Sintomas do lúpus eritematoso sistémico

Os sintomas do lúpus eritematoso sistêmico são caracterizados por polimorfismo pronunciado, mas quase 20% das crianças apresentam variantes monoorgânicas do início da doença. O curso do lúpus eritematoso sistêmico é geralmente ondulado, com períodos alternados de exacerbações e remissões. Em geral, o lúpus eritematoso sistêmico em crianças é caracterizado por um início e curso mais agudos da doença, generalização mais precoce e violenta e um desfecho menos favorável do que em adultos.

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Sintomas gerais do lúpus eritematoso sistêmico

Os primeiros sintomas do início do lúpus eritematoso sistêmico ou de sua exacerbação na maioria das crianças são febre (geralmente intermitente), fraqueza crescente, mal-estar, diminuição do apetite, perda de peso e aumento da queda de cabelo.

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Lesões da pele e seus anexos no lúpus eritematoso sistêmico

A síndrome cutânea observada em crianças com lúpus eritematoso sistêmico é altamente variável.

Lúpus "borboleta" é a manifestação mais típica do lúpus eritematoso sistêmico, sendo observado em 80% dos pacientes, 40% dos quais no início da doença. A "borboleta" é uma erupção cutânea eritematosa simétrica na pele da face, localizada na região malar e na ponte nasal, com formato semelhante ao de uma borboleta com asas abertas; a erupção pode se espalhar para além da região malar, atingindo a pele da testa, queixo, borda livre da orelha e seu lóbulo.

O lúpus "borboleta" pode se apresentar na forma de:

• eritema, manifestado por hiperemia da pele com limites bem definidos, infiltração, hiperceratose folicular com subsequente atrofia cicatricial;
• erisipela brilhante com infiltração, hiperemia, pequenas necroses cobertas por crostas e edema da face;
• eritema centrífugo - manchas eritemato-edematosas persistentes com hiperceratose folicular leve localizadas no centro da face;
• vasculítica "borboleta" - vermelhidão difusa instável com tonalidade cianótica na zona média do rosto, intensificando-se com excitação, exposição à insolação, etc.

Erupções eritematosas também podem ser observadas em áreas expostas da pele: terço superior do peito e costas (área do decote), acima das articulações do cotovelo e do joelho.

Lesões discoides são erupções cutâneas eritematosas com bordas hiperêmicas e despigmentação no centro, infiltração, hiperceratose folicular e subsequente atrofia cicatricial. Localizam-se principalmente na pele do couro cabeludo, face, pescoço e membros superiores. Em crianças, essas erupções cutâneas são geralmente observadas na evolução crônica do lúpus eritematoso sistêmico.

Fotossensibilidade - aumento da sensibilidade da pele aos efeitos da radiação solar, típico de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Erupções cutâneas eritematosas características geralmente aparecem em crianças na primavera e no verão, e seu brilho aumenta após a exposição ao sol ou tratamento com OVNI.

Capilarite é um eritema edematoso com telangiectasias e atrofia nas pontas dos dedos, palmas das mãos e superfícies plantares dos pés, observado na maioria das crianças no período agudo da doença.

Erupções cutâneas hemorrágicas na forma de elementos petequiais ou purpúricos, geralmente localizadas simetricamente na pele das partes distais das extremidades, principalmente as inferiores, são frequentemente observadas em crianças com lúpus eritematoso sistêmico como vasculite cutânea.

Livedo reticularis (manchas azul-violeta formando uma malha na pele dos membros inferiores, menos frequentemente superiores e tronco) e microinfartos subungueais (trombovasculite dos capilares do leito ungueal).

Erupções cutâneas inespecíficas são frequentemente observadas em pacientes com alta atividade de lúpus eritematoso sistêmico; elas podem ser representadas por todos os principais tipos morfológicos de elementos da pele: de maculopapular a bolhoso.

A síndrome de Raynaud (isquemia periódica dos dedos causada por vasoespasmo e lesões vasculares estruturais) é observada em crianças com muito menos frequência do que em adultos.

