Síndrome de Tourette: Tratamento

Em primeiro lugar, o médico deve decidir se o tratamento da síndrome de Tourette está indicado para uma determinada gravidade dos sintomas. Testes de drogas com síndrome de Tourette são complicados por um curso semelhante a uma onda com exacerbações e remissões que não ocorrem necessariamente sob a influência de drogas. Para flutuações de curto prazo na gravidade dos sintomas, não é necessário reagir imediatamente ao tratamento da síndrome de Tourette. O objetivo geral do tratamento é aliviar parcialmente os sintomas: a supressão completa de drogas dos tics é improvável e está associada à ocorrência de efeitos colaterais.

São necessários programas educacionais especiais para o paciente, sua família e pessoal da escola, contribuindo para a compreensão das características da doença e o desenvolvimento da tolerância aos sintomas. Os distúrbios comórbidos podem ser a principal causa de desconforto e redução da adaptação social. O tratamento adequado de DVG comórbido, TOC, ansiedade e depressão, por vezes, reduz a gravidade dos tiques, provavelmente melhorando o estado psicológico do paciente e aliviando o estresse.

Neurolépticos e outros agentes antidopaminérgicos

Durante quase três décadas, os antagonistas dos receptores D2 da dopamina, como haloperidol e pimozide, são o principal tratamento para a síndrome de Tourette. Aproximadamente em 70% dos pacientes, essas drogas levaram inicialmente a supressão clinicamente significativa de tiques. No entanto, longas observações mostram que apenas uma minoria deles tem uma melhoria persistente. Durante anos, o haloperidol foi a droga escolhida para a síndrome de Tourette - em parte porque era uma droga que teve sucesso na síndrome de Tourette e também porque era considerada mais segura do que a pimozide.

O tratamento da síndrome de Tourette também é realizado por outros agentes antidopaminérgicos efetivos, incluindo flufenazina e sulpirida, risperidona e tetrabenazina. Com o uso de flufenazina - uma série de fenotiazinas antipsicóticas - resultados encorajadores foram obtidos em estudos abertos. Também houve eficácia relatada em carrapatos de sulfureto, um antagonista seletivo de receptores de dopamina D2, que tem uma semelhança estrutural com a metoclopramida. No entanto, com o uso do medicamento, os efeitos colaterais associados a um aumento na produção de prolactina podem se tornar um problema significativo. Foram obtidos resultados ambíguos no tratamento de crianças e adolescentes com síndrome de Tourette tiaprid, estreita em estrutura para sulpirida. A tetrabenazina, que drena as reservas pré-sinápticas de monoaminas, foi moderadamente eficaz na síndrome de Tourette em um estudo aberto. No entanto, quando aplicado, observaram-se efeitos colaterais significativos: Parkinsonismo em 28,5% dos casos e depressão em 15% dos casos.

Recentemente, uma nova geração de neurolepticos foi introduzida na prática de tratamento de doenças mentais. Este grupo inclui clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona. O tratamento da síndrome de Tourette com clozapina mostrou-se ineficaz, mas com risperidona em vários estudos abertos, foram obtidos resultados encorajadores. A afinidade da risperidona para os receptores D2 da dopamina é aproximadamente 50 vezes superior à da clozapina. A freqüência de efeitos colaterais extrapiramidais e discinesia tardia com risperidona é menor do que nos antipsicóticos típicos. No entanto, um estudo comparativo da eficácia da risperidona e outros antipsicóticos não foi realizado. Assim, no presente, a principal vantagem da risperidona é sua melhor tolerabilidade e maior segurança.

Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, a eficácia foi mostrada para a síndrome de Tourette de olanzapina, a ipiprasidona. Até à data, não foram realizados estudos de eficácia de quetiapina na síndrome de Tourette, embora alguns médicos tenham relatado seu uso bem-sucedido. No entanto, em geral, o papel desses antipsicóticos atípicos no tratamento da síndrome de Tourette ainda não é claro.

