Sintomas e complicações da difteria

A difteria tem um período de incubação que dura 2-12 (geralmente 5-7) dias, após o que aparecem sintomas da difteria.

A difteria é classificada por localização do processo e pela gravidade do curso da doença. As formas mais comuns são a difteria da orofaringe (faringe) e do trato respiratório. A difteria do nariz, olhos, orelha e órgãos genitais também são possíveis. Essas formas geralmente são combinadas com a difteria da orofaringe. A difteria da pele e feridas ocorre principalmente em países tropicais.

Os sintomas da difteria orofaríngea são caracterizados pela presença nas amígdalas da placa cintilante, que pode se espalhar além das amígdalas para a cortina palatina, língua, paladar macio e duro. As placas possuem tinta branca ou cinza uniforme, localizadas na superfície das amígdalas ("plus tissue"), são removidas com força de espátula e uma superfície de sangramento erodida está exposta.

A placa não esfrega, não afunda e não se dissolve na água.

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Forma catarral da difteria

A difteria orofaringe é diagnosticada muito raramente com base em dados epidemiológicos, clínicos e bacteriológicos, quando as placas estão ausentes, há apenas uma pequena hiperemia e inchaço das amígdalas. Os sintomas da difteria orofaríngea e a natureza das placas possibilitam dividi-lo nas seguintes formas:

• localizada (ilha, filmada) - a placa não ultrapassa os limites da mandíbula;
• generalizada - as incursões passam para o paladar macio e duro, as gengivas.

É possível formar placa na mucosa das faces depois de uma queimadura química, na ferida após extração do dente e mordida da língua. De acordo com a gravidade do fluxo, essas formas são referidas como difteria leve. Para uma forma leve de difteria da orofaringe, um início agudo com aumento da temperatura corporal de 37,5-38,5 ° C, mal-estar geral e dor de garganta (menor ou moderada) são característicos. As incursões aparecem em um dia, no segundo dia eles adquirem uma aparência característica. Ao examinar, observe a palidez do rosto, hiperemia leve das amígdalas com sombra cianótica. Os nódulos linfáticos de Podnizhnelchelstnye, como regra geral, não são ampliados, são indolores na palpação. A febre dura até 3 dias. Sem tratamento, a placa persiste até 6-7 dias. Com formas suaves de difteria da orofaringe (localizada e disseminada), o edema das amígdalas é possível.

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Difteria tóxica

A presença de edema da orofaringe fornece motivos para diagnosticar a forma tóxica da difteria, que ocorre de forma moderada e grave. A gravidade do fluxo é devido ao grau de severidade das principais síndromes, principalmente o grau de mudanças funcionais em vários órgãos e sistemas durante todos os períodos da doença. A expressão do edema da mucosa da orofaringe e do tecido cervical é apenas um dos muitos sinais que caracterizam a gravidade do curso da difteria, muitas vezes não o mais importante.

Subthoxic e difteria tóxica da orofaringe do grau I é mais frequentemente de curso médio-pesado. Essas formas têm sintomas mais pronunciados de difteria: intoxicação geral, maior (até 39 ° C) e febre prolongada, astenia grave, taquicardia e dor de garganta mais severa . As lágrimas nas amígdalas são comuns, às vezes apenas uma amígdala é afetada. Os amígdalas estão inchados, brilhantemente hiperêmicos. O edema do tecido do pescoço é localizado com uma variante sub-tóxica na região submaxilar e, no caso de difteria tóxica do 1º grau, se espalha para o meio do pescoço.