A alopecia é muito comum em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Durante o período ativo da doença, os pacientes apresentam afinamento e aumento da perda de cabelo, o que leva à alopecia difusa ou em áreas irregulares.

Lesões da mucosa no lúpus eritematoso sistêmico

As lesões das mucosas da cavidade oral, observadas em mais de 30% das crianças, principalmente no período ativo da doença, incluem:

• enantema lúpico (manchas eritêmato-edematosas com limites bem definidos e, às vezes, com centro erosivo, localizadas na região do palato duro);
• estomatite aftosa (lesões erosivas indolores ou, menos comumente, lesões ulcerativas mais profundas com borda ceratótica e eritema intenso);
• queilite - lesão da borda vermelha dos lábios, mais frequentemente a inferior (ênfase da borda ao longo da borda do lábio, inchaço, hiperemia, formação de rachaduras, em alguns casos erosão e úlceras com subsequente desenvolvimento de atrofia cicatricial).

Danos articulares no lúpus eritematoso sistêmico

A síndrome articular é observada em quase todas as crianças com lúpus eritematoso sistêmico, e em 80% delas já no período inicial da doença. Essa síndrome tem caráter migratório da lesão e raramente leva à formação de deformidades persistentes, com exceção das deformidades fusiformes simétricas das articulações interfalângicas proximais dos dedos II-IV das mãos, sem comprometimento de sua função.

A artralgia é típica do período ativo da doença. Localiza-se nas grandes e pequenas articulações das extremidades, mais frequentemente no joelho, tornozelo, cotovelo e articulações interfalângicas proximais dos dedos, menos frequentemente no ombro, cotovelo, punho e, às vezes, nas articulações do quadril e coluna cervical.

Artrite. A artrite aguda no lúpus eritematoso sistêmico geralmente ocorre com lesões articulares múltiplas, frequentemente simétricas (principalmente nas articulações interfalângicas proximais dos dedos, joelhos, tornozelos e cotovelos), acompanhadas de reações periarticulares pronunciadas, contraturas dolorosas, mas desaparecem rapidamente após o início do tratamento com glicocorticosteroides. A poliartrite subaguda e crônica é caracterizada por um curso mais longo, ondulatório e frequentemente progressivo, dor, exsudação moderada e é acompanhada por função limitada das articulações afetadas e queixas de rigidez matinal de curta duração. O exame radiográfico revela alterações moderadas na forma de osteoporose epifisária (estágio I de Steinbrocker).

Alterações ósseas no lúpus eritematoso sistêmico

A necrose asséptica, caracterizada por sequestro osteocondral com osteoesclerose secundária, ocorre com muito menos frequência em crianças do que em adultos. Geralmente se localiza na região da epífise da cabeça femoral (raramente em outros ossos), levando à disfunção do membro afetado e à incapacidade do paciente.

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Dano muscular no lúpus eritematoso sistêmico

Danos musculares são observados em 30-40% das crianças no período ativo do lúpus eritematoso sistêmico. Manifestam-se por mialgia ou polimiosite, com envolvimento de músculos simetricamente localizados, mais frequentemente proximais, das extremidades.

Na polimiosite, além da dor muscular, há sensibilidade à palpação, alguma diminuição da força muscular e aumento moderado da atividade das enzimas de degradação muscular (creatina fosfoquinase - CPK, aldolase). A polimiosite pode resultar no desenvolvimento de hipotrofia moderada. A polimiosite lúpica deve ser diferenciada da miopatia esteroide, que se desenvolve em pacientes durante o tratamento com glicocorticosteroides.

Danos às membranas serosas

Danos às membranas serosas (poliserosite) são uma manifestação característica do lúpus eritematoso sistêmico e são observados em 30-50% das crianças.

A pleurisia geralmente é simétrica, seca, menos frequentemente exsudativa e raramente apresenta manifestações clínicas claras. Clinicamente, o desenvolvimento da pleurisia pode se manifestar por tosse, dor torácica que se intensifica com a respiração profunda e ruído de atrito pleural durante a ausculta. As radiografias mostram espessamento da pleura costal, interlobar ou mediastinal, bem como aderências pleuropericárdicas. Em alguns casos, é perceptível o acúmulo maciço de exsudato nas cavidades pleurais.

