Sutura pericárdica

A sutura pericárdica refere-se a um procedimento cirúrgico que visa suturar as bordas de um pericárdio rompido ou danificado. Na maioria das vezes, esse procedimento torna-se necessário em caso de lesão traumática ou ruptura da cavidade pericárdica. A indicação para o procedimento de sutura pericárdica é a violação da integridade anatômica da membrana pericárdica que envolve o coração. Esta é uma das condições mais graves em que o paciente deve ser tratado o mais rápido possível. A vítima deve ser levada o mais rápido possível a uma unidade de trauma ou cirúrgica para posterior cirurgia de sutura, caso contrário o resultado será fatal.

A principal causa da ruptura é o trauma no pericárdio. Também pode ser causada por distúrbio nutricional do tecido muscular, resultante de isquemia, infarto, necrose dos tecidos circundantes. Após a ruptura mecânica do tecido, ocorre seu dano, ocorre necrose tecidual. É ele o principal elo da patogênese. Muitas vezes a ruptura do pericárdio é consequência de um infarto. Após um ataque cardíaco, a ruptura é observada com bastante frequência. Ao mesmo tempo, pode ocorrer tanto diretamente durante o ataque, quanto imediatamente após ele, e mesmo após um determinado período de tempo (a chamada ruptura retardada). Portanto, os pacientes pós-infarto devem permanecer pelo menos uma semana no serviço sob supervisão de especialistas, mesmo que seu estado de saúde esteja normalizado.

A sutura do pericárdio também pode ser necessária no desenvolvimento de processos distróficos, em cujo contexto há depleção das paredes pericárdicas. Essa condição ocorre em decorrência da deficiência de certas substâncias, violando os processos tróficos. Em casos raros, a ruptura pode ser consequência de processos infecciosos e inflamatórios recentemente transferidos.

Atualmente, a questão da necessidade de punção antes do procedimento de sutura é muito aguda. Assim, sabe-se que a ruptura muitas vezes se desenvolve no contexto de tamponamento cardíaco agudo, que é acompanhado por acúmulo intensivo de grande quantidade de líquido na cavidade pericárdica. Portanto, neste caso, as opiniões dos especialistas divergem. Alguns argumentam que antes de iniciar a sutura é aconselhável fazer uma punção e bombear o líquido acumulado. Outros defendem que a sutura possa ser realizada sem drenagem prévia da cavidade ou punção. Como mostra a prática, o fator decisivo na escolha das táticas de tratamento não é tanto o fato da formação do exsudato na cavidade, mas a taxa de seu acúmulo. Assim, com um rápido acúmulo de líquido (pelo menos 300-400 ml), a morte ocorre quase imediatamente. Portanto, é natural que neste caso seja necessário primeiro bombear o líquido, após o que o próprio pericárdio pode ser suturado. No acúmulo lento de líquido, por exemplo, em facadas no pericárdio, átrios, não se desenvolve tamponamento agudo. Portanto, neste caso, é possível realizar a sutura sem drenagem prévia da cavidade. Ressalta-se também que em caso de hemostasia instável e desenvolvimento de tamponamento, é aconselhável drenar primeiro a cavidade pericárdica. É possível realizar a sutura pericárdica sem drenagem prévia da cavidade se o cirurgião não tiver realizado esse procedimento com frequência e não tiver certeza de que poderá realizá-lo com precisão e exatidão. A perda de tempo pode ter um custo enorme, até o paciente morrer. Deve-se levar em consideração também que a punção é realizada sob anestesia local, o que afetará negativamente a posterior sutura. Também não vale a pena recorrer à punção se o paciente tiver problemas de pressão arterial e coagulação. Podem formar-se coágulos no pericárdio. Eles podem bloquear a agulha durante a punção. E a busca por sangue líquido sem coágulos na cavidade pericárdica pode ser perigosa porque pode levar ao desenvolvimento de danos iatrogênicos ao pericárdio.

O algoritmo de ações durante a sutura pericárdica é aproximadamente o seguinte: primeiro, a bolsa cardíaca é aberta e, em seguida, as bordas da ferida pericárdica são suturadas. Imediatamente após a abertura do saco cardíaco, o médico aplica expansores na ferida, o que permite fácil manipulação das bordas da ferida. Também é importante evacuar o sangue e outros líquidos da cavidade pleural. Para tanto, é utilizada uma sucção elétrica. Na maioria dos casos, o sangue é utilizado posteriormente para reinfusão. Com cautela, é necessário realizar manipulações em caso de cianose (se os tecidos adquiriram tonalidade azulada), pois nesse estado neles o trofismo é perturbado, desenvolvem-se hipóxia e hipercapnia. Portanto, os tecidos são facilmente danificados. Ao ferir o coração, o cirurgião e sua equipe devem realizar todas as manipulações com extremo cuidado, pois há alto risco de lesão do tronco do nervo diafragmático. Às vezes, são utilizados suportes especiais com cruzamento para proteger o nervo. Muitas vezes durante a cirurgia é necessário enfrentar o desenvolvimento de um trombo na cavidade pericárdica. Neste caso, deve-se retirá-lo e verificar a presença de outros corpos estranhos, resíduos de sangue. Deve-se levar em consideração também que ao retirar um trombo ou corpo estranho ocorre um sangramento agudo, por isso deve ser estancado, e esse curso de eventos deve ser preparado com antecedência. Vale ressaltar também que durante a sutura alguns corpos estranhos não podem ser removidos. Assim, por exemplo, pequenos fragmentos de facas, balas fixadas no pericárdio não devem ser retirados, pois não causam danos. Além disso, se forem removidos, podem causar sangramentos graves. Pequenos corpos estranhos que ficam livremente na espessura do pericárdio estão sujeitos a remoção tardia. A circulação artificial é usada na maioria dos casos. Para parar o sangramento, uma técnica como o pinçamento das veias é frequentemente usada. Porém, esta técnica requer ampliação do acesso por esternotomia transversa. Às vezes, uma toracotomia direita é usada. Existe uma técnica separada para suturar o miocárdio. Neste caso, são utilizadas almofadas especiais. Uma das suturas é colocada verticalmente perto da artéria coronária. Para suturar a ferida, é utilizada uma sutura com nós. São utilizadas suturas em forma de U. A sutura é feita com fios sintéticos inabsorvíveis 3/0. Uma agulha redonda atraumática é usada para sutura. Neste caso, a punção é feita a uma profundidade de aproximadamente 0,6-0,8 cm da borda da ferida. O pericárdio é costurado em toda a sua espessura. As ligaduras são apertadas até que o vazamento de sangue pare completamente. Ao mesmo tempo, não é permitido cortar as suturas. Muitas vezes, após a sutura, os fios não são cortados, eles são usados ​​como suportes. No momento das próximas injeções e punções, essas suturas são puxadas para cima. Deve ser utilizado um material de sutura fino. Recomenda-se a utilização de sutura cicatelar. Uma pinça Luer final é colocada na orelha ferida e uma sutura não absorvível é colocada diretamente sob a orelha.

