Terapia tópica com glucocorticóides no tratamento da asma brônquica

Atualmente, a asma brônquica é considerada um processo inflamatório crônico nos brônquios, levando à hiperreatividade e obstrução dos mesmos. Nesse sentido, a principal diretriz no tratamento da asma brônquica é a terapia anti-inflamatória (básica). Os anti-inflamatórios utilizados no tratamento da asma brônquica incluem glicocorticoides (formas inalatórias) e estabilizadores de mastócitos (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

A terapia anti-inflamatória com glicocorticoides inalatórios é recomendada como etapa principal no tratamento da asma brônquica moderada a grave, com a adição de agonistas beta2-adrenérgicos, se necessário.

No tratamento de pacientes com asma brônquica persistente leve, na ausência de efeito do uso episódico de agonistas beta-adrenérgicos, recomenda-se o uso regular de inalações de glicocorticoides.

Na asma brônquica grave dependente de corticoides, após atingir a remissão com glicocorticoides orais, recomenda-se a troca para glicocorticoides inalatórios em altas doses.

Tomar glicocorticoides por inalação é o passo mais importante no tratamento da asma brônquica, uma vez que os glicocorticoides inalatórios têm um efeito antiinflamatório local ativo, enquanto os efeitos colaterais sistêmicos praticamente não se desenvolvem.

O mecanismo de ação anti-inflamatória dos glicocorticoides inalatórios:

• os medicamentos têm alta afinidade pelos receptores de glicocorticoides das células envolvidas na inflamação e interagem com esses receptores;
• O complexo resultante afeta diretamente a transcrição gênica por meio da interação com a molécula de DNA. Nesse caso, a função do mRNA responsável pela síntese de proteínas inflamatórias é inibida, e uma nova molécula de mRNA é formada, responsável pela síntese de proteínas anti-inflamatórias (lipocortina ou lipomodulina, peptidase neutra, etc.). Os peptídeos recém-sintetizados inibem diretamente a fosfolipase A2, responsável pela produção de prostaglandinas pró-inflamatórias, leucotrienos e fator de agregação plaquetária.

Existem duas gerações de glicocorticoides para inalação:

• Medicamentos de 1ª geração: becotide, beclomet, becodisk;
• medicamentos de segunda geração: budesonida, flunisolida, dipropionato de fluticasona.

Glicocorticoides inalatórios de 1ª geração

O dipropionato de beclometasona (beclomet, becotida) é um 9-alfa-cloro-16-beta-metilprednisolona-17,21-dipropionato. O medicamento está disponível nas seguintes formas farmacêuticas:

• um microaerossol medido contendo 50-100 mcg em uma dose;
• suspensão para uso em nebulizador (50 mcg em 1 ml);
• formas de disco (becodiscos de 100 e 200 mcg), inalados usando o inalador de disco "Diskhyler".

O dipropionato de beclometasona é um "pró-fármaco". É metabolizado no metabólito mais ativo, o monopropionato de beclometasona, em muitos tecidos, incluindo os pulmões e o fígado.

Quando o dipropionato de beclometasona é inalado, 30% dele entra nos pulmões e é metabolizado lá, cerca de 70% é depositado na cavidade oral e faringe, deglutido e ativado no fígado para monopropionato de beclometasona. O uso de altas doses de beclometasona pode causar efeitos colaterais sistêmicos.

Becotide (beclomet) na forma de aerossol para inalação destina-se ao uso regular a longo prazo. O medicamento não é usado para aliviar crises de asma brônquica; seu efeito terapêutico se manifesta apenas alguns dias após o início do tratamento. Pacientes que receberam corticosteroides sistêmicos previamente prescritos devem continuar a terapia por mais uma semana após o início do uso de Becotide, após o qual podem tentar reduzir gradualmente a dose.

A dose terapêutica usual de Becotida é de 400 mcg por dia, dividida em 2 a 4 doses únicas (2 a 4 inalações). Em casos graves de asma brônquica, a dose diária pode ser aumentada para 1.000 a 1.500 mcg e até 2.000 mcg. Essa dose é eficaz e não causa efeitos colaterais sistêmicos, nem suprime o córtex adrenal. Se for necessário usar grandes doses de Becotida, recomenda-se o uso de Becotida-250 (1 a 2 inalações, 2 a 3 vezes ao dia).

