Sintomas da febre tifoide nos adultos

A febre tifoide tem um período de incubação de 3 a 21 dias, geralmente de 9 a 14 dias, dependendo da dose do agente infeccioso, sua virulência, a via de infecção (mais curta no caso de transmissão alimentar e mais longa no caso de infecção pela água e contato direto) e o estado do macrorganismo, após o qual os sintomas da febre tifoide aparecem.

O período inicial da febre tifoide é caracterizado pelo desenvolvimento gradual ou agudo da síndrome de intoxicação. No curso atual, ambas as variantes são encontradas com frequência quase igual.

Nos primeiros dias, os sintomas da febre tifoide aumentam gradualmente e os pacientes notam aumento da fadiga, aumento da fraqueza, calafrios, aumento da dor de cabeça, piora ou falta de apetite.

A temperatura corporal aumenta gradativamente e, entre o 5º e o 7º dia da doença, atinge 39-40 °C. No caso de início agudo, todos os sintomas de febre tifoide e intoxicação atingem o desenvolvimento completo nos primeiros 2 a 3 dias, ou seja, a duração do período inicial é reduzida, o que resulta em erros de diagnóstico e hospitalização tardia.

Ao examinar pacientes no período inicial da doença, nota-se certa inibição e adinamia. Os pacientes são indiferentes ao ambiente, respondem às perguntas com monossílabos, mas não imediatamente. O rosto fica pálido ou ligeiramente hiperêmico, às vezes ligeiramente pastoso. Com um período de incubação mais curto, frequentemente se observa um início mais violento da doença.

As alterações no sistema cardiovascular no período inicial são caracterizadas por bradicardia relativa e hipotensão arterial. Alguns pacientes apresentam tosse ou congestão nasal. A ausculta frequentemente revela respiração ofegante e sibilância seca e dispersa pelos pulmões, o que indica o desenvolvimento de bronquite difusa.

A língua geralmente está espessada, com marcas de dentes nas superfícies laterais. O dorso da língua é coberto por uma saburra branco-acinzentada maciça, as bordas e a ponta são livres de saburra e apresentam uma coloração rosa ou vermelha intensa. A faringe é levemente hiperêmica. Às vezes, observam-se amígdalas aumentadas e hiperêmicas. O abdome está moderadamente distendido. A palpação na região ilíaca direita revela um ronco grosso e de grosso calibre no ceco e um ronco de fino calibre e dor ao longo do íleo terminal, indicando a presença de ileíte. Observa-se um encurtamento do som de percussão na região ileocecal (sintoma de Padalka), que é causado por hiperplasia, indicando a presença de mesadenite. Isso também é evidenciado pelo sintoma de Sternberg "cruzado" positivo. Fezes com tendência à constipação. Ao final da primeira semana da doença, o fígado e o baço aumentam de tamanho e tornam-se acessíveis à palpação.

O hemograma nos primeiros 2 a 3 dias é caracterizado por leucocitose moderada e, a partir do 4º ou 5º dia da doença, é determinada leucopenia com desvio para a esquerda; seu grau depende da gravidade da doença. Além disso, observam-se aneosinofilia, linfocitose relativa e trombocitopenia. A VHS está moderadamente aumentada. Essas alterações no hemograma são uma consequência natural do efeito específico das toxinas da salmonela tifoide na medula óssea e do acúmulo de leucócitos nas formações linfáticas da cavidade abdominal. Observa-se oligúria. Alterações no urograma são determinadas: proteinúria, microhematúria, cilindrúria, que se enquadram na síndrome do "rim infeccioso-goxico".

Todos os sintomas da febre tifoide atingem seu desenvolvimento máximo no final da primeira ou início da segunda semana, quando se inicia o pico da doença. Esse período dura de vários dias a 2 a 3 semanas e é o mais difícil para o paciente. No curso moderno da doença, esse período é muito mais curto e fácil, caracterizado por aumento da intoxicação e febre alta, além de alterações no sistema nervoso central. Os pacientes ficam em estado de estupor. Em casos graves, não se orientam no espaço e no tempo, não reconhecem bem os outros, ficam sonolentos durante o dia e não dormem à noite, não se queixam de nada e, às vezes, deliram. Essas alterações no estado neuropsiquiátrico caracterizam o estado tifoide, que raramente é encontrado no curso moderno.

