Síndrome antifosfolipídica - Tratamento

As seguintes direções principais do tratamento medicamentoso da síndrome antifosfolipídica são descritas na literatura mundial:

• glicocorticoides em combinação com anticoagulantes e agentes antiplaquetários;
• administração de glicocorticoides juntamente com ácido acetilsalicílico;
• correção do sistema de hemostasia com anticoagulantes e antiplaquetários;
• monoterapia com ácido acetilsalicílico;
• monoterapia com heparina sódica;
• altas doses de imunoglobulinas intravenosas.

Segundo alguns pesquisadores, o uso de prednisolona em conjunto com ácido acetilsalicílico melhora os resultados da gravidez em pacientes com síndrome antifosfolipídica. Outros autores apontam para um grande número de complicações da terapia com glicocorticoides – úlceras esteroides, diabetes mellitus gestacional, osteoporose, etc. Deve-se observar que os efeitos colaterais acima são observados com o uso de altas doses de prednisolona – até 60 mg/dia.

Um estudo conduzido por F. Cowchock (1992) demonstrou a eficácia da terapia com ácido acetilsalicílico em baixas doses em combinação com heparina sódica em um grupo e prednisolona (40 mg/dia) em outro. A porcentagem de bebês viáveis nascidos foi aproximadamente a mesma – cerca de 75%, mas mais complicações foram observadas no grupo que tomou prednisolona.

Foi estabelecido que a terapia com anticoagulantes e antiplaquetários em combinação (heparina sódica na dose de 10.000 UI/dia + ácido acetilsalicílico na dose de 75 mg/dia) é mais eficaz do que a monoterapia com ácido acetilsalicílico - 71 e 42% de nascimentos viáveis, respectivamente.

Sem terapia, o nascimento de crianças viáveis é observado em apenas 6% dos casos.

Nos últimos anos, autores estrangeiros têm tentado dividir pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo em grupos com base em dados anamnésicos com posterior prescrição de regimes de tratamento.

Assim, em mulheres com síndrome antifosfolípide clássica com histórico de trombose, é necessário prescrever terapia com heparina desde os primeiros estágios da gravidez (a partir do momento da visualização do óvulo) sob o controle dos testes de coagulação, bem como ácido acetilsalicílico (81–100 mg/dia), uma combinação de cálcio e colecalciferol.

Na presença de história de pré-eclâmpsia, além da terapia anticoagulante e antiplaquetária, são utilizadas imunoglobulinas intravenosas na dose de 400 mg/kg durante 5 dias por mês (este método não é utilizado em nosso país).

Em caso de perda fetal sem história de trombose vascular, utiliza-se terapia anticoagulante e antiplaquetária em baixas doses de manutenção (ácido acetilsalicílico até 100 mg/dia, heparina sódica na dose de 10.000 UI/dia, heparinas de baixo peso molecular em doses profiláticas).

A circulação de ACL, mesmo em títulos altos, sem histórico de trombose e aborto espontâneo, não requer terapia medicamentosa; apenas observação é indicada.

Um esquema para tratamento de pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo foi desenvolvido e está sendo aplicado.

• Terapia com glicocorticoides em baixas doses - 5–15 mg/dia em termos de prednisolona.
• Correção de distúrbios hemostáticos com agentes antiplaquetários e anticoagulantes.
• Prevenção da insuficiência placentária.
• Prevenção da reativação da infecção viral em portadores do vírus herpes simplex tipo II e citomegalovírus.
• Tratamento da insuficiência placentária.
• Plasmaférese terapêutica conforme indicações.

Atualmente, o uso de altas doses de glicocorticoides (40–60 mg/dia) é considerado injustificado devido ao alto risco de efeitos colaterais. Utilizamos a terapia com glicocorticoides em doses baixas e médias (5–15 mg em relação à prednisolona) durante toda a gestação e 10–15 dias após o parto, seguida de retirada gradual.

