Sintomas de apendicite: a que é que devemos prestar atenção?

Os primeiros sinais de apendicite incluem cólica periumbilical. A dor localizada coincide com a irritação do peritônio parietal. A dor aumenta ao longo de 24 horas, acompanhada de náuseas, vômitos e perda de apetite. [ 1 ] Em 3,5% dos casos de apendicite, a palpação profunda da fossa ilíaca esquerda causa dor na fossa ilíaca direita, o que é chamado de sinal de Rovsing. [ 2 ] Se o paciente tiver um sinal de Rovsing positivo, uma deglutição de bário é usada para confirmar o diagnóstico. Inicialmente, o método de deglutição de bário foi considerado 95% preciso. [ 3 ]

Sintomas que permitem o diagnóstico

Dor abdominal é a principal queixa de pacientes com apendicite aguda. A sequência diagnóstica de dor abdominal central em cólica seguida de vômitos e migração da dor para a fossa ilíaca direita foi descrita pela primeira vez por Murphy, mas pode estar presente em apenas 50% dos pacientes. Tipicamente, o paciente descreve cólica periumbilical que aumenta de intensidade nas primeiras 24 horas, torna-se constante e aguda e migra para a fossa ilíaca direita. A dor inicial é dor referida resultante da inervação visceral do intestino médio, e a dor localizada é devida ao envolvimento do peritônio parietal após a progressão do processo inflamatório. Perda de apetite é frequentemente a característica predominante, e constipação e náusea são comuns. Vômitos profusos podem indicar o desenvolvimento de peritonite generalizada após perfuração, mas raramente são a principal característica da apendicite simples. Uma meta-análise de sintomas e sinais associados à apresentação de apendicite aguda não conseguiu identificar nenhuma característica diagnóstica, mas mostrou que a migração da dor estava associada ao diagnóstico de apendicite aguda. [ 4 ]

Esta apresentação clássica pode ser influenciada pela idade do paciente e pela posição anatômica do apêndice. Pacientes em extremos de idade podem apresentar desafios diagnósticos devido a uma apresentação inespecífica, frequentemente com características clínicas sutis. Bebês e crianças pequenas frequentemente parecem retraídos, e adultos mais velhos podem parecer confusos. Um alto índice de suspeita de apendicite aguda é necessário nesses pacientes.

Aspectos anatômicos da manifestação da apendicite aguda

O apêndice é uma estrutura tubular que se fixa à base do ceco, no ponto de entrada das tênias do colo. Em adultos, mede aproximadamente 8 a 10 cm de comprimento e representa a extremidade distal subdesenvolvida do grande ceco, observado em outros animais. Em humanos, é considerado um órgão vestigial, e a inflamação aguda dessa estrutura é chamada de apendicite aguda.

• Retrocecal/retrocólico (75%) - frequentemente se apresenta com dor lombar direita e sensibilidade ao exame. Rigidez muscular e sensibilidade à palpação profunda frequentemente estão ausentes devido à proteção do ceco sobrejacente. Nessa posição, o músculo psoas pode ficar irritado, causando flexão do quadril e aumento da dor na extensão do quadril (sinal de distensão do psoas).
• Subceco e região pélvica (20%) - dor suprapúbica e frequência urinária podem predominar. Diarreia pode resultar de irritação retal. Dor abdominal pode estar ausente, mas dor retal ou vaginal pode estar presente no lado direito. Hematúria microscópica e leucócitos podem estar presentes no exame de urina.
• Pré e pós-ileal (5%) - sinais e sintomas podem estar ausentes. Vômitos podem ser mais intensos e diarreia pode resultar da irritação do íleo distal.

O estudo fornece um quadro bastante claro na forma de sintomas específicos. Mais de duzentos deles são descritos, mas nem todos têm confiabilidade diagnóstica absoluta, mas a combinação simultânea de três ou quatro deles já indica claramente o desenvolvimento de apendicite.

