Sintomas da tularemia em adultos

Os sintomas da tularemia aparecem após um período de incubação, que varia de algumas horas a 3 semanas (em média, 3 a 7 dias).

De acordo com a classificação de GP Rudnev (1960), várias formas de tularemia são distinguidas.

Formas de tularemia e mecanismo de infecção

Forma clínica	Mecanismo de infecção
Bubônico (glandular)	Contato
Ulcerativo-bubônico (ulceroglandular)	Transmissível
Óculo-bubônico (oculoglandular)	Aerossol
Angino-bubônico (angino-glandular)	Fecal-oral
Abdominal (gastrointestinal)	Fecal-oral
Pulmonar com bronquite e variantes pneumônicas (torácica)	Aerossol
Séptico generalizado ou primário	-

Dependendo da gravidade do processo infeccioso, distinguem-se formas leves, moderadas e graves de tularemia.

De acordo com a duração do curso, há tularemia aguda (até 3 meses), prolongada (até 6 meses), recorrente e, além disso, inaparente (quando os sintomas de tularemia estão ausentes), que é detectada principalmente durante surtos epidêmicos durante testes de laboratório.

A tularemia ocorre ciclicamente. Distinguem-se os seguintes períodos da doença: incubação, fase inicial, período de pico e recuperação.

Os sintomas da tularemia no período inicial são os mesmos para todas as formas clínicas. Tipicamente, o início é agudo: com calafrios, febre e sintomas de intoxicação. A temperatura sobe para 38-40 °C ou mais em poucas horas. Ao mesmo tempo, ocorrem dor de cabeça, tontura, fraqueza, fadiga, dores musculares (especialmente na região lombar e nos músculos da panturrilha), perda de apetite, distúrbios do sono e aumento da sudorese. Bradicardia, hipotensão e hepatoesplenomegalia são possíveis.

O período inicial dura de 2 a 3 dias. Posteriormente, surgem sinais característicos de uma forma clínica específica, mas os sintomas comuns a todas as formas são febre, aparência característica do paciente e intoxicação.

A duração do período febril é de 2 a 3 semanas (de 5 a 7 a 30 dias), mas, às vezes, com um curso recorrente ou o acréscimo de complicações, pode se estender por vários meses. A natureza da curva de temperatura pode ser diferente: remitente (principalmente), irregularmente intermitente, constante, ondulante. O período de recuperação pode ser acompanhado por um quadro subfebril prolongado.

A aparência dos pacientes é característica: o rosto fica inchado e hiperêmico, em casos graves, roxo-azulado (especialmente ao redor dos olhos, lábios e lóbulos das orelhas). Frequentemente, observa-se um triângulo pálido ao redor do queixo, sinais de conjuntivite, injeção de vasos esclerais e hemorragias pontuais na mucosa oral. Sangramentos nasais são possíveis. Os pacientes ficam eufóricos.

Na pele, a partir do terceiro dia da doença, pode surgir uma erupção cutânea de natureza eritematosa, papular ou petequial, que se resolve com descamação lamelar e/ou pitiríase, com pigmentação. Em idosos, pode ocorrer eritema nodular.

Os sintomas mais característicos da tularemia são linfadenites de várias localizações, observadas em todas as formas da doença.

A forma bubônica (glandular) ocorre como resultado de infecção por contato ou transmissão. O bubão geralmente está localizado na área dos linfonodos inguinais, femorais, do cotovelo e axilares. A linfadenite é detectada 2 a 3 dias após o início da doença. Aumentando gradualmente, os linfonodos atingem seu tamanho máximo entre o 5º e o 8º dia da doença. Se um grupo de linfonodos regionais estiver envolvido no processo, um conglomerado com sinais de periadenite pode se formar. O tamanho do bubão pode variar do tamanho de uma avelã a 10 cm. A cor da pele acima do bubão permanece inicialmente inalterada; a mobilidade é limitada, a dor é fraca. A evolução do bubão é diferente. Na maioria das vezes, ocorre reabsorção completa (a partir do final da 2ª semana) ou esclerose. Menos comuns são supuração (do final da segunda ao início da terceira semana) e abertura espontânea do bubão com subsequente cicatrização. Nesse caso, a pele acima dele fica vermelha, o linfonodo se funde com a pele e fica mais dolorido, ocorrendo flutuação. Posteriormente, forma-se uma fístula, através da qual é liberado pus espesso e cremoso. Nesse caso, a cicatrização ou reabsorção do bubão ocorre muito lentamente, em forma de onda, frequentemente com cicatrização e esclerose do linfonodo. Nesse caso, em caso de supuração e flutuação evidente, recomenda-se a abertura do linfonodo: isso acelera a cicatrização.