Atenção especial deve ser dada à correção de distúrbios hemostáticos vasculares, plaquetários e microcirculatórios. Em caso de hiperfunção plaquetária, o uso mais patogênico é o dipiridamol (75-150 mg por dia). O medicamento melhora o fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetoplacentário, prevenindo recidivas de distúrbios morfofuncionais na placenta. Além disso, o dipiridamol é um dos poucos antiplaquetários aprovados para uso no início da gravidez. O monitoramento dos parâmetros hemostáticos é realizado a cada 2 semanas, durante a seleção da terapia, de acordo com as indicações.

Como alternativa, o uso de ácido acetilsalicílico (81–100 mg/dia) é aceitável.

Nos casos em que a atividade plaquetária patológica se combina com hipercoagulação na ligação plasmática e com o aparecimento de marcadores de coagulação sanguínea intravascular, o uso precoce de pequenas doses de heparina sódica (5000 UI, 2 a 3 vezes ao dia, por via subcutânea) é patogeneticamente justificado. A duração da terapia com heparina determina a gravidade dos distúrbios da hemostasia. A administração de pequenas doses de ácido acetilsalicílico (81 a 100 mg/dia) ajuda a potencializar o efeito da heparina e previne o desenvolvimento de hipercoagulação. O uso de heparinas de baixo peso molecular continua sendo um dos principais métodos de tratamento patogênico da síndrome antifosfolipídica.

Ao usar heparinas de baixo peso molecular, uma complicação formidável como a trombocitopenia induzida por heparina, associada a uma resposta imune à formação de um complexo de heparina-fator anti-heparina de plaquetas, se desenvolve com muito menos frequência.

As heparinas de baixo peso molecular têm menor probabilidade de causar osteoporose, mesmo com uso prolongado, tornando seu uso durante a gravidez mais seguro e justificado.

Para prevenir a osteoporose, são prescritos preparados de cálcio - 1500 mg/dia de carbonato de cálcio em combinação com colecalciferol.

As heparinas de baixo peso molecular causam complicações hemorrágicas com menos frequência do que a heparina sódica, e essas complicações são menos perigosas. Infiltração, dor e hematomas, comuns com injeções de heparina sódica, são significativamente menos pronunciados com o uso de heparinas de baixo peso molecular, de modo que os pacientes as toleram melhor, o que possibilita o uso a longo prazo dos medicamentos.

Ao contrário da heparina sódica convencional, as heparinas de baixo peso molecular, via de regra, não estimulam nem aumentam a agregação plaquetária, mas, ao contrário, a enfraquecem, o que torna seu uso preferível para a prevenção de trombose.

As heparinas de baixo peso molecular mantêm as propriedades positivas da heparina sódica. É extremamente importante que não atravessem a barreira placentária e possam ser usadas para prevenção e tratamento em gestantes sem quaisquer consequências negativas para o feto e o recém-nascido.

Os principais medicamentos utilizados na prática obstétrica são enoxaparina sódica, dalteparina sódica e nadroparina cálcica. Para fins terapêuticos, justifica-se o uso dos medicamentos 2 vezes ao dia, visto que sua meia-vida é de até 4 horas, mas o efeito dos medicamentos dura até 24 horas. O uso de heparinas de baixo peso molecular em baixas doses não requer um controle hemostático tão rigoroso quanto o uso de heparina sódica. Doses dos medicamentos:

• enoxaparina sódica - dose profilática 20-40 mg uma vez ao dia, terapêutica - 1 mg/kg de peso corporal (distribuição da dose diária em 1 ou 2 injeções subcutâneas);
• dalteparina sódica - 2500–5000 UI 1–2 vezes ao dia ou 50 UI/kg de peso corporal;
• Nadroparina cálcica - 0,3-0,6 ml (2850-5700 UI) 1-2 vezes ao dia, a dose terapêutica é de 0,01 ml (95 UI)/kg 2 vezes ao dia. No entanto, a terapia combinada com glicocorticoides, imunoglobulinas, anticoagulantes e antiplaquetários nem sempre leva ao resultado desejado devido ao possível desenvolvimento de intolerância aos medicamentos, à eficácia insuficiente das doses utilizadas e à ocorrência de efeitos colaterais. Além disso, existe uma categoria de pacientes resistentes à terapia medicamentosa.

