Subluxações, luxações e fracturas-luxações da coluna vertebral torácica e lombar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Subluxações das vértebras lombares são raras. Clinicamente, frequentemente ocorrem sob a forma de "contusões" na coluna ou "estiramento" do seu aparelho ligamentar. São facilmente reduzidas em posição de extensão moderada da coluna e, via de regra, não são detectadas radiograficamente no momento da admissão da vítima no hospital.

Ao contrário da coluna cervical, as luxações puras das vértebras lombares e torácicas inferiores também são extremamente raras na prática clínica. Suas manifestações clínicas, sintomatologia, diagnóstico e tratamento têm muito em comum com as fraturas-luxações dessa localização, por isso é aconselhável considerá-las em conjunto. É possível diferenciar uma luxação pura de uma fratura-luxação apenas com base em dados radiográficos.

A coluna lombar e a região torácica inferior são os locais mais comuns para fraturas-luxações. Fraturas-luxações na coluna torácica são muito raras devido às características anatômicas e funcionais da coluna torácica.

Fraturas-luxações são as lesões mais graves da coluna lombar e torácica inferior. Ocorrem sob a influência de violência maciça, são acompanhadas de lesões associadas, choque grave e quase sempre acompanhadas de danos ao conteúdo do canal vertebral.

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O que causa fraturas e luxações da coluna torácica e lombar?

Mecanismo. As fraturas-luxações ocorrem devido ao mecanismo de flexão-rotação da violência, mas também podem ocorrer com a flexão violenta, quando a violência, superando a força das seções anteriores da vértebra, causa uma fratura do corpo e, continuando a atuar, viola a integridade do complexo de suporte posterior. Em casos mais raros, a ocorrência de fraturas-luxações também é possível com o mecanismo de extensão da violência. No entanto, o mais típico é o mecanismo de flexão-rotação. As fraturas-luxações ocorrem frequentemente devido a quedas, acidentes de carro e trem.

Sintomas de fraturas e luxações da coluna torácica e lombar

Dados anamnésicos que permitem esclarecer as circunstâncias da lesão, as causas materiais imediatas que ocasionaram a lesão e o mecanismo da violência sugerem a presença de uma fratura-luxação.

As queixas da vítima dependem do seu estado geral, do grau de choque traumático, da presença ou ausência de complicações da medula espinhal e seus componentes, e da presença ou ausência de danos concomitantes a outros órgãos. Concussão ou contusão cerebral podem levar à amnésia retrógrada e dificultar o esclarecimento da anamnese. A vítima pode estar inconsciente, o que torna ainda mais difícil a identificação das queixas e das circunstâncias da lesão.

As queixas mais comuns são dor na área da lesão, que se intensifica ao tentar reproduzir certos movimentos, queixas de dor abdominal, vários graus de distúrbio de sensibilidade e limitação ou perda de movimentos ativos abaixo do local da lesão. As queixas dependem em grande parte do tempo decorrido desde a ocorrência da lesão. Em um estágio mais avançado, a vítima queixa-se de incapacidade de urinar independentemente (em fraturas e luxações complicadas com disfunção pélvica), dor na região renal, fraqueza geral, etc. Em graus severos de choque traumático, a vítima pode não apresentar queixas, ficar apática e não reagir ao ambiente.