A pericardite é observada com mais frequência em crianças do que em adultos. Os sintomas clínicos típicos da pericardite incluem taquicardia, dispneia e atrito, mas, na maioria dos casos, a pericardite é clinicamente assintomática e é detectada apenas pela ecocardiografia: espessamento e separação das camadas epicárdica e pericárdica são visíveis na imagem. Com alta atividade da doença, a pericardite geralmente é acompanhada por acúmulo de exsudato. Raramente, com a ocorrência de derrame maciço, pode haver risco de tamponamento cardíaco. Na pericardite constritiva rara, formam-se aderências na cavidade pericárdica até sua obliteração.

Em alguns casos, os pacientes apresentam peritonite asséptica.

Envolvimento do sistema respiratório no lúpus eritematoso sistêmico

Observado em 10-30% das crianças com lúpus eritematoso sistêmico em diferentes estágios da doença.

A pneumonite lúpica aguda é ocasionalmente observada com alta atividade da doença, manifestando-se com um complexo de sintomas característicos de pneumonia (tosse, dispneia, acrocianose, respiração enfraquecida e sibilância nos pulmões durante a ausculta, etc.). Nesses casos, a radiografia geralmente revela sombras infiltrativas simetricamente localizadas nos pulmões, atelectasia discoide.

A doença pulmonar intersticial difusa crônica pode se desenvolver com um curso relativamente longo de lúpus eritematoso sistêmico. Os sinais físicos de lesão pulmonar são escassos ou ausentes. Os métodos diagnósticos funcionais revelam diminuição da função pulmonar, distúrbios do fluxo sanguíneo pulmonar e as radiografias mostram aumento e deformação do padrão vascular-intersticial com perda da nitidez de seus contornos e expansão do lúmen dos vasos.

Hemorragias pulmonares (alveolares), muito raras em crianças, podem ser fatais. Os pacientes apresentam sinais de síndrome do desconforto respiratório agudo, com rápida diminuição dos níveis de hemoglobina e hematócrito e desenvolvimento de hipoxemia grave.

A hipertensão pulmonar em crianças é observada muito raramente; geralmente se desenvolve com síndrome antifosfolipídica (SAF).

Uma característica é a posição alta do diafragma devido à diafragmatite, aderências e crescimentos pleurodiafragmáticos e diminuição do tônus dos músculos do diafragma.

Danos cardíacos no lúpus eritematoso sistêmico

Danos cardíacos em crianças com lúpus eritematoso sistêmico são observados em 50% dos casos.

A miocardite em casos graves é caracterizada por dilatação das bordas cardíacas, alterações na sonoridade dos tons, distúrbios no ritmo e na condutividade cardíaca, diminuição da contratilidade miocárdica e aparecimento de sinais de insuficiência cardíaca. Com alta atividade da doença, a miocardite geralmente está associada à pericardite. Na maioria dos casos, a miocardite apresenta poucos sinais clínicos e é diagnosticada apenas com um exame instrumental completo.

O desenvolvimento de distrofia miocárdica em pacientes é provável.

Endocardite. No lúpus eritematoso sistêmico, o endocárdio valvar ou parietal pode ser afetado. Na maioria dos casos, observa-se valvulite mitral, menos frequentemente as valvas aórtica ou tricúspide, ou suas consequências na forma de espessamento valvar, que não causam distúrbios hemodinâmicos e não criam condições para a ocorrência de ruídos orgânicos. A formação de defeitos cardíacos devido à endocardite no lúpus eritematoso sistêmico não é típica e ocorre extremamente raramente.

O lúpus eritematoso sistêmico é caracterizado por endocardite verrucosa atipigmentar de Libman-Sachs com formação de depósitos verrucosos com diâmetro de 1-4 mm em áreas de pequenas ulcerações do endocárdio e possível aparecimento de pequenas perfurações das cúspides valvares e ruptura das cordas.