A plasmaférese possui diversos efeitos específicos. Promove a desintoxicação, a correção das propriedades reológicas do sangue, a imunocorreção e o aumento da sensibilidade a substâncias endógenas e medicinais. Isso cria pré-requisitos para seu uso em pacientes com síndrome antifosfolipídica.

O uso da plasmaférese fora da gravidez permite reduzir a atividade do processo autoimune, normalizar os distúrbios hemostáticos antes do período gestacional, visto que a gravidez se torna um momento crítico para o curso da síndrome antifosfolipídica devido ao desenvolvimento de hipercoagulação nessas pacientes.

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Indicações para plasmaférese durante a gravidez

• alta atividade do processo autoimune;
• hipercoagulação como manifestação da síndrome da coagulação intravascular disseminada crônica, que não corresponde à idade gestacional e não pode ser corrigida com medicamentos;
• reações alérgicas à administração de anticoagulantes e antiplaquetários;
• ativação de infecção bacteriana-viral (corioamnionite) durante a gravidez em resposta aos glicocorticoides utilizados;
• exacerbação de gastrite crônica e/ou úlcera gástrica, úlcera duodenal, exigindo redução nas doses de glicocorticoides ou interrupção da terapia imunossupressora.

A técnica de plasmaférese envolve a exfusão de 30% do volume plasmático circulante em uma única sessão, que corresponde a 600–900 ml. A substituição plasmática é realizada com soluções coloidais e cristaloides. A proporção entre o volume de plasma removido e o volume de soluções de substituição plasmática é de 1:1 fora da gestação e de 1:1,2 durante a gestação, utilizando 100 ml de solução de albumina a 10%. A plasmaférese tornou-se um método eficaz no tratamento de pacientes com síndrome antifosfolipídica e pode ser usada em combinação com outros medicamentos.

Em alguns casos, especialmente em portadoras do vírus, o uso prolongado de glicocorticoides pode causar corioamnionite, que afeta negativamente o curso da gravidez e leva à infecção do feto. Para prevenir a ativação da infecção crônica, utiliza-se a administração intravenosa gota a gota de imunoglobulina humana normal na dose de 25 ml em dias alternados, três vezes por trimestre da gravidez, ou uma solução de imunoglobulina (γ-globulina) a 10% na dose de 5 g, em intervalos de 1 a 2 dias, duas administrações por ciclo.

O exame e a preparação medicamentosa de pacientes com síndrome antifosfolipídica devem ser realizados antes da gravidez. O exame começa com a coleta de anamnese, atentando para perdas gestacionais em diferentes estágios da gestação, desenvolvimento de gestose, hipotrofia fetal, insuficiência placentária e trombose de diversas localizações. A próxima etapa é a determinação da presença de anticoagulante lúpico, LAC e controle da hemostasia. Em caso de teste positivo para anticoagulante lúpico e presença de LAC, o exame deve ser repetido em intervalos de 6 a 8 semanas. Durante esse período, devem ser realizados o exame e o tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, bem como um exame completo, incluindo perfil hormonal, histeroscopia, ultrassonografia e aconselhamento genético. Em caso de testes positivos repetidos para anticoagulante lúpico e alterações nos parâmetros do hemostasiograma, o tratamento deve ser iniciado fora da gravidez. A terapia é selecionada individualmente, dependendo da atividade do processo autoimune, e inclui agentes antiplaquetários, anticoagulantes, glicocorticoides e, se necessário, plasmaférese terapêutica fora da gravidez.

Indicações para consulta com outros especialistas

Obstetras e ginecologistas tratam pacientes com histórico de trombose em conjunto com cirurgiões vasculares. Em caso de trombose venosa no período pós-parto, a questão da substituição de anticoagulantes diretos (heparina sódica) por indiretos (antagonista da vitamina K - varfarina) e a duração do tratamento antitrombótico são decididas em conjunto com um cirurgião vascular. Em caso de trombose de vasos cerebrais, insuficiência hepática (trombose da veia hepática - síndrome de Budd-Chiari), trombose de vasos mesentéricos (necrose intestinal, peritonite), síndrome nefrótica, insuficiência renal, trombose de artérias retinianas, consultas com neurologista, hepatologista, nefrologista, cirurgião, reumatologista, oftalmologista, etc. são necessárias.

