Sintomas e complicações da difteria

A difteria tem um período de incubação que dura de 2 a 12 (geralmente de 5 a 7) dias, após o qual os sintomas da difteria aparecem.

A difteria é classificada de acordo com a localização do processo e a gravidade da doença. As formas mais comuns são a difteria da orofaringe (faringe) e do trato respiratório. A difteria do nariz, olhos, ouvidos e genitais também é possível. Essas formas geralmente estão associadas à difteria da orofaringe. A difteria da pele e de feridas ocorre principalmente em países tropicais.

Os sintomas da difteria orofaríngea são caracterizados pela presença de uma placa semelhante a uma película nas amígdalas, que pode se espalhar para além das amígdalas, atingindo o palato mole, a úvula e os palatos mole e duro. A placa tem coloração uniforme, branca ou cinza, localizada na superfície das amígdalas ("tecido positivo"), sendo removida com força com uma espátula, expondo uma superfície erodida e sangrante.

As placas não saem com o desgaste, não afundam e não se dissolvem na água.

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Forma catarral de difteria

A difteria da orofaringe é diagnosticada muito raramente com base em dados epidemiológicos, clínicos e bacteriológicos. Quando não há placas, há apenas hiperemia leve e edema das amígdalas. Os sintomas da difteria da orofaringe, bem como a natureza das placas, permitem dividi-la nas seguintes formas:

• localizada (em forma de ilha, membranosa) - a placa não se estende além das amígdalas;
• generalizada - a placa se espalha para o palato mole e duro, gengivas.

A formação de placa na mucosa das bochechas após queimadura química, em feridas após extração dentária e mordida na língua é possível. De acordo com a gravidade do curso, essas formas são classificadas como difteria leve. A difteria leve da orofaringe é caracterizada por um início agudo com aumento da temperatura corporal para 37,5-38,5 °C, mal-estar geral e dor de garganta (leve ou moderada). As placas aparecem após 24 horas e, no 2º dia, adquirem uma aparência característica. Ao exame, nota-se palidez facial e hiperemia moderada das amígdalas com coloração azulada. Os linfonodos submandibulares, via de regra, não estão aumentados e são indolores à palpação. A febre dura até 3 dias. Sem tratamento, a placa persiste por até 6 a 7 dias. Nas formas leves de difteria da orofaringe (localizada e disseminada), pode ocorrer inchaço das amígdalas.

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Difteria tóxica

A presença de edema orofaríngeo fornece bases para o diagnóstico da forma tóxica da difteria, que ocorre em formas moderadas e graves. A gravidade do curso é determinada pelo grau de expressão das principais síndromes, principalmente pelo grau de alterações funcionais em vários órgãos e sistemas em todos os períodos da doença. A gravidade do edema da membrana mucosa da orofaringe e do tecido cervical é apenas um dos muitos sinais que caracterizam a gravidade da difteria, muitas vezes não sendo o mais importante.

A difteria subtóxica e tóxica da orofaringe de primeiro grau costuma ter um curso moderado. Essas formas apresentam sintomas mais pronunciados de difteria: intoxicação geral, febre alta (até 39 °C) e prolongada, astenia grave, taquicardia e dor de garganta mais intensa. As placas nas amígdalas são disseminadas, às vezes afetando apenas uma amígdala. As amígdalas ficam edematosas, intensamente hiperêmicas. O edema do tecido cervical localiza-se na região submandibular na variante subtóxica e, na difteria tóxica de primeiro grau, estende-se até o meio do pescoço.