A difteria tóxica II, III e a difteria hipertóxica caracterizam-se pelo fato de que os sintomas da difteria se desenvolvem muito rapidamente: intoxicação geral, calafrios, aumento da temperatura corporal até 40 ° C acima, fraqueza muscular severa, dor de cabeça e irritação severa. Ao exame, revela-se a palidez da pele, edema pronunciado do tecido cervical, espalhando-se em difteria tóxica de grau II para as clavículas. No terceiro grau - abaixo das clavículas no tórax. Edema de uma consistência testosa, indolor. Os linfonodos submandibulares são moderadamente dolorosos, significativamente aumentados, os contornos por edema e periadenite são indistintos. Após o exame da membrana mucosa da orofaringe, é detectada uma hiperemia difusa e urticária acentuada das amígdalas, que pode fechar na linha do meio, o que torna a respiração difícil, engolindo e dá à voz uma tonalidade nasal. As incursões no primeiro dia podem ter a aparência de uma tela de aranha esbranquiçada, no 2-3º dia da doença, eles adquirem uma aparência característica, e nessa categoria de pacientes as membranas são densas, distribuídas, se estendem além dos limites das amígdalas, formam dobras.

Quando a difteria hipertóxica no 2-3º dia da doença desenvolve um choque tóxico tóxico e falência multiorgânica. Para a variante hemorrágica, a impregnação da placa com sangue é característica, por causa do que adquirem uma cor escarlate.

Há também hemorragias na zona do edema, hemorragias nasais e outras manifestações da síndrome hemorrágica.

Em caso de doença grave, os sintomas de difteria, febre e intoxicação persistem até 7 a 10 dias, as incursões são rejeitadas ainda mais tarde, deixando uma superfície erodida.

Difteria do trato respiratório

A difteria do trato respiratório (colher de difteria) é uma forma comum da doença. A colher da difteria pode ser localizada (difteria da laringe), comum (difteria da laringe e traquéia) e descendente, quando o processo se espalha para os brônquios e bronquíolos. A gravidade do curso desta forma da doença é determinada pelo grau de estenose (ou seja, a gravidade da insuficiência respiratória).

Diphtheria croup começa com um ligeiro aumento da temperatura corporal, a aparência de uma tosse seca, "aborrecimento", rouquidão da voz, transformando-se em afônia. Dentro de 1-3 dias o processo avança, apresentam-se sintomas típicos da difteria e sinais de estenose da laringe: um zoster ruidoso, acompanhado pela retração da região epigástrica, espaços intercostais, poços supra e subclavia, a fossa jugular. Após algumas horas - 2-3 dias sinais de insuficiência respiratória: ansiedade do motor, insônia, cianose, palidez da pele, taquicardia, aumento da pressão arterial, seguido de retardo, convulsões, hipotensão arterial. Ao examinar o sangue, uma crescente incidência de hipercapnia é revelada. Acidose respiratória. Em adultos, devido ao lúmen largo da laringe, sintomas como a afonia e a respiração estenótica podem estar ausentes, o processo se desenvolve lentamente. Os sinais de insuficiência respiratória aparecem no 5º-6º dia da doença com o desenvolvimento da crupagem descendente: há uma sensação de falta de ar, taquicardia, palidez da pele, cianose, auscultatório - enfraquecimento da respiração. Os cereais localizados e comuns são frequentemente detectados apenas com laringoscopia - eles detectam filmes de difteria nas cordas vocais. Os filmes são facilmente removidos e podem ser removidos por uma bomba elétrica.

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Nariz difteria

A difteria do nariz é a terceira forma mais frequente da doença. Os sintomas da difteria começam gradualmente. Temperatura corporal normal ou subfugável. Marque a secreção mucocutânea ou mucopurulenta, mais frequentemente unilateral, há maceração da pele na entrada do nariz, com uma rinoscopia revela erosões, crostas, filmes fibrinous nas passagens nasais, que podem se espalhar para a pele, membrana mucosa dos seios maxilares. Em casos raros, há edema do rosto.

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Diphteria do olho

O processo geralmente é unilateral. Características do edema das pálpebras, estreitamento do espaço ocular, secreção purulenta sagrada. Aparece um filme fibrinoso na dobra transicional da conjuntiva, que pode se espalhar para o globo ocular. Possível edema de tecidos moles na órbita.