Tratamento cirúrgico da síndrome antifosfolipídica

A necessidade de tratamento cirúrgico surge em caso de trombose durante a gravidez e no período pós-parto. A questão da necessidade de tratamento cirúrgico, incluindo a instalação de um filtro de cava para prevenir embolia pulmonar, é decidida em conjunto com cirurgiões vasculares.

Gestão da gravidez

• Desde os primeiros estágios da gestação, a atividade do processo autoimune é monitorada, incluindo a determinação do anticoagulante lúpico, anticorpos antifosfolipídeos, anticorpos anticardiolipina e controle da hemostasia com seleção individual de doses de medicamentos anticoagulantes, antiplaquetários e glicocorticoides.
• Ao realizar terapia anticoagulante, um exame de sangue clínico semanal com contagem de plaquetas é necessário nas primeiras 3 semanas para o diagnóstico oportuno de trombocitopenia e, depois, pelo menos uma vez a cada 2 semanas.
• A fetometria por ultrassom é realizada para monitorar a taxa de crescimento e desenvolvimento do feto; a partir de 16 semanas de gravidez, a fetometria é realizada em intervalos de 3 a 4 semanas para monitorar a taxa de crescimento do feto e a quantidade de líquido amniótico.
• No segundo trimestre da gravidez, são realizados exames e tratamentos para infecções sexualmente transmissíveis, além de monitorar a condição do colo do útero.
• No segundo e terceiro trimestres, são examinadas as funções hepática e renal: avaliação da presença de proteinúria, níveis de creatinina, ureia, enzimas - alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase.
• O ultrassom Doppler é usado para diagnóstico e tratamento oportunos de manifestações de insuficiência placentária, bem como para avaliar a eficácia da terapia.
• A CTG da 33ª à 34ª semana de gestação é usada para avaliar a condição do feto e selecionar o momento e o método de parto.
• Durante o trabalho de parto, é necessário um monitoramento cardíaco cuidadoso devido à hipóxia fetal intrauterina crônica de vários graus de gravidade e à possibilidade de desenvolver hipóxia fetal intrauterina aguda nesse contexto, bem como devido ao risco aumentado de descolamento de uma placenta localizada normalmente.
• O estado das parturientes é monitorado, visto que o risco de complicações tromboembólicas aumenta no período pós-parto. A terapia com glicocorticoides é mantida por 2 semanas após o parto, com retirada gradual.
• O sistema de hemostasia é monitorado imediatamente antes do parto, durante o parto e do 3º ao 5º dia após o parto. Em caso de hipercoagulação grave, é necessário prescrever heparina sódica 10 a 15 mil UI/dia por via subcutânea por 10 dias e ácido acetilsalicílico até 100 mg/dia por 1 mês. Em pacientes em uso de antiplaquetários e anticoagulantes, a lactação é suprimida. Em caso de alterações de curto prazo no sistema de hemostasia que respondam à terapia medicamentosa, a amamentação pode ser adiada durante o tratamento, mantendo-se a lactação.

Educação do paciente

Se a paciente for diagnosticada com síndrome antifosfolipídica, ela deve ser informada sobre a necessidade de tratamento durante a gravidez e o monitoramento do feto. Se surgirem sinais de trombose venosa dos vasos das pernas – vermelhidão, inchaço, dor ao longo das veias –, consulte um médico imediatamente.

Gerenciamento adicional do paciente

Pacientes com síndrome antifosfolipídica com trombose vascular precisam de controle de hemostasia e observação por cirurgião vascular e reumatologista, mesmo após o término da gestação. A conveniência e a duração da terapia com anticoagulantes e antiplaquetários (incluindo ácido acetilsalicílico e varfarina) são decididas individualmente.