Enquete

O paciente frequentemente apresenta vermelhidão, secura da língua e odor fétido associado da boca. Febre (até 38°C) com taquicardia não é incomum. O exame abdominal revela sensibilidade localizada e rigidez muscular após a localização da dor na fossa ilíaca direita. Sensibilidade de rebote está presente, mas não deve ser induzida para evitar perturbar o paciente. Os pacientes frequentemente acham que o movimento aumenta a dor e, se solicitados a tossir, a dor geralmente está localizada na fossa ilíaca direita. O local de sensibilidade máxima é frequentemente considerado sobre o ponto de McBurney, que está a dois terços do caminho ao longo de uma linha traçada do umbigo até a espinha ilíaca anterossuperior. Os exames retal e vaginal podem ser normais, embora possa haver sensibilidade no lado direito, particularmente no processo pélvico. A sensibilidade ao exame retal pode ser sugestiva de apendicite, mas não é diagnóstica. Sensibilidade à percussão, sensibilidade à defesa e sensibilidade ao rebote são os achados clínicos mais confiáveis que indicam o diagnóstico de apendicite aguda.

Os principais e absolutamente patognomônicos são a tensão da parede abdominal anterior (sintoma de defesa) e um sintoma de Shchetkin-Blumberg positivo na região ilíaca direita. Dos outros sintomas de apendicite, os seguintes receberam os mais reconhecidos:

• Sintoma de Bartomier-Michelson. O paciente é posicionado sobre o lado esquerdo. Ao palpar a região ilíaca direita, surge dor e, em comparação com a localização inicial, ela se desloca mais medialmente.
• Sintoma de Voskresensky. O paciente está deitado de costas. A camisa é puxada para cima com a mão esquerda e, com a mão direita, é movida do epigástrio para o lado direito. A dor aparece na região do apêndice.
• Sintoma de Karavanova. Pressione o lado inferior direito com a palma da mão, segure até a dor diminuir e, em seguida, peça ao paciente para tussir. Na apendicite, a dor reaparece. Kushnirenko descreve a mesma técnica sem pressionar.
• Sintoma de Lennander. A diferença de temperatura na axila e no reto é superior a 1°.
• Sintoma de Obraztsova. Dor aumentada à direita ao levantar o membro inferior direito. Observado com apêndice localizado retrocecalmente.
• Sintoma de Razdolsky. Batidas cuidadosas com um martelo ou com o dedo dobrado no lado direito causam dor. Este é o sintoma mais precoce.
• Sintoma de Rovsing. Uma compressão na região ilíaca esquerda causa aumento da dor na região direita devido ao deslocamento de gás e ao estiramento do ceco.
• Sintoma de Sitkovsky. Se um paciente deitado de costas ou do lado direito for virado para a esquerda, ele desenvolverá ou intensificará a dor no lado direito abaixo.
• Sintoma de Yaure-Rozanova. A dor aparece ao pressionar com um dedo o triângulo de Petit.

Gabai propôs definir o sintoma de Shchetkin-Blumberg no triângulo de Petit.

Em todos os casos duvidosos, é melhor optar por uma laparotomia diagnóstica do que ignorar a apendicite, cujos sintomas podem frequentemente ser atípicos e permitir o desenvolvimento de peritonite. Um quadro clínico semelhante ao da apendicite aguda é apresentado por tiflite, ileíte terminal (doença de Crohn) e diverticulite de Meckel, mas a diferenciação na maioria dos casos só é alcançada durante a cirurgia. O diagnóstico diferencial, na maioria dos casos, deve ser realizado precisamente com patologias do trato genital feminino, e os ginecologistas, mesmo após consultar a paciente, a devolvem ao cirurgião com a exigência de descartar apendicite. Nesse caso, são utilizados vários sintomas bastante informativos.

• Sintoma de Zelheim. Ao exame retal digital, espessamento, tensão e sensibilidade no ligamento útero-sacro direito indicam salpingite.
• Sintoma de Karla. O paciente é solicitado a deitar-se sobre o lado esquerdo e é aplicada pressão no ponto de McBurney (no meio da linha espinhosa-umbilical). Na apendicite aguda, o paciente sente dor, mas não há dor na salpingo-ooforite.
• Sintoma de Kruglova. Na apendicite, o crescimento da VHS é lento; na inflamação dos apêndices, é muito rápido.
• Sintoma de Posner. Durante o exame vaginal, o colo do útero é apalpado com dois dedos e são feitos movimentos pendulares. Em doenças da região genital feminina, surge uma dor bastante aguda.
• Sintoma de Promtova. Ao examinar o reto, pressione a parte inferior do espaço de Douglas. Na apendicite aguda, a dor aparece, e na inflamação dos apêndices não haverá dor, mas ela aparecerá quando o útero for levantado.

Que pesquisas podem ajudar?