Em alguns pacientes, pequenas úlceras aparecem nos arcos palatinos anteriores na segunda semana da doença - angina de Duguet. A temperatura corporal durante esse período sobe para 39-40 °C e pode, posteriormente, permanecer constante ou flutuante.

Em 55-70% dos pacientes com febre tifoide, no 8º ao 10º dia da doença, um exantema característico aparece na pele - roséola vermelho-rosada com 2-3 mm de diâmetro, localizada principalmente na pele do abdômen e parte inferior do tórax e, em casos de erupção cutânea abundante, também cobrindo os membros. A erupção cutânea é monomórfica; em geral, escassa: o número de elementos raramente excede 6-8. A roséola frequentemente se eleva ligeiramente acima do nível da pele (roséola elevada) e é claramente visível contra seu fundo claro. Ao pressionar ou esticar a pele ao longo das bordas da roséola, elas desaparecem, após o que reaparecem, o que indica sua natureza inflamatória. Em formas graves, a erupção cutânea pode adquirir um caráter petequial. A duração da roséola é de 1 a 5 dias, mais frequentemente de 3 a 4 dias. Após o desaparecimento da erupção cutânea, permanece uma pigmentação cutânea quase imperceptível. O fenômeno da erupção cutânea é característico, o qual está associado ao curso ondulatório da bacteremia. A roséola também pode aparecer nos primeiros dias do período de recuperação em temperatura normal.

Alguns pacientes apresentam o sintoma de Filippovich - amarelamento da pele das palmas das mãos e solas dos pés - hipercromia endógena de caroteno da pele, que ocorre devido ao fato de que a conversão de caroteno em vitamina A é interrompida como resultado de danos no fígado.

No auge da febre tifoide, a bradicardia relativa persiste, ocorre dicrotia de pulso, a pressão arterial e venosa diminui ainda mais, a ausculta revela sons cardíacos abafados e um sopro sistólico suave é ouvido no ápice e na base do coração.

Em pacientes com febre tifoide, observa-se diminuição do tônus vascular e, em 1,4% dos casos, insuficiência vascular aguda. Taquicardia súbita pode indicar complicações: sangramento intestinal, perfuração intestinal, colapso — e tem baixo valor prognóstico.

Alterações no sistema respiratório durante esse período são expressas por bronquite. Pneumonia também é possível, causada tanto pelo próprio patógeno da febre tifoide quanto pela microflora que o acompanha.

As alterações no sistema digestivo atingem sua gravidade máxima no auge da doença. Os lábios ficam secos, frequentemente cobertos por crostas e rachaduras. A língua fica espessada, densamente revestida por uma saburra marrom-acinzentada, suas bordas e ponta são vermelho-vivo com marcas de dentes (língua "tifoide", "frita"). Em casos graves, a língua fica seca e assume uma aparência fuliginosa devido ao aparecimento de rachaduras transversais sangrantes. A língua seca é um sinal de dano ao sistema nervoso autônomo. O abdômen fica inchado. Observa-se retenção de fezes, em alguns casos líquidas, de cor esverdeada, às vezes em forma de "sopa de ervilha". Roncos e dor à palpação da seção ileocecal do intestino tornam-se distintos, um sintoma positivo de Padalka. O fígado e o baço estão aumentados. Às vezes, ocorre colecistite, sendo mais comum em mulheres.

No auge da doença, observam-se os seguintes sintomas de febre tifoide: diminuição da quantidade de urina, proteinúria, microhematúria e cilindrúria. Ocorre bacteriúria, que às vezes leva a pielite e cistite. Em alguns casos, podem ocorrer mastite, orquite, epididimite, dismenorreia e, em gestantes, parto prematuro ou aborto.

