Sinais ecográficos de patologia renal e ureteral

Rim não visualizável

Se algum rim não for visualizado, repita o exame. Ajuste a sensibilidade para uma visualização clara do parênquima hepático e esplênico e faça a varredura em diferentes projeções. Determine o tamanho do rim visualizado. A hipertrofia renal ocorre (em qualquer idade) vários meses após a remoção do outro rim ou sua cessação de função. Se houver apenas um rim grande e o segundo não for detectado mesmo com a busca mais cuidadosa, é possível que o paciente tenha apenas um rim.

Se um rim não for detectado, tenha em mente o seguinte:

1. O rim pode ter sido removido. Verifique o histórico médico do paciente e procure por cicatrizes na pele.
2. O rim pode ser distópico. Examine a região renal, bem como todo o abdômen, incluindo a pelve. Se o rim não for encontrado, faça uma radiografia dos órgãos torácicos. Uma urografia intravenosa também pode ser necessária.
3. Se um rim grande, mas normal, for detectado, sem intervenção cirúrgica prévia, é bastante provável que haja agenesia congênita do outro rim. Se um rim for visualizado, mas não estiver aumentado, a ausência de visualização do segundo rim sugere a presença de uma doença crônica.
4. Se houver um rim grande, mas deslocado, isso pode ser uma anomalia de desenvolvimento.
5. A falha na visualização de ambos os rins pode ser devido a alterações na ecogenicidade dos rins como resultado de doença parenquimatosa renal crônica.
6. Um rim com menos de 2 cm de espessura e menos de 4 cm de comprimento é mal visualizado. Localize os vasos renais e o ureter. Isso pode ser útil para localizar o rim, especialmente se o ureter estiver dilatado.

Um rim pélvico pode ser confundido com uma massa tubo-ovariana ou tumor gastrointestinal na ultrassonografia. Use urografia intravenosa para confirmar a posição do rim.

Rim grande

Alargamento bilateral

1. Se ambos os rins estiverem aumentados, mas apresentarem formato normal, ecogenicidade normal, aumentada ou diminuída e ecoestrutura homogênea, as seguintes causas possíveis devem ser consideradas:
   • Glomerulonefrite aguda ou subaguda ou pielonefrite grave.
   • Amiloidose (mais frequentemente com aumento da ecogenicidade).
   • Síndrome nefrótica.
2. Se os rins têm um contorno suave e estão difusamente aumentados, têm uma estrutura heterogênea e ecogenicidade aumentada, então as seguintes causas possíveis devem ser levadas em consideração:
   • Linfoma. Pode produzir múltiplas áreas de baixa ecogenicidade, especialmente linfoma de Burkitt em crianças e adolescentes.
   • Metástases.
   • Doença renal policística.

Aumento unilateral

Se um rim estiver aumentado, mas com ecogenicidade normal, e o outro rim for pequeno ou ausente, o aumento pode ser resultado de hipertrofia compensatória. Se um rim não for visualizado, é necessário descartar distopia cruzada e outras anomalias do desenvolvimento.

Os rins podem estar ligeiramente aumentados devido à lobulação congênita (duplicação) com dois ou três ureteres. Examine o hilo renal: dois ou mais pedículos vasculares e ureteres devem estar visíveis. Pode ser necessária urografia intravenosa.

Um rim está aumentado ou tem uma estrutura mais lobular do que o normal

A causa mais comum de aumento renal é a hidronefrose, que se apresenta em ecogramas como múltiplas zonas císticas arredondadas (cálices) com uma ampla estrutura cística central (a largura da pelve renal normalmente não excede 1 cm). Cortes no plano frontal demonstrarão a conexão entre os cálices e a pelve. Em rins multicísticos, essa conexão não é detectada.

Sempre compare os dois rins ao medir a pelve renal. Quando a maior parte da pelve renal está fora do parênquima renal, isso pode ser uma variante normal. Se a pelve renal estiver aumentada, a ecoestrutura normal é prejudicada devido ao enchimento denso da pelve com fluido.

O aumento da pelve renal pode ocorrer com hiperidratação com aumento da diurese ou com transbordamento da bexiga. Os cálices renais estarão normais. Peça ao paciente para urinar e repita o exame.