Raramente são necessários exames especializados para confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, sendo o diagnóstico predominantemente clínico. Não existe um teste diagnóstico específico para apendicite, mas o uso criterioso de exames simples de urina e sangue, especialmente de resposta inflamatória, deve permitir a exclusão de outras patologias e fornecer evidências adicionais para embasar o diagnóstico clínico de apendicite.

Investigação de apendicite aguda:

• Análise de urina - até 40% podem apresentar desvios.
• Teste de gravidez – para descartar gravidez.
• Análise sanguínea geral: neutrofilia (>75%), leucocitose predomina em 80-90%.
• Proteína C-reativa - pode estar elevada, mas sua ausência não deve excluir o diagnóstico de apendicite.

O complexo de exames obrigatórios inclui exames de sangue com cálculo de LII, urina e bioquímica sanguínea. Além disso, em casos duvidosos, a observação dinâmica e a repetição de exames são obrigatórias. Em casos muito duvidosos e para diagnóstico diferencial com patologias da região genital feminina, pode-se realizar punção do fórnice vaginal posterior ou laparoscopia; ultrassonografia e métodos radiológicos, incluindo laterografia, são pouco informativos.

Atualmente, o diagnóstico é feito usando TC helicoidal e Doppler colorido de compressão gradual. [ 5 ] O diagnóstico pode ser feito com base na dor persistente no quadrante inferior direito e um apêndice visualizado com mais de 6 mm de diâmetro. [ 6 ] Novos estudos apontam para a eficácia da ressonância magnética, relatando uma sensibilidade de 96–96,8% e uma especificidade de 96–97,4%. [ 7 ], [ 8 ] A incorporação desta nova modalidade permitirá que pacientes como crianças evitem a exposição à radiação e ao contraste intravenoso, mantendo a precisão do diagnóstico. Esta descoberta prevê futuros testes de primeira linha em crianças e possivelmente na população em geral.

O sistema de pontuação de Alvarado é um dos sistemas de pontuação mais comumente usados para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica na apendicite.

Uma pontuação de 1 a 4 indica "alta para casa", 5 a 6 indica "observação" e 7 a 10 indica a necessidade de "cirurgia urgente". [ 9 ] A sensibilidade e a especificidade do sistema de pontuação de Alvarado são relatadas como 93,5% e 80,6%, respectivamente. [ 10 ] Um sistema de pontuação simplificado, conhecido como sistema de pontuação de resposta inflamatória da apendicite, inclui oito variáveis. Essas variáveis são vômito, dor no quadrante inferior direito, sensibilidade de rebote, proteção muscular, contagem de glóbulos brancos, porcentagem de neutrófilos, proteína C-reativa (PCR) e temperatura corporal. [ 11 ]

Uma pontuação de 0 a 4 sugere “alta para casa”, 5 a 8 indica “observação” e 9 a 12 indica a necessidade de “ser submetido a cirurgia”. Em um estudo comparando o sistema de pontuação da resposta inflamatória da apendicite com o sistema de pontuação de Alvarado, a sensibilidade do sistema de pontuação da resposta inflamatória da apendicite foi de 93% em comparação com 90% usando o sistema de pontuação de Alvarado, com especificidade de 85% em comparação com 55%, respectivamente. [ 12 ]. Outros sistemas de pontuação surgiram, incluindo o Fenyo, Eskelinen, Tzakis e Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

O diagnóstico diferencial é feito com muito cuidado nos casos de dor abdominal em crianças, principalmente na presença de angina ou amigdalite, nas quais a dor abdominal é causada por mesadenite e solarite.

Diagnóstico diferencial de apendicite aguda

Razões cirúrgicas

• Obstrução intestinal
• Intussuscepção
• Colecistite aguda
• Úlcera péptica perfurada
• Adenite mesentérica
• Diverticulite de Meckel
• Diverticulite colônica/apendicular
• Pancreatite
• Hematoma da bainha do reto

Causas urológicas

• Cólica ureteral direita
• Pielonefrite do lado direito
• Infecção do trato urinário

Causas ginecológicas

• Gravidez ectópica
• Ruptura do folículo ovariano
• Cisto ovariano invertido
• Salpingite/Doença Inflamatória Pélvica

Razões terapêuticas

• Gastroenterite
• Pneumonia
• Ileíte terminal
• Cetoacidose diabética
• Dor pré-herpética na região do 10º e 11º nervos espinhais à direita.
• Porfiria