Síndrome neuroléptica maligna: cuidados de emergência, prevenção

Pessoas tratadas com neurolépticos, anticonvulsivantes ou antidepressivos apresentam alto risco de desenvolver uma condição perigosa chamada síndrome neuroléptica. A síndrome pode ocorrer durante o tratamento – por exemplo, quando a dosagem do medicamento é aumentada ou quando o tratamento é interrompido repentinamente – após um certo período.

O início da síndrome neuroléptica é difícil de prever. Seu tratamento requer intervenção médica urgente, visto que a morte não é incomum.

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Epidemiologia

As primeiras menções à síndrome neuroléptica datam da década de 60 do século passado. Hoje, os médicos reconhecem essa síndrome como uma das consequências mais desfavoráveis do uso de neurolépticos. A taxa de mortalidade de pacientes com a síndrome, segundo diversas fontes, pode variar de 3% a 38%, e nos últimos anos essa porcentagem diminuiu significativamente.

A incidência da síndrome neuroléptica, segundo periódicos médicos estrangeiros, chega a 3,23% do total de pacientes tratados com neurolépticos. Nos últimos anos, a incidência da síndrome diminuiu significativamente.

A síndrome neuroléptica é mais frequentemente diagnosticada em pacientes de meia-idade. Homens têm uma chance maior de desenvolver a síndrome, cerca de 50%.

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Causas síndrome neuroléptica

Na maioria das vezes, o desenvolvimento da síndrome neuroléptica é observado ao tomar doses excessivas de medicamentos neurolépticos fortes (por exemplo, fluorofenazina) e, especialmente, medicamentos com efeito prolongado.

No entanto, isso nem sempre acontece: a síndrome neuroléptica pode se desenvolver com o uso de qualquer medicamento neuroléptico, embora com menos frequência.

A síndrome pode ser detectada após um aumento acentuado na dosagem, ao tomar dois ou três medicamentos neurolépticos ao mesmo tempo ou ao combinar neurolépticos com medicamentos à base de lítio.

Não há casos hereditários registrados de síndrome neuroléptica, então essa teoria não é considerada.

A síndrome ocorre mais frequentemente em pacientes com transtornos mentais previamente diagnosticados: esquizofrenia, afetos, neuroses, retardo mental, etc.

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Fatores de risco

O início da síndrome neuroléptica pode ser acelerado por:

• dano cerebral orgânico;
• desidratação do corpo;
• anorexia, exaustão severa do corpo;
• um período prolongado de jejum ou desnutrição;
• anemia;
• período pós-parto.

Mesmo danos cerebrais aparentemente leves sofridos há vários anos podem afetar a sensibilidade ao tratamento com neurolépticos. Por esse motivo, pacientes com trauma perinatal, traumatismo cranioencefálico, doenças infecciosas cerebrais, lesões cerebrais degenerativas e alcoólatras podem ser incluídos no grupo de risco.

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Patogênese

As características patogênicas da síndrome neuroléptica não foram totalmente estudadas. Muitos especialistas presumem que a síndrome ocorre como resultado do bloqueio de estruturas dopaminérgicas no hipotálamo e nos gânglios da base, e não como resultado da intoxicação por neurolépticos.

Alguns cientistas explicam que o aumento da temperatura – principal sintoma da síndrome – surge devido à consequente rigidez muscular e ao hipermetabolismo intramuscular, o que provoca o aumento da produção de calor.

Atualmente, há um consenso entre os cientistas de que distúrbios imunológicos com subsequente falha autoimune no sistema nervoso central e nos órgãos viscerais desempenham um papel importante no desenvolvimento da síndrome neuroléptica. Distúrbios homeostáticos tornam-se as principais causas de distúrbios circulatórios e de consciência graves, que podem levar à morte do paciente.

Além disso, especialistas descobriram que o mecanismo patogênico do desenvolvimento da síndrome está associado à hiperatividade simpatoadrenal e serotoninérgica.

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Sintomas síndrome neuroléptica

A síndrome neuroléptica é caracterizada pelos seguintes sintomas, que são chamados de “tétrade” (quatro sinais):

• aumento da temperatura (mais de 37°C);
• fraqueza muscular generalizada;
• turvação da consciência (possível desenvolvimento de um estado comatoso);
• distúrbios no funcionamento do sistema nervoso autônomo (sudorese profusa, aumento da frequência cardíaca e arritmia, picos de pressão arterial, pele pálida, aumento da salivação, distúrbios respiratórios e urinários).

Mais de um quarto dos pacientes apresenta contração muscular distônica, e um em cada dois pacientes apresenta tremores nos dedos e/ou membros. Além disso, podem ser observados sintomas como hipocinesia, nistagmo, distúrbios da fala, mudez, espasmo tônico dos músculos mastigatórios, distúrbios da deglutição e opistótono.