A dilatação da pelve renal pode ocorrer durante a gravidez normal e não significa necessariamente alterações inflamatórias. Verifique a urina para detectar infecção e o útero para detectar gravidez.

Pelve renal aumentada

Uma pelve renal aumentada é uma indicação para o exame dos ureteres e da bexiga, bem como do outro rim, para identificar as causas da obstrução. Se a causa da dilatação não for identificada, a urografia excretora é necessária. Cálices normais, côncavos, podem adquirir formato convexo ou arredondado à medida que o grau de obstrução aumenta. Consequentemente, o parênquima renal torna-se mais fino.

Para determinar o grau de hidronefrose, meça o tamanho da pelve renal com a bexiga vazia. Se a pelve tiver mais de 1 cm de espessura, não há expansão dos cálices, sendo os sinais iniciais de hidronefrose. Se houver dilatação dos cálices, a hidronefrose é moderada; se houver diminuição da espessura do parênquima, a hidronefrose é pronunciada.

A hidronefrose pode ser causada por estenose congênita da junção ureteropélvica, estenose do ureter, por exemplo, na esquistossomose, ou na presença de cálculos, ou por compressão externa do ureter por formações retroperitoneais, ou formações na cavidade abdominal.

Cistos renais

Se a ultrassonografia revelar múltiplas áreas anecoicas e bem delimitadas por todo o rim, pode-se suspeitar de doença renal policística. A doença renal multicística geralmente é unilateral, enquanto a doença renal policística congênita é quase sempre bilateral (embora os cistos possam ser assimétricos).

1. Cistos simples podem ser únicos ou múltiplos. Ao exame ultrassonográfico, os cistos apresentam formato arredondado e contorno suave, sem ecoestrutura interna, mas com realce distinto da parede posterior. Esses cistos geralmente são unicamara e, na presença de múltiplos cistos, seus tamanhos variam. Raramente, esses cistos infeccionam ou ocorrem hemorragias em sua cavidade, e a ecoestrutura interna aparece. Nesse caso, ou se houver irregularidade no contorno do cisto, exames adicionais são necessários.
2. Cistos parasitários geralmente contêm sedimento e frequentemente são multiloculares ou septados. Quando o cisto se calcifica, a parede aparece como uma linha convexa ecogênica brilhante com sombreamento acústico. Cistos parasitários podem ser múltiplos e bilaterais. Examine também o fígado em busca de outros cistos e realize uma radiografia de tórax.
3. Se múltiplos cistos forem detectados no rim, ele geralmente está aumentado. Equinococo alveolar pode ser detectado. Se o paciente tiver menos de 50 anos e não houver manifestações clínicas, examine o segundo rim para detectar doença policística: os cistos congênitos são anecoicos e não apresentam calcificação parietal. Ambos os rins estão sempre aumentados.

Mais de 70% de todos os cistos renais são uma manifestação de doença cística benigna. Esses cistos são comuns em pessoas com mais de 50 anos e podem ser bilaterais. Raramente causam sintomas clínicos.

Tumores renais

A ultrassonografia não consegue diferenciar de forma confiável tumores renais benignos (exceto cistos renais) de tumores renais malignos e nem sempre diferencia com precisão tumores malignos de abscessos renais.

Há duas exceções a esta regra:

1. Nos estágios iniciais, o angiomiolipoma renal apresenta características ultrassonográficas patognomônicas que permitem um diagnóstico preciso. Esses tumores podem ocorrer em qualquer idade e podem ser bilaterais. Ultrassonograficamente, o angiomiolipoma é uma estrutura bem definida, hiperecoica e homogênea, e, à medida que o tumor cresce, surge atenuação dorsal. No entanto, tumores com necrose central apresentam realce dorsal acentuado. Nesse estágio, o diagnóstico diferencial por ultrassonografia não é possível, mas a radiografia abdominal pode revelar gordura dentro do tumor, o que é praticamente incomum em qualquer outro tipo de tumor.
2. Se um tumor renal invade a veia cava inferior ou os tecidos paranéfricos, então ele é indubitavelmente maligno.