Dados objetivos dependem em grande parte da natureza da lesão. Como regra, a vítima está em uma posição forçada. A pele e as membranas mucosas são pálidas. Na área da cintura escapular ou escápula, pode haver vestígios de hematoma na forma de escoriações, hematomas e inchaço. A detecção desses dados nos permite confirmar o mecanismo de flexão-rotação da violência e suspeitar da presença de uma lesão instável. Pode não haver vestígios de hematoma em locais típicos se a lesão ocorreu durante uma queda, um acidente de carro ou trem. Nesses casos, hematomas e escoriações estão localizados em várias áreas do corpo da vítima. Em lesões complicadas, que são quase uma regra para fraturas e luxações, são observados sintomas de danos à medula espinhal ou suas raízes. A natureza do distúrbio sensorial e a perturbação dos movimentos ativos, o grau de sua gravidade e extensão, a presença ou ausência de distúrbios pélvicos, a prevalência de paresia ou paralisia dependem do nível de dano à medula espinhal ou à cauda do equino, da natureza e do grau de seu dano. As manifestações neurológicas devem ser identificadas com base em um exame neurológico detalhado e qualificado. O sintoma local mais típico de uma fratura-luxação é a violação do comprimento da linha traçada através dos topos dos processos espinhosos. Na presença de deslocamento lateral do segmento cranial da coluna vertebral, a linha traçada através dos topos dos processos espinhosos assume a forma de uma baioneta – a partir do nível da fratura, desvia-se em ângulo reto para o lado em que o segmento cranial da coluna vertebral se deslocou. Com o deslocamento anterior, os processos espinhosos das vértebras localizadas diretamente acima do local da lesão parecem cair para a frente e são palpados com menos clareza do que os subjacentes. Mais frequentemente, o deslocamento é combinado – para o lado e para a frente, o que se reflete em uma alteração na linha dos processos espinhosos. Dor e edema locais são geralmente observados neste local, estendendo-se às regiões lombar e perirrenal. O tronco da vítima pode ser deformado devido ao deslocamento das vértebras e edema local dos tecidos moles devido à hemorragia.

Na parede abdominal anterior, via de regra, são detectados sintomas de peritônio, que está associado à presença de hematoma retroperitoneal e danos às raízes da medula espinhal, podendo simular o quadro clínico de “abdome agudo”.

Para esclarecer a natureza do dano ao conteúdo do canal vertebral, se indicado, é realizada uma punção raquidiana com posterior exame do líquido cefalorraquidiano (presença de sangue, citose, proteína). Durante a punção raquidiana, são realizados os testes dinâmicos do líquido cefalorraquidiano de Quekenstedt e Stuckey para determinar a presença ou ausência de bloqueio do espaço subaracnóideo. Um bloqueio parcial ou, especialmente, completo do espaço subaracnóideo indica compressão da medula espinhal e é uma indicação para revisão urgente do conteúdo do canal vertebral. A ausência de obstrução do espaço subaracnóideo não é garantia de bem-estar no canal vertebral.

Diagnóstico de fraturas e luxações da coluna torácica e lombar

A espondilografia é realizada em duas projeções típicas. Como a fratura-luxação é uma lesão instável, o exame radiográfico deve ser realizado com todas as precauções para evitar deslocamento adicional das vértebras ou danos ao conteúdo do canal vertebral. As espondilogramas direta e de perfil devem ser realizadas sem alterar a posição da vítima, devido à possibilidade de trauma secundário.

Possíveis variantes de dano e deslocamento vertebral são descritas por nós na classificação dada acima.

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Tratamento conservador de luxações e fraturas-luxações da coluna torácica e lombar

O tratamento conservador de luxações e fraturas-luxações da coluna lombar, torácica inferior e torácica, de acordo com nossos dados, é ineficaz. A base para esta afirmação é a seguinte:

• o tratamento conservador não proporciona estabilização precoce confiável da parte danificada da coluna, tão necessária nesses casos;
• a redução fechada de luxações unilaterais ou bilaterais interligadas ou fraturas-luxações que ocorrem nesta área, como regra, acaba sendo ineficaz;
• o dano concomitante à medula espinhal ou seus elementos que frequentemente ocorre com essas lesões costuma ser uma indicação para revisão do conteúdo do canal vertebral, que só pode ser realizada cirurgicamente;
• O complexo plano de separação (luxação, fratura) dos elementos vertebrais que frequentemente surge com essas lesões torna impossível a adaptação dos fragmentos deslocados.

A redução forçada em um estágio para essas lesões é contraindicada.

