à ação de toxinas de diversas origens, caracterizada por relativo equilíbrio dinâmico e certa estabilidade ao longo do tempo. Essa reação é representada por um complexo de reações protetoras e adaptativas do organismo, visando a eliminação da toxina.

A toxicose é uma reação inespecífica e pervertida do corpo à ação de toxinas microbianas e vírus. Na gênese da toxicose, a automutilação do corpo desempenha um papel importante devido à rápida transição de reações adaptativas para patológicas.

A terapia de desintoxicação específica inclui tratamento antitóxico etiotrópico (imunoterapia, uso de antídotos). Os métodos de desintoxicação não específicos incluem terapia de desintoxicação (TI), estimulação da atividade dos sistemas enzimáticos que garantem a ligação e o metabolismo de substâncias tóxicas no corpo e a restauração da função dos próprios órgãos e sistemas de desintoxicação (fígado, rins, pulmões, intestinos, sistema reticuloendotelial).

Se os danos aos órgãos e sistemas forem tão significativos que o corpo não consiga lidar com a toxemia crescente, eles recorrem a métodos de terapia de desintoxicação extracorpórea.

Isso inclui diálise, filtração, aférese, sorção e efeitos eletroquímicos no sangue.

O complexo de sintomas de intoxicação inclui alterações nas funções do sistema nervoso central (atividade psicomotora prejudicada, consciência), cor da pele (várias manifestações de deterioração da circulação periférica), distúrbios do sistema cardiovascular (bradicardia e taquicardia, nível de pressão arterial) e função gastrointestinal (paresia intestinal).

Como a síndrome de intoxicação é causada por fatores exógenos e endógenos, sua correção inclui dois componentes inter-relacionados - tratamento etiotrópico e patogênico.

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Tratamento etiotrópico

No tratamento complexo de pacientes com infecções virais graves, são utilizados agentes antivirais, em particular imunoglobulinas - sandoglobina, cytotect, imunoglobulina doméstica para administração intravenosa, bem como outros medicamentos (virolex, aciclovir, ribavirina, reaferon, intron-A, etc.).

Antibióticos são usados para infecções bacterianas.

O tratamento etiotrópico da síndrome tóxica deve incluir o uso de componentes hiperimunes. Além do plasma antiestafilocócico e das imunoglobulinas amplamente conhecidos, o soro antidiftérico, atualmente utilizado com sucesso, é o plasma antimeningocócico, antiproteico, antiescherichia coli, etc., titulado pela administração de anatoxinas aos doadores. Também são eficazes os soros antitóxicos especiais – antidiftérico, antitetânico, antibotulínico, antigangrenoso – que constituem a base do tratamento de pacientes com infecções exotóxicas.

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Terapia de desintoxicação patogênica

• diluição do sangue (hemodiluição),
• restauração da circulação sanguínea eficaz,
• eliminação da hipóxia,
• restauração e suporte da função dos próprios órgãos de desintoxicação.

A diluição sanguínea (hemodiluição) reduz a concentração de toxinas no sangue e no espaço extracelular. O aumento da VCP estimula os barorreceptores da parede vascular e do átrio direito, estimulando a micção.

A restauração da circulação sanguínea eficaz é garantida pela introdução de eletrólitos ou preparações coloidais de ação volêmica - substitutos do plasma.

No primeiro grau de deficiência de VCP, administra-se fluido (substitutos plasmáticos) a uma taxa de 7 ml/kg, no segundo grau - 8-15 ml/kg, no terceiro grau - 15-20 ml/kg ou mais durante as primeiras 1-2 horas de tratamento, e no grau leve de deficiência de VCP, todo o volume pode ser administrado por via oral, nos graus moderado e grave - parcialmente por via intravenosa por gotejamento ou jato. A circulação periférica é melhorada pela administração de reoprotetores (reopoliglucina), fármacos com ação antiagregante e antiespasmódicos (trental, complamina, eufilina com ácido nicotínico, etc.), desagregantes (curantil na dose de 1-2 mg/kg, aspirina na dose de 5 mg/kg por dia), inibidores da trombina (heparina, antitrombina III - AT III).

Posteriormente, a hemodinâmica é mantida pela administração contínua de fluidos orais e/ou intravenosos, levando em consideração as perdas contínuas e o volume alimentar (ver Seção 2.4 para os princípios de cálculo do volume), e o equilíbrio hídrico é mantido por infusão de uma solução básica por um dia ou mais ou por administração de fluidos enterais. Nos primeiros dias de tratamento em lactentes e recém-nascidos inconscientes, fluidos e alimentos podem ser administrados por sonda nasogástrica em porções (fracionadas) ou continuamente por gotejamento.