Um número menor de pacientes apresenta convulsões mioclônicas, hipercinesia e convulsões epilépticas.

Os primeiros sinais podem, às vezes, se manifestar na forma de desidratação - diminuição do turgor, pele seca, mucosa oral seca.

O quadro clínico aumenta, atingindo seu limite em 1 a 3 dias, mas em alguns casos o processo ocorre de forma mais intensa - ao longo de várias horas.

Devido à fraqueza muscular significativa, incluindo fraqueza respiratória, desenvolve-se dispneia. Espasmo muscular esquelético grave pode provocar rabdomiólise, que ocorre com aumento dos níveis de creatina fosfoquinase na corrente sanguínea. Observam-se então mioglobinúria, insuficiência renal aguda, acidose metabólica e deficiência de oxigênio tecidual. As complicações podem incluir pneumonia aspirativa, infarto, septicemia, tromboembolia, choque, edema pulmonar, necrose intestinal e paralisia.

Estágios

A síndrome neuroléptica ocorre em estágios, que podem ser mais ou menos pronunciados em diferentes pacientes:

1. O estágio do parkinsonismo neuroléptico é caracterizado por tremores nos membros e na cabeça. Os movimentos do paciente ficam limitados, o tônus muscular aumenta: os músculos resistem uniformemente em todos os estágios do movimento passivo.
2. A fase distônica aguda é uma das complicações extrapiramidais após o uso de antipsicóticos. A fase se manifesta por movimentos involuntários na forma de espasmos contráteis de grupos musculares individuais por todo o corpo.
3. O estágio de acatisia é acompanhado por uma sensação interna temporária ou contínua de tensão motora: o paciente sente a necessidade de fazer constantemente alguns movimentos ou mudar a posição do corpo.
4. O estágio da discinesia tardia é caracterizado por hipercinesia, às vezes com envolvimento dos músculos faciais no processo. Observa-se atividade motora involuntária forçada (mais frequente em pacientes idosos).
5. O estágio da síndrome neuroléptica em si.

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Formulários

• Síndrome neuroléptica maligna.

A maioria dos especialistas concorda que a síndrome neuroléptica maligna tem uma etiologia predominantemente central. Isso significa que a maioria dos distúrbios ocorre no subcórtex cerebral.

No entanto, o efeito dos medicamentos antipsicóticos nos músculos esqueléticos também desempenha um papel significativo no processo, o que pode levar à quebra dos miócitos (a chamada rabdomiólise) e ao bloqueio dos receptores periféricos de dopamina.

Os neurolépticos potencializam o bloqueio dos receptores centrais de dopamina, o que leva a distúrbios significativos da atividade motora, com um sintoma tão importante quanto a rigidez muscular.

Alterações no metabolismo da dopamina, por sua vez, são o gatilho para a interrupção do sistema nervoso autônomo e da atividade cardíaca.

Ao mesmo tempo, quase todos os processos metabólicos são interrompidos, a permeabilidade da membrana hematoencefálica se altera. Reações de intoxicação são desencadeadas e o edema cerebral se instala. Como resultado, surgem transtornos mentais e falhas no nível da consciência.

• Síndrome neuroléptica extrapiramidal.

A síndrome neuroléptica extrapiramidal é uma combinação de sintomas neurológicos que se manifestam principalmente como distúrbios do movimento devido ao uso de neurolépticos. Este termo também inclui distúrbios provocados pelo tratamento com outros medicamentos que interferem nos processos de atividade dopaminérgica: tais medicamentos incluem antidepressivos, antiarrítmicos, colinomiméticos, medicamentos à base de lítio, anticonvulsivantes e antiparkinsonianos.

A síndrome pode ser acompanhada por todos os distúrbios extrapiramidais: parkinsonismo, tremores dos membros, distonia, coreia, tiques, convulsões mioclônicas, etc. Esses sintomas são combinados com alguns transtornos mentais.

• Síndrome do déficit neuroléptico.

Esta síndrome tem muitos outros nomes — em particular, é frequentemente chamada de defeito neuroléptico ou síndrome do déficit induzido por neurolépticos. O desenvolvimento da síndrome é frequentemente confundido com esquizofrenia, devido a sintomas semelhantes:

• apatia;
• letargia geral;
• reprodução lenta da fala;
• fraqueza;
• síndrome abúlica;
• falta de fatores motivacionais e proativos;
• isolamento, recolhimento em si mesmo;
• desatenção e comprometimento da memória;
• diminuição da emocionalidade;
• indiferença, frieza absoluta.

Frequentemente, essa condição é complicada por reações psicóticas na forma de despersonalização e desrealização. Ao mesmo tempo, distúrbios extrapiramidais, estados depressivos (opressão, mau humor), irritabilidade, distúrbios do sono e fobias estão presentes.

