Sintomas da infeção meningocócica em adultos

A infecção meningocócica tem um período de incubação que, nas formas generalizadas, dura de 1 a 10 dias, mais frequentemente de 2 a 4 dias. Os sintomas da infecção meningocócica são variados. Foi desenvolvida uma classificação nacional, próxima à internacional.

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Formas de infecção meningocócica

Os sintomas da infecção meningocócica permitem classificar esta doença. Distinguem-se as seguintes formas de infecção meningocócica:

Formas localizadas:

• transporte;
• nasofaringite meningocócica.

Formas generalizadas:

• meningococcemia:
  • agudo não complicado,
  • agudo complicado por choque tóxico infeccioso (síndrome de Waterhouse-Friderichsen),
  • crônico;
• meningite meningocócica:
  • descomplicado,
  • ONGM complicado com luxação,
  • meningoencefalite;
• combinado (forma mista):
  • descomplicado.
  • ITSH complicado,
  • ONGM complicado com luxação:
• outras formas:
  • artrite,
  • iridociclite,
  • pneumonia.
  • endocardite.

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Transporte meningocócico

O portador meningocócico não apresenta sintomas de infecção meningocócica, mas ao exame, pode ser detectado um quadro de faringite folicular aguda.

Nasofaringite meningocócica

A nasofaringite meningocócica é a manifestação mais comum da infecção meningocócica. Pode preceder a forma generalizada da infecção meningocócica, mas na maioria dos casos é uma forma independente da doença.

Os pacientes queixam-se dos seguintes sintomas de infecção meningocócica: dificuldade para respirar pelo nariz, secreção nasal escassa, tosse leve, dor de garganta, dor de cabeça. Metade dos pacientes relata febre (geralmente subfebril) com duração de até quatro dias. Em casos mais graves, a temperatura atinge 38,5-39,5 °C, acompanhada de calafrios, dores musculares e articulares. Ao exame, a pele está pálida, injeção vascular da esclera e conjuntiva. A membrana mucosa da faringe anterior não apresenta alterações patológicas. A membrana mucosa da parede posterior da faringe está hiperêmica, edematosa, depósitos de muco são frequentemente visíveis. No 2º-3º dia, aparece hiperplasia dos folículos linfoides. As alterações inflamatórias na nasofaringe são especialmente pronunciadas, elas se espalham para a parte posterior das passagens nasais e coanas, levando à respiração nasal prejudicada. Após alguns dias, as alterações inflamatórias diminuem, mas a hiperplasia folicular persiste por até 2 semanas. Em crianças menores de 3 anos, coriza e tosse são manifestadas, e alterações inflamatórias se espalham para as amígdalas, arcos palatinos e palato mole.

Alterações no hemograma são incomuns na nasofaringite; em casos mais graves, há leucocitose neutrofílica com desvio da fórmula para a esquerda e aumento da VHS.

Meningococcemia

A meningococcemia é caracterizada por uma combinação de síndrome de intoxicação febril com lesões cutâneas e uma ampla gama de gravidade. Em casos típicos, o início é súbito ou no contexto de nasofaringite. Os seguintes sintomas de infecção meningocócica aparecem: calafrios, dor na parte inferior das costas, articulações, músculos, dor de cabeça, às vezes vômitos, fraqueza severa, a temperatura sobe em poucas horas para 39 °C e acima. 6-24 horas após o início dos calafrios, o sintoma cardinal da meningococcemia aparece - erupção cutânea hemorrágica polimórfica. Os elementos da erupção têm uma forma irregular, muitas vezes em forma de estrela, o tamanho varia de petéquias a grandes equimoses com um diâmetro de 2-3 cm ou mais. Os elementos grandes são densos ao toque, sensíveis à palpação, elevam-se acima da superfície da pele. A erupção cutânea localiza-se principalmente nas partes distais das extremidades, na superfície lateral das coxas e nádegas. Ao longo do dia, pode tornar-se mais abundante: não surgem novos elementos posteriormente. Pequenos elementos pigmentam-se e desaparecem após alguns dias; os grandes sofrem necrose, ficam cobertos por uma crosta, após a qual permanecem defeitos erosivos-ulcerativos com subsequente formação de cicatrizes. Quanto mais precocemente a erupção cutânea surgir e quanto maiores forem os elementos, mais grave é a doença. Antes do aparecimento de elementos hemorrágicos, podem ocorrer pequenas erupções papulares ou roséolas, que desaparecem rapidamente ou se transformam em hemorragias. Hemorragias na conjuntiva e na mucosa da orofaringe e hemorragias nasais também são possíveis.