A difteria tóxica de graus II, III e a difteria hipertóxica são caracterizadas pelo fato de os sintomas da difteria se desenvolverem muito rapidamente: intoxicação geral, calafrios, febre de até 40 °C e acima, fraqueza muscular grave, dor de cabeça, dor de garganta intensa. O exame revela pele pálida, edema pronunciado do tecido cervical, que se estende até as clavículas na difteria tóxica de grau II e abaixo das clavículas até o tórax no grau III. O edema é de consistência pastosa, indolor. Os linfonodos submandibulares são moderadamente dolorosos, significativamente aumentados, seus contornos são pouco claros devido ao edema e periadenite. O exame da membrana mucosa da orofaringe revela hiperemia difusa e inchaço grave das amígdalas, que podem se fechar ao longo da linha média, dificultando a respiração e a deglutição e dando à voz um tom nasal. No primeiro dia, a placa pode parecer uma teia esbranquiçada, no 2º ou 3º dia da doença ela adquire uma aparência característica e, nessa categoria de pacientes, os filmes são densos, disseminados, estendem-se além das amígdalas e formam dobras.

Na difteria hipertóxica, o choque tóxico infeccioso e a falência múltipla de órgãos se desenvolvem no 2º ou 3º dia da doença. A variante hemorrágica é caracterizada pela impregnação da placa com sangue, o que a torna de coloração avermelhada.

Também são observadas hemorragias na área do edema, sangramentos nasais e outras manifestações da síndrome hemorrágica.

Em casos graves da doença, os sintomas de difteria, febre e intoxicação persistem por até 7 a 10 dias, e a placa é rejeitada ainda mais tarde, deixando uma superfície erodida.

Difteria do trato respiratório

A difteria do trato respiratório (crupe diftérico) é uma forma comum da doença. O crupe diftérico pode ser localizado (difteria da laringe), disseminado (difteria da laringe e traqueia) e descendente, quando o processo se espalha para os brônquios e bronquíolos. A gravidade dessa forma da doença é determinada pelo grau de estenose (ou seja, a gravidade da insuficiência respiratória).

O crupe diftérico inicia-se com um ligeiro aumento da temperatura corporal, aparecimento de tosse seca e estridente, rouquidão, evoluindo para afonia. Em 1 a 3 dias, o processo progride, surgindo os sintomas típicos da difteria e sinais de estenose laríngea: respiração ruidosa, acompanhada de retração da região epigástrica, espaços intercostais, fossas supra e subclávia e fossa jugular. Após algumas horas a 2 a 3 dias, juntam-se os sinais de insuficiência respiratória: inquietação motora, insônia, cianose, palidez cutânea, taquicardia, aumento da pressão arterial, seguido de letargia, convulsões e hipotensão arterial. Os exames de sangue revelam aumento da hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória. Em adultos, devido à ampla luz da laringe, sintomas como afonia e respiração estenótica podem estar ausentes, e o processo se desenvolve lentamente. Os sinais de insuficiência respiratória aparecem no 5º ou 6º dia da doença com o desenvolvimento de crupe descendente: sensação de falta de ar, taquicardia, pele pálida, cianose e a ausculta revela respiração debilitada. O crupe localizado e disseminado geralmente é detectado apenas por laringoscopia – placas diftéricas são encontradas nas cordas vocais. As placas são facilmente removidas e podem ser removidas com um dispositivo de sucção elétrico.

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Difteria do nariz

A difteria nasal é a terceira forma mais comum da doença. Os sintomas da difteria nasal começam gradualmente. A temperatura corporal é normal ou subfebril. Observa-se secreção serosa ou mucopurulenta, frequentemente unilateral, com maceração da pele na entrada do nariz. A rinoscopia revela erosões, crostas e películas fibrinosas nas vias nasais, que podem se espalhar para a pele e mucosa dos seios maxilares. Em casos raros, ocorre edema facial.

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Difteria do olho

O processo geralmente é unilateral. Caracterizam-se por edema palpebral, estreitamento da fissura palpebral e secreção purulento-serosa. Uma película fibrinosa aparece na prega de transição da conjuntiva, podendo se espalhar para o globo ocular. Pode ocorrer edema dos tecidos moles na região orbital.