Tumores sólidos dos rins

Os tumores renais podem ser bem delimitados ou apresentar bordas pouco definidas e deformar o rim. A ecogenicidade pode estar aumentada ou diminuída. Nos estágios iniciais, a maioria dos tumores é homogênea; na presença de necrose central, tornam-se heterogêneos.

É importante conseguir diferenciar entre colunas de Bertin normais ou hipertrofiadas e um tumor renal. A ecotextura do córtex será a mesma do restante do rim; no entanto, em alguns pacientes, a diferenciação pode ser difícil.

Formações de ecogenicidade mista com ecoestrutura heterogênea

O diagnóstico diferencial na presença de formações heterogêneas pode ser muito difícil, mas se houver extensão do tumor para além do rim, não há dúvida de que é maligno. Tumores malignos podem não se estender para além do rim. Tanto tumores quanto hematomas podem produzir sombra acústica como resultado da calcificação.

À medida que o tumor cresce, seu centro torna-se necrótico, resultando em uma estrutura de ecogenicidade mista, com contorno irregular e grande quantidade de suspensão interna. Diferenciar um tumor, neste estágio, de um abscesso ou hematoma pode ser difícil. Para estabelecer o diagnóstico correto neste caso, é necessário comparar a ultrassonografia e os dados clínicos. Os tumores podem se espalhar para a veia renal ou veia cava inferior e causar trombose.

Sempre faça um exame de ambos os rins se suspeitar de câncer renal (em qualquer idade), faça um exame do fígado e da veia cava inferior. Faça também uma radiografia de tórax para descartar metástases.

Uma massa ecogênica com contorno irregular e subdimensionado, contendo uma suspensão contra o fundo de um rim aumentado, pode ser um tumor maligno ou um abscesso piogênico ou tuberculoso. Dados clínicos ajudarão a diferenciar essas condições.

Em crianças, tumores malignos como o nefroblastoma (tumor de Wilms) são bem encapsulados, mas podem ser heterogêneos. Alguns apresentam calcificações, mas não ao longo da cápsula. Hemorragias ou alterações necróticas podem alterar a ecogenicidade. Alguns tumores são bilaterais.

Rimzinho

1. Um rim pequeno com ecogenicidade normal pode resultar de estenose ou oclusão da artéria renal ou hipoplasia congênita.
2. Um rim pequeno, de formato normal, ou um rim hiperecoico pode indicar insuficiência renal crônica. Na insuficiência crônica, ambos os rins provavelmente são afetados.
3. Um rim pequeno e hiperecoico, com contorno irregular e recortado, com espessura irregular do parênquima (geralmente alterações bilaterais, mas sempre assimétricas), frequentemente ocorre como resultado de pielonefrite crônica ou de uma lesão infecciosa, como a tuberculose. Abscessos podem conter calcificações, que são definidas como estruturas hiperecoicas.
4. Um rim pequeno, de formato normal e hiperecoico pode ocorrer nos estágios finais da trombose da veia renal. A trombose da veia renal aguda geralmente causa aumento do rim com subsequente formação de cicatrizes. A nefropatia obstrutiva crônica também pode produzir alterações semelhantes em um rim, mas as alterações na glomerulonefrite crônica geralmente são bilaterais.

Pedras nos rins (cálculos)

Nem todos os cálculos são visíveis na radiografia simples do trato urinário, mas também nem todos os cálculos são visíveis na ultrassonografia. Se os sintomas clínicos sugerirem a presença de um cálculo, todos os pacientes com ultrassonografia negativa devem ser submetidos à urografia intravenosa.

Suspeita de presença de cálculos urinários, exames de urina anormais, mas resultados de ultrassom negativos - urografia intravenosa.

Os cálculos são mais claramente visíveis no sistema coletor dos rins. O tamanho mínimo de um cálculo que pode ser visualizado usando um equipamento de ultrassom comum com um transdutor de 3,5 MHz é de 3 a 4 mm de diâmetro. Cálculos menores (2 a 3 mm) podem ser detectados usando um transdutor de 5 MHz. Os cálculos aparecem como estruturas hiperecoicas com uma sombra acústica. Os cálculos devem ser visualizados em duas projeções diferentes, longitudinal e transversal, para determinar sua localização exata e realizar as medições. Isso ajudará a evitar diagnósticos falso-positivos na presença de calcificações no parênquima renal e em outros tecidos, como o colo dos cálices, que podem simular cálculos ao criar uma estrutura hiperecoica semelhante com uma sombra.

