Síndrome de Churg-Strauss

A síndrome de Churg-Strauss recebeu esse nome em homenagem aos cientistas Churg e Strauss, que a descreveram pela primeira vez. A doença é um tipo distinto de vasculite – angeíte alérgica e granulomatose – que afeta principalmente vasos de médio e pequeno calibre. A doença também está associada a patologias como pneumonia, eosinofilia e asma brônquica. Anteriormente, essa patologia era considerada um tipo asmático de periarterite nodular, mas agora é apontada como um tipo nosológico independente.

Em 1951, Churg e Strauss (Strauss) descreveram a síndrome pela primeira vez em 13 pacientes com asma, eosinofilia, inflamação granulomatosa, vasculite sistêmica necrosante e glomerulonefrite necrosante. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) propôs os seguintes seis critérios para o diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss:

1. Asma (chiado, respiração ruidosa ao expirar).
2. Eosinofilia (mais de 10%).
3. Sinusite.
4. Infiltrados pulmonares (podem ser temporários).
5. Evidência histológica de vasculite com eosinófilos extravasculares.
6. Mononeurite múltipla ou polineuropatia.

A presença de quatro ou mais critérios tem uma especificidade de 99,7%.

Epidemiologia

Aproximadamente 20% das vasculites da categoria periarterite nodular são da síndrome de Churg-Strauss. Essa patologia começa a se desenvolver, em média, por volta dos 44 anos de idade. Ao mesmo tempo, os homens têm uma probabilidade ligeiramente maior de adoecer com ela – 1,3 vez maior.

A incidência da síndrome de Churg-Strauss nos Estados Unidos é de 1 a 3 casos por 100.000 adultos por ano e cerca de 2,5 casos por 100.000 adultos por ano em todo o mundo.

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Causas da síndrome de Churg-Strauss

As causas desta síndrome ainda não foram identificadas. O mecanismo de desenvolvimento baseia-se na inflamação imunológica, em processos destrutivos e proliferativos e, além disso, na diminuição da permeabilidade das paredes vasculares, na formação de coágulos sanguíneos, no desenvolvimento de isquemia na área de destruição vascular e hemorragia. Além disso, um fator importante no desenvolvimento da síndrome é o aumento do título de ANCA, que realiza a neutralização antigênica de enzimas neutrófilas (principalmente proteinase-3, bem como mieloperoxidase). Ao mesmo tempo, os ANCA causam uma violação do movimento transendotelial de granulócitos ativados e também provocam degranulação prematura. Devido a alterações nos vasos, infiltrados pulmonares aparecem em órgãos e tecidos com o subsequente desenvolvimento de inflamação nodular necrosante.

Os fatores desencadeantes para o desenvolvimento da síndrome de Churg-Strauss podem ser uma infecção bacteriana ou viral (por exemplo, infecção nasofaríngea por estafilococos ou hepatite tipo B), vários alérgenos, intolerância a certos medicamentos, vacinação, resfriamento excessivo, estresse, gravidez ou parto, bem como insolação.

A presença de HLA-DRB4 pode ser um fator de risco genético para o desenvolvimento da síndrome de Churg-Strauss e pode aumentar a probabilidade de desenvolver manifestações vasculíticas da doença.

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Fatores de risco

Esta doença é bastante rara e, embora muitas pessoas se enquadrem nos fatores de risco, ela se desenvolve em apenas uma pequena porcentagem da população. Entre esses fatores estão os seguintes:

• Idade – a maioria dos pacientes com esta síndrome está na faixa etária de 38 a 52 anos. Raramente esta patologia se desenvolve em idosos ou crianças;
• O paciente tem histórico de rinite alérgica ou asma. A maioria dos pacientes com síndrome de Churg-Strauss já sofreu de uma dessas doenças (e frequentemente de forma grave).

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Patogênese

A patogênese da doença ainda não foi totalmente estudada. Mas, de qualquer forma, o fato de ter natureza alérgica e imunopatológica, frequentemente ocorrer como resultado de asma brônquica e apresentar sintomas semelhantes aos da forma nodular da periarterite, permite concluir que a base para seu desenvolvimento são vários distúrbios imunológicos.

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Sintomas da síndrome de Churg-Strauss

Além das manifestações inespecíficas também observadas na periarterite nodular (febre, perda de apetite, perda de peso e mal-estar), o principal sintoma é uma disfunção pulmonar. Como resultado, inicia-se asma brônquica grave e ocorre escurecimento dos pulmões, confirmado por radiografia de tórax, que frequentemente desaparece rapidamente - ELI volátil.

