Angina de tensão: diagnóstico

O diagnóstico de angina é sugerido pela ocorrência de desconforto torácico típico que aumenta com o esforço físico e diminui em repouso. Pacientes com desconforto torácico com duração superior a 20 minutos ou que ocorre em repouso, ou que apresentaram síncope ou parada cardíaca, são classificados como portadores de síndrome coronariana aguda. O desconforto torácico também pode ser causado por distúrbios gastrointestinais (p. ex., refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, dispepsia), cartilagem costal, ansiedade, ataque de pânico, hiperventilação e diversas doenças cardíacas (p. ex., pericardite, prolapso da valva mitral, taquicardia supraventricular, fibrilação atrial), mesmo em casos em que o fluxo sanguíneo coronário não esteja alterado.

Exame. Se sintomas característicos estiverem presentes, um ECG é prescrito. Como os sintomas de angina desaparecem rapidamente em repouso, é muito raro realizar um ECG durante uma crise, com exceção de um teste de esforço. Se um ECG for realizado durante uma crise, é possível observar alterações características de isquemia transitória: depressão segmentar (uma alteração típica), elevação segmentar acima da isolinha, diminuição da altura da onda I, condução intraventricular prejudicada ou condução ao longo do ramo de His e desenvolvimento de arritmia (geralmente extrassístole ventricular). Entre as crises, os dados do ECG (e geralmente da função ventricular esquerda) em repouso estão dentro dos limites normais em aproximadamente 30% dos pacientes com história típica de angina, mesmo em casos de doença triarterial. Nos 70% restantes dos casos, o ECG reflete história de infarto do miocárdio, presença de hipertrofia ou alterações inespecíficas no segmento, onda T (ST-T). Alterações nos dados do ECG em repouso (sem exame adicional) não confirmam nem refutam o diagnóstico.

Exames mais precisos incluem testes de estresse com ECG ou imagens do miocárdio (por exemplo, ecocardiografia, cintilografia) e angiografia coronária. Esses exames são necessários para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade da doença, determinar o nível de atividade física adequado para o paciente e avaliar o prognóstico.

Primeiro, são prescritos exames não invasivos. Os exames mais confiáveis para o diagnóstico de doença coronariana são a ecocardiografia sob estresse e a tomografia computadorizada por emissão de fótons de perfusão miocárdica (PET). No entanto, esses exames são mais caros do que um simples ECG sob estresse.

Se o paciente tiver um ECG de repouso normal e puder tolerar exercícios, um teste de esforço com ECG é usado. Em homens com desconforto torácico semelhante à angina, um teste de esforço com ECG tem uma especificidade de 70% e uma sensibilidade de 90%. A sensibilidade em mulheres é semelhante, mas a especificidade é menor, especialmente em mulheres com menos de 55 anos (< 70%). No entanto, as mulheres são mais propensas do que os homens a apresentar anormalidades no ECG de repouso na ausência de doença arterial coronariana (32% vs. 23%). Embora a sensibilidade seja alta, um teste de esforço com ECG pode não detectar doença arterial coronariana grave (mesmo em doença do tronco principal esquerdo ou de três vasos). Em pacientes com sintomas atípicos, um teste de esforço com ECG negativo geralmente descarta angina e doença arterial coronariana; um resultado positivo pode indicar a presença ou ausência de isquemia miocárdica e requer testes adicionais.

Quando os dados do ECG em repouso se alteram, alterações segmentares falso-positivas são frequentemente encontradas durante o ECG de estresse, sendo necessária a visualização miocárdica durante um teste de estresse. Testes de estresse com carga física ou farmacológica (com dobutamina ou dipiridamol) podem ser utilizados. A escolha da opção de visualização depende da capacidade técnica e da experiência do especialista. Os métodos de visualização ajudam a avaliar a função e a resposta do VE ao estresse, identificar áreas de isquemia, infarto e tecido viável, e determinar a área e o volume do miocárdio em risco. A ecocardiografia de estresse também permite determinar a regurgitação mitral causada por isquemia.

A angiografia coronária é a ferramenta diagnóstica padrão para doença cardíaca isquêmica, mas nem sempre é necessária para confirmar o diagnóstico. Este exame é usado principalmente para avaliar a gravidade da doença arterial coronária e a localização das lesões quando a revascularização é possível [angioplastia percutânea (ACP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)]. A angiografia também pode ser usada quando o conhecimento da anatomia coronária é necessário para determinar a capacidade de trabalho e mudanças no estilo de vida (por exemplo, parar de trabalhar ou praticar esportes). A obstrução ao fluxo sanguíneo é considerada fisiologicamente significativa quando o diâmetro do lúmen é reduzido em mais de 70%. Essa redução se correlaciona diretamente com a presença de angina de peito quando espasmo arterial ou trombose não estão associados.

A ultrassonografia intravascular permite a visualização da estrutura da artéria coronária. Uma sonda de ultrassom posicionada na ponta de um cateter é inserida na artéria coronária durante a angiografia. Este exame fornece mais informações sobre a anatomia das artérias coronárias do que outros métodos. A ultrassonografia intravascular é utilizada quando a natureza da lesão arterial não é clara ou quando a gravidade aparente da doença não corresponde aos sintomas. Quando utilizada durante a angioplastia, garante o posicionamento ideal do stent.

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