Eliminação de todos os tipos de hipóxia por meio de oxigenação com concentração de oxigênio no ar inalado entre 30 e 40% em volume. A oxigenoterapia é realizada em tendas de oxigênio, sob toldo, através de sonda nasofaríngea, cânulas nasais e máscara de oxigênio. Sua duração é determinada por oximetria de pulso e dosagem de gases. Em caso de toxicose, prescreve-se ventilação mecânica; em caso de anemia grave, administra-se hemograma completo. A normalização dos parâmetros do equilíbrio ácido-base e a diminuição da temperatura corporal indicam a saturação da hemoglobina com oxigênio e o restabelecimento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.

A oxigenação hiperbárica (OHB) e a oxigenação por membrana (MO) são métodos adicionais eficazes para tratar as consequências de danos hipóxicos, mas também podem ser utilizadas durante uma condição crítica que se desenvolveu em um contexto de síndrome do desconforto respiratório ou falência múltipla de órgãos. A OHB geralmente é realizada com aumento gradual da pressão de oxigênio para 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); um total de 5 a 10 sessões diárias ou (mais frequentemente) em dias alternados.

Restauração e manutenção do próprio sistema de desintoxicação do corpo (principalmente as funções do fígado, rins e RES), que depende da qualidade da hemodinâmica central e periférica e do fornecimento de fluidos (água) ao corpo.

Um indicador simples e objetivo da eficácia da desintoxicação é o volume de diurese diária ou horária, visto que até 95% das toxinas hidrofóbicas são excretadas na urina, e a depuração dessas substâncias corresponde à taxa de filtração glomerular (a maioria das toxinas não é reabsorvida nos túbulos renais). Normalmente, a diurese diária varia de 20 ml/kg em crianças maiores a 50 ml/kg em bebês, e a diurese horária varia de 0,5 a 1,0 ml/kg e de 2 a 2,5 ml/kg, respectivamente.

O volume total de fluido em caso de intoxicação, via de regra, não excede PF; somente em caso de intoxicação particularmente grave e ausência de insuficiência renal aguda é possível aumentá-lo para 1,5 PF. No primeiro dia de vida, em crianças dos primeiros meses de vida, com hipotrofia, cardiopatias e pacientes com pneumonia, administra-se no máximo 80% de PF, seguido de cerca de 1,0 PF.

Para estimular a diurese, você pode adicionar lasix (furosemida) na dose de 0,5-1,0 mg/kg uma vez por via oral ou intravenosa, e também usar medicamentos que melhorem a microcirculação sanguínea nos rins: eufilina (2-3 mg/kg), ácido nicotínico (0,02 mg/kg), trental (até 5 mg/kg por dia), dopamina em doses de 1-2 mcg/kg-min), etc.

A terapia de desintoxicação oral consiste na prescrição de água fervida, água mineral de mesa, chá e infusões de frutas vermelhas ou frutas vermelhas. Para bebês e recém-nascidos, o fluido pode ser administrado por sonda nasogástrica em pequenas doses ou continuamente por gotejamento.

Terapia de desintoxicação por infusão

A terapia de desintoxicação por infusão é realizada com soluções de glicose e sal (geralmente na proporção de 2:1 ou 1:1). Seu volume depende do grau de intoxicação: no grau I, metade do volume pode ser administrado por via intravenosa por gotejamento ao longo de 2 a 3 horas; no grau II, esse volume, juntamente com o fluido de reposição plasmática, é administrado ao longo de 4 a 6 horas (até 8 horas), e o restante - até o final do primeiro dia (lentamente); no grau III, 70 a 90% do volume total de fluido é administrado por via intravenosa uniformemente ao longo do primeiro dia; depois, dependendo da dinâmica das manifestações clínicas da intoxicação, com a adição obrigatória de diuréticos.

Em casos de intoxicação grave e na ausência de insuficiência renal aguda verdadeira, um método eficaz é a diurese forçada, utilizando infusão intravenosa de soluções de glicose e sal em um volume de 1,0-1,5 FP em combinação com lasix (dose única de 1-2 mg/kg) e manitol (solução a 10% na dose de 10 ml/kg), de modo que o volume de fluido injetado seja igual à diurese. A diurese forçada é usada principalmente em crianças maiores; no primeiro dia, elas geralmente não recebem alimentos, e a lavagem gástrica e intestinal é realizada para potencializar o efeito.