Mecanismo de ação

Embora os neurolépticos tenham um efeito complexo em muitos tipos de receptores relacionados a diferentes sistemas de neurotransmissores, seu principal mecanismo de ação na síndrome de Tourette provavelmente está associado ao bloqueio da dopamina D2-peuerrropostrong no cérebro. Essa habilidade é característica de todos os neurolépticos, tiques esmagadores. A pimozida e a flufenazina, além disso, bloqueiam os canais de cálcio - isso pode ser a causa das alterações do ECG observadas no tratamento com esses medicamentos. A risperidona tem uma afinidade menor e dupla para os receptores D2 da dopamina, mas 500 vezes mais bloqueia os receptores 5-HT2 da serotonina do que o haloperidol. A tetrabenazina reduz o fornecimento de dopamina em vesículas pré-sinápticas.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais muitas vezes limitam o potencial terapêutico dos neurolépticos e são a causa da baixa adesão do paciente e da interrupção do tratamento. Tais efeitos colaterais como a fadiga, a tontura intelectual, a perda de memória podem ser a causa de um mau desempenho e um declínio no desempenho escolar. O aumento de peso aumenta a insatisfação do paciente com sua aparência (além dos problemas que a própria doença engendra). Um relatório recente de uma violação da função hepática em homens jovens que tomaram risperidona, que se desenvolveu após o aparecimento de excesso de peso. Ao exame de ultra-som, foram encontrados sinais de infiltração gordurosa do fígado. Os efeitos colaterais extrapiramidais parecem estar associados ao bloqueio dos receptores D2 da dopamina no núcleo caudado e na substância negra e incluem acathia, parkinsonismo e distonia muscular. Em estudos em pacientes adultos, os efeitos colaterais extrapiramidais foram relativamente raros, enquanto as crianças apresentaram maior risco de distopia. A secreção de prolactina está sob o controle dopaminérgico tônico do sistema dopaminérgico e é reforçada pela recepção de bloqueadores de receptores de dopamina. Um aumento do nível de prolactina é a causa do inchaço das glândulas mamárias, galactorréia, amenorréia, disfunção sexual. O nível de prolactina pode ser um guia útil no tratamento com pimozide: permite que você limite oportunamente a dose do medicamento e evite efeitos colaterais extrapiramidais. Ao tomar antipsicóticos por mais de 1 ano, 10-20% dos pacientes apresentam desquemia tardia. Seu risco é maior em crianças, mulheres idosas, afro-americanos, pacientes com distúrbios afetivos. O diskineia tardio pode ser difícil de reconhecer em um contexto de tiques. São descritos os casos de desenvolvimento de fobia escolar em crianças após o início da terapia neuroléptica. Um efeito colateral comum dos neurolépticos é a disforia, mas a verdadeira depressão é um problema significativo apenas com a tetrabenazina. Ao tomar pimozide, observaram-se alterações no ECG (prolongamento do intervalo QTc). Isso levou especialistas a recomendar o monitoramento regular de ECG e limitar a dose diária do medicamento, que não deve exceder 10 mg. Além disso, ao tomar pimozida a uma dose superior a 20 mg / dia, aumenta o risco de convulsões epilépticas.

Contra-indicações

Os neurolépticos são contra-indicados na doença de Parkinson, depressão do SNC e hipersensibilidade a drogas. A aplicação de drogas antipsicóticas durante a gravidez e durante a amamentação não é recomendada - nestas circunstâncias, os medicamentos só podem ser usados em tiques muito severos, quando os benefícios de suprimi-los podem superar o risco para a criança. A pimozida e, possivelmente, a flufenazina podem causar uma função cardiovascular prejudicada devido ao bloqueio dos canais de cálcio. A pimozida está contra-indicada na síndrome congênita do prolongamento QT, distúrbios do ritmo cardíaco. Não pode ser combinado com antibióticos-macrólidos (claritromicina, eritromicina, azitromicina, diritromicina) ou outras drogas que prolongam o intervalo QT

