Sintomas da neuropatia ótica glaucomatosa

O nervo óptico contém mais de 1 milhão de axônios de células ganglionares da retina, cujos corpos estão localizados nas camadas superficiais da retina. Apesar de alguma variabilidade no tamanho e na forma do disco do nervo óptico, na maioria das vezes o disco é um oval orientado verticalmente. No centro do disco há uma área da escavação, que geralmente tem a forma de um oval localizado horizontalmente. A parte central do disco é geralmente mais pálida, uma vez que não há axônios lá, a lâmina cribrosa (placa cribriforme), localizada mais profundamente, brilha através. O tecido entre a escavação fisiológica e as bordas do disco é o cinturão neurorretiniano (NRP), no qual a localização da maior parte dos axônios das células ganglionares da retina é projetada. Este tecido é geralmente de cor laranja-avermelhada devido à abundância de capilares nele; em doenças, adquire uma cor pálida.

A determinação do tamanho do disco óptico é essencial na avaliação da neuropatia óptica glaucomatosa. Seu tamanho se correlaciona com o tamanho da escavação fisiológica e da borda neurorretiniana: quanto maior o disco, maiores a escavação e o anel. Uma escavação grande em um disco grande pode ser normal, enquanto uma escavação pequena em um disco menor pode indicar patologia. Além disso, a profundidade da escavação está relacionada à sua área e, indiretamente, ao tamanho da escavação normal.

A área da zônula neurorretiniana está positivamente correlacionada com a área do disco óptico: discos maiores têm zônulas neurorretinianas maiores e vice-versa. A determinação da largura da zônula geralmente segue a regra ISNT: a parte mais larga é a parte inferior do anel (inferior), depois a parte superior (superior), a parte nasal (nasalis) e a parte mais estreita é a parte temporal (temporalis). Uma redução predominante na largura da zônula neurorretiniana, especialmente nas partes inferior e superior do disco, ocorre nos estágios iniciais ou intermediários do glaucoma. Danos não glaucomatosos ao disco óptico raramente estão associados à perda da zônula neurorretiniana.

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Avaliação do disco óptico glaucomatoso

Perda da zônula neurorretiniana

A degeneração dos axônios das células ganglionares da retina no glaucoma leva ao aumento da escavação e à perda de tecido da zônula neurorretiniana. Sua área média é tipicamente reduzida em discos glaucomatosos em comparação com discos normais, sendo um indicador melhor do que a relação escavação/disco na diferenciação entre glaucoma inicial e variante normal. A perda da zônula neurorretiniana pode ser focal ou concêntrica.

A perda focal da borda neurorretiniana geralmente começa com um pequeno defeito localizado no contorno da borda interna da excisão, resultando no estreitamento da borda neurorretiniana.

Essa condição é chamada de incisura focal ou alterações depressivas.

Esse defeito pode aumentar e levar ao desenvolvimento de uma escavação. Quando o disco óptico se estreita em direção à borda e não há tecido neurorretiniano na borda, surge uma escavação marginal. Os vasos que cruzam o anel afinado curvam-se acentuadamente. Esse fenômeno é chamado de curvatura forçada e é importante na avaliação da largura da borda.

A atrofia glaucomatosa concêntrica com aumento da escavação na forma de círculos concêntricos às vezes é mais difícil de distinguir da escavação fisiológica. Nessa situação, é importante lembrar a regra ISNT e que a escavação normalmente tem o formato de uma oval orientada horizontalmente, e não verticalmente.

Sinal de pontos de treliça

Na superfície da papila do nervo óptico, os axônios são fortemente curvados, saindo do olho através de lâminas fenestradas de tecido conjuntivo ou da placa cribriforme.

O aprofundamento da escavação do disco óptico no glaucoma pode resultar na visibilidade das aberturas da placa cribriforme, um sinal de pontos cribriformes. Não está claro se o aprofundamento da escavação em si tem algum significado clínico.