A diurese forçada é mais frequentemente realizada por meio de infusões intravenosas (a administração oral de água é possível se a condição do paciente permitir) a uma taxa média de 8 a 10 ml/kg-h. São utilizados hemodiluentes de curta ação (solução de Ringer ou outras misturas de eletrólitos oficinais em combinação com solução de glicose a 5 ou 10%). Para manter a VCP necessária e garantir a microcirculação com hemodiluição moderada (diluição sanguínea), são indicados substitutos sanguíneos: reopoliglicucina 10 ml/kg-dia e, se indicado, preparações proteicas - solução de albumina a 5 a 10% na dose de 10 ml/kg-dia). Se o aumento desejado da diurese não ocorrer, utilizam-se diuréticos (lasix na dose diária de 1 a 3 mg/kg).

Ao final da diurese forçada, o conteúdo eletrolítico e o hematócrito são monitorados, seguidos de compensação por quaisquer violações detectadas.

O método de diurese forçada é contraindicado em casos de intoxicação complicada por insuficiência cardiovascular aguda e crônica, bem como em casos de comprometimento da função renal.

Terapia de desintoxicação: medicamentos

Para potencializar o efeito da terapia de desintoxicação parenteral, são utilizados medicamentos com propriedades de limpeza: hemodez, reogluman (solução de reopoliglucina contendo glicose e manitol na concentração de 5%). A albumina é prescrita apenas para hipoalbuminemia < 35 g/l e hipovolemia grave. Um efeito positivo é alcançado pela administração oral de vários enterosorbentes (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, etc.), bem como pela eliminação oportuna da paresia intestinal, em cujo contexto a penetração de produtos do metabolismo microbiano e bactérias do intestino no leito vascular é potencializada. Medicamentos que melhoram a função dos hepatócitos (hepatoprotetores), a atividade motora do trato biliar e do trato gastrointestinal (colecinéticos e enterocinéticos, antiespasmódicos, etc.) também são indicados.

A presença de insuficiência real dos órgãos de desintoxicação (insuficiência renal aguda, hepatargia, paresia intestinal grau III) serve como indicação para a inclusão de métodos de DE no complexo de tratamento (nos primeiros 1 a 2 dias). A terapia de desintoxicação extracorpórea é aconselhável na maioria dos pacientes com toxicose, com histórico ou risco de desenvolver insuficiência renal, hepática ou de múltiplos órgãos.

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Terapia de desintoxicação em crianças

Na medicina de emergência para crianças, a hemossorção (HS), a plasmaférese (PP) ou OPZ, a hemodiálise (HD) são as mais frequentemente utilizadas e, com menos frequência, a irradiação ultravioleta (UFO) e a laser (LOC).

A terapia de desintoxicação (hemossorção) baseia-se na absorção de substâncias estranhas na superfície da fase sólida de sorventes biológicos (albumina), vegetais (madeira, carvão vegetal) e artificiais (carbonos sintéticos, resinas de troca iônica) e permite a remoção de substâncias tóxicas de médio e grande porte do corpo, incluindo toxinas bacterianas e os próprios micróbios. O efeito da GS ocorre muito mais rapidamente (após 0,5 a 1 hora) do que a HD e até mesmo a PF, o que permite que este método seja utilizado como auxílio emergencial aos pacientes.

No tratamento de bebês e crianças pequenas, utilizam-se colunas com capacidade de 50 a 100 ml e circuitos de sangue com capacidade máxima de 30 ml. A taxa de perfusão ao longo do circuito é de 10 a 20 ml/min, e no início e no final do procedimento, deve mudar gradualmente – de 0 a 5% do valor de trabalho em 5 minutos. Colunas com sorvente são melhor preenchidas com uma solução de albumina a 5%. Para heparinização total, geralmente são necessárias 300 unidades/kg de heparina. O efeito desintoxicante da GS é alcançado com a perfusão de uma quantidade relativamente pequena de sangue (1,5 a 2,0 CBC), e a duração do procedimento é de 40 a 60 minutos.

A PF intermitente (discreta) é amplamente utilizada em crianças com intoxicação por quilha, pneumonia confluente, sepse, doenças alérgicas e hepatite viral. A PF é mais conveniente na presença de hemodinâmica instável em crianças e intoxicação grave. É aconselhável realizar a substituição plasmática em lactentes apenas com FFP de um doador. Em crianças nos primeiros meses de vida, devido à dificuldade de mobilização de grandes veias e ao risco de desestabilização da circulação sistêmica ao ligar o circuito externo, a diálise peritoneal é preferida. Como método auxiliar, a diálise intestinal e gástrica (lavagem, lavagem) ainda é frequentemente utilizada, mas o método de hemofiltração de baixo fluxo está se tornando cada vez mais importante, exigindo uma estrutura adequada para monitorar o VEO e a função dos órgãos de suporte à vida.

UFO e LOC são prescritos raramente, geralmente na presença de um processo séptico. A irradiação é realizada em séries de 5 a 10 procedimentos diários ou em dias alternados.

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