A dose de manutenção do medicamento é de 200-400 mcg por dia, com duas aplicações (manhã e noite). A dose é reduzida gradualmente para a dose de manutenção (1 inalação a cada 3-7 dias).

Ao tratar com becotida (beclomet), o medicamento pode se depositar na mucosa oral, o que contribui para o desenvolvimento de candidíase e faringite. Para prevenir a candidíase oral, as inalações de becotida são realizadas com um espaçador especial, que é colocado no inalador, de modo que as partículas do medicamento que se depositam na cavidade oral são retidas na câmara espaçadora. Após a inalação de becotida, é aconselhável enxaguar a boca. Ao usar um espaçador, a quantidade do medicamento que chega aos pulmões aumenta.

O becotido inalado pode substituir parcialmente a dose de glicocorticoides administrados por via oral e reduzir a dependência de corticosteroides (400 mcg de becotido equivalem a 6 mg de prednisolona).

Bekodisk - contém 100 e 200 mcg de becotida em uma dose, na forma de substância seca, é inalado em uma dose diária de 800-1200 mcg (ou seja, 1-2 inalações 4 vezes ao dia) usando um inalador especial.

O dipropionato de beclometasona está disponível como o medicamento Beclocort em duas formas: Mite e Forte. O Beclocort-Mite é usado nas mesmas doses que o Becotide. O Beclocort-Forte, cuja dose contém 250 mcg de dipropionato de beclometasona, tem um efeito mais prolongado do que o Beclocort-Mite, devendo ser usado de 1 a 2 inalações, de 2 a 3 vezes ao dia.

O dipropionato de beclometasona também está disponível como medicamento Aldecin. É indicado para o tratamento de pacientes com asma brônquica combinada com rinite alérgica vasomotora e polipose nasal. A embalagem do medicamento contém um bico substituível para inalação nasal de beclometasona, bem como um bico para inalação oral. Aldecin é usado em 1 inalação (50 mcg) em cada passagem nasal, 4 vezes ao dia, ou através do bico oral (1 a 2 inalações, 4 vezes ao dia).

Ventide é um aerossol combinado dosimetrado contendo glicocorticoides e agonistas beta2-adrenérgicos (Ventolin). Inalado em 1 a 2 doses, 3 a 4 vezes ao dia.

Glicocorticoides inalatórios de 2ª geração

Os glicocorticoides inalatórios de segunda geração têm maior afinidade pelos receptores de glicocorticoides no sistema broncopulmonar. Esses medicamentos são considerados mais eficazes que a becotida e têm ação mais prolongada.

Budesonida (Goracort) - aerossol (200 doses de 160 mcg) - um medicamento de liberação prolongada em cápsulas, atua por cerca de 12 horas, inalado 2 vezes a 200 mcg, em casos graves de asma brônquica a dose diária é aumentada para 1600 mcg.

Flunisolida (Ingacort) está disponível como aerossol para inalação.

Uma dose de aerossol contém 250 mcg de flunisolida. A dose inicial do medicamento é de 2 inalações pela manhã e à noite, o que corresponde a 1000 mcg de flunisolida. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 4 inalações, 2 vezes ao dia (2000 mcg por dia).

Após a inalação de flunisolida, apenas 39% da dose administrada entra na corrente sanguínea geral. Ao mesmo tempo, mais de 90% do fármaco reabsorvido nos pulmões é convertido no fígado em um metabólito quase inativo, o 6β-hidroxiflunisolida. Sua atividade é 100 vezes menor que a do fármaco original.

Ao contrário do dipropionato de beclometasona, a flunisolida é inicialmente biologicamente ativa, não é metabolizada nos pulmões, não tem efeito depressor no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal na dose de 2.000 mcg por dia e não apresenta efeitos colaterais sistêmicos. O frasco com flunisolida é equipado com um espaçador especialmente projetado, que facilita a penetração mais eficaz e profunda do medicamento nos brônquios, reduz sua deposição na cavidade oral e, consequentemente, a frequência de complicações na boca e faringe (candidomicose, rouquidão, gosto amargo na boca, tosse).