Efeito tóxico

Com uma sobredosagem de antipsicóticos, convulsões epilépticas, distúrbios do ritmo cardíaco e outras condições que ameaçam a vida são possíveis. A síndrome neuroléptica maligna é rara, mas é um perigo grave e pode se desenvolver mesmo quando toma doses terapêuticas convencionais de drogas. Também pode haver uma queda na pressão arterial, sedação e complicações extrapiramidais severas, como distonia aguda e rigidez. Casos de morte súbita de pacientes com esquizofrenia foram relatados quando tomavam pimoide em alta dose (80 mg / dia).

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Agonista alfa2-adrenoreceptor

A clonidina e a guanfacina são usadas principalmente como agentes anti-hipertensivos. No entanto, a clonidina tem sido utilizada há vários anos para tratar tics e DVG. Em muitos clínicos, a clonidina é considerada uma primeira opção, uma vez que não causa complicações neurológicas graves, como síndromes extrapiramidais precoce ou discinesia tardia. No entanto, como estudos controlados por placebo mostraram, em alguns pacientes é ineficaz ou tem apenas um efeito parcial. A maior influência que a clonidina tem nos tiques motores. O efeito da clonidina é muitas vezes atrasado e se manifesta apenas após 3-6 semanas. Mas o principal benefício do uso da clonidina é melhorar os distúrbios comportamentais atendentes, como hiperatividade, aumento da vulnerabilidade, distúrbios do sono, agressividade, que freqüentemente são encontrados em pacientes com síndrome de Tourette e DVG. No entanto, muitos pacientes não podem tolerar a clonidina por sedação e hipotensão ortostática. A preocupação particular é a possibilidade de desenvolver sintomas graves com uma descontinuação súbita do fármaco (por exemplo, devido à má adesão do paciente) e também relatos recentes de mortes súbitas de crianças que tomam clonidina.

Recentemente, provou-se que o tratamento com síndrome de Tourette e DVG com guanfacina pode ser mais eficaz e causa menos efeitos colaterais do que a clonidina. A capacidade da guanfacina para reduzir e acompanhar distúrbios comportamentais foi comprovada não apenas em estudos abertos, mas também em estudos controlados com placebo.

Mecanismo de ação

Em uma dose baixa, a clonidina tem um efeito estimulante sobre os receptores pré-sinápticos alpha2-adrenérgicos, que servem como autorreceptores. Em uma dose mais elevada, também estimula os receptores pós-sinápticos. O mecanismo de ação do medicamento está associado à capacidade de inibir a liberação de norepinefrina. Além de influenciar o sistema noradrenérgico, provavelmente tem um efeito indireto sobre a atividade dos sistemas dopaminérgicos, como evidenciado por estudos do nível de ácido homônico - GMC.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos secundários da clonidina são sonolência, tonturas, bradicardia, constipação, boca seca e ganho de peso. Às vezes, logo após o início do tratamento, as crianças desenvolvem irritabilidade e disforia. Houve casos de aparência ou agravamento da depressão. Com uma interrupção súbita da clonidina, hipertensão arterial ricocheta, taquicardia, agitação psicomotora, dor muscular, aumento da transpiração, baba e, possivelmente, um estado maníaco pode ocorrer. Foram descritos casos de forte fortalecimento dos tiques com a abolição da clonidina, que persistiram durante um longo período de tempo, apesar da administração repetida de clonidina. Foram relatados vários casos de morte súbita em crianças com ou sem clonidina. No entanto, na maioria desses casos, outros fatores poderiam ter contribuído para a morte, enquanto o papel da clonidina permaneceu obscuro.