Dos métodos existentes de tratamento conservador, pode-se utilizar a tração ao longo de um plano inclinado ou com o auxílio da tração axilar ou tração esquelética, segundo Z. V. Bazilevskaya. No entanto, esses métodos, via de regra, não conseguem eliminar o deslocamento existente dos fragmentos. Em nossa opinião, esses métodos podem ser utilizados nos casos em que uma fratura-luxação ou luxação, por algum motivo, não possa ser reduzida e estabilizada cirurgicamente, ou seja, quando há contraindicações absolutas à intervenção cirúrgica e quando esta intervenção cirúrgica é mais perigosa do que a lesão existente.

Em caso de fraturas-luxações do tipo "espondilolistese traumática" na região lombar inferior, na ausência de indicações absolutas para revisão do conteúdo do canal vertebral, pode-se tentar reduzir o corpo da vértebra lombar deslocada usando o método de Johnson. A vítima é colocada em decúbito dorsal. A anestesia é administrada. A cabeça, os ombros e a região torácica do corpo repousam sobre a mesa, e a região lombar e a pelve pendem livremente. As pernas são flexionadas em ângulo reto nas articulações do joelho e do quadril e, nessa posição, juntamente com a pelve, são puxadas para cima e fixadas em uma mesa mais alta. A flacidez da coluna lombar e a tração simultânea da pelve, juntamente com o sacro, facilitam a redução do corpo da vértebra deslocada para a frente. Na posição de redução alcançada, um colete gessado é aplicado com as coxas capturadas. Nunca conseguimos obter redução dessa maneira.

Uma tentativa de reduzir a "espondilolistese traumática" pode ser feita por meio de tração esquelética gradual. Para isso, a vítima é colocada em uma cama com uma tábua rígida, em decúbito dorsal. Ambas as pernas são colocadas em talas de Boehler padrão. A tração esquelética é aplicada aos epicôndilos ou tuberosidades da tíbia com pinos. A tração é realizada com grandes pesos ao longo do eixo dos fêmures. Este método raramente é bem-sucedido.

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Tratamento cirúrgico de luxações e fraturas-luxações da coluna torácica e lombar

Como as luxações e fraturas-luxações da coluna são as mais instáveis de todas as lesões medulares conhecidas, é especialmente importante torná-las estáveis o mais rápida e seguramente possível. Isso se aplica igualmente às fraturas-luxações não complicadas e às fraturas-luxações complicadas por danos aos elementos da medula espinhal. No primeiro caso, isso é importante, pois a mobilidade significativa das vértebras na área danificada pode levar a danos secundários aos elementos da medula espinhal. O menor movimento descuidado, uma virada brusca na cama, um movimento descuidado ao colocar uma comadre ou trocar a roupa de cama pode levar a uma catástrofe. No segundo caso, isso é importante para não agravar os danos existentes aos elementos da medula espinhal e para criar condições para o tratamento de distúrbios tróficos e escaras. Uma estabilidade confiável e boa é alcançada pela fixação interna usando placas metálicas parafusadas com parafusos.

As indicações para cirurgia de fixação interna da coluna com placas e parafusos metálicos são fraturas e luxações da localização lombar, lombo-torácica e torácica.

O objetivo da intervenção cirúrgica é estabilizar a parte lesionada da coluna vertebral. Na presença de uma fratura-luxação complicada, é necessário avaliar simultaneamente a condição dos elementos da medula espinhal.

O momento ideal para intervenção é precoce, se não houver contraindicações vitais absolutas. Se o estado da vítima for grave, deve-se adotar uma abordagem de "esperar para ver" por um tempo.

A preparação pré-operatória consiste na transferência mais cuidadosa do paciente para a mesa cirúrgica, tratamento medicamentoso sintomático e raspagem do campo cirúrgico.

Utiliza-se anestesia endotraqueal. A introdução de relaxantes musculares facilita significativamente a redução da fratura-luxação.