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Difteria dos genitais

A difteria genital ocorre em meninas. Os sintomas da difteria genital são caracterizados por inchaço da vulva e secreção. Películas fibrinosas estão localizadas na região dos pequenos lábios e na entrada da vagina.

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Difteria de pele e feridas

A difteria da pele e de feridas ocorre principalmente nos trópicos; os sintomas da difteria da pele e de feridas são caracterizados pela presença de uma úlcera superficial, levemente dolorosa, coberta por uma película fibrinosa. O estado geral é ligeiramente alterado; o curso é lento, com duração de até 1 mês.

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Difteria combinada

Na maioria das vezes, há uma combinação de difteria da orofaringe com difteria do trato respiratório e nariz, menos frequentemente dos olhos e genitais.

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Síndromes clínicas da difteria

As formas tóxicas graves de difteria são caracterizadas por danos a vários órgãos e sistemas. Na prática clínica, é aconselhável distinguir várias síndromes clínicas.

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Síndrome de manifestação local

Síndrome de manifestações locais (edema do tecido subcutâneo do pescoço, orofaringe, depósitos fibrinosos disseminados, etc.). Na grande maioria dos casos, é com base nessa síndrome que o médico consegue diagnosticar a difteria.

Síndrome de intoxicação

A síndrome de intoxicação é observada em todos os pacientes com formas tóxicas de difteria. Caracterizam-se por fraqueza grave, febre, hipotensão arterial, sede, taquicardia, diminuição da diurese, anorexia e insônia.

A gravidade da síndrome de intoxicação no período agudo da doença é um dos critérios para a gravidade do curso.

Síndrome do choque tóxico-metabólico

Em casos particularmente graves de difteria (forma fulminante) e intoxicação grave, o choque tóxico-metabólico se desenvolve em 3 a 7% dos pacientes. Caracteriza-se por síndrome de coagulação intravascular disseminada (CIVD) grave (manifestada não apenas por alterações laboratoriais, mas também por sintomas clínicos), hipovolemia grave, insuficiência respiratória aguda e insuficiência renal, disfunção miocárdica (contratilidade e condução prejudicadas) e lesão dos nervos cranianos. Na síndrome do choque tóxico-metabólico, há dano rápido e grave às células-alvo e, subsequentemente, disfunções de diversos órgãos e sistemas são descompensadas. Com o desenvolvimento da síndrome do choque tóxico-metabólico, observa-se um desfecho fatal em quase 100% dos casos.

Síndrome do desconforto respiratório

A síndrome de insuficiência respiratória na difteria grave pode ser causada pelos seguintes motivos principais: choque tóxico infeccioso, estenose laríngea, obstrução parcial do trato respiratório superior (edema da epiglote, edema grave da orofaringe com disfunção do palato mole, retração da raiz da língua, principalmente em alcoólatras, aspiração do filme para a traqueia), crupe descendente, administração intravenosa rápida, administração de grandes doses de antissoro diftérico com desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório, bronquite obstrutiva e pneumonia grave, polineuropatia com lesão do diafragma e músculos respiratórios acessórios.

A síndrome da insuficiência respiratória durante sua manifestação quase sempre determina a gravidade da doença; em casos graves de difteria, é observada em 20% dos casos.

Os sinais mais comuns de insuficiência respiratória são falta de ar, cianose (acrocianose), depressão da consciência em vários graus, hemodinâmica instável (hipertensão arterial, taqui e bradiarritmia), diminuição da diurese, hipoxemia, hiper ou hipocapnia.

Estenose laríngea e crupe descendente são as causas mais comuns de morte na difteria (especialmente nos primeiros 10 dias da doença). Nos estágios mais avançados da doença (após o 40º dia), a síndrome da insuficiência respiratória também costuma levar à morte dos pacientes: ela se desenvolve principalmente devido à interrupção da inervação dos músculos respiratórios e à adição de pneumonia.