Contra-indicações

A administração de clonidina deve ser evitada em pacientes com doença miocárdica ou cardíaca (especialmente com ejeção ventricular esquerda limitada), condições sincopais e bradicardia. A contra-indicação relativa é uma doença renal (devido ao aumento do risco de doenças cardiovasculares). Antes do tratamento, é necessário um exame minucioso para identificar distúrbios cardiovasculares e, durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento regular do pulso, pressão arterial e ECG.

Efeito tóxico

Podem ocorrer efeitos colaterais graves com retirada súbita ou sobredosagem de clonidina. Em crianças, são possíveis complicações graves nessas situações. A síndrome de abstinência ocorre frequentemente quando os pais não entendem a importância de uma adesão estrita às recomendações do médico, e a criança sente falta de vários medicamentos. A sobredosagem pode ocorrer porque os comprimidos de clonidina são confundidos com comprimidos de outro fármaco, por exemplo, metilfenidato, como resultado, a criança toma três comprimidos em vez de um. O efeito tóxico em crianças pode até ter uma dose mínima de clonidina (por exemplo, 0,1 mg). Os sintomas de overdose incluem bradicardia, depressão do SNC, hipertensão, alternando com hipotensão, depressão respiratória e hipotermia.

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Tratamento da síndrome de Tourette com outros medicamentos

Embora os antidepressivos tricíclicos apenas enfraquem ligeiramente os tiques, eles são úteis no tratamento de pacientes com tiques leves que também sofrem de DVG, depressão ou ansiedade. Os antidepressivos tricíclicos também são recomendados nos casos em que os tiques são acompanhados por enureses noturnas ou distúrbios do sono. Quando são utilizados, é possível desenvolver taquicardia e alterações de ECG (aumento nos intervalos QRS, PR, QTc) com risco potencial de efeito cardiotóxico. Portanto, é necessário monitorar regularmente o ECG, o nível do medicamento no plasma, indicadores vitais. É necessário levar em consideração a possibilidade de interação de antidepressivos tricíclicos com outras drogas. Foram relatados sete casos de morte súbita, possivelmente associados ao uso de desipramina e imipramina. A selegilina também pode ser útil na combinação de tiques e DVG.

Em estudos abertos, demonstrou-se que a nicotina pode potencializar a ação dos neurolépticos nos tiques motores e vocais na síndrome de Tourette. Os cientistas notaram uma diminuição significativa na gravidade dos tiques após 24 horas de usar um remendo com nicotina. A melhora durou uma média de 11 dias (se o tratamento da síndrome de Tourette não foi interrompido). Em outros estudos abertos, foram obtidos resultados similares com o uso de um adesivo de nicotina como monoterapia na síndrome de Tourette. Sabe-se que a nicotina afeta muitos sistemas de neurotransmissores. Ao estimular os receptores nicotínicos de acetilcolina, ele aumenta a liberação de beta-endorfina, dopamina, serotonina, norepinefrina, acetilcolina e corticosteróides. No entanto, o mecanismo pelo qual a nicotina potencializa a ação dos neurolépticos na síndrome de Tourette ainda não está claro. O efeito potenciador da nicotina pode ser bloqueado por um antagonista do receptor nicotínico com meqilamina.

O tratamento da síndrome de Tourette com drogas benzodiazepínicas é mais efetivo quando se utiliza clonazepam. Clonazepam pode ser usado:

1. como uma monoterapia para a supressão de tiques, especialmente motor;
2. para o tratamento de transtornos de ansiedade concomitantes, incluindo ataques de pânico;
3. como meio de aumentar o efeito dos neurolépticos.

Em estudos abertos, observa-se um efeito positivo na síndrome de Tourette em vários outros fármacos: naloxona, agentes antiandrogénicos, antagonistas de cálcio, lítio e carbamazepina. Em estudos duplo-cegos, controlados por placebo, avaliou-se a eficácia moderada do baclofeno e um agonista do receptor de dopamina de pergolida. As injeções de toxina botulínica foram utilizadas para tratar vários casos de coprolatagem grave.