A coronarite (vasculite das artérias coronárias), que causa comprometimento da perfusão miocárdica, pode ser acompanhada de dor atrás do esterno ou na região do coração, mas geralmente é clinicamente assintomática. Casos isolados de infarto do miocárdio em adolescentes foram relatados.

Danos renais no lúpus eritematoso sistêmico

A nefrite é diagnosticada clinicamente em 70-75% das crianças com lúpus eritematoso sistêmico. Na maioria delas, desenvolve-se nos primeiros 2 anos após o início da doença e, em cerca de um terço, já no início. O prognóstico e o desfecho da doença como um todo dependem em grande parte da natureza da lesão renal.

O exame morfológico dos rins revela sinais de glomerulonefrite por imunocomplexos de vários tipos.

Classificação da Organização Mundial da Saúde para danos renais no lúpus eritematoso sistêmico

Tipo	Descrição	Sinais clínicos e laboratoriais
EU	Nenhuma alteração de acordo com microscopia de luz, imunofluorescência e eletrônica	Nenhum
IIA	Glomerulonefrite mesangial com alterações mínimas (ausência de alterações óptico-fotométricas na biópsia na presença de depósitos de imunocomplexos no mesângio segundo imunofluorescência e microscopia eletrônica)	Nenhum
IIb	Glomerulonefrite mesangial (graus variáveis de hipercelularidade mesangial com presença de depósitos imunes no mesângio)	Proteinúria <1 g/dia, eritrócitos 5-15 no campo de visão
III	Glomerulonefrite proliferativa focal (ativa ou crônica, segmentar ou total, dano endo ou extracapilar envolvendo menos de 50% dos glomérulos)	Proteinúria <2 g/dia, eritrócitos 5-15 no campo de visão
4	Glomerulonefrite proliferativa difusa (mesmas alterações da classe III com envolvimento de mais de 50% dos glomérulos)	Proteinúria >2 g/dia, eritrócitos >20 no campo de visão, hipertensão arterial, insuficiência renal
V	Glomerulonefrite membranosa (espessamento uniforme da membrana basal glomerular devido à deposição subepitelial e intramembranosa de complexos imunes)	Proteinúria >3,5 g/dia, sedimento urinário escasso
VI	Glomeruloesclerose crônica (glomeruloesclerose difusa e segmentar, atrofia tubular, fibrose intersticial, arteriolosclerose)	Hipertensão arterial, insuficiência renal

A classificação da nefrite lúpica em crianças, com base em dados clínicos (VI Kartasheva, 1982), inclui:

• nefrite grave com síndrome nefrótica (SN) (caracterizada por edema difuso, proteinúria maciça, hipoproteinemia, hipercolesterolemia, hematúria grave na maioria dos casos com hipertensão arterial persistente e hiperazotemia);
• nefrite grave sem síndrome nefrótica (caracterizada por proteinúria com perda de proteína de 1,5-3 g/dia, eritrocitúria significativa, frequentemente macrohematúria, hipertensão arterial moderada e azotemia);
• Nefrite latente (caracterizada por síndrome urinária moderada: proteinúria <1,3 g/dia, hematúria <20 hemácias no campo de visão).

O prognóstico mais desfavorável é provavelmente na nefrite lúpica de progressão rápida, caracterizada pela presença de síndrome nefrótica, hipertensão arterial grave (às vezes maligna) e rápido desenvolvimento de insuficiência renal, levando a um resultado desfavorável em poucas semanas ou meses.

Além da glomerulonefrite, o espectro de patologia renal no lúpus eritematoso sistêmico inclui danos tubulointersticiais, bem como danos trombóticos em vasos de vários calibres dentro da estrutura da SAF.

Envolvimento do trato gastrointestinal no lúpus eritematoso sistêmico

Lesões do trato gastrointestinal são observadas em 30 a 40% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. No período agudo, perda de apetite e distúrbios dispépticos são geralmente observados. O exame endoscópico frequentemente diagnostica lesões inflamatórias da membrana mucosa do esôfago, estômago e duodeno, às vezes com a formação de erosões e até úlceras.