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Difteria de órgãos reprodutivos

A difteria dos órgãos genitais ocorre em meninas. Os sintomas da difteria dos genitais são caracterizados pelo inchaço da vulva, a secreção. As membranas fibríbricas estão localizadas na região de pequenos lábios e a entrada da vagina.

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Difteria de pele e feridas

A difteria da pele e feridas ocorre principalmente nos trópicos; Os sintomas da pele e da difteria são caracterizados pela presença de uma úlcera superficial e indolor, coberta com filme fibrinoso. A condição geral é mal perturbada; O curso é lento, até 1 mês.

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Difteria combinada

Na maioria das vezes, há uma combinação de difteria da orofaringe com difteria do trato respiratório e nariz, com menos freqüência do olho e órgãos genitais.

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Síndromes clínicos de difteria

Para formas tóxicas graves de difteria, os danos de vários órgãos e sistemas são característicos. Na prática clínica, é aconselhável alocar várias síndromes clínicas.

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Síndrome das manifestações locais

A síndrome das manifestações locais (inchaço do tecido subcutâneo do pescoço, orofaringe, placa fibrina generalizada, etc.). Na grande maioria dos casos, é com base nesta síndrome que um médico pode diagnosticar a difteria.

Síndrome de intoxicação

A síndrome de intoxicação é observada em todos os pacientes com formas tóxicas de difteria. Caracterizada por fraqueza grave, febre, hipotensão arterial, sede, taquicardia, diminuição da diurese, anorexia e insônia.

A gravidade da síndrome de intoxicação no período agudo da doença é um dos critérios para a gravidade do curso.

A síndrome do choque tóxico-metabólico

Em difteria extremamente grave (formulário fulminante) e intoxicação grave, o choque tóxico-metabólico se desenvolve em 3-7% dos pacientes. Caracteriza-se por síndrome DVS severa (manifestação não apenas em alterações laboratoriais, mas também sintomas clínicos), hipovolemia pronunciada, insuficiência respiratória aguda e insuficiência renal, comprometimento da função miocárdica (violação da contratilidade e condução) e danos no nervo craniano. Na síndrome do choque tóxico-metabólico, ocorre uma lesão rápida e pronunciada das células alvo, e nas seguintes funções, as funções de vários órgãos e sistemas são descompensadas. Com o desenvolvimento da síndrome do choque tóxico-metabólico, o desfecho letal é observado em quase 100% dos casos.

Síndrome de insuficiência respiratória

Síndrome de insuficiência respiratória em difteria grave pode ser devida às seguintes razões: choque infeccioso e tóxico, estenose da laringe, obstrução parcial das vias aéreas superiores (epiglote edema, edema acentuado da orofaringe com uma disfunção do palato mole, as raízes da língua, vantajosamente em alcoólicos, película de aspiração para dentro da traqueia ), crupe descendente, vnutrivennyu rápido, a introdução de grandes doses de soro difteria para o desenvolvimento de síndrome da angústia respiratória, bronquite obstrutiva, etc. Zholoy pneumonia polineuropatia com a derrota do diafragma e músculos respiratórios auxiliares.

A síndrome de insuficiência respiratória durante sua manifestação quase sempre determina a gravidade do curso da doença, com difteria severa observada em 20% dos casos.

Os sinais mais frequentes de insuficiência respiratória são falta de ar, cianose (acrocianose), depressão de consciência de graus variados, hemodinâmica instável (hipertensão arterial, taquicardia e bradiarritmias), diminuição da diurese, hipoxemia, hiper ou hipocapnia.

A estenose da laringe e da crupina descendente são as causas mais freqüentes de morte na difteria (especialmente nos primeiros 10 dias da doença). A longo prazo da doença (após o 40º dia), a síndrome de insuficiência respiratória também conduz frequentemente à morte de pacientes: ela se desenvolve principalmente devido a uma violação da inervação dos músculos respiratórios e à fixação de pneumonia.

