Sutura do pericárdio

A sutura pericárdica refere-se a um procedimento cirúrgico que visa suturar as bordas de um pericárdio rompido ou danificado. Na maioria das vezes, esse procedimento se torna necessário em caso de dano traumático ou ruptura da cavidade pericárdica. A indicação para o procedimento de sutura pericárdica é a violação da integridade anatômica da membrana pericárdica que envolve o coração. Esta é uma das condições mais graves, na qual o paciente deve ser tratado o mais rápido possível. A vítima deve ser levada o mais rápido possível a uma unidade de trauma ou cirúrgica para uma nova cirurgia de sutura, caso contrário, o resultado será fatal.

A principal causa de ruptura é o traumatismo do pericárdio. Também pode ser causada por distúrbios nutricionais do tecido muscular, resultantes de isquemia, infarto e necrose dos tecidos circundantes. Após a ruptura mecânica do tecido, ocorre seu dano e necrose tecidual. É ele o principal elo na patogênese. Frequentemente, a ruptura do pericárdio é consequência de um infarto. Após um infarto, a ruptura é observada com bastante frequência. Ao mesmo tempo, pode ocorrer tanto diretamente durante o ataque quanto imediatamente após ele, e mesmo após um certo período de tempo (a chamada ruptura tardia). Portanto, pacientes pós-infarto devem permanecer pelo menos uma semana no departamento sob a supervisão de especialistas, mesmo que sua saúde tenha se normalizado.

A sutura do pericárdio também pode ser necessária no desenvolvimento de processos distróficos, em cujo contexto há depleção das paredes pericárdicas. Essa condição ocorre como resultado da deficiência de certas substâncias, em violação dos processos tróficos. Em casos raros, a ruptura pode ser consequência de processos infecciosos e inflamatórios recentes.

Atualmente, a questão da necessidade de punção antes do procedimento de sutura é muito aguda. Assim, sabe-se que a ruptura frequentemente se desenvolve no contexto de tamponamento cardíaco agudo, que é acompanhado por acúmulo intensivo de grande quantidade de líquido na cavidade pericárdica. Portanto, neste caso, as opiniões dos especialistas divergem. Alguns argumentam que, antes de iniciar a sutura, é aconselhável realizar a punção e bombear o líquido acumulado. Outros são a favor do fato de que a sutura pode ser realizada sem drenagem prévia da cavidade ou punção. Como mostra a prática, o fator decisivo na escolha das táticas de tratamento não é tanto o fato da formação de exsudato na cavidade, mas a taxa de seu acúmulo. Assim, com um rápido acúmulo de líquido (pelo menos 300-400 ml), a morte ocorre quase imediatamente. Portanto, é natural que, neste caso, seja necessário primeiro bombear o líquido, após o que o próprio pericárdio pode ser suturado. Em caso de acúmulo lento de líquido, por exemplo, em ferimentos por arma branca no pericárdio e nos átrios, não se desenvolve tamponamento agudo. Portanto, neste caso, é possível realizar a sutura sem drenagem prévia da cavidade. Deve-se notar também que, em caso de hemostasia instável e desenvolvimento de tamponamento, é aconselhável drenar a cavidade pericárdica em primeiro lugar. É possível realizar a sutura pericárdica sem drenagem prévia da cavidade se o cirurgião não tiver realizado esse procedimento com frequência e não tiver certeza de que pode realizá-lo com precisão e exatidão. A perda de tempo pode ter um custo enorme, até o ponto em que o paciente morre. Também deve-se levar em consideração que a punção é realizada sob anestesia local, o que afetará negativamente a sutura posterior. Também não vale a pena recorrer à punção se o paciente tiver problemas de pressão arterial e coagulação. Podem se formar coágulos no pericárdio. Eles podem bloquear a agulha durante a punção. E procurar sangue líquido sem coágulos na cavidade pericárdica pode ser perigoso porque pode levar ao desenvolvimento de danos iatrogênicos no pericárdio.

O algoritmo de ações durante a sutura pericárdica é aproximadamente o seguinte: primeiro, a bolsa cardíaca é aberta e, em seguida, as bordas da ferida pericárdica são suturadas. Imediatamente após a abertura da bolsa cardíaca, o médico aplica expansores de ferida, o que permite fácil manipulação das bordas da ferida. Também é importante evacuar sangue e outros fluidos da cavidade pleural. Para isso, utiliza-se uma sucção elétrica. Na maioria dos casos, o sangue é usado posteriormente para reinfusão. Com cautela, é necessário realizar manipulações em caso de cianose (se os tecidos adquiriram uma tonalidade azulada), pois nesse estado o trofismo é perturbado, desenvolvendo-se hipóxia e hipercapnia. Portanto, os tecidos são facilmente danificados. Ao ferir o coração, o cirurgião e sua equipe devem realizar todas as manipulações com extrema cautela, pois há alto risco de dano ao tronco do nervo diafragmático. Às vezes, são utilizados suportes especiais com cruzamento para proteger o nervo. Frequentemente, durante a cirurgia, é necessário enfrentar o desenvolvimento de um trombo na cavidade pericárdica. Neste caso, deve-se remover o trombo ou corpo estranho e verificar a presença de outros corpos estranhos, como resíduos de sangue. Deve-se levar em consideração que, ao remover um trombo ou corpo estranho, ocorre sangramento intenso, sendo necessário estancá-lo, e o paciente deve estar preparado para tal. Vale ressaltar também que, durante a sutura, alguns corpos estranhos não podem ser removidos. Assim, por exemplo, pequenos fragmentos de faca ou projéteis fixados no pericárdio não devem ser removidos, pois não causam danos. Além disso, se removidos, podem causar sangramento grave. Pequenos corpos estranhos que se encontram livremente na espessura do pericárdio estão sujeitos a remoção tardia. A circulação artificial é utilizada na maioria dos casos. Para estancar o sangramento, costuma-se utilizar uma técnica como o clampeamento venoso. No entanto, essa técnica requer a ampliação do acesso por esternotomia transversa. Às vezes, utiliza-se uma toracotomia direita. Existe uma técnica separada para sutura do miocárdio. Nesse caso, são utilizadas compressas especiais. Uma das suturas é colocada verticalmente, próxima à artéria coronária. Para suturar a ferida, utiliza-se uma sutura com nós. São utilizadas suturas em forma de U. A sutura é feita com fios sintéticos não absorvíveis 3/0. Uma agulha redonda atraumática é usada para a sutura. Neste caso, a punção é feita a uma profundidade de aproximadamente 0,6-0,8 cm da borda da ferida. O pericárdio é suturado em toda a sua espessura. As ligaduras são apertadas até que o vazamento de sangue não cesse completamente. Ao mesmo tempo, não é permitido cortar as suturas. Muitas vezes, após a sutura, os fios não são cortados, eles são usados como suportes. No momento das próximas injeções e punções, essas suturas são puxadas para cima. Um material de sutura fino deve ser usado. Recomenda-se o uso de uma sutura cicatricial. Uma pinça Luer final é colocada na orelha da ferida e um fio não absorvível é colocado diretamente sob a orelha.

