Síndrome de Tourette - O que é que se passa?

Patogênese da síndrome de Tourette

Genética

Acredita-se que a síndrome de Tourette seja herdada como uma doença autossômica dominante monogênica com alta (mas não completa) penetrância e expressividade variável do gene patológico, que se expressa no desenvolvimento não apenas da síndrome de Tourette, mas possivelmente de TOC, tiques crônicos - XT e tiques transitórios - TT. A análise genética mostra que XT (e possivelmente TT) pode ser uma manifestação do mesmo defeito genético da síndrome de Tourette. Um estudo com gêmeos mostrou que a taxa de concordância é maior em pares monozigóticos (77-100% para todas as variantes de tiques) do que em pares dizigóticos - 23%. Ao mesmo tempo, discordância significativa na gravidade dos tiques é observada em gêmeos idênticos. A análise de ligação genética está em andamento para identificar a localização cromossômica do possível gene da síndrome de Tourette.

Disfunção dos gânglios da base

Acredita-se que os gânglios da base estejam primariamente envolvidos no processo patológico da síndrome de Tourette. Distúrbios do movimento, como a doença de Parkinson e a coreia de Huntington, estão associados à disfunção dos gânglios da base. Dados de estudos de neuroimagem estão se acumulando, indicando a presença de alterações estruturais ou funcionais nos gânglios da base em pacientes com síndrome de Tourette. Por exemplo, o volume dos gânglios da base (especialmente o núcleo lentiforme, que regula o movimento) no lado esquerdo em pacientes com síndrome de Tourette foi ligeiramente menor do que no grupo controle. Além disso, em muitos pacientes com síndrome de Tourette, a assimetria dos gânglios da base normalmente detectada está ausente ou é invertida. Outro estudo encontrou uma diminuição significativa na atividade dos gânglios da base no lado direito em 5 de 6 pacientes com síndrome de Tourette, mas em nenhum dos controles saudáveis. Um estudo com 50 pacientes com síndrome de Tourette revelou hipoperfusão no núcleo caudado esquerdo, cíngulo anterior e córtex pré-frontal dorsolateral à esquerda.

Em um estudo quantitativo de ressonância magnética de pares monozigóticos discordantes para a gravidade dos tiques, gêmeos com doença mais grave apresentaram uma diminuição relativa no volume do núcleo caudado direito e do ventrículo lateral esquerdo. A ausência de assimetria normal dos ventrículos laterais também foi estabelecida. O volume de outras estruturas cerebrais e o grau de sua assimetria não diferiram entre os pares de gêmeos, mas todos os gêmeos concordantes para a lateralidade não apresentavam assimetria normal dos núcleos caudados. Em um estudo de pares monozigóticos discordantes para a gravidade da síndrome de Tourette, o nível de ligação do radiofármaco iodobenamida, que bloqueia os receptores D2 da dopamina, no núcleo caudado de gêmeos com sintomas mais graves foi significativamente maior do que em gêmeos com sintomas leves. Isso nos permitiu sugerir que a gravidade dos tiques depende da hipersensibilidade dos receptores D2 da dopamina. Por outro lado, estudos semelhantes entre gêmeos indicam a importância de fatores ambientais que influenciam a expressão fenotípica da síndrome de Tourette.

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Hipóteses neuroquímicas

O papel da disfunção dopaminérgica na patogênese da síndrome de Tourette é apoiado pelo alívio dos sintomas sob a influência de bloqueadores dos receptores de dopamina e sua intensificação sob a influência de substâncias que aumentam a atividade dos sistemas monoaminérgicos centrais (L-DOPA, psicoestimulantes). Estudos post-mortem indicam um aumento no número de neurônios dopaminérgicos propriamente ditos ou de zonas pré-sinápticas de recaptação de dopamina no núcleo caudado e no putâmen. Essas descobertas são apoiadas por um estudo que revelou um aumento de 37% no acúmulo de um ligante que se liga especificamente ao transportador pré-sináptico de dopamina no estriado. Outro resultado que também confirma o envolvimento dos sistemas dopaminérgicos é uma diminuição no nível de ácido homovanílico no líquido cefalorraquidiano, o que pode refletir uma diminuição na circulação de dopamina no SNC.