A síndrome de coagulação intravascular disseminada

A síndrome de coagulação intravascular disseminada (síndrome de DVS) é observada em todas as formas de difteria tóxica. Os sinais clínicos da síndrome DIC em formas graves são registrados em 15% dos casos. O desenvolvimento da doença do soro agrava o curso da síndrome de DIC.

Síndrome do dano miocárdico

O coração sofre como resultado da ação direta da exotoxina. Em formas severas de difteria, existem fatores prejudiciais adicionais: estados hipóxicos de gênese diferente (síndrome de DVS, insuficiência respiratória, anemia), sobrecarga volumétrica em insuficiência renal aguda, distúrbios eletrolíticos. A derrota do coração na maioria dos casos determina a gravidade da condição do paciente, especialmente no dia 10 e no 40º dia da doença.

Os sintomas da difteria nesta síndrome consistem em queixas cardíacas, síndrome de insuficiência cardíaca e dados físicos. As queixas cardíacas para a difteria são inconstantes e não refletem a gravidade do dano cardíaco. No exame, o mais importante é a detecção de arritmia e um déficit de pulso. Palidez ou cianose. Para uma avaliação mais precisa e precoce do estado do miocardio, são necessários dados de ECG, estudos EchoCG, bem como os resultados da atividade de enzimas cardiospecíficas.

Critérios que determinam o dano grave do miocárdio com um prognóstico desfavorável:

• insuficiência cardíaca progressiva principalmente no tipo ventricular direito (de acordo com dados clínicos);
• distúrbios de condução pronunciados, como a dissociação atrioventricular com ritmo idioventricular, bloqueio AV do 2º grau do 2º tipo de acordo com Mobitsu, combinado com bloqueios di e triperlativos do ramo do feixe (de acordo com os dados do ECG);
• diminuição da contratilidade, isto é, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em menos de 40% (de acordo com dados EchoCG);
• um aumento acentuado ou, inversamente, uma atividade relativamente baixa de enzimas cardiospecíficas em combinação com as características listadas acima;
• o desenvolvimento em termos posteriores da doença de instabilidade elétrica do miocárdio sob a forma de taquiarritmias freqüentes e fibrilação ventricular.

A síndrome de dano miocárdico em difteria severa é constantemente detectada, em combinação com outras síndromes, esta é a causa mais freqüente de morte em formas severas de difteria da orofaringe.

Síndrome do Sistema Nervoso Periférico

A síndrome de carinho do sistema nervoso periférico está associada à ação direta da exotoxina nas fibras nervosas e processos auto-imunes, manifestados como paresia bulbar (paralisia) e polineuropatia.

A paresia bulbar (paralisia) em formas tóxicas de difteria é detectada em 50% das observações. Há vozes nasais e sufocando a recepção de alimentos líquidos. Essas mudanças são registradas no período inicial (3-16 dias) e em períodos posteriores (após o 30º dia) da doença. A derrota de outros pares de nervos cranianos (III, VII, X, XII) é menos comum, paresia (paralisia muscular) dos músculos faríngeos, linguagem, músculos mímicos, sensibilidade da pele é prejudicada.

A polineuropatia ocorre em 18% dos casos, manifestada por função prejudicada (paresia ou paralisia) dos membros, diafragma, nervos intercostais. A polineuropatia ocorre, como regra, após o 30º dia da doença. Identificar paresia periférica (ou paralisia) com opressão ou falta de reflexos tendinosos, diminuição da força muscular, sensibilidade prejudicada, restrição da mobilidade do diafragma (determinada radiograficamente ou por excursão da borda inferior dos pulmões). Pacientes queixam-se de fraqueza muscular, sensação prejudicada, entorpecimento dos dedos, distúrbios da marcha ou incapacidade de caminhar, sensação de falta de ar, falta de ar. A derrota dos membros sempre ocorre antes das desordens respiratórias, e a função dos músculos respiratórios é restaurada anteriormente.