Lesões intestinais são relativamente raras e são causadas principalmente por lesões dos vasos mesentéricos. A vasculite das artérias mesentéricas com trombose subsequente pode levar a hemorragias, infartos e necrose, com subsequente perfuração e desenvolvimento de sangramento intestinal ou peritonite fibrinopurulenta. Um complexo de sintomas da doença de Crohn maligna (ileíte terminal) é possível.

Lesão hepática. Hepatomegalia de graus variados, frequentemente de natureza reativa, é diagnosticada na maioria dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Em 10 a 12% dos pacientes, juntamente com a hepatomegalia, observa-se um aumento moderado das enzimas hepáticas (geralmente de 2 a 3 vezes), causado por microangiopatia trombótica.

Em alguns casos, podem ocorrer hepatite, infarto do fígado e trombose da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari).

Danos ao pâncreas (pancreatite) podem ser consequência do processo patológico do lúpus eritematoso sistêmico ou causados pela exposição a grandes doses de glicocorticosteroides.

Danos ao sistema nervoso no lúpus eritematoso sistêmico

Os sintomas psiconeurológicos do lúpus eritematoso sistêmico são extremamente diversos, visto que qualquer parte do sistema nervoso pode ser afetada. Manifestações características do quadro clínico do lúpus eritematoso sistêmico são observadas em 30 a 50% das crianças.

A síndrome cerebral orgânica, cujo desenvolvimento é causado por vasculopatia trombótica ou dano difuso mediado por anticorpos antineuronais, é acompanhada por uma deterioração das funções cognitivas (memória, atenção, pensamento), o que pode levar a uma diminuição perceptível da inteligência e ao aparecimento de transtornos emocionais e de personalidade (labilidade emocional, irritabilidade, apatia, depressão).

Os transtornos mentais no lúpus eritematoso sistêmico em crianças são caracterizados por polimorfismo clínico, tendência à recaída e sua gravidade geralmente se correlaciona com a gravidade dos transtornos somáticos. Com alta atividade, pode ocorrer psicose aguda com o aparecimento de sintomas produtivos na forma de alucinações visuais e auditivas, transtornos semelhantes à esquizofrenia, síndromes afetivas (maníacas e depressivas), inquietação motora, distúrbios do sono, etc.

Dores de cabeça, inclusive do tipo enxaqueca, geralmente intensas, são observadas durante o período ativo da doença, geralmente em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico com síndrome antifosfolípide.

A síndrome convulsiva, geralmente manifestada por crises epileptiformes generalizadas, é característica do lúpus eritematoso sistêmico altamente ativo.

A coreia, semelhante à coreia menor no reumatismo, pode ser unilateral ou generalizada.

Acidentes vasculares cerebrais transitórios, caracterizados por sintomas cerebrais gerais, focais ou mistos que persistem por até 24 horas, e acidente vascular cerebral isquêmico, são observados em crianças com muito menos frequência do que em adultos. Sua ocorrência se deve à trombose ou tromboembolia de artérias intracerebrais na presença de anticorpos antifosfolipídeos.

Hemorragias intracerebrais podem ser causadas por hipertensão arterial ou trombocitopenia, hemorragia subaracnóidea e hematoma subdural - por cerebrovasculite.

Lesões na medula espinhal causadas por necrose isquêmica e desmielinização das fibras são raramente observadas em crianças. Podem ser acompanhadas por lesões simétricas na medula espinhal torácica. Nesse caso, são diagnosticados paraparesia inferior, sensibilidade prejudicada na metade inferior do corpo, distúrbios pélvicos e dor lombar intensa. O prognóstico para "mielite transversa" é desfavorável.

Danos aos nervos cranianos (oculomotor, trigêmeo, facial ou óptico) podem ser isolados ou combinados com outros sintomas do tronco cerebral.