A vítima é colocada na mesa de operação em decúbito ventral.

O tensor metálico utilizado para estabilizar fraturas e luxações da coluna lombar e torácica consiste em duas placas metálicas com furos para parafusos, feitas de aço inoxidável da marca original. As placas são retangulares com bordas arredondadas. Há um conjunto de placas em três tamanhos: 140, 160 e 180 mm. A largura de cada placa é de 12 mm e a espessura de 3 mm. A cada 7 mm, há furos nas placas com diâmetro de 3,6 mm. Os parafusos têm 30 mm de comprimento e 3,6 mm de diâmetro.

Abordagem cirúrgica. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia são dissecados por uma incisão linear ao longo da linha dos processos espinhosos. A incisão na pele é feita com o cálculo de expor a vértebra danificada - duas vértebras sobrejacentes e duas subjacentes. A vértebra danificada deve estar localizada no meio da incisão. Os topos dos processos espinhosos cobertos pelo ligamento supraespinhal são expostos. O local da lesão é facilmente determinado pelos ligamentos supraespinhal e interespinhal rompidos, pelo deslocamento do processo espinhoso sobrejacente, dependendo da natureza do deslocamento - para o lado, para cima ou para baixo. Como as luxações anterolaterais são mais comuns, o processo espinhoso é deslocado para cima, para o lado e para a frente. O espaço interespinhal é ampliado. Se tiver passado pouco tempo desde a lesão, os tecidos paravertebrais são embebidos em sangue. A fáscia toracolombar é dissecada em ambos os lados dos processos espinhosos. Utilizando raspadores vertebrais e tesouras, os músculos são separados dos processos espinhosos e arcos. Os músculos separados são movidos para os lados. A ferida revela processos espinhosos, arcos e processos articulares expostos das vértebras. Após mover os músculos para os lados, os ligamentos amarelos rompidos, os processos articulares rompidos e os arcos deslocados tornam-se claramente visíveis. A dura-máter é visível através dos ligamentos amarelos rompidos. Ela pode ser examinada através do espaço interanterior. A presença ou ausência de líquido cefalorraquidiano pode ser usada para avaliar a presença ou ausência de danos às membranas da medula espinhal. Se indicado, a intervenção necessária é realizada nas membranas da medula espinhal e do cérebro.

Técnica de ajuste e fixação da coluna

A redução é realizada sob controle visual. A coluna é alongada longitudinalmente usando trações elásticas com parafusos, fixadas com algemas de couro nas articulações dos tornozelos, cabeça e axilas. O alongamento é realizado com cuidado, em doses e lentamente. Frequentemente, esse alongamento é suficiente para eliminar o deslocamento lateral e anteroposterior das vértebras. A redução pode ser complementada pelo cirurgião, na ferida, com pinças ósseas para os processos espinhosos ou arcos das vértebras deslocadas. Em casos raros, é necessário recorrer a trações laterais com parafusos. Geralmente, a redução em casos recentes é alcançada com bastante facilidade. Em luxações interligadas, às vezes é necessário recorrer à ressecção dos processos articulares. Após a redução, as placas metálicas do fixador são colocadas ao longo das superfícies laterais das bases dos processos espinhosos, de modo que o meio do comprimento do fixador caia sobre o local da lesão. Dependendo do grau de deslocamento, do tamanho dos processos espinhosos e da força dos músculos da vítima, 3 ou 5 vértebras são fixadas. Além da vértebra deslocada, 1-2 vértebras sobrejacentes e 1-2 vértebras subjacentes são sujeitas à fixação. A fixação é realizada com parafusos inseridos através de orifícios nas placas e na base do processo espinhoso correspondente. O deslocamento mínimo das placas no momento da inserção do parafuso leva a um desalinhamento dos orifícios correspondentes e complica a inserção dos parafusos. Para evitar isso, furadores em forma de baioneta são inseridos através dos orifícios nas placas e na base dos processos espinhosos, que fazem orifícios e não permitem que as placas se movam. O furador é sucessivamente removido, o parafuso é inserido e fixado, o próximo furador é removido, o parafuso é fixado, e assim por diante. Os parafusos são fixados com duas chaves. É melhor fixar primeiro os parafusos que passam pelos processos espinhosos externos. É realizada hemostasia cuidadosa. São administrados antibióticos. Suturas em camadas são aplicadas nas bordas da ferida.

