Sinais ecográficos de um útero normal

Características ecográficas da estrutura anatômica normal do útero

O ultrassom começa com um estudo da localização do útero, o que é de grande importância na realização de procedimentos invasivos.

Posição do útero. Na ultrassonografia transabdominal, a varredura longitudinal permite diagnosticar o deslocamento do útero ao longo do eixo sagital com base no ângulo de inclinação entre o corpo e o colo do útero: com a hiperanteflexão, o ângulo diminui; com a retroflexão, o valor desse ângulo em relação à bexiga excede 180°. Um exame transversal permite identificar o desvio do útero para a esquerda ou para a direita.

Durante a ultrassonografia transvaginal, a determinação da topografia do útero apresenta certas dificuldades, associadas à diminuição da área de projeção das ondas ultrassonográficas. Consequentemente, dependendo da posição do útero na cavidade pélvica, suas diferentes seções são examinadas sequencialmente; a detecção do fundo uterino indica retroflexão uterina, e a do colo uterino, anteflexão.

No corte anteroposterior, a ultrassonografia transvaginal determina a condição do colo do útero: a direção do eixo do canal cervical, a condição do endocérvice e do orifício interno.

O canal cervical é facilmente visualizado e definido como uma continuação do endométrio. A endocérvice é representada no ecograma por um eco linear com alto nível de absorção sonora. A imagem ultrassonográfica depende da quantidade e da qualidade do muco cervical e varia de acordo com a fase do ciclo menstrual: desde uma estrutura ecogênica fina até uma cavidade hipoecoica muito pronunciada, especialmente no período pré-ovulatório.

Em alguns casos, a alguma distância do endocérvice, mais próximo do orifício externo, existem cavidades císticas redondas de paredes finas, atingindo 20 a 30 mm de diâmetro (Óvulos de Nabothi). Nas imediações do canal cervical, é possível detectar estruturas líquidas de vários tamanhos, que, segundo a maioria dos pesquisadores, são glândulas endocervicais dilatadas devido à obstrução.

Normalmente, o tamanho e a forma do útero variam bastante, dependendo da paridade e do estado do sistema reprodutor. No período reprodutivo, o útero no ecograma apresenta-se como uma formação em forma de pera, com comprimento de até 6 cm e tamanho anteroposterior de 4 cm.

Em mulheres que deram à luz, todas as dimensões do útero aumentam de 0,7 a 1,2 cm. Na pós-menopausa, observa-se uma diminuição no tamanho do útero.

Avaliação da condição do miométrio. O miométrio é dividido em 3 zonas.

A zona interna (hipoecoica) é a parte mais vascularizada do miométrio, circundando o endométrio ecogênico. A zona intermediária (ecoica) é separada da camada externa do miométrio por vasos sanguíneos.

Um indicador importante é o chamado eco uterino da linha média (E-M), que é a reflexão das ondas ultrassonográficas do endométrio e das paredes da cavidade uterina. Sua forma, contornos, estrutura interna e tamanho anteroposterior são avaliados – um parâmetro de maior valor diagnóstico em condições patológicas do endométrio. Ao interpretar este critério, deve-se levar em consideração a idade da paciente, a fase do ciclo menstrual em mulheres em idade reprodutiva e, na presença de sangramento uterino, sua duração e características individuais.

Existem 4 graus, correspondentes à imagem ultrassonográfica que caracteriza os processos fisiológicos no endométrio:

• Grau 0. A estrutura da linha média do útero é revelada como um eco linear com alta densidade acústica; é determinada na fase proliferativa inicial do ciclo menstrual e indica um baixo conteúdo de estrogênios no corpo.
• Grau 1. O eco M linear é circundado por uma borda ecopositiva causada por edema do estroma da membrana mucosa da cavidade uterina; determinado na fase folicular tardia: sob a influência de estrogênios, há um aumento acentuado no tamanho das glândulas tubulares com espessamento do endométrio.
• O grau 2 é caracterizado por um aumento da ecogenicidade da zona M-eco distal (imediatamente adjacente ao endométrio). Tipicamente, esse tipo de ecograma ocorre no período pré-ovulatório e reflete a conclusão da maturação do folículo dominante, coincidindo com um aumento no conteúdo de progesterona.
• Grau 3. O eco M mediano é definido como uma estrutura hiperecoica homogênea e pronunciada e corresponde à fase secretora do ciclo ovariano-menstrual; o quadro ultrassonográfico é explicado pelo aumento da concentração de glicogênio nas glândulas endometriais, causado pelo efeito da progesterona.