No auge da doença, podem ocorrer complicações perigosas, como perfuração de úlceras tifoides e sangramento intestinal, que ocorrem em 1-8% e 0,5-8% dos pacientes com febre tifoide, respectivamente.

O período de resolução da doença não excede uma semana e é caracterizado por uma diminuição da temperatura, que frequentemente se torna anfibólica antes da normalização, ou seja, as flutuações diárias chegam a 2,0-3,0 °C. A dor de cabeça desaparece, o sono se normaliza, o apetite melhora, a língua fica limpa e hidratada, e a diurese aumenta.

No curso moderno da febre tifoide, a temperatura frequentemente diminui com uma breve lise, sem fase anfibólica. No entanto, a temperatura normal não deve ser interpretada como um sinal de recuperação. Fraqueza, aumento da irritabilidade, instabilidade mental e perda de peso persistem por muito tempo. Temperatura subfebril é possível como resultado de distúrbios vegetativos-endócrinos. Nesse período, podem ocorrer complicações tardias: tromboflebite, colecistite.

Posteriormente, as funções prejudicadas são restauradas e o corpo fica livre de patógenos. Este é o período de recuperação, caracterizado pela síndrome astenovegetativa, com duração de 2 a 4 semanas. Durante o período de recuperação, 3 a 5% dos que tiveram febre tifoide tornam-se portadores crônicos da bactéria.

Exacerbações e recaídas da febre tifoide

Durante o declínio da doença, mas antes que a temperatura se normalize, são possíveis exacerbações, caracterizadas por um atraso no processo infeccioso: febre e intoxicação aumentam, roséolas frescas aparecem e o baço aumenta de tamanho. As exacerbações costumam ser únicas e, com tratamento inadequado, recorrentes. Em condições de antibioticoterapia e com o curso atual da doença, as exacerbações raramente são observadas.

Recaídas, ou retorno da doença, ocorrem com temperatura normal e intoxicação. Nas condições modernas, a frequência de recaídas aumentou, o que aparentemente pode estar associado ao uso de cloranfenicol, que tem efeito bacteriostático, e especialmente glicocorticoides. Precursores da recaída são temperatura subfebril, persistência de hepatoesplenomegalia, aneosinofilia e baixos níveis de anticorpos. O quadro clínico de recaída, repetindo o quadro da febre tifoide, ainda se distingue por um curso mais brando, aumento mais rápido da temperatura, aparecimento precoce de erupção cutânea, sintomas menos pronunciados de febre tifoide e intoxicação geral. Sua duração varia de um dia a várias semanas; duas, três ou mais recaídas são possíveis.

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Classificação da febre tifoide

• Pela natureza do fluxo:
  • típico;
  • atípico (apagado, abortivo, ambulatorial; formas raras: pneumotifo, meningotifo, nefrotifo, colotifo, gastroenterite tifóide).
• Por duração:
  • apimentado;
  • com exacerbações e recaídas.
• Por gravidade do curso:
  • fácil;
  • gravidade moderada;
  • pesado.
• Pela presença de complicações:
  • descomplicado;
  • complicado:
    • complicações específicas (sangramento intestinal, perfuração intestinal, ISS),
    • inespecífico (pneumonia, caxumba, colecistite, tromboflebite, otite, etc.).

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Complicações da febre tifoide

O sangramento intestinal ocorre mais frequentemente ao final da segunda e terceira semanas da doença. Pode ser abundante e insignificante, dependendo do tamanho do vaso sanguíneo ulcerado, do estado de coagulação sanguínea, da formação de trombos, da pressão arterial, etc. Em alguns casos, apresenta características de sangramento capilar de úlceras intestinais.

Alguns autores apontam que um aumento transitório da pressão arterial, desaparecimento do dicrotismo do pulso, aumento da frequência cardíaca, diminuição crítica da temperatura e diarreia fazem com que se tenha medo de sangramento intestinal. O sangramento é promovido pela flatulência e pelo aumento do peristaltismo intestinal.