Manejo pós-operatório de fraturas e luxações da coluna torácica e lombar

Após o restabelecimento da respiração espontânea, a extubação é realizada. A vítima é colocada de costas em uma cama equipada com duas estruturas balcânicas e uma tábua de madeira. Para relaxar os músculos e manter a coluna em uma posição de leve extensão, uma rede de tecido é colocada sob a parte lesionada da coluna, com pesos de 3 a 5 kg suspensos nas extremidades. As pernas são colocadas em posição de flexão moderada nas articulações do joelho e do quadril.

É realizado tratamento medicamentoso sintomático e administrados antibióticos. No 7º ou 8º dia, os pontos são removidos. Desde os primeiros dias, a vítima pode realizar movimentos ativos dos membros inferiores e realizar massagens. Exercícios respiratórios e movimentos dos braços são obrigatórios desde as primeiras horas após a intervenção. A vítima permanece de 3 a 4 semanas na cama. Em alguns casos, após esse período, é aplicada uma cinta gessada de 1,5 g a 2 meses.

Em regra, ao final da 5ª ou 6ª semana, a vítima recebe alta para tratamento ambulatorial. O aparelho de contenção deve ser removido no máximo 1 ano após a operação.

A fixação interna com fixador metálico para fraturas-luxações e luxações na coluna lombar, lombotorácica e torácica pode ser combinada com a fixação osteoplástica por meio da espondilodese posterior. Para isso, o osso compacto é removido dos arcos e superfícies posteriores dos processos articulares até que o osso esponjoso sangrante seja exposto. Enxertos ósseos (auto ou homoósseos) são colocados no leito preparado. Devido à gravidade do estado da vítima, a cirurgia autoplástica é indesejável.

A fixação só pode ser realizada com enxertos ósseos, utilizados em vez de placas metálicas e fixados, como placas metálicas, com parafusos nas bases dos processos espinhosos. Ao realizar a fixação osteoplástica, o osso cortical deve ser removido dos processos espinhosos e das partes adjacentes dos arcos.

Os aspectos negativos deste método são a longa duração e o trauma da intervenção, algum enfraquecimento da resistência dos processos espinhosos e a imobilização externa adicional e mais longa obrigatória com um colete. Ao utilizar apenas enxertos ósseos com parafusos, a resistência da fixação é muito relativa.

A fixação interna precoce em fraturas-luxações da coluna torácica, toracolombar e lombar permite o ajuste imediato das vértebras deslocadas, a transferência da lesão de instável para estável e a prevenção confiável de danos secundários ao conteúdo do canal vertebral. O atendimento à vítima é significativamente facilitado.

Intervenção cirúrgica no conteúdo do canal vertebral em caso de fraturas fechadas complicadas da coluna vertebral

Não é nossa tarefa descrever em detalhes todas as sutilezas das intervenções no conteúdo do canal vertebral em lesões fechadas complicadas da coluna vertebral. Um cirurgião de trauma que presta assistência a uma vítima de lesão medular deve ter noção da técnica de intervenção cirúrgica na medula espinhal, suas raízes e membranas, cuja necessidade pode surgir durante a intervenção.

A interrupção da função ativa da medula espinhal em lesões espinhais fechadas complicadas pode depender de concussão e contusão da medula espinhal, hemorragia extra e subdural, hemorragia na substância cerebral (hematomnelia), vários graus de dano à substância da medula espinhal até sua ruptura anatômica completa, compressão da medula espinhal por fragmentos de vértebras danificadas, disco intervertebral danificado e canal espinhal deformado.