• Síndrome neuroléptica aguda.

A síndrome neuroléptica é baseada na deficiência aguda de dopamina – o curso dessa condição é sempre crescente e rápido. O quadro clínico se intensifica, atingindo seu limite em 1 a 3 dias, mas em alguns casos o processo ocorre de forma mais intensa – em poucas horas.

É por isso que o atendimento para a síndrome neuroléptica deve ser prestado o mais cedo e rápido possível – afinal, não só a saúde, mas também a vida do paciente depende disso.

A chamada síndrome neuroléptica crônica inclui um período de discinesias tardias, que ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes que se submetem regularmente a um tratamento com neurolépticos, bem como em 5% dos pacientes que tomam esses medicamentos por um ano. Em outras palavras, o curso crônico da síndrome inclui aqueles distúrbios que não tendem a regredir dentro de seis meses após o término do tratamento com neurolépticos.

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Complicações e consequências

Os sinais tardios da síndrome neuroléptica podem se manifestar após um longo período de tempo - tais manifestações tardias geralmente "permanecem" no paciente por um longo período e, às vezes, por toda a vida.

Tais manifestações são bastante típicas. Na maioria das vezes, são:

• desaceleração de movimentos, gestos;
• inibição de reações naturais;
• marcha "robô";
• movimentos incertos e instáveis;
• desaceleração das reações faciais;
• desaceleração dos processos mentais;
• deterioração dos processos cognitivos.

O grau de socialização humana diminui drasticamente. Movimentos hipercinéticos obsessivos são frequentemente observados, o que é explicado por alterações no tônus muscular.

Nos casos mais desfavoráveis, a síndrome neuroléptica é complicada por:

• edema cerebral;
• edema pulmonar;
• função insuficiente do sistema cardiovascular;
• disfunção aguda dos rins e do fígado.

As complicações listadas podem levar à morte.

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Diagnósticos síndrome neuroléptica

O diagnóstico costuma ser tardio, pois em muitos casos a possibilidade de desenvolvimento da síndrome neuroléptica não é levada em consideração. O diagnóstico correto pode ser feito com base nos sinais clínicos da doença, e exames laboratoriais adicionais ajudarão a determinar a gravidade da condição e monitorar a dinâmica da patologia.

Os exames de sangue mostram aumento da contagem de leucócitos (10-40 t/mcl), em alguns casos – desvio da contagem de leucócitos para a esquerda, aumento da atividade da creatina fosfoquinase, lactato desidrogenase e outras enzimas musculares. Sinais de aumento da coagulação sanguínea e presença de nitrogênio no sangue são observados, com menos frequência – aumento da atividade das enzimas hepáticas, aumento do teor de cálcio no sangue e sintomas de distúrbios do metabolismo eletrolítico.

A análise do líquido cefalorraquidiano não é informativa.

O exame de urina revela mioglobinúria.

O diagnóstico instrumental da síndrome neuroléptica não é realizado na grande maioria dos casos, por não ser clinicamente importante. Somente em situações extremamente complexas, quando o diagnóstico é difícil por motivos externos, bem como quando há suspeita de dano cerebral, o médico pode recorrer à ressonância magnética ou à tomografia computadorizada.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado:

• com síndrome extrapiramidal neuroléptica benigna (ocorre sem perturbação da consciência, sem aumento da temperatura);
• com catatonia febril (desenvolve-se sem tratamento prévio com neurolépticos);
• com meningite, meningoencefalite, hemorragia no espaço subaracnóideo (são detectadas alterações na análise do líquido cefalorraquidiano);
• com insolação (ocorre sem aumento da sudorese e hipertonicidade muscular);
• com hipertermia maligna (a patologia é precedida por anestesia com substância gasosa ou injeção de succinilcolina);
• com quadro febril devido a infecção ou intoxicação;
• com delírio alcoólico.

Tratamento síndrome neuroléptica

A síndrome neuroléptica requer tratamento urgente com internação do paciente na unidade de terapia intensiva de um hospital. As medidas terapêuticas consistem na retirada urgente do antipsicótico ou de outro agente provocador, eliminação da hipovolemia e da desidratação, prevenção da insuficiência respiratória, prevenção da insuficiência renal aguda e correção imediata da temperatura corporal.

Para eliminar a fraqueza muscular, são prescritos medicamentos à base de Amantadina, Bromocriptina e Levodopa.

Também é apropriado usar medicamentos benzodiazepínicos, em particular, Relanium.

Se um paciente desenvolver insuficiência renal aguda, a hemodiálise pode ser indicada.

O tratamento eletroconvulsivo é de grande importância para o tratamento da síndrome neuroléptica. Os procedimentos são realizados com um método suave, com o uso simultâneo de relaxantes musculares e sedativos. É possível o uso de anestesia de curta duração.