Entre os principais sintomas da patologia está a síndrome de GRB, que geralmente é um precursor do aparecimento de sinais clínicos de vasculite sistêmica. Também é frequentemente observada a adição de patologias pulmonares infecciosas com o subsequente desenvolvimento de asma brônquica do tipo infecção-dependente, bem como bronquiectasia. Infiltrados pulmonares são observados em 2/3 dos pacientes com a síndrome. Cerca de um terço dos pacientes são diagnosticados com pleurisia com aumento do número de eosinófilos no líquido pleural.

Quando o trato gastrointestinal é afetado, começam a aparecer dor abdominal, diarreia e, em casos raros, sangramento. O desenvolvimento desses sintomas é provocado por gastroenterite eosinofílica ou vasculite da parede intestinal. Esta última doença pode causar peritonite, destruição completa da parede intestinal ou obstrução intestinal.

Manifestações clínicas de distúrbios cardíacos ocorrem em 1/3 de todos os pacientes, mas são detectadas na autópsia em 62% dos casos, sendo esta a causa da morte em 23%. Diversas alterações nos resultados do ECG são observadas em cerca de metade dos pacientes. Cerca de 1/3 de todos os casos da doença são acompanhados pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca ou pericardite, de forma aguda ou constritiva. Raramente, os pacientes apresentam aumento da pressão arterial e infarto do miocárdio.

Doenças de pele são observadas em 70% dos pacientes – na SCS, este é um sintoma mais comum do que na periarterite nodular. Entre as manifestações:

• Erupção cutânea hemorrágica;
• Nódulos na pele e abaixo dela;
• Vermelhidão da pele;
• Urticária;
• Microabscessos da pele;
• Livedo reticularis.

A doença renal é o sintoma menos comum. No entanto, não é tão perigosa quanto a granulomatose de Wegener ou a periarterite nodosa. Cerca de metade dos pacientes com a síndrome sofre de nefrite focal, que frequentemente causa hipertensão arterial. Pacientes com anticorpos antineutrófilos no plasma podem desenvolver glomerulonefrite necrosante.

Doenças articulares (como poliartralgia ou poliartrite) ocorrem em metade dos pacientes com esta síndrome. Geralmente, desenvolvem artrite migratória não progressiva, que afeta tanto as articulações pequenas quanto as grandes. Em alguns casos, observa-se miosite ou mialgia.

Estágios

A síndrome de Churg-Strauss geralmente passa por 3 estágios principais (condicionalmente) à medida que se desenvolve.

No período inicial (que pode durar 30 anos), os pacientes sofrem de alergias frequentes, incluindo asma, febre do feno e rinite.

No estágio 2, o número de eosinófilos nos tecidos e no sangue começa a aumentar. Nesse estágio, os pacientes frequentemente são diagnosticados com síndrome de Loeffler, infiltração pulmonar com eosinofilia ou gastroenterite eosinofílica.

No terceiro estágio, os pacientes apresentam manifestações clínicas de vasculite sistêmica.

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Complicações e consequências

Entre as complicações da doença, a mais perigosa é a pneumonia, que se desenvolve sob a influência do Pneumocystis carini.

A SCS é perigosa porque afeta vários órgãos, incluindo coração, pulmões, pele, trato gastrointestinal, músculos, articulações e rins. Se não tratada, esta doença pode levar à morte. Possíveis complicações da doença:

• Perturbação da função nervosa periférica;
• Coceira e ulceração da pele, bem como complicações infecciosas;
• Inflamação do pericárdio, desenvolvimento de miocardite e, além disso, insuficiência cardíaca e ataques cardíacos;
• Glomerulonefrite, na qual os rins perdem gradualmente sua função de filtração, resultando em insuficiência renal.

Estratificação de risco

O Grupo Francês de Estudo de Vasculite desenvolveu um sistema de cinco pontos (cinco fatores) que prevê o risco de morte na síndrome de Churg-Strauss usando características clínicas. Esses fatores são:

1. Função renal diminuída (creatinina > 1,58 mg/dL ou 140 μmol/L)
2. Proteinúria (> 1 g/24 horas)
3. Sangramento gastrointestinal, ataque cardíaco ou pancreatite
4. Danos ao sistema nervoso central
5. Cardiomiopatia

A ausência de qualquer um desses fatores indica um curso mais brando, com uma taxa de mortalidade em cinco anos de 11,9%. A presença de um fator indica doença grave, com uma taxa de mortalidade em cinco anos de 26%, e dois ou mais indicam doença muito grave: 46% de mortalidade em cinco anos.