A lesão do sistema nervoso periférico ocorre como uma polineuropatia simétrica distal, predominantemente sensorial, raramente como mononeuropatia múltipla. Em alguns casos, desenvolve-se a síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia inflamatória aguda).

Danos ao sistema nervoso no lúpus eritematoso sistêmico podem ser secundários e causados por hipertensão arterial, uremia, hipoxemia, doenças infecciosas, ingestão de glicocorticosteroides (levando à psicose esteroide), etc. O esclarecimento da gênese dos danos ao sistema nervoso é necessário para o tratamento com base patogênica.

Avaliação cumulativa de danos a vários órgãos no lúpus eritematoso sistêmico

Para determinar a gravidade dos danos aos órgãos no lúpus eritematoso sistêmico, utiliza-se o Índice de Danos SLICC/ACR. A pontuação inclui todos os tipos de danos desde o início da doença, causados pelo lúpus eritematoso sistêmico e desenvolvidos como resultado da terapia, persistindo por 6 meses ou mais.

Índice de danos SLICC/ACR

Sinal	Pontuação, pontos
Órgãos visuais (cada olho) durante avaliação clínica
Qualquer catarata	1
Alterações da retina ou atrofia do nervo óptico	1
Sistema nervoso
Comprometimento cognitivo (perda de memória, dificuldade para contar, falta de concentração, dificuldade para falar ou escrever, desempenho prejudicado) ou psicose grave	?
Convulsões que requerem tratamento por mais de 6 meses	1
Acidentes vasculares cerebrais (pontuação 2 se mais de um episódio) ou ressecção cerebral não relacionada a neoplasia	1-2
Neuropatia craniana ou periférica (excluindo óptica)	1
Mielite transversa	1
Rins
Taxa de filtração glomerular <50 ml/min	1
Proteinúria >3,5 g/dia	1
Doença renal em estágio terminal (independentemente de diálise ou transplante)	3
Pulmões
Hipertensão pulmonar (protuberância do ventrículo direito ou um segundo som cardíaco sobre a artéria pulmonar)	1
Fibrose pulmonar (física e radiológica)	1
Pulmão encolhido (radiográfico)	1
Fibrose pleural (radiológica)	1
Infarto pulmonar (radiológico)	1
Sistema cardiovascular
Enxerto de revascularização da artéria coronária	1
Infarto do miocárdio já ocorrido (pontuação 2 pontos se >1)	1-2
Cardiomiopatia (disfunção ventricular)	1
Doença valvar (sopro diastólico ou sistólico >3/6)	1
Pericardite por 6 meses (ou pericardiectomia)	1
Vasos periféricos
Claudicação intermitente por 6 meses	1
Pequena perda de tecido (almofadas dos dedos)	1
Perda significativa de tecido alguma vez (perda de dedo ou membro) (pontuação 2 se em mais de um local)	1-2
Trombose venosa com edema, ulceração ou estase venosa	1
Trato gastrointestinal
Infarto/ressecção do intestino (abaixo do duodeno), baço, fígado ou vesícula biliar, por qualquer motivo (pontuação de 1 ponto se em mais de um local)	1-2
Insuficiência mesentérica	1
Peritonite crônica	1
Estenoses ou cirurgia do trato gastrointestinal superior	1
Sistema musculoesquelético
Atrofia ou fraqueza muscular	1
Artrite deformante ou erosiva (incluindo deformidades redutíveis, excluindo necrose vascular)	1
Osteoporose com fraturas ou colapso vertebral (excluindo necrose avascular)	1
Necrose avascular (pontuação 2 pontos se >1)	1-2
Osteomielite	1
Ruptura de tendão	1
Couro
Alopecia cicatricial crônica	1
Cicatrizes extensas ou paniculite (excluindo couro cabeludo e pontas dos dedos)	1
Ulceração cutânea (excluindo trombose) por mais de 6 meses	1
Sistema reprodutivo
Falha gonadal prematura	1
Sistema endócrino
Diabetes mellitus (independentemente da terapia)	1
Malignidade
Excluindo displasia (pontuação 2 pontos se houver mais de uma localização)	1-2

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