O grau de severidade da polineuropatia é avaliado com base em queixas dos pacientes e os resultados dos métodos de exame clínico convencional (definição de reflexos, sensibilidade da pele, freqüência de movimento respiratório, etc.). Pelo método da eletroneuromiografia, pode-se detectar uma significativa dissociação entre a taxa de desenvolvimento e a gravidade dos sinais clínicos e o grau de distúrbios eletrofisiológicos. Estudos ENMG revelam uma taxa reduzida de condução de impulso ao longo dos nervos e uma diminuição na amplitude da resposta M, não apenas com sinais clínicos óbvios, mas também na ausência deles. As alterações na eletroneuromiografia ocorrem 2-3 semanas antes das manifestações clínicas. A polineuropatia mais freqüente e difícil ocorre em pessoas que abusam de álcool.

Síndrome do dano renal

A derrota de rins na difteria geralmente é caracterizada pelo termo "nefrose tóxica". Na doença grave, os danos nos rins são manifestados por macrogemuria, leucocitúria, cilínvia e proteinúria.

O efeito prejudicial direto da exotoxina no parênquima renal é mínimo, não conduz a manifestações clínicas de insuficiência renal e não afeta a gravidade do fluxo. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda na difteria é determinado apenas por fatores secundários de influência:

• desenvolvimento de síndrome DVS severa e hipovolemia no 5-20º dia da doença;
• desenvolvimento de insuficiência multi-órgão (séptica) após 40 dias;
• causas iatrogênicas (uma sobredosagem de soro de antidifteria, a nomeação de aminoglicúcidos).

Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda em pacientes com oligoanúria observada, níveis aumentados de ureia, em menor grau, creatinina e potássio no plasma sanguíneo. Um maior aumento no nível de ureia em comparação com o nível de creatinina está associado a uma alta atividade de processos catabólicos. Com um aumento na concentração de potássio no plasma, a asistolia e um resultado letal são possíveis.

Síndrome de complicações infecciosas inespecíficas

A gravidade dessa síndrome depende da gravidade do curso da difteria e do dano ao sistema imunológico. A síndrome de complicações infecciosas inespecíficas pode ocorrer tanto na primeira semana da doença quanto nos períodos mais distantes (após o 30º dia da doença). Na maioria das vezes, eles registram pneumonia, bronquite, infecção do trato urinário; possivelmente o desenvolvimento de um abscesso de amígdalas, um abscesso peritonsilar.

Essas complicações são muito mais freqüentes em pessoas que abusam de álcool. A sua ocorrência é facilitada pelo saneamento inadequado da árvore traqueobronquial com ventilação prolongada, cateterização da bexiga e veias centrais. O desenvolvimento da sepse é possível mesmo em termos tardios da doença.

Complicações da difteria

Todas as síndromes e sintomas acima da difteria estão associados à ação da toxina, um processo local. Eles determinam a gravidade, curso e resultado da doença, portanto, são considerados como manifestações características, e não como complicações. Na difteria grave, são possíveis complicações de caráter inespecífico que podem prevalecer no quadro clínico e até mesmo ser a causa direta do desfecho letal.

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Complicações iatrogênicas da difteria

Os seguintes tipos de complicações iatrogênicas são possíveis.

• Complicações associadas ao desenvolvimento de doenças séricas devido à introdução de soro antidifteriano: exantema, miocardite, poliartrite, "exacerbação" da síndrome DVS, dano renal, insuficiência respiratória; possível choque anafilático.
• Complicações causadas pela administração a longo prazo de corticosteróides, que leva à opressão de imunidade, hipocalemia (com fraqueza muscular, desenvolvimento, arritmia, evacuações lento, com inchaço), gastrite erosiva, distúrbios tróficos.
• Dano renal devido à ingestão de aminoglicosídeos.

Mortalidade e causas da morte na difteria

Os sintomas graves da difteria levam a uma letalidade bastante grande, que é de 10-70%. As principais causas de morte são lesões cardíacas, paralisia muscular respiratória, asfixia na difteria do tracto respiratório, choque tóxico tóxico e complicações bacterianas secundárias.