O propionato de fluticasona (flixomida) está disponível como aerossol dosimetrado contendo 25, 50, 125 ou 250 mcg do medicamento por dose. As inalações são usadas na dose de 100 a 1000 mcg, duas vezes ao dia, dependendo da gravidade do paciente. A dose de manutenção é de 100 a 500 mcg, duas vezes ao dia. O medicamento praticamente não apresenta efeitos colaterais sistêmicos e é o glicocorticoide inalatório mais eficaz e seguro.

A fluticasona tem alta atividade local, sua afinidade pelos receptores de glicocorticoides é 18 vezes maior que a da dexametasona e 3 vezes maior que a da budesonida.

Quando a flutacasona é inalada, 70-80% do fármaco é ingerido, mas não mais do que 1% é absorvido. Durante a primeira passagem pelo fígado, ocorre uma biotransformação quase completa do fármaco com a formação de um metabólito inativo – um derivado do ácido 17-carboxílico.

Todos os três medicamentos (dipropionato de beclometasona, flunisolida e propionato de fluticasona) reduzem o número de crises de asma diurnas e noturnas, a necessidade de simpaticomiméticos e a frequência de recidivas. No entanto, os efeitos positivos mencionados são mais pronunciados e ocorrem mais rapidamente com o uso de fluticasona, enquanto o risco de desenvolver efeitos colaterais sistêmicos com glicocorticoides é praticamente nulo.

Nas formas leves e moderadas de asma brônquica, qualquer glicocorticoide inalatório pode ser usado em doses de 400 a 800 mcg/dia. Em casos mais graves da doença, que requerem altas doses de glicocorticoide inalatório (1.500 a 2.000 mcg/dia ou mais), o propionato de fluticasona deve ser preferido.

Efeitos colaterais da terapia com glicocorticoides inalatórios

1. Desenvolvimento de faringite, disfonia devido à atrofia dos músculos laríngeos e candidíase da mucosa oral. Para prevenir esse efeito colateral, causado pela deposição de partículas de glicocorticoides na mucosa oral durante a inalação, enxágue a boca após a inalação e use um enxaguante bucal.
2. Efeitos colaterais sistêmicos. O desenvolvimento de efeitos colaterais sistêmicos se deve à absorção parcial dos glicocorticoides inalatórios pela mucosa do sistema broncopulmonar, trato gastrointestinal (parte do medicamento é ingerida pelo paciente) e sua entrada na corrente sanguínea.

A absorção de um glicocorticoide inalado pelo sistema broncopulmonar depende do grau de inflamação brônquica, da intensidade do metabolismo do glicocorticoide nas vias aéreas e da quantidade de medicamento que entra nas vias aéreas durante a inalação.

Efeitos colaterais sistêmicos ocorrem com o uso de altas doses de glicocorticoides inalatórios (mais de 2.000 mcg de becotida por dia) e podem se manifestar como o desenvolvimento da síndrome de Cushing, supressão do sistema pituitário-adrenal, diminuição da intensidade dos processos de formação óssea e desenvolvimento de osteoporose. Doses terapêuticas usuais de glicocorticoides inalatórios não causam efeitos colaterais sistêmicos.

Flunisolida (ingocort) e dipropionato de flucazona têm muito poucos efeitos colaterais sistêmicos em comparação ao becotida.

Assim, o uso de formas inalatórias de glicocorticoides é um método moderno e ativo de tratamento da asma brônquica, que permite reduzir a necessidade de glicocorticoides orais, bem como de agonistas beta-adrenérgicos.

É aconselhável combinar inalações de glicocorticoides e broncodilatadores de acordo com o esquema: primeiro, inalação de um simpaticomimético (berotek, salbutamol) e, após 15 a 20 minutos, inalação de um glicocorticoide. O uso combinado de um glicocorticoide inalatório com outro anti-inflamatório inalatório (intal, tayled) permite que muitos pacientes reduzam a dose terapêutica do glicocorticoide.