É feita uma distinção entre bubões primários (devido à disseminação linfogênica do patógeno) e secundários (devido à disseminação hematogênica do patógeno). Os bubões secundários não estão associados à porta de entrada, são menores que os primários, não supuram e desaparecem completamente.

O resultado e a duração da forma bubônica da tularemia dependem da oportunidade do tratamento específico. Sem tratamento completo, os sintomas da tularemia podem persistir por 3 a 4 meses ou mais.

Na forma ulcerativo-bubônica (ulceroglandular) da tularemia, diferentemente da bubônica, forma-se um acometimento primário no local de penetração do patógeno. Geralmente, desenvolve-se com infecção transmissível, menos frequentemente com infecção de contato. O processo local passa pelos estágios de mancha, pápula, vesícula e pústula, que, ao se abrir, transforma-se em uma pequena úlcera indolor (5-7 mm). Suas bordas são elevadas, a secreção é seroso-purulenta, escassa. Em 15% dos casos, a úlcera permanece despercebida. A localização usual do acometimento primário são partes expostas do corpo (pescoço, antebraços, canelas).

O processo cutâneo local é acompanhado por aumento, dor nos linfonodos regionais e formação de um bubão, sintomas típicos da tularemia. A linfangite não é característica da forma ulcerativo-bubônica da tularemia. A úlcera sob a crosta cicatriza lentamente – em 2 a 3 semanas ou mais. Após a rejeição da crosta, permanece uma mancha ou cicatriz despigmentada.

A forma angina-bubônica (angino-glandular) ocorre quando há contaminação com alimentos ou água, em particular ao ingerir carne malpassada (geralmente lebre). O principal efeito está localizado nas amígdalas (geralmente em uma delas) ou na membrana mucosa da parede posterior da faringe, o palato. A angina específica é caracterizada por hiperemia com coloração azulada e inchaço da amígdala, uma camada insular ou membranosa branco-acinzentada. A camada é difícil de remover e assemelha-se à difteria, mas não se espalha para além das amígdalas. Sob a camada, após alguns dias, aparecem uma ou mais úlceras de cicatrização lenta, frequentemente cicatriciais. Em alguns casos, o processo patológico na membrana mucosa da faringe limita-se aos sintomas de angina catarral. Petéquias frequentemente ocorrem. Simultaneamente ao desenvolvimento da angina, observa-se linfadenite cervical (geralmente submandibular) com todos os sinais de um bubão tularêmico (tamanho - de uma noz a um ovo de galinha). Às vezes, a formação do bubão não coincide com o desenvolvimento do processo nas amígdalas, e a linfadenite se desenvolve posteriormente. Com infecção maciça, é possível uma combinação das formas angina-bubônica e abdominal de tularemia, especialmente em pessoas com baixa acidez gástrica. A doença cursa com febre alta e intoxicação.

A angina de tularemia dura de 8 a 24 dias. Em casos graves, anticorpos específicos são detectados tardiamente, o que dificulta o diagnóstico da doença.

A forma abdominal (gastrointestinal), assim como a angina bubônica, ocorre com infecção alimentar. Esta é uma das formas raras, mas muito graves, da doença. Caracteriza-se por febre alta e intoxicação grave. Os sintomas típicos da tularemia são: dor intensa ou cólicas, dor abdominal difusa ou localizada em determinada área, muitas vezes imitando o quadro de um abdome agudo. A língua é revestida por uma saburra branco-acinzentada, seca. Náuseas, vômitos, flatulência e aumento do fígado e do baço são possíveis. Desde o início da doença, observa-se retenção de fezes ou fezes moles sem impurezas patológicas.

São descritos casos de lesões ulcerativas da mucosa do íleo e intestino delgado, parte pilórica do estômago e duodeno. Às vezes, é possível palpar linfonodos mesentéricos aumentados e densos ou seus conglomerados. A linfadenite pode ser acompanhada por sintomas de irritação peritoneal e, com supuração e abertura dos linfonodos, podem ocorrer peritonite e sangramento intestinal.