Nas primeiras horas e dias após a lesão, não é fácil determinar a causa da disfunção da medula espinhal. Um exame neurológico dinâmico detalhado da vítima, um exame radiológico de alta qualidade, o uso de testes especiais para determinar a permeabilidade do espaço subaracnóideo (testes liquorodinâmicos de Pussep, Stuckey, Quekenstedt, teste respiratório de Ugryumov-Dobrotvorsky) e métodos de exame radiológico contrastado facilitam essa tarefa e ajudam a determinar a causa do distúrbio de condutividade da medula espinhal. Naturalmente, os testes liquorodinâmicos e a punção raquidiana simples devem ser realizados apenas com a vítima deitada. Os métodos de exame radiológico contrastado devem ser usados com cautela e somente quando absolutamente necessário.

O tempo ideal para intervenção deve ser considerado de 6 a 7 dias a partir do momento da lesão. Em caso de lesão na coluna cervical, esses períodos são significativamente reduzidos.

Indicações

A maioria dos autores cita as seguintes indicações para revisão do conteúdo do canal vertebral em lesões medulares fechadas complicadas:

• aumento dos sintomas da medula espinhal na forma de paresia, paralisia, perda de sensibilidade e distúrbios pélvicos;
• violação da permeabilidade dos espaços subaracnóideos, determinada por meio de testes LPKvorodynamic; VM Ugryumov enfatiza que manter a permeabilidade do espaço subaracnóideo não é um sinal absoluto da falta de interesse da medula espinhal e seus elementos;
• detecção de fragmentos ósseos no canal vertebral durante exame radiográfico;
• síndrome de lesão medular anterior aguda.

Além da preparação pré-operatória habitual (alimentos de fácil digestão, medidas gerais de higiene, enema de limpeza, esvaziamento da bexiga, fortalecimento geral e tratamento sedativo, etc.), deve-se prestar muita atenção à imobilização da coluna durante a movimentação e o deslocamento da vítima. É importante lembrar que o menor movimento descuidado da própria vítima ou o menor descuido ao transferi-la para a maca ou mesa de operação, especialmente em caso de lesões instáveis, causará danos adicionais à medula espinhal. No caso de lesão de localização cervical, isso pode custar a vida da vítima.

A posição da vítima na mesa cirúrgica depende do nível e da natureza da lesão. A vítima deve estar em uma posição que não agrave o deslocamento dos fragmentos da parte danificada da coluna e que seja conveniente para a intervenção.

Deve-se dar preferência à anestesia endotraqueal, que facilita não só a intervenção, mas também a subsequente redução e estabilização da parte lesada da coluna. A laminectomia também pode ser realizada sob anestesia local infiltrativa.