Síndrome de coagulação intravascular disseminada

A síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) é observada em todas as formas de difteria tóxica. Sinais clínicos da CID em formas graves são registrados em 15% dos casos. O desenvolvimento da doença do soro agrava o curso da CID.

Síndrome do infarto do miocárdio

O coração sofre como resultado da ação direta da exotoxina. Nas formas graves de difteria, fatores prejudiciais adicionais atuam: condições hipóxicas de várias origens (síndrome da coagulação intravascular disseminada, insuficiência respiratória, anemia), sobrecarga de volume na insuficiência renal aguda e distúrbios eletrolíticos. A lesão cardíaca, na maioria dos casos, determina a gravidade da condição do paciente, especialmente do 10º ao 40º dia da doença.

Os sintomas da difteria nesta síndrome incluem queixas cardíacas, síndrome de insuficiência cardíaca e dados físicos. As queixas cardíacas na difteria são inconstantes e não refletem a gravidade da lesão cardíaca. Durante o exame, o mais importante é detectar arritmias e déficit de pulso, palidez ou cianose. Para uma avaliação mais precisa e precoce do miocárdio, são necessários dados de ECG, estudos de ecocardiografia, bem como os resultados de um estudo da atividade de enzimas cardíacas específicas.

Critérios que definem dano miocárdico grave com prognóstico desfavorável:

• insuficiência cardíaca progressiva, predominantemente do tipo ventricular direita (de acordo com dados clínicos);
• distúrbios graves de condução, como dissociação atrioventricular com ritmo idioventricular, bloqueio AV tipo 2 Mobitz, combinado com bloqueios de ramo di e trifascicular (de acordo com dados de ECG);
• diminuição da contratilidade, ou seja, diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em menos de 40% (segundo ecocardiografia);
• um aumento acentuado ou, inversamente, níveis relativamente baixos de atividade de enzimas cardíacas específicas em combinação com os sinais listados acima;
• desenvolvimento nos estágios finais da doença de instabilidade elétrica do miocárdio na forma de taquiarritmias frequentes e fibrilação ventricular.

A síndrome do dano miocárdico na difteria grave é constantemente detectada; em combinação com outras síndromes, esta é a causa mais comum de morte em formas graves de difteria orofaríngea.

Síndrome do sistema nervoso periférico

A síndrome de dano ao sistema nervoso periférico está associada ao efeito direto da exotoxina nas fibras nervosas e nos processos autoimunes, e se manifesta na forma de paresia bulbar (paralisia) e polineuropatia.

Paresia bulbar (paralisia) nas formas tóxicas de difteria é detectada em 50% dos casos. Ocorrem voz anasalada e engasgo ao ingerir alimentos líquidos. Essas alterações são registradas tanto no período inicial (3 a 16 dias) quanto em estágios mais avançados (após 30 dias) da doença. Danos a outros pares de nervos cranianos (III, VII, X, XII) são menos comuns, ocorrendo paresia (paralisia) dos músculos da faringe, língua e músculos faciais, e a sensibilidade da pele é prejudicada.

A polineuropatia ocorre em 18% dos casos e se manifesta por disfunção (paresia ou paralisia) dos membros, diafragma e nervos intercostais. A polineuropatia geralmente ocorre após o 30º dia de doença. A paresia periférica (ou paralisia) é detectada pela inibição ou ausência dos reflexos tendinosos, diminuição da força muscular, distúrbios sensoriais e mobilidade limitada do diafragma (determinada radiograficamente ou pela excursão da borda inferior dos pulmões). Os pacientes queixam-se de fraqueza muscular, distúrbios sensoriais, dormência dos dedos, distúrbios da marcha ou incapacidade de caminhar, sensação de falta de ar e dispneia. A lesão dos membros sempre ocorre antes dos distúrbios respiratórios, e a função dos músculos respiratórios é restaurada mais cedo.