Uma interpretação mais simples dos ecogramas de acordo com as fases do ciclo menstrual foi proposta por Timor-Trisch e Rottem (1991). Durante a menstruação, o endométrio é representado por uma linha ecogênica fina e intermitente; estruturas hipoecogênicas densas (coágulos sanguíneos) são visualizadas na cavidade uterina. Na fase proliferativa do ciclo menstrual, a espessura do endométrio, isoecoica em relação ao miométrio, é de 4 a 8 mm. No período periovulatório, o endométrio pode ser representado por um eco trilinear. Na fase secretora do ciclo menstrual, a espessura do endométrio ecogênico é de 8 a 14 mm.

Após a menopausa, o endométrio geralmente é fino (menos de 10 mm na secção anteroposterior). O endométrio atrófico é caracterizado no ecograma por uma espessura inferior a 5 mm. Na pós-menopausa, o ecocardiograma M pode ser visualizado durante o exame transabdominal em 27-30% dos casos, e durante o exame transvaginal em 97-100%. Às vezes, uma pequena quantidade de líquido (2-3 ml) pode ser detectada na cavidade uterina.

Os principais vasos da pequena pelve, acessíveis para visualização por ultrassonografia transvaginal e utilizados no diagnóstico de patologias uterinas, são as artérias e veias uterinas, bem como os vasos endometriais. Os vasos uterinos geralmente são facilmente visualizados ao nível do orifício interno, mais próximos das paredes laterais do útero. Estudos Doppler do fluxo sanguíneo nesses vasos nos permitem avaliar a perfusão uterina.

Numerosos estudos demonstraram alterações nas curvas de velocidade do fluxo sanguíneo na artéria uterina, dependendo do ciclo menstrual: uma diminuição acentuada do índice de pulsatilidade e do índice de resistência na fase lútea. Até o momento, não há consenso sobre as alterações nos índices de fluxo sanguíneo na artéria uterina no período periovulatório. No entanto, para a correta interpretação dos dados do estudo do fluxo sanguíneo, o ritmo circadiano do índice de pulsatilidade na artéria uterina no período periovulatório merece atenção: o índice de pulsatilidade é significativamente menor pela manhã do que à noite (aumenta durante o dia).

Os vasos intra e subendometriais do endométrio são acessíveis para visualização por meio de ultrassonografia transvaginal e mapeamento Doppler colorido. Estabelecer a presença ou ausência de fluxo sanguíneo é o exame mais simples, mas que, no entanto, fornece as informações mais valiosas sobre o estado do endométrio. Assim, é justamente a ausência de fluxo sanguíneo nos vasos subendometriais que Zaidi et al. (1995) explicam as falhas na transferência de embriões durante a fertilização in vitro.

A profundidade da penetração vascular do endométrio é avaliada pela maior parte interna do endométrio, com vasos pulsantes. Na presença de um endométrio de três camadas (período periovulatório), a classificação de Applebaum (1993) por zonas é utilizada para avaliar o grau de penetração vascular no útero:

• Zona 1 - os vasos penetram na camada hipoecoica externa do miométrio que envolve o endométrio, mas não penetram na camada externa hiperecoica do endométrio.
• Zona 2 - os vasos penetram na camada externa hiperecoica do endométrio.
• Zona 3 - os vasos penetram na parte interna hipoecoica do endométrio.
• Zona 4 - os vasos atingem a cavidade endometrial.