Possível disfunção dos sistemas noradrenérgicos é sugerida pelo efeito terapêutico de agonistas dos receptores α2-adrenérgicos e outros estudos neuroquímicos. Crianças e adultos com síndrome de Tourette apresentam uma curva de secreção do hormônio do crescimento achatada em resposta à clonidina. Pacientes com síndrome de Tourette também apresentam níveis aumentados de NA e seu principal metabólito, 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), no líquido cefalorraquidiano, em comparação com aqueles nos grupos controle e em pacientes com TOC. Além disso, os níveis plasmáticos do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) antes e depois da punção lombar e a excreção urinária de NA em pacientes com síndrome de Tourette foram maiores do que o normal. Os níveis urinários de NA correlacionaram-se com os escores de gravidade dos tiques.

Cientistas encontraram concentrações significativamente maiores de fator liberador de corticotropina (CRF) no líquido cefalorraquidiano de pacientes com síndrome de Tourette – em comparação com o normal e indicadores semelhantes em pacientes com TOC. A interação entre CRF e NA no desenvolvimento de uma resposta ao estresse pode explicar o aumento de tiques com o aumento da ansiedade e do estresse.

O envolvimento do sistema opioide na patogênese da síndrome de Tourette é possível por meio de danos às projeções opioides endógenas do estriado para o pálido e a substância negra. Essa opinião é apoiada por dados que indicam a expressão de dinorfina (um opioide endógeno) por neurônios de projeção GAM-érgicos do estriado, bem como a possibilidade de indução do gene da prodinorfina por meio de receptores de dopamina do tipo D1. Por outro lado, o gene que codifica a preproencefalina está sob a influência inibitória tônica dos receptores D1 da dopamina. Alterações no conteúdo de dinorfina foram observadas em pacientes com síndrome de Tourette. Outros sistemas neurotransmissores também estão envolvidos na patogênese da síndrome de Tourette: vias serotoninérgicas, colinérgicas, bem como excitatórias e inibitórias com mediadores de aminoácidos.

Fatores exógenos

Um estudo com gêmeos monozigóticos discordantes quanto à gravidade dos sintomas da síndrome de Tourette mostrou que o gêmeo com sintomas mais graves teve menor peso ao nascer do que o gêmeo com sintomas mais leves. Outros fatores exógenos, particularmente aqueles que atuam no período perinatal (incluindo substâncias tóxicas, medicamentos maternos, estresse materno), bem como superaquecimento, cocaína, psicoestimulantes ou esteroides anabolizantes, também podem influenciar a expressão fenotípica da síndrome de Tourette. Infecções, especialmente estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, também podem desempenhar um papel.

Alguns cientistas acreditam que o transtorno neuropsiquiátrico autoimune pode ser uma expressão parcial da coreia de Sydenham, que se manifesta externamente como síndrome de Tourette. As características desse transtorno incluem: início súbito da doença com o desenvolvimento de sintomas de TOC, movimentos excessivos e/ou hiperatividade, curso ondulante com exacerbações e remissões alternadas, presença de sinais anamnésicos ou clínicos de infecção estreptocócica recente do trato respiratório superior. Durante a fase aguda, o exame neurológico pode revelar hipotonia muscular, disartria e movimentos coreiformes. Observações revelaram um nível aumentado de anticorpos antineuronais para o núcleo caudado em pacientes com síndrome de Tourette, o que é consistente com a descoberta de Husby de um nível aumentado de anticorpos antineuronais na coreia de Sydenham. Estudos recentes mostraram que alguns pacientes com TOC e tiques que começaram na infância têm um marcador de células B previamente encontrado em reumatismo.

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