Em casos mais graves, utiliza-se a técnica de Beck, na qual as bordas do pericárdio são suturadas ao músculo peitoral maior, o diafragma. Nesse procedimento, não se utiliza material sintético, pois o risco de processos purulento-inflamatórios e até sépticos aumenta significativamente. Nesse caso, também existe o risco de sangramento arrótico. Assim, o sangramento termina em morte, pois é impossível estancá-lo. Deve-se levar em consideração que, às vezes, é utilizada a técnica de sutura com bypass da artéria coronária. Isso reduz significativamente o risco de atelectasia pulmonar. Nesse caso, a permeabilidade do brônquio esquerdo é gravemente prejudicada. Existe o risco de o pulmão cair na ferida, tornando-se inacessível à cirurgia. É necessário um nível adequado de anestesia e um monitoramento hemodinâmico rigoroso. Se a ferida da superfície posterior do pericárdio for suturada, a operação deve ser realizada com cuidado, com firmeza, sem inversão do coração. Isso se deve ao fato de que sua eversão pode causar o desenvolvimento de uma complicação fatal - assistolia. Nesse caso, se essa complicação ocorrer, é necessário finalizar a sutura o mais rápido possível e aplicar massagem cardíaca direta. Se necessário, aplica-se desfibrilação. O risco de morte aumenta na presença de sangramento prévio.

Vale ressaltar que a escolha da técnica depende do tipo de processo patológico que se desenvolve. A escolha é feita pelo cirurgião e, muitas vezes, diretamente durante a cirurgia, uma vez que o grau da lesão e o risco de complicações podem ser amplamente distinguidos e detectados apenas durante a cirurgia. Dependendo da gravidade do processo patológico, desenvolvem-se três tipos de ruptura.

O primeiro tipo de ruptura é caracterizado pela necrose da camada muscular, que ocorre em até 24 horas. Nesse caso, é obrigatória a remoção das áreas necrosadas durante a cirurgia. Esta é uma das complicações mais precoces do infarto do miocárdio, frequentemente observada em pessoas com processos distróficos pronunciados e lesões extensas do músculo cardíaco. As manipulações cirúrgicas devem ser realizadas nas primeiras 3 a 6 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas clínicos.

O segundo tipo de ruptura é caracterizado por uma violação da integridade anatômica do pericárdio, na qual a gravidade dos processos patológicos aumenta gradualmente. Nesse caso, é necessária uma cirurgia urgente. Em caso de trauma, a operação é realizada imediatamente, nas primeiras 24 horas, pois no futuro haverá o desenvolvimento de necrose e morte. Se a ruptura ocorreu como complicação de infarto do miocárdio ou outro processo reumático e inflamatório, o tratamento é possível, devendo ser iniciado no máximo 7 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas. Se os primeiros sinais de ruptura aparecerem, o tratamento deve ser iniciado imediatamente.

O terceiro tipo inclui as formas de ruptura que são acompanhadas por lesões aórticas. Essa condição é a mais perigosa e praticamente não oferece chances de recuperação. É absolutamente fatal. Nesse caso, a cirurgia é possível (teoricamente), mas, na prática, a operação é impossível devido à falta de tempo para ser realizada. O resultado letal ocorre mais rapidamente.

No entanto, vale ressaltar que, independentemente do tipo de patologia a que a condição pertença, é necessário realizar a sutura de emergência do pericárdio. Nesse caso, é preciso agir o mais rápido possível, pois não há tempo para desenvolver uma tática de tratamento.

Fenestração pericárdica

A fenestração pericárdica refere-se a uma operação complexa para suturar o pericárdio e suas rupturas. Esta técnica cirúrgica é amplamente utilizada no tratamento de feridas do coração e dos vasos principais. As indicações para o procedimento são: formação de exsudato, condições com risco de vida, tamponamento, acúmulo de líquido e ar na cavidade pericárdica. Uma das principais indicações para o procedimento de fenestração pericárdica é a formação de exsudato purulento. A fenestração pericárdica é utilizada em doenças acompanhadas de distúrbios circulatórios gerais, hemorragias e processos necróticos.

A fenestração pericárdica também é realizada em caso de tamponamento cardíaco. Tamponamento pericárdico é uma condição patológica acompanhada por aumento do conteúdo de líquido na cavidade pericárdica.