Nos casos mais graves, utiliza-se a técnica de Beck, na qual as bordas do pericárdio são suturadas ao grande músculo peitoral, o diafragma. Neste procedimento não é utilizado material sintético, pois o risco de processo purulento-inflamatório e até séptico aumenta significativamente. Também neste caso, existe o risco de desenvolver hemorragia arrótica. Assim, o sangramento termina em morte, pois é impossível estancá-lo. Deve-se levar em consideração também que às vezes é utilizada a técnica de sutura com desvio da artéria coronária. Isso reduz significativamente o risco de desenvolver atelectasia pulmonar. Neste caso, a permeabilidade do brônquio esquerdo é gravemente perturbada. Existe o risco de o pulmão cair na ferida, tornando-o inacessível para cirurgia. É necessário um nível suficiente de anestesia e também monitorar cuidadosamente a hemodinâmica. Se a ferida da superfície posterior do pericárdio for suturada, é necessário fazer a operação com cuidado, fortemente, sem eversão do coração. Isso se deve ao fato de que sua eversão pode causar o desenvolvimento de uma complicação fatal - assistolia. Neste caso, caso ocorra esta complicação, é necessário finalizar a sutura o mais rápido possível e aplicar massagem cardíaca direta. Se necessário, a desfibrilação é aplicada. O risco de resultado fatal aumenta na presença de sangramento prévio.

Vale ressaltar que a escolha da técnica depende do tipo de processo patológico que se desenvolve. A escolha é feita pelo cirurgião e muitas vezes diretamente durante a cirurgia, uma vez que o grau da lesão e o risco de complicações podem ser amplamente distinguidos e detectados apenas durante a cirurgia. Dependendo do tipo de gravidade do processo patológico, desenvolvem-se 3 tipos de ruptura.

O primeiro tipo de ruptura é caracterizado por necrose da camada muscular, que ocorre em 24 horas. Neste caso, é obrigatória a remoção das áreas necrosadas durante a cirurgia. Esta é uma das primeiras complicações do infarto do miocárdio, frequentemente observada em pessoas com processos distróficos pronunciados, lesões extensas do músculo cardíaco. As manipulações cirúrgicas devem ser realizadas nas primeiras 3-6 horas a partir da manifestação dos primeiros sintomas clínicos.

O segundo tipo de ruptura é caracterizado por violação da integridade anatômica do pericárdio, em que a gravidade dos processos patológicos aumenta gradativamente. Neste caso, é necessária uma cirurgia urgente. No trauma, a operação é realizada imediatamente, nas primeiras 24 horas, pois futuramente haverá desenvolvimento de necrose e desfecho letal. Se a ruptura ocorreu como complicação de infarto do miocárdio ou outro processo reumático e inflamatório. Neste caso, o tratamento é possível, devendo ser iniciado no máximo 7 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas. Caso apareçam os primeiros sinais de ruptura, o tratamento deve ser iniciado imediatamente.

O terceiro tipo inclui formas de ruptura acompanhadas de lesões aórticas. Esta condição é a mais perigosa e praticamente não deixa chance de recuperação. Esta condição é absolutamente fatal. Nesse caso, a cirurgia é possível (teoricamente), mas na verdade a operação é impossível pelo fato de simplesmente não haver tempo para realizá-la. O resultado letal ocorre mais rapidamente.

Porém, vale ressaltar que independente do tipo de patologia a que pertence o quadro, é necessária a realização de sutura emergencial do pericárdio. Nesse caso, é preciso agir o mais rápido possível, não há tempo para desenvolver uma tática de tratamento.

Fenestração pericárdica

A fenestração pericárdica refere-se a uma operação complexa para suturar o pericárdio, suas rupturas. Esta técnica cirúrgica é amplamente utilizada no tratamento de feridas do coração e grandes vasos. Indicações para o procedimento - formação de exsudato, risco de vida, tamponamento, acúmulo de líquidos, ar na cavidade pericárdica. Uma das principais indicações para o procedimento de fenestração pericárdica é a formação de exsudato purulento. A fenestração pericárdica é utilizada em doenças acompanhadas de distúrbios circulatórios gerais, hemorragias e processos necróticos.

A fenestração pericárdica também é realizada em caso de tamponamento cardíaco. O tamponamento pericárdico é uma condição patológica acompanhada de aumento do conteúdo de líquido na cavidade pericárdica.