As formas leves de meningococcemia geralmente não são diagnosticadas ou são diagnosticadas apenas quando surgem complicações (artrite, iridociclite). Caracterizam-se por febre de curta duração, com duração de várias horas a um dia, erupção cutânea típica, porém pequena e não abundante, ou apenas elementos roséolos e papulosos.

A meningococcemia fulminante ocorre de forma completamente diferente. O início é violento, com calafrios intensos. Caracteriza-se por toxicose pronunciada desde as primeiras horas da doença, manifestada por intensa dor de cabeça e vômitos, tontura, dor na região lombar, membros, articulações, taquicardia e falta de ar. A temperatura atinge 40 ^° C ou mais em poucas horas. A erupção cutânea geralmente aparece nas primeiras 12 horas após o início dos calafrios. Os elementos são grandes, necrosam rapidamente e adquirem uma coloração roxo-azulada, localizando-se não apenas em locais típicos, mas também na face, pescoço, abdômen e face anterior do tórax, sendo frequentemente mais abundantes nesses locais. Necrose hemorrágica da ponta do nariz, lóbulos das orelhas, gangrena das falanges ungueais e até mesmo das mãos e pés são possíveis. O aparecimento da erupção cutânea é precedido por hemorragias abundantes na conjuntiva e esclera dos olhos e nas membranas mucosas da orofaringe.

Nesse contexto, desenvolvem-se sintomas de choque tóxico infeccioso.

Sintomas da primeira fase do choque: inquietação motora, ansiedade, diminuição da atitude crítica em relação à própria condição; hiperestesia, pele pálida, extremidades frias, cianose dos lábios e falanges ungueais, falta de ar. Nesse momento, a pressão arterial ainda está dentro dos limites normais, às vezes até elevada. A segunda fase do choque se desenvolve após algumas horas. No contexto de novos elementos da erupção cutânea, a temperatura corporal diminui, a pressão arterial cai para 50% do normal (especialmente diastólica), os sons cardíacos ficam abafados, a falta de ar aumenta, a diurese diminui e a cianose aumenta. A transição para a terceira fase do choque é caracterizada por uma queda da pressão arterial para menos de 50% do normal. Muitas vezes, a pressão na artéria ulnar não pode ser determinada, embora a pulsação das artérias carótida e femoral permaneça. A temperatura corporal cai para 35-36 °C, a cianose torna-se difusa. Manchas azul-violeta aparecem na pele. Desenvolvem-se sangramentos nasais, gastrointestinais, renais, uterinos e oligúria. Os pacientes frequentemente mantêm a consciência, mas ficam em estado de prostração, indiferença e sentem frio; a hiperestesia é substituída por anestesia. Alguns pacientes podem perder a consciência e apresentar convulsões. Os sons cardíacos ficam abafados e a arritmia é intensa. A respiração pulmonar é prejudicada, especialmente nas partes inferiores. Em termos de prognóstico, os casos mais graves são aqueles em que a erupção cutânea aparece nas primeiras 6 horas da doença ou os sintomas de choque aparecem antes da erupção cutânea, bem como em casos de distúrbios dispépticos graves.

Os pacientes morrem de parada cardíaca, menos frequentemente de insuficiência respiratória (com edema cerebral concomitante).

Durante o tratamento, alguns pacientes apresentam predominantemente síndrome trombo-hemorrágica durante o choque, enquanto outros apresentam choque pulmonar ou insuficiência renal aguda. Em pacientes idosos, a causa da morte em estágios avançados é insuficiência cardíaca progressiva (diminuição da contratilidade miocárdica de acordo com dados ultrassonográficos), edema cerebral com luxação e pneumonia bacteriana secundária.

O hemograma em pacientes com meningococcemia é caracterizado por leucocitose neutrofílica pronunciada de até 30-40 mil células por 1 μl, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aparecimento de mielócitos e promielócitos no sangue e trombocitopenia moderada, frequentemente observada. Nas formas graves de meningococcemia complicadas por choque, a leucocitose frequentemente está ausente, sendo possíveis leucopenia e neutropenia, bem como trombocitopenia de até 40-50 mil células ou menos. A trombocitopenia está associada a uma diminuição acentuada da atividade funcional das plaquetas. Leucopenia e trombocitopenia são sinais de prognóstico desfavorável.

Alterações na urina são incomuns, mas em casos graves observam-se proteinúria, hematúria e diminuição da densidade. Alterações no sistema de hemostasia dependem da gravidade da doença. Nas formas não complicadas, prevalece a tendência à hipercoagulação devido ao aumento dos níveis de fibrinogênio e à inibição da fibrinólise. Em casos graves, desenvolve-se coagulopatia de consumo, com diminuição acentuada dos níveis de fibrinogênio, da atividade dos fatores de coagulação plaquetária e plasmática e do aparecimento de produtos de degradação no sangue não apenas da fibrina, mas também do fibrinogênio.