Técnica de intervenção na coluna vertebral e conteúdo do canal vertebral

Utiliza-se uma abordagem mediana posterior. Uma incisão linear é feita ao longo da linha dos processos espinhosos. Seu comprimento deve ser tal que comece uma vértebra acima e termine uma vértebra abaixo do nível pretendido para laminectomia. Uma incisão semioval na pele na base lateral também pode ser utilizada. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada. As bordas da ferida cutâneo-fascial são afastadas com ganchos afiados. O ligamento supraespinal que cobre o topo dos processos espinhosos é exposto. O ligamento supraespinal é dissecado até o osso estritamente ao longo da linha média. As superfícies laterais dos processos espinhosos, o arco e a área dos processos articulares são esqueletizados subperiostealmente. Cuidado especial deve ser tomado ao separar os tecidos moles no local das vértebras danificadas, uma vez que fragmentos móveis do arco quebrado podem causar danos adicionais à medula espinhal com manipulações descuidadas. O sangramento da ferida muscular é interrompido por tamponamento apertado com compressas de gaze umedecidas em solução salina quente. Utilizando um afastador, as bordas da ferida são afastadas. Em um dos espaços interespinhosos, os ligamentos supraespinhosos e interespinhosos são cruzados. Nas bases, os processos espinhosos são mordidos com pinças Dyston ao longo da laminectomia pretendida. Os processos espinhosos seccionados são removidos juntamente com os ligamentos. Na área de um dos espaços interespinhosos, a ressecção dos arcos é iniciada com uma laminectomia. A mordidela é realizada do meio para os processos articulares. Se for necessária uma ressecção mais ampla, incluindo os processos articulares na parte removida, deve-se estar atento ao possível sangramento das veias. A ressecção dos arcos das vértebras cervicais laterais aos processos articulares está repleta de possibilidade de lesão da artéria vertebral. Ao raspar os arcos, deve-se tomar cuidado para garantir que a laminectomia não lesione as membranas subjacentes e o conteúdo do saco dural. O número de arcos removidos depende da natureza e extensão da lesão. Após a remoção dos processos espinhosos e arcos, o tecido epidural contendo o plexo vertebral venoso interno é exposto na ferida. As veias desse plexo não possuem válvulas e não tendem a colapsar, pois suas paredes estão fixadas ao tecido. Se forem danificadas, ocorre sangramento significativo. A embolia gasosa também é possível. Para prevenir a embolia gasosa, o tamponamento com gaze úmida deve ser realizado imediatamente em caso de lesão dessas veias.

Os arcos são removidos para cima e para baixo até que o tecido epidural intacto seja exposto. O tecido epidural é movido para os lados usando bolas de gaze úmidas. A dura-máter é exposta. A dura-máter normal e intacta é acinzentada, levemente brilhante e pulsa sincronizadamente com o pulso. Além disso, o saco dural não vibra de acordo com os movimentos respiratórios. A dura-máter danificada fica mais escura, até mesmo azul-cereja, e perde seu brilho e transparência característicos. Se houver compressão, a pulsação desaparece. O saco dural pode ser esticado e tenso. Coágulos de fibrina, sangue, fragmentos ósseos livres e restos de ligamentos são removidos. A presença de líquido cefalorraquidiano indica dano à dura-máter. Pequenas rupturas lineares da dura-máter podem ser detectadas aumentando a pressão do LCR pela compressão das veias jugulares.

Ao intervir sob anestesia local, isso pode ser detectado por tosse ou esforço. Se houver ruptura da dura-máter, esta é expandida. Se permanecer intacta, uma incisão de teste de 1,5 a 2 cm de comprimento é feita ao longo da linha média. A presença ou ausência de hematoma subdural é determinada por meio dessa incisão.

As bordas da dura-máter dissecada são suturadas com ligaduras provisórias e afastadas. Ao alargar a incisão da dura-máter, esta não deve atingir as bordas da ferida óssea (arcos não removidos) em 0,5 cm. Se for detectada hemorragia subaracnóidea, o sangue derramado é cuidadosamente removido. Se a aracnoide não sofrer alterações, ela é transparente e projeta-se para dentro da incisão da dura-máter na forma de uma bolha leve. Ela está sujeita à abertura na presença de acúmulo de sangue subaracnóideo e dano à substância encefálica. A ausência de líquido cefalorraquidiano na ferida após a abertura da aracnoide e a realização de testes de dinâmica do líquido cefalorraquidiano indica uma violação da permeabilidade do espaço subaracnóideo. As superfícies posterior e lateral da medula espinhal são examinadas. De acordo com as indicações, sua superfície anterior também pode ser examinada movendo cuidadosamente a medula espinhal com uma espátula cerebral estreita. Os detritos cerebrais são removidos. A palpação cuidadosa pode revelar fragmentos ósseos na espessura do cérebro. Estes últimos devem ser removidos. A parede anterior do saco dural é examinada. A substância prolapsada do disco intervertebral danificado é removida. Se houver deformação do canal vertebral, ela é corrigida pelo reposicionamento das vértebras deslocadas. A dura-máter é suturada com sutura hermética contínua. Na presença de edema e inchaço significativos da medula espinhal, segundo alguns autores (Schneider et al.), não é necessário suturar a dura-máter. Se necessário, pode ser realizada cirurgia plástica da dura-máter.