Após o ataque da síndrome ser completamente interrompido e as funções do corpo serem totalmente restauradas, se necessário, o tratamento com neurolépticos pode ser retomado - com uma revisão obrigatória da dosagem.

Atendimento de urgência

Aos primeiros sinais de desenvolvimento da síndrome neuroléptica, a lavagem gástrica é indicada o mais rápido possível – quanto mais cedo, melhor. A lavagem é utilizada mesmo nos casos em que o medicamento foi tomado há várias horas.

Na lavagem gástrica, adiciona-se sal de cozinha ou solução salina à água. O paciente recebe um laxante salino e um sorvente para beber.

A oxigenoterapia é obrigatória.

No desenvolvimento de um estado de colapso, são tomadas medidas para hidratar o corpo: fluidos e norepinefrina são administrados por via intravenosa (medicamentos como adrenalina ou efedrina são contraindicados na síndrome neuroléptica devido ao risco de vasodilatação paradoxal). Para auxiliar a atividade cardíaca e prevenir arritmias, são administrados lidocaína e difenina, e diazepam é indicado para convulsões.

Além da terapia intensiva, é realizada diurese forçada sem uso de alcalinização sanguínea.

Medicamentos usados para tratar a síndrome neuroléptica

	Modo de administração e dosagem	Efeitos colaterais	Instruções especiais
Midantan (Amantadina)	Tome 0,1 g por via oral três vezes ao dia, ou como um gotejamento intravenoso na quantidade de 0,2 g até três vezes ao dia.	Podem ocorrer agitação motora, dor de cabeça, diminuição da pressão arterial, arritmia, dispepsia e distúrbios urinários.	O tratamento com este medicamento não deve ser interrompido abruptamente. A amantadina é incompatível com álcool etílico.
Bromocriptina	Tome 2,5-10 mg três vezes ao dia.	Possível disfunção hepática, dispepsia, tontura, alucinações, diminuição da pressão arterial, erupções cutâneas.	O tratamento é realizado sob monitoramento regular da pressão arterial e do estado geral do paciente.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Tome ½-1 comprimido três vezes ao dia.	Às vezes são observados discinesia, blefaroespasmo, depressão, dor no peito e instabilidade da pressão arterial.	Não é recomendado interromper repentinamente o uso do medicamento, pois pode ocorrer uma condição semelhante à SNM.
Diazepam	São prescritos 10 mg na forma de injeções intravenosas, após o que passam para administração oral na quantidade de 5-10 mg três vezes ao dia.	Possíveis efeitos colaterais incluem sonolência, boca seca, incontinência urinária e diminuição da pressão arterial.	A dose do medicamento é reduzida gradualmente. Diazepam não pode ser combinado com etanol.

Prevenção

É muito importante prevenir o desenvolvimento da síndrome neuroléptica, visto que o tratamento desta patologia é bastante complexo. Recomenda-se recorrer à prescrição de medicamentos antipsicóticos apenas quando verdadeiramente justificado. Por exemplo, pessoas que sofrem de transtornos afetivos ou dupla personalidade devem tomar neurolépticos apenas em casos extremos e por um curto período. Além disso, pessoas com retardo mental ou patologias orgânicas, bem como idosos, não devem ser tratadas com esses medicamentos por longos períodos.

Antes de qualquer uso de neurolépticos, o paciente deve ser examinado cuidadosamente – pelo menos uma vez a cada seis meses, durante todo o período da terapia. Se o tratamento a priori precisar ser de longo prazo (pelo menos um ano), é necessário realizar reduções experimentais na dosagem dos neurolépticos, ou mesmo sua retirada gradual.

Caso o paciente apresente sintomas suspeitos que indiquem o provável desenvolvimento rápido da síndrome neuroléptica, é necessário informar a família sobre as possíveis consequências. Isso permitirá decidir sobre a conveniência de continuar o tratamento.

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Previsão

A síndrome neuroléptica leva à morte do paciente em aproximadamente 15% dos casos. A morte é mais frequentemente causada por trombose da artéria pulmonar, insuficiência cardíaca aguda, insuficiência renal, pneumonia aspirativa complicada e síndrome do desconforto respiratório.

As taxas de mortalidade foram reduzidas nos últimos anos devido ao diagnóstico precoce da síndrome e às melhorias no tratamento de emergência e terapia intensiva.

Se um paciente com síndrome neuroléptica permanecer vivo, os sintomas desaparecerão gradualmente ao longo de 7 a 14 dias. Distúrbios cognitivos, distúrbios de equilíbrio e coordenação motora, e parkinsonismo, persistem por mais 1 a 2 meses ou mais. Um período de reabilitação mais severo é observado após o tratamento com medicamentos neurolépticos, que tendem a se acumular, assim como em pacientes previamente diagnosticados com esquizofrenia.

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