Alterações no equilíbrio ácido-base são reduzidas, em casos graves, a acidose metabólica (descompensada no desenvolvimento do choque), hipoxemia e diminuição da relação arterial-venosa de oxigênio devido ao desvio de sangue na circulação pulmonar. Via de regra, observa-se hipocalemia no desenvolvimento do choque, que, no desenvolvimento da insuficiência renal aguda, é substituída por hipercalemia, combinada com aumento da creatinina.

Ao examinar um esfregaço de sangue, diplococos característicos são frequentemente encontrados, geralmente localizados extracelularmente, às vezes em grupos.

Meningite meningocócica

A meningite, assim como a meningococcemia, começa de forma aguda, mas não tão violenta. Os seguintes sintomas de infecção meningocócica aparecem: calafrios, dor de cabeça, e a temperatura atinge 38,5-39,5 °C no primeiro dia. A dor de cabeça se intensifica rapidamente e, ao final do dia, torna-se insuportável, adquirindo um caráter explosivo. Geralmente é difusa, mas pode ser localizada principalmente na região fronto-parietal ou occipital. A dor de cabeça se intensifica com movimentos bruscos, sob a influência de luz forte e sons altos. Um pouco mais tarde, surgem náuseas e, em seguida, vômitos, frequentemente em "fonte". Ao mesmo tempo, surge hiperestesia da pele das extremidades e do abdômen. Na segunda metade do dia ou no segundo dia da doença, os sintomas meníngeos são claramente definidos durante o exame, podendo ser combinados com sintomas de tensão (sintomas de Neri, Lasegue). A gravidade da síndrome meníngea progride à medida que a meningite se desenvolve. Do 3º ao 4º dia de doença, os pacientes (especialmente crianças) assumem uma posição meníngea forçada: de lado, com a cabeça inclinada para trás e as pernas recolhidas junto ao corpo (posição de "cão de ponteiro"). Em crianças pequenas, os primeiros sintomas da meningite meningocócica podem ser choro monótono, recusa alimentar, regurgitação, abaulamento e cessação da pulsação da fontanela, sintoma de Lesage (suspensão) e sintoma de "tripé". A partir do segundo dia, a síndrome cerebral geral aumenta: inibição, estupor, agitação psicomotora. No 2º ou 3º dia, também podem aparecer sintomas focais: paresia dos nervos cranianos (geralmente facial e oculomotor), sinais piramidais, às vezes paresia dos membros e distúrbios pélvicos. O desenvolvimento de labirintite purulenta ou neurite coclear do VIII par de nervos cranianos é especialmente grave. Ao mesmo tempo, surge ruído no ouvido (ouvidos) e, em seguida, a surdez se desenvolve imediatamente (os pacientes dizem que "a audição está desligada"). Nenhuma patologia significativa é observada nos órgãos internos. Bradicardia relativa e aumento da pressão arterial, especialmente sistólica, são possíveis.

O hemograma na meningite meningocócica é semelhante ao da meningococcemia, mas a leucocitose é menos pronunciada, dentro de 15-25 mil por 1 μl. Não há alterações na urina. Ao estudar o estado ácido-básico, observa-se uma tendência à alcalose respiratória. As alterações mais informativas ocorrem no líquido cefalorraquidiano. Durante uma punção raquidiana, o líquido sai sob pressão aumentada desde as primeiras horas da doença, mas com vômitos frequentes, também é possível a hipotensão do líquido cefalorraquidiano. A primeira coisa que se nota é um aumento nos níveis de glicose para 3,5-4,5 mmol/l. Posteriormente, esse nível cai e, no 3º ou 4º dia, a glicose pode não ser detectada. Então, neutrófilos aparecem no líquido cefalorraquidiano com citose normal. Nesse momento, de fato, antes do desenvolvimento da inflamação, o patógeno pode ser detectado no espaço subaracnóideo por todos os métodos disponíveis. Então, em poucas horas, o líquido cefalorraquidiano torna-se purulento, turvo, contém até 3 a 10 mil neutrófilos em 1 μl (e eles constituem mais de 90% de todas as células), a quantidade de proteína aumenta para 1,5 a 6,0 g/l ou mais. O teor de lactato aumenta para 10 a 25 mmol/l. Os testes sedimentares tornam-se fortemente positivos, o pH do líquido cefalorraquidiano cai para 7 a 7,1 (acidose). Ao examinar o líquido cefalorraquidiano, é importante atentar para a presença de xantocromia e mistura de eritrócitos, indicando hemorragia subaracnóidea em contexto de meningite.