A gravidade da polineuropatia é avaliada com base nas queixas do paciente e nos resultados dos métodos convencionais de exame clínico (determinação dos reflexos, sensibilidade cutânea, frequência respiratória, etc.). A eletroneuromiografia pode revelar uma dissociação significativa entre a taxa de desenvolvimento e a gravidade dos sinais clínicos e o grau de distúrbios eletrofisiológicos. Os estudos de ENMG revelam uma velocidade reduzida de condução do impulso ao longo dos nervos e uma diminuição na amplitude da resposta M, não apenas com sinais clínicos evidentes, mas também na sua ausência. Alterações na eletroneuromiografia ocorrem 2 a 3 semanas antes das manifestações clínicas. A polineuropatia ocorre com mais frequência e gravidade em pessoas que abusam do álcool.

Síndrome de insuficiência renal

A lesão renal na difteria é geralmente caracterizada pelo termo "nefrose tóxica". Em casos graves da doença, a lesão renal manifesta-se por macrohematúria, leucocitúria, cilindrúria e proteinúria.

O efeito danoso direto da exotoxina no parênquima renal é mínimo, não leva a manifestações clínicas de insuficiência renal e não afeta a gravidade do curso. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda na difteria é determinado apenas por fatores secundários de influência:

• desenvolvimento de síndrome DIC grave e hipovolemia no 5º ao 20º dia de doença;
• desenvolvimento de falência múltipla de órgãos (séptica) após 40 dias;
• causas iatrogênicas (overdose de soro antidifteria, administração de aminoglicosídeos).

Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, os pacientes apresentam oligoanúria, aumento dos níveis de ureia e, em menor grau, de creatinina e potássio no plasma sanguíneo. Um aumento maior nos níveis de ureia em comparação aos níveis de creatinina está associado à alta atividade dos processos catabólicos. Com o aumento da concentração de potássio no plasma, assistolia e morte são possíveis.

Síndrome de complicações infecciosas inespecíficas

A gravidade desta síndrome depende da gravidade da difteria e dos danos ao sistema imunológico. A síndrome de complicações infecciosas inespecíficas pode ocorrer tanto na primeira semana da doença quanto posteriormente (após o 30º dia de doença). Na maioria das vezes, são registradas pneumonia, bronquite e infecção do trato urinário; é possível o desenvolvimento de abscesso amigdaliano e peritonsilar.

Essas complicações são muito mais frequentemente observadas em pessoas que abusam do álcool. São causadas pela higienização inadequada da árvore traqueobrônquica durante ventilação artificial prolongada e cateterização da bexiga e veias centrais. A sepse pode se desenvolver mesmo nos estágios avançados da doença.

Complicações da difteria

Todas as síndromes e sintomas de difteria acima estão associados à ação da toxina, um processo local. Eles determinam a gravidade, o curso e o desfecho da doença, sendo considerados manifestações características, e não complicações. Na difteria grave, complicações de natureza inespecífica são possíveis, podendo prevalecer no quadro clínico e até mesmo ser a causa direta de um desfecho fatal.

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Complicações iatrogênicas da difteria

Os seguintes tipos de complicações iatrogênicas são possíveis.

• Complicações associadas ao desenvolvimento da doença do soro devido à administração de antissoro diftérico: exantema, miocardite, poliartrite, "exacerbação" da síndrome DIC, dano renal, insuficiência respiratória; choque anafilático é possível.
• Complicações causadas pela administração prolongada de glicocorticosteroides, que levam à supressão do sistema imunológico, hipocalemia (com desenvolvimento de fraqueza muscular, extrassístole, peristaltismo intestinal lento, com inchaço), gastrite erosiva, distúrbios tróficos.
• Danos renais devido ao uso de aminoglicosídeos.

Mortalidade e causas de morte na difteria

Os sintomas graves da difteria levam a uma taxa de mortalidade bastante alta, de 10 a 70%. As principais causas de morte são danos cardíacos, paralisia dos músculos respiratórios, asfixia respiratória na difteria, choque tóxico infeccioso e complicações bacterianas secundárias.