Um sinal direto de sangramento é a melena (fezes alcatroadas). Às vezes, sangue escarlate é observado nas fezes. Os sintomas gerais de sangramento interno são pele pálida, queda da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, queda crítica da temperatura corporal, que é acompanhada por clareamento da consciência, ativação do paciente e cria a ilusão de que sua condição melhorou. Com sangramento intenso, pode ocorrer choque hemorrágico, que tem um prognóstico grave. Devido à diminuição do volume de sangue circulante devido à deposição de sangue nos vasos celíacos, os pacientes são muito sensíveis à perda de sangue e os sintomas gerais de sangramento podem aparecer com perda de sangue significativamente menor do que em pessoas saudáveis. O sangramento do cólon é o mais perigoso. O sangramento pode ser único e repetido - até seis vezes ou mais, devido a distúrbios de coagulação do sangue, pode durar várias horas.

Uma complicação mais grave é a perfuração intestinal, que ocorre em 0,5-8% dos pacientes. As observações mostram que não há relação entre alterações anatômicas e a gravidade da intoxicação, por isso é difícil prever o desenvolvimento da perfuração. Mais frequentemente, ocorre na seção terminal do íleo a uma distância de aproximadamente 20-40 cm da válvula ileocecal. Geralmente, ocorre uma (raramente duas ou três ou mais) aberturas de perfuração, do tamanho de uma moeda de dois rublos. Ocasionalmente, a perfuração ocorre no intestino grosso, vesícula biliar, apêndice vermiforme, cujo aparelho linfático está ativamente envolvido no processo inflamatório. As perfurações são geralmente únicas, mas perfurações triplas e quíntuplas também são encontradas, e ocorrem com mais frequência em homens.

As manifestações clínicas da perfuração intestinal são dor abdominal aguda localizada na região epigástrica, ligeiramente à direita da linha média, tensão muscular abdominal e sintoma de Shchetkin-Blumberg positivo. O pulso é rápido e fraco, o rosto fica pálido, a pele fica coberta de suor frio, a respiração é rápida e, em alguns casos, observa-se colapso grave. Os sinais clínicos mais importantes da perfuração intestinal são dor, proteção muscular, flatulência e desaparecimento do peristaltismo. A dor, especialmente a "em forma de punhal", nem sempre é expressa, principalmente na presença de febre tifoide, razão pela qual os médicos frequentemente cometem erros no diagnóstico.

Sintomas importantes da febre tifoide são flatulência combinada com soluços, vômitos, disúria e ausência de macicez hepática. Independentemente da intensidade da dor, os pacientes apresentam rigidez muscular local na região ilíaca direita, mas, à medida que o processo progride, a tensão muscular abdominal torna-se mais disseminada e pronunciada.

A perfuração intestinal é facilitada por flatulência, aumento do peristaltismo e trauma abdominal. O desenvolvimento de peritonite também é possível com a penetração profunda de úlceras tifoides, com necrose dos linfonodos mesentéricos, supuração de infarto esplênico e salpingite tifoide. A hospitalização tardia e o início tardio da terapia específica contribuem para o desenvolvimento de sangramento intestinal e perfuração.

O quadro de perfuração e peritonite no contexto da terapia com antibióticos é frequentemente apagado, portanto, mesmo uma leve dor abdominal deve atrair a atenção de um médico, e um aumento da febre, intoxicação, flatulência, taquicardia, leucocitose sanguínea, mesmo na ausência de sintomas locais, indicam o desenvolvimento de peritonite.

Em 0,5-0,7% dos pacientes, a ISS geralmente se desenvolve durante o pico da doença. O quadro clínico da ISS é caracterizado por uma deterioração súbita e acentuada do estado geral, calafrios, hipertermia, confusão, hipotensão arterial, leucopenia e neutropenia. A pele torna-se pálida, úmida e fria, com aumento da cianose e taquicardia, insuficiência respiratória ("pulmão em choque") e oligúria. Observa-se azotemia no sangue (aumento da concentração de ureia e creatinina).

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Mortalidade e causas de morte

Se a febre tifoide for tratada com antibióticos, a taxa de mortalidade é inferior a 1%, as principais causas de morte são peritonite e TSH.