A complicação mais comum da meningite meningocócica é o edema cerebral de graus variados. Edema cerebral grave, com risco de morte, com síndrome de luxação e aprisionamento do tronco encefálico, é observado em 10 a 20% dos pacientes com infecção meningocócica generalizada. O edema cerebral pode se desenvolver desde as primeiras horas da doença (meningite fulminante), quando o exsudato purulento ainda não se formou nas membranas cerebrais, e em pacientes com mais de 70 anos de idade com fluxo sanguíneo cerebral inicialmente reduzido, até o 3º ao 5º dia de tratamento.

Os sintomas de edema cerebral progressivo grave incluem confusão, agitação psicomotora com rápido desenvolvimento de coma e convulsões clônico-tônicas generalizadas.

Distúrbios respiratórios são de crucial importância diagnóstica: taquipneia, arritmia (tanto na frequência quanto na profundidade dos movimentos respiratórios), aparecimento de respiração paralítica ruidosa com envolvimento dos músculos acessórios com pequena excursão do diafragma. Esse tipo de respiração é acompanhado por aumento da hipoxemia e hipocapnia. Contribui para a supressão do centro respiratório, hipoventilação das partes inferiores dos pulmões e, consequentemente, para o desenvolvimento de pneumonia. Em alguns pacientes, a respiração de Cheyne-Stokes é registrada. Em seguida, ocorre apneia (a atividade cardíaca, em geral, continua por vários minutos). Alterações no sistema cardiovascular são bastante indicativas. Bradicardia é raramente observada, mais frequentemente taquiarritmia com rápida variação da frequência cardíaca na faixa de 120-160 por minuto (duas vezes mais que a frequência normal da idade). A pressão arterial está elevada devido à pressão sistólica para 140-180 mm Hg, instável. Em alguns pacientes, especialmente crianças, ao contrário, observa-se hipotensão grave. Os distúrbios vegetativos são característicos: coloração azul-púrpura (com hipotensão - cinza-acinzentada) da face, aumento da sudorese e da secreção sebácea. Os exames de sangue mostram hiperglicemia, tendência à hiponatremia, hipoxemia, hipocapnia com diminuição da pCO2 _para 25 mm e abaixo, alcalose respiratória descompensada.

Forma mista de infecção meningocócica

A forma mais comum de infecção meningocócica é a forma combinada (mista). A meningococcemia sempre precede o desenvolvimento de meningite meningocócica, que pode se desenvolver após uma remissão de curto prazo (várias horas) após o aparecimento da erupção cutânea. A temperatura sobe novamente, a dor de cabeça aumenta e os sintomas meníngeos aparecem. A forma combinada, assim como a meningococcemia, é frequentemente precedida por nasofaringite meningocócica.

A pneumonia meningocócica geralmente não é clinicamente diferenciada da pneumonia pneumocócica, portanto, não há dados confiáveis sobre sua frequência. A artrite meningocócica e a iridociclite geralmente são o resultado de meningococcemia não diagnosticada.

A meningococcemia crônica ocorre com aumentos periódicos de temperatura, acompanhados de erupções cutâneas, artrite ou poliartrite. Após várias crises, um sopro sistólico surge na região do coração, indicando o desenvolvimento de endocardite. Os pacientes geralmente procuram atendimento médico em decorrência do desenvolvimento de meningite meningocócica.

Além das descritas acima, a complicação mais comum da forma generalizada da infecção meningocócica é a poliartrite. Geralmente, ela se desenvolve em pacientes com meningococcemia e uma forma combinada da doença e, muito raramente, com meningite meningocócica. A poliartrite pode se desenvolver nos primeiros dias da doença. Nesses casos, as pequenas articulações da mão são afetadas principalmente. Na 2ª ou 3ª semana, artrite e poliartrite com danos às articulações grandes e médias (joelho, tornozelo, ombro, cotovelo) são mais frequentemente observadas. Na artrite tardia, exsudato seroso ou purulento se acumula na cavidade articular. Miocardite ou miopericardite, que ocorre como um tipo infeccioso-alérgico, também é possível. Nas formas graves da doença, complicadas por choque ou edema cerebral, frequentemente se desenvolve pneumonia causada por estafilococos, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. Elas podem ser destrutivas e agravar significativamente o prognóstico. Após o choque, especialmente com o uso de doses maciças de glicocorticoides, pode ocorrer sepse.