É necessário reduzir a fratura e estabilizá-la usando um dos métodos descritos acima, dependendo da natureza e do nível do dano.

A estabilização confiável da coluna lesionada deve ser o estágio final da intervenção no tratamento de lesões medulares complicadas. A estabilização elimina a mobilidade na área lesionada, cria condições para a fusão da fratura em uma posição anatomicamente correta, previne a possibilidade de complicações precoces e tardias e facilita significativamente o cuidado pós-operatório da vítima.

A ferida é suturada camada por camada. Antibióticos são administrados. Durante a operação, a perda de sangue é reposta cuidadosa e meticulosamente.

O manejo pós-operatório da vítima é determinado pelo nível e natureza da lesão e pelo método de estabilização cirúrgica da parte lesionada da coluna vertebral. Seus detalhes são apresentados acima nas seções relevantes dedicadas ao tratamento cirúrgico de diversas lesões na coluna vertebral.

Em pacientes com lesões complicadas na coluna, outras medidas especiais devem ser tomadas no período pós-operatório.

Os sistemas cardiovascular e respiratório requerem atenção redobrada nas primeiras horas e dias após a cirurgia. A administração intravenosa de sangue e substitutos sanguíneos é interrompida somente após o alinhamento estável dos indicadores de pressão arterial. O monitoramento sistemático da pressão arterial é extremamente importante. Tudo na enfermaria deve estar pronto para infusão imediata de sangue e, se necessário, para administração de sangue arterial e outras medidas de ressuscitação. Em caso de distúrbios respiratórios, lobelia ou cititon são administrados por via intravenosa. A administração subcutânea é ineficaz. Em caso de agravamento dos distúrbios respiratórios, é necessário recorrer à imposição de uma traqueostomia e estar pronto para mudar para respiração artificial.

Como pacientes com lesões medulares complicadas são propensos a diversas complicações infecciosas, devem ser administrados tratamentos intensivos e prolongados com antibióticos de amplo espectro. É necessário determinar a sensibilidade da microflora aos antibióticos e utilizar aqueles aos quais a microflora de um determinado paciente é sensível.

A máxima atenção deve ser dada à prevenção de escaras. Roupa de cama limpa, lençóis macios e sem as menores dobras, a rotação cuidadosa do paciente e cuidados com a pele previnem o desenvolvimento de escaras. Um anel de borracha é colocado sob o sacro e "bolinhas" de gaze de algodão sob os calcanhares. A compressa térmica deve ser usada com extrema cautela, lembrando que esses pacientes podem ter sensibilidade prejudicada.

Deve-se prestar muita atenção ao esvaziamento da bexiga e dos intestinos. Em casos de retenção urinária, é necessário remover a urina com um cateter 1 a 2 vezes ao dia. Nesse caso, é obrigatório o cumprimento rigoroso das regras de assepsia e antissepsia. Em caso de retenção urinária persistente, a imposição do sistema Monroe é indicada e apenas em casos extremos de fístula suprapúbica. Recomenda-se a imposição não de uma fístula labial, mas tubular - quando a mucosa da bexiga não está suturada à pele. Uma fístula tubular fecha-se sozinha quando não é mais necessária. Uma indicação para o fechamento de uma fístula suprapúbica são os sinais de restauração da micção. Nesses casos, o dreno é removido da fístula e um cateter permanente é inserido por 6 a 10 dias.

A lavagem sistemática da bexiga com soluções antissépticas é obrigatória, e recomenda-se a troca periódica do tipo de antisséptico. Tratamento geral de fortalecimento, terapia vitamínica e nutrição racional são obrigatórios. Posteriormente, massagens, exercícios terapêuticos e fisioterapia devem ser utilizados.