Cálculos ureterais são sempre muito difíceis de detectar por ultrassom. A incapacidade de visualizar um cálculo ureteral não significa que ele não esteja presente.

Ferida

1. Na fase aguda, a ecografia pode revelar áreas anecóicas intrarrenais ou pararrenais devido à presença de sangue (hematoma) ou extravasamento de urina.
2. Quando coágulos sanguíneos se organizam e trombos se formam, surgem estruturas hiperecogênicas ou de ecogenicidade mista com inclusões ancogênicas (formação(ões) de ecogenicidade mista). Em todos os casos de lesão, examine o rim oposto, mas lembre-se de que a ultrassonografia não pode determinar a função renal.

A capacidade de visualizar um rim não significa que ele esteja funcionando. Use urografia intravenosa, estudos com radionuclídeos ou exames laboratoriais para determinar a função renal. Lembre-se de que a lesão renal pode causar perda temporária da função.

Coleta de fluido perinefrítico

Sangue, pus e urina perto do rim não podem ser diferenciados pela ecografia. Tudo isso aparece como zonas anecoicas.

Formações retroperitoneais

Linfomas são geralmente lesões para-aórticas e aortocavas. Se a sensibilidade for baixa o suficiente, podem apresentar-se cheios de líquido. Qualquer lesão desse tipo pode deslocar o rim.

Um abscesso ou hematoma do psoas pode ser anecoico ou apresentar ecogenicidade mista: coágulos sanguíneos são hiperecoicos. Na presença de gás, algumas áreas podem ser hiperecoicas e produzir uma sombra acústica.

Formações adrenais

Examine ambas as glândulas suprarrenais. Massas adrenais podem ser tumores primários ou metastáticos, abscessos ou hematomas. A maioria tem limites bem definidos, mas alguns são pouco diferenciados. Hematomas são mais comuns em neonatos.

A incapacidade de visualização da glândula adrenal não exclui a presença de patologia nela.

Ureteres

Devido à posição profunda dos ureteres atrás do intestino, é muito difícil visualizar ureteres normais por meio de ultrassonografia. Na presença de dilatação (por exemplo, em caso de obstrução por hiperplasia prostática ou estenose uretral ou por refluxo vesicoureteral), os ureteres são melhor visualizados, especialmente próximos ao rim ou à bexiga. O terço médio do ureter é sempre difícil de visualizar, embora a urografia intravenosa seja muito mais informativa. No entanto, na presença de espessamento da parede, por exemplo na esquistossomose (em alguns casos com calcificação), os ureteres são facilmente visualizados por meio de ecografia.

O terço inferior dos ureteres pode ser visualizado durante a varredura através de uma bexiga cheia, o que cria uma janela acústica suficiente.

O ultrassom não é um método confiável para detectar cálculos ureterais ou estenose.

Diagnóstico diferencial de doenças renais

Cisto único grande

• Descartar hidronefrose gigante.

Irregularidade do contorno renal (exceto lobulação)

• Esteja ciente da possibilidade de pielonefrite crônica ou infartos renais múltiplos.

Desnível do contorno renal (suavizado)

• Lobulação normal ou doença cística (congênita ou parasitária).

Rim não visualizável

• Extopia ou deslocamento.
• Intervenção cirúrgica.
• Tamanho muito pequeno para visualização ecográfica.
• Deslocamento do tumor.

Rim grande (formato normal)

• Hidronefrose.
• Doença cística.
• Trombose venosa renal aguda.
• Hipertrofia compensatória (o outro rim está ausente ou encolhido).

Rim grande (formato assimétrico)

• Tumor.
• Abscesso.
• Cisto parasitário.
• Doença policística em adultos.

Rimzinho

• Glomerulonefrite.
• Pielonefrite crônica.
• Infarto ou trombose venosa renal crônica.
• Hipoplasia congênita.

Fluido perinefrítico *

• Sangue.
• Pus.
• Urina.

*O ultrassom não consegue diferenciar entre esses tipos de fluido.

Rim não visualizado? Sempre verifique o rim contralateral e procure o rim na pelve.