Síndrome de dor regional complexa

O termo "síndrome dolorosa regional complexa" (SDRC) refere-se a uma síndrome que se manifesta como dor crônica intensa no membro, associada a distúrbios autonômicos locais e distúrbios tróficos, que geralmente ocorre após diversas lesões periféricas. Os sintomas da síndrome dolorosa regional complexa são familiares a quase todos os médicos, mas, ao mesmo tempo, as questões de terminologia, classificação, patogênese e tratamento dessa síndrome permanecem amplamente controversas.

Em 1855, N. I. Pirogov descreveu intensa dor em queimação nas extremidades, acompanhada de distúrbios vegetativos e tróficos, ocorrendo em soldados algum tempo após serem feridos. Ele chamou esses distúrbios de "hiperestesia pós-traumática". Dez anos depois, S. Mitchell e coautores (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) descreveram um quadro clínico semelhante em soldados que sofreram na Guerra Civil Americana. S. Mitchell inicialmente designou essas condições como "eritromelalgia" e, em 1867, propôs o termo "causalgia". Em 1900, P. G. Sudek descreveu manifestações semelhantes em combinação com osteoporose e as chamou de "distrofia". Posteriormente, diferentes autores descreveram condições clínicas semelhantes, invariavelmente oferecendo seus próprios termos ("atrofia óssea aguda", "algoneurodistrofia", "neurose trófica aguda", "osteoporose pós-traumática", "simpatalgia pós-traumática", etc.). Em 1947, O. Steinbrocker descreveu a síndrome ombro-mão (dor, edema e distúrbios tróficos no braço que ocorrem após infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trauma e doenças inflamatórias). No mesmo ano, Evans (Evans J.) propôs o termo "distrofia simpático-reflexa", que até recentemente era amplamente aceito. Em 1994, um novo termo foi proposto para designar síndromes dolorosas locais combinadas com distúrbios vegetativos e tróficos: "síndrome dolorosa regional complexa".

Classificação da síndrome dolorosa regional complexa

Existem dois tipos de síndrome dolorosa regional complexa. Em caso de lesões não acompanhadas de lesão dos nervos periféricos, desenvolve-se a SDRC tipo I. A SDRC tipo II é diagnosticada quando a síndrome se desenvolve após lesão de um nervo periférico e é considerada uma variante da dor neuropática.

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Causas e patogênese da síndrome dolorosa regional complexa

As causas da síndrome dolorosa regional complexa tipo I podem ser lesões nos tecidos moles do membro, fraturas, luxações, entorses, fascite, bursite, ligamentite, trombose de veias e artérias, vasculite e infecção por herpes. A SDRC tipo II se desenvolve com danos aos nervos devido à compressão, com síndromes de túnel, radiculopatia, plexopatia, etc.

A patogênese da síndrome dolorosa regional complexa é pouco compreendida. O possível papel da regeneração aberrante entre fibras aferentes (sensoriais) e eferentes (autonômicas) é discutido na origem da síndrome dolorosa regional complexa tipo II. Postula-se que a dor prolongada pode ser fixada na memória, causando maior sensibilidade a estímulos dolorosos repetidos. Há um ponto de vista de que áreas de dano nervoso se tornam marcapassos ectópicos com um número acentuadamente aumentado de receptores alfa-adrenérgicos, que são excitados espontaneamente e sob a ação da norepinefrina circulante ou liberada do sistema simpático. De acordo com outro conceito, na síndrome dolorosa regional complexa, a ativação de neurônios espinhais de uma ampla gama, que participam da transmissão de informações nociceptivas, é de particular importância. Acredita-se que, após a lesão, ocorre intensa excitação desses neurônios, levando à sua sensibilização. Subsequentemente, mesmo estímulos aferentes fracos, agindo sobre esses neurônios, causam um poderoso fluxo nociceptivo.

Devido a distúrbios da microcirculação que levam à hipóxia, acidose e acúmulo de produtos metabólicos ácidos no sangue, ocorre um aumento na degradação dos compostos de fósforo e cálcio do osso, com o desenvolvimento da osteoporose. A osteoporose "manchada", geralmente observada nos estágios iniciais da doença, está associada à predominância de processos de reabsorção óssea lacunar. Um fator importante no desenvolvimento da osteoporose é a imobilização. Em alguns casos, ela é causada por dor intensa, em outros, está associada à doença de base (por exemplo, paresia ou plegia após um acidente vascular cerebral) ou a procedimentos terapêuticos (imobilização após fraturas). Em todos os casos, a diminuição da atividade física e a imobilização prolongada levam à desmineralização óssea e ao desenvolvimento de osteoporose.

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Sintomas da síndrome dolorosa regional complexa

As mulheres predominam entre os pacientes (4:1). A doença pode ocorrer em praticamente qualquer idade (de 4 a 80 anos). A SDRC nas extremidades inferiores é observada em 58% dos casos e nas extremidades superiores em 42%. O envolvimento de várias zonas é observado em 69% dos pacientes. Casos de síndrome dolorosa regional complexa na face já foram descritos.

As manifestações clínicas da síndrome dolorosa regional complexa de todos os tipos são idênticas e consistem em 3 grupos de sintomas: dor, distúrbios autonômicos vasomotores e sudomotores, alterações distróficas na pele, tecido subcutâneo, músculos, ligamentos e ossos.