A forma óculo-bubônica (oculoglandular, oftálmica) ocorre quando a infecção ocorre através da conjuntiva, quando o patógeno entra no olho através de mãos contaminadas, poeira transportada pelo ar, ao lavar com água de fontes infectadas ou ao tomar banho. A forma oftálmica da tularemia é bastante grave, mas é observada relativamente raramente (1-2% dos casos).

Caracteriza-se pelo desenvolvimento de conjuntivite aguda específica, frequentemente unilateral, com lacrimejamento intenso e edema palpebral, edema pronunciado da prega conjuntival de transição e secreção mucopurulenta. Observam-se nódulos branco-amarelados do tamanho de um grão de milheto, úlceras na mucosa da pálpebra inferior. A visão não é afetada. O processo é acompanhado por aumento e leve dor nos linfonodos parotídeos, cervicais anteriores e submandibulares. A duração da doença varia de 3 semanas a 3 meses ou mais. Podem ocorrer complicações como dacriocistite (inflamação do saco lacrimal), flegmão, ceratite e perfuração da córnea.

A forma pulmonar (torácica), com processo inflamatório primário nos pulmões, é registrada em 11 a 30% dos casos de tularemia. A infecção ocorre por meio de poeira transportada pelo ar (pela inalação de poeira infectada durante o trabalho agrícola).

Existem dois tipos de forma pulmonar: bronquite e pneumônica.

A variante da bronquite, na qual os linfonodos são afetados, é relativamente leve, com temperatura corporal subfebril, tosse seca e dor atrás do esterno (com desenvolvimento de traqueíte). Respiração ofegante e sibilância seca e dispersa são ouvidas. O exame radiográfico revela um aumento dos linfonodos traqueobrônquicos. Os sintomas de tularemia desaparecem após 10 a 14 dias.

A variante pneumonia é mais grave e tem duração mais longa (até 2 meses ou mais), com tendência à recidiva e à formação de abscessos. Detecta-se um quadro clínico de pneumonia (focal, segmentar, lobar ou disseminada), sem sinais patognomônicos.

Os achados físicos são escassos (som abafado à percussão, estertores secos e úmidos de vários tamanhos) e aparecem tardiamente. A pleura pode estar envolvida no processo patológico. Hepato e esplenomegalia são frequentemente detectadas.

Radiologicamente, observa-se aumento do padrão pulmonar (infiltrados perivasculares e peribrônquicos), aumento dos linfonodos hilares, paratraqueais e mediastinais, além de derrame pleural. Todos esses sinais podem ser detectados somente após o 7º dia da doença. Como resultado da necrose das áreas afetadas do pulmão, podem se formar cavidades de vários tamanhos (cavernas de tularemia).

A forma pulmonar primária da tularemia deve ser diferenciada da forma secundária, que se desenvolve metastaticamente e pode se juntar a qualquer forma da doença posteriormente.

Os sintomas da tularemia pulmonar desaparecem completamente com tratamento oportuno e correto; a mortalidade não excede décimos de um por cento (no passado - até 5%), mas é caracterizada por um curso longo (até 2 meses), desenvolvimento de abscessos, bronquiectasia.

Recaídas, bem como um curso prolongado, frequentemente ocorrem com início tardio ou terapia antibacteriana inadequada. Seu desenvolvimento se deve à persistência a longo prazo do patógeno. Distinguem-se entre recidivas precoces (após 3 a 5 semanas) e tardias (após vários meses e até anos). A tularemia bubônica recorre com mais frequência: linfadenite localizada próxima ao bubão primário ou não muito distante dele, intoxicação leve, fraqueza, sudorese e distúrbios do sono. Não há febre; às vezes, observa-se quadro subfebril. O tamanho do linfonodo afetado é geralmente menor do que na doença primária; a supuração ocorre com muito menos frequência.

Complicações são mais frequentemente observadas na forma generalizada de tularemia. É possível o desenvolvimento de choque tóxico infeccioso, meningite, meningoencefalite, pericardite, distrofia miocárdica, poliartrite, neuroses autonômicas, peritonite (devido à supuração e abertura espontânea dos linfonodos mesentéricos na forma abdominal), perfuração da córnea, bronquiectasia, abscesso e gangrena pulmonar (na forma pneumônica). O curso de qualquer forma pode ser complicado pela pneumonia por tularemia.