Hemorragias de disco

Hemorragias em forma de chama ou fragmentadas na margem do disco óptico são chamadas de hemorragias de Drance. Essas hemorragias são consideradas um sinal de prognóstico desfavorável para o desenvolvimento de neuropatia óptica glaucomatosa. Hemorragias de Drance são frequentemente observadas no glaucoma de baixa pressão. Estão associadas a defeitos na camada de fibras nervosas, entalhes na borda pseudoretiniana e escotomas em anel do campo visual.

Defeitos na camada de fibras nervosas

Normalmente, as estrias da camada de fibras nervosas da retina são visíveis à oftalmoscopia como reflexos de luz dos feixes de fibras nervosas. A perda de axônios das células ganglionares da retina no glaucoma leva à perda de tecido da zônula neurorretiniana e a defeitos visíveis na camada de fibras nervosas (CNFV). A depleção da camada de fibras nervosas da retina é visível à oftalmoscopia como defeitos escuros em forma de cunha direcionados à margem do disco óptico ou que a afetam. Defeitos na camada de fibras nervosas são melhor visualizados sob luz verde ou sem luz vermelha. Sua detecção é utilizada para o diagnóstico precoce de lesões glaucomatosas. No entanto, não é patognomônica de lesões glaucomatosas, visto que os defeitos também ocorrem em olhos com neuropatia óptica de outras origens.

Atrofia coriorretiniana parapapilar

A atrofia parapapilar, especialmente na zona beta, é mais frequentemente de tamanho maior em olhos com lesão glaucomatosa. Ela se correlaciona com a perda da zônula neurorretiniana. O setor com maior perda apresenta a maior área de atrofia. Como a atrofia parapapilar é menos comum em olhos com lesão do disco óptico não glaucomatosa, sua detecção ajuda a diferenciar a neuropatia óptica glaucomatosa da neuropatia óptica não glaucomatosa.

Tipo de embarcações

O aparecimento de vasos no disco óptico pode auxiliar na avaliação de danos glaucomatosos ao nervo. Além da flexão forçada, alguns pesquisadores consideram o fenômeno do cavalete um sinal de dano glaucomatoso. O sinal do cavalete consiste em vasos cruzando a escavação aprofundada em forma de ponte. Com a perda progressiva do tecido subjacente, os vasos perdem suporte e parecem pairar sobre o espaço vazio da escavação.

Muitas outras alterações são inespecíficas. Estreitamento focal das arteríolas retinianas e estreitamento difuso de seus vasos, mais pronunciado na área de maior perda da borda neurorretiniana, podem ser observados em neuropatias ópticas de diversas origens.

Neuropatia óptica não glaucomatosa

Distinguir neuropatia óptica glaucomatosa de neuropatia óptica não glaucomatosa pode ser difícil. Palidez desproporcional à escavação ou palidez com borda neurorretiniana intacta são características da neuropatia óptica não glaucomatosa. Exemplos de neuropatia óptica não glaucomatosa incluem arterite de células gigantes e lesões por compressão do nervo óptico. Lesões do disco óptico não glaucomatosas nem sempre estão associadas à perda da borda neurorretiniana, portanto, sua forma é pouco alterada. Em contraste, a neuropatia óptica glaucomatosa envolve perda de tecido da borda neurorretiniana com aumento da palidez devido ao aumento do tamanho da escavação.

Estereofotografias

Estereofotografias coloridas podem ser usadas para avaliar alterações no nervo óptico ao longo do tempo. Podem ser obtidas tirando duas fotografias em sequência, com a câmera movimentada manualmente ou com um adaptador deslizante (separador Allen). Outra maneira de obter estereofotografias é tirar duas fotografias simultaneamente com duas câmeras, utilizando o princípio da oftalmoscopia indireta (câmera estereoscópica de fundo Donaldson) ou um separador de dois prismas. Em geral, imagens simultâneas do disco são mais reprodutíveis.

Outras técnicas que podem gerar imagens e medir o disco óptico para comparação ao longo do tempo incluem TRH, polarimetria a laser GDx e tomografia de coerência óptica (OCT).

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