• Dores intensas espontâneas, em queimação, pontadas e pulsantes são típicas da síndrome dolorosa regional complexa. O fenômeno da alodínia é bastante típico. Via de regra, a zona de dor ultrapassa a inervação de qualquer nervo. Frequentemente, a intensidade da dor excede em muito a gravidade da lesão. O aumento da dor é observado com estresse emocional e movimento.
• Os distúrbios vegetativos na síndrome dolorosa regional complexa incluem distúrbios vasomotores e sudomotores. Os primeiros incluem edema, cuja gravidade pode variar, bem como distúrbios da circulação periférica (reações vasoconstritoras e vasodilatadoras), da temperatura da pele e alterações na coloração da pele. Os distúrbios sudomotores manifestam-se por sintomas de aumento (hiperidrose) ou diminuição da sudorese local (hipoidrose).
• Alterações distróficas na síndrome dolorosa regional complexa podem afetar quase todos os tecidos do membro. Observam-se diminuição da elasticidade da pele, hiperqueratose, alterações no crescimento capilar (hipertricose local) e ungueal, atrofia do tecido subcutâneo e dos músculos, contraturas musculares e rigidez articular. A desmineralização óssea e o desenvolvimento de osteoporose são características da síndrome dolorosa regional complexa. A SDRC tipo I é caracterizada por dor constante em uma determinada parte do membro após uma lesão que não afeta os grandes troncos nervosos. A dor geralmente é observada na parte distal do membro adjacente à área lesionada, bem como no joelho e quadril, nos dedos I-II da mão ou do pé. A dor constante em queimação, via de regra, ocorre várias semanas após a lesão inicial e se intensifica com o movimento, a estimulação da pele e o estresse.

Estágios de desenvolvimento da síndrome dolorosa regional complexa tipo I

Estágio	Características clínicas
1 (0-3 meses)	Dor em queimação e inchaço distal dos membros. O membro fica quente, inchado e dolorido, especialmente na região da articulação. A sudorese local e o crescimento de pelos aumentam. Um toque leve pode causar dor (aplausos) que persiste após o impacto ter cessado. As articulações ficam rígidas, a dor está presente tanto nos movimentos ativos quanto passivos da articulação
II (após 3-6 meses)	A pele fica fina, brilhante e fria. Todos os outros sintomas do estágio 1 persistem e se intensificam.
III (6-12 meses)	A pele fica atrófica e seca. Contraturas musculares com deformação das mãos e dos pés

A SDRC tipo II é caracterizada por dor em queimação, alodínia e hiperpatia na mão ou no pé correspondente. A dor geralmente ocorre imediatamente após a lesão do nervo, mas também pode surgir vários meses após a lesão. Inicialmente, a dor espontânea localiza-se na zona de inervação do nervo lesado e, posteriormente, pode atingir áreas maiores.

Principais manifestações da síndrome dolorosa regional complexa tipo II

Sinal	Descrição
Características da dor	Queimação constante, agravada por toque leve, estresse e emoções, mudanças na temperatura externa ou movimentos no membro afetado, estímulos visuais e auditivos (luz forte, som alto e repentino). A alodínia/hiperalgesia não se limita à zona de inervação do nervo lesionado.
Outras manifestações	Alterações na temperatura e cor da pele. Presença de edema. Funções motoras prejudicadas

Pesquisa adicional

A termografia pode detectar alterações na temperatura da pele do membro afetado, refletindo distúrbios vasomotores e sudomotores periféricos. O exame radiográfico dos ossos é obrigatório para todos os pacientes com síndrome dolorosa regional complexa. Nos estágios iniciais da doença, detecta-se osteoporose periarticular "manchada" e, à medida que a doença progride, torna-se difusa.

Tratamento da síndrome dolorosa regional complexa

A terapia para a síndrome dolorosa regional complexa visa eliminar a dor e normalizar as funções simpáticas vegetativas. O tratamento da doença ou distúrbio subjacente que causou a SDRC também é importante.

Para aliviar a dor, utilizam-se bloqueios regionais repetidos dos gânglios simpáticos com anestésicos locais. Quando a dor é aliviada, as funções autonômicas também são normalizadas. Vários anestésicos locais também são utilizados (por exemplo, pomadas, cremes e placas com lidocaína). Aplicações de dimetilsulfóxido, que tem efeito analgésico, apresentam um bom efeito. Um efeito analgésico mais pronunciado é alcançado com a aplicação de dimetilsulfóxido com novocaína. Tradicionalmente, acupuntura, neuroestimulação elétrica transcutânea, terapia por ultrassom e outros tipos de fisioterapia são utilizados para reduzir a dor. A oxigenação hiperbárica é eficaz. Bons resultados são obtidos com a administração de prednisolona (100-120 mg/dia) por 2 semanas. Betabloqueadores (anaprilina na dose de 80 mg/dia) são utilizados para reduzir a hiperatividade simpática. Bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina na dose de 30 a 90 mg/dia) e medicamentos que melhoram o fluxo venoso (troxevasina, tribenosídeo) também são utilizados. Considerando o papel patogênico dos mecanismos centrais da dor, recomenda-se o uso de psicofármacos (antidepressivos, anticonvulsivantes - gabapentina, pregabalina) e psicoterapia. Os bifosfonatos são usados para tratar e prevenir a osteoporose.

Concluindo, cabe ressaltar que a SDRC continua sendo uma síndrome pouco estudada e a eficácia dos métodos de tratamento utilizados ainda precisa ser estudada em estudos rigorosos e controlados que obedeçam aos princípios da medicina baseada em evidências.