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Diagnósticos da síndrome de Churg-Strauss

Entre os principais critérios diagnósticos estão sintomas como eosinofilia, asma brônquica e histórico de alergias. Além disso, pneumonia eosinofílica, neuropatia, inflamação dos seios paranasais e eosinofilia extravascular. Se o paciente apresentar pelo menos quatro dessas doenças, a SCS pode ser diagnosticada.

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Testes

O sangue é coletado para uma análise geral: para diagnosticar a doença, deve haver um excesso de eosinófilos em 10% acima do normal, bem como uma aceleração do processo de hemossedimentação.

Um exame geral de urina deve revelar a presença de proteína na urina, bem como um aumento no número de glóbulos vermelhos.

Biópsia transbrônquica, de pele e tecido subcutâneo: neste caso, deve-se detectar infiltração pronunciada de eosinófilos nas paredes de pequenos vasos, bem como processos granulomatosos necrosantes nos órgãos respiratórios.

Análise imunológica para detectar níveis elevados de anticorpos ANCA. O foco aqui está no aumento dos níveis de IgE total, bem como de anticorpos perinucleares com atividade antimieloperoxidase.

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Diagnóstico instrumental

Tomografia computadorizada dos pulmões – o processo envolve a visualização de aglomerados parenquimatosos, localizados principalmente na periferia; também é perceptível que as paredes dos brônquios estão espessadas, com expansão em alguns locais, sendo perceptível a bronquiectasia.

Microscopia do exsudato no líquido pleural, bem como broncoscopia terapêutica para detecção de eosinofilia.

Realização de ecocardiograma para detectar sintomas de regurgitação mitral, bem como proliferação de tecido conjuntivo com aparecimento de cicatrizes no músculo cardíaco.

Diagnóstico diferencial

É necessário diferenciar a SCS da periarterite nodular, vasculite granulomatosa, infiltração eosinofílica crônica dos pulmões e leucemia eosinofílica.

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Tratamento da síndrome de Churg-Strauss

O tratamento da SCS é complexo — citostáticos e glicocorticosteroides são utilizados durante o tratamento. Em geral, o tratamento é semelhante aos princípios do tratamento da periarterite nodular.

Tratamento medicamentoso

Em caso de danos ao trato gastrointestinal, bem como aos pulmões, rins e pele, o tratamento deve ser iniciado com prednisolona. A dose terapêutica é de 60 mg/dia. Após 1 a 2 semanas de administração, ocorre a transição para o uso periódico de prednisolona, com redução gradual da dose. Após 3 meses, se houver melhora do quadro, a dose continua sendo reduzida, chegando à dose de manutenção, que é mantida por um longo período.

Se a prednisolona não surtir efeito, e também em caso de sintomas de distúrbio difuso do SNC, insuficiência do fluxo sanguíneo e distúrbios de condução, a hidroxiureia é prescrita internamente na dosagem de 0,5-1 g/dia. Se o número de leucócitos cair para 6-10x109/l, é necessário mudar para um esquema de uso a cada 2 dias, no terceiro dia, ou interromper o uso por 2 a 3 meses. Outros citostáticos também podem ser usados, como ciclofosfamida ou azatioprina.

Se o paciente tiver asma brônquica, broncodilatadores são prescritos.

Anticoagulantes ou antiplaquetários (como ácido acetilsalicílico na dosagem de 0,15-0,25 g/dia ou curantil na dosagem de 225-400 mg/dia) são utilizados como medida preventiva contra o desenvolvimento de complicações tromboembólicas.

Uma revisão sistemática conduzida em 2007 mostrou a eficácia de esteroides em altas doses.

Vitaminas

Como os corticosteroides afetam negativamente a resistência óssea, é necessário repor a perda tomando a quantidade necessária de cálcio, além de consumir aproximadamente 2.000 UI de vitamina D por dia.

Previsão

A síndrome de Churg-Strauss sem tratamento oportuno tem um prognóstico desfavorável. Em caso de lesão de múltiplos órgãos, a doença progride muito rapidamente, aumentando o risco de morte por disfunção cardíaca e pulmonar. O tratamento adequado permite uma sobrevida de 5 anos em 60-80% dos pacientes.

As principais causas de morte na síndrome de Churg-Strauss são miocardite e infarto do miocárdio.

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