Sinais ecográficos de patologia gastrointestinal

Líquido na cavidade abdominal (ascite)

O paciente deve deitar-se de costas, examinando-se todo o abdômen e, em seguida, examinando-se cada lado, em posição inclinada ou à direita ou à esquerda. Na presença de flatulência acentuada, o paciente deve posicionar-se na posição cotovelo-joelho. Ao procurar por fluido, examine as partes mais baixas do abdômen em todas as projeções. O fluido é visualizado como uma zona anecoica.

Pequenas quantidades de líquido se acumulam em dois locais do abdômen:

1. Nas mulheres, no espaço retrouterino (no espaço de Douglas).
2. Nos homens, no recesso hepatorrenal (na bolsa de Morrison).

O ultrassom é um método preciso para detectar líquido livre na cavidade abdominal.

Se houver mais líquido, as bolsas laterais (os recessos entre o peritônio parietal e o cólon) serão preenchidas com líquido. À medida que a quantidade de líquido aumenta, ele preencherá toda a cavidade abdominal. As alças intestinais flutuarão no líquido, e o gás no lúmen intestinal se acumulará na parede abdominal anterior e se moverá quando a posição corporal do paciente mudar. Se o mesentério engrossar devido à infiltração tumoral ou inflamação, o intestino ficará menos móvel e será detectado líquido entre a parede abdominal e as alças intestinais.

A ultrassonografia não diferencia entre ascite, sangue, bile, pus e urina. A aspiração por agulha fina é necessária para determinar a natureza do fluido.

Aderências na cavidade abdominal podem formar divisórias, e o fluido pode ser protegido por gás dentro do intestino ou por gás livre. Pode ser necessário realizar o exame em diferentes posições.

Cistos grandes podem simular ascite. Examine todo o abdômen em busca de líquido livre, especialmente nos canais laterais e na pelve.

Pequenas quantidades de fluido podem ser aspiradas sob orientação de ultrassom, mas a aspiração requer alguma habilidade.

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Formações intestinais

1. Massas intestinais sólidas podem ser tumores, massas inflamatórias (p. ex., amebianas) ou massas de ascaridíase. As massas intestinais geralmente têm o formato de um rim. A ultrassonografia revela espessamento da parede, irregularidades, edema e contornos borrados. Inflamação ou infiltração tumoral podem causar fixação intestinal, e o fluido pode ser devido a perfuração ou sangramento. Determinar o órgão de origem pode ser difícil.

Quando um tumor intestinal é detectado, é necessário excluir metástases hepáticas, bem como linfonodos mesentéricos anecoicos aumentados. Linfonodos normais raramente são visualizados por ultrassonografia.

2. Massas sólidas extraintestinais. Massas múltiplas, frequentemente confluentes e hipoecoicas, sugerem linfoma ou linfonodomegalia. Em crianças nos trópicos, pode-se suspeitar de linfoma de Burkitt, e os rins e ovários devem ser examinados em busca de tumores semelhantes. No entanto, a diferenciação ultrassonográfica entre linfoma e linfadenite tuberculosa pode ser muito difícil.

O sarcoma retroperitoneal é incomum e pode ser uma estrutura grande e sólida com ecogenicidade variável. Pode ocorrer necrose no centro do tumor. Nesse caso, é definida como uma zona hipoecogênica ou ecogênica mista devido à liquefação.

3. Estruturas complexas de formação

• Abscesso: pode estar localizado em qualquer parte do abdômen ou da pelve. Frequentemente causa dor, é acompanhado de febre e tem contornos pouco claros. Além do abscesso apendicular, podem ser detectados:
  • divertículos colônicos com perfuração: o abscesso geralmente está localizado no abdômen inferior esquerdo;
  • amebíase com perfuração: o abscesso geralmente está localizado no abdômen inferior direito, menos frequentemente na metade esquerda ou em outro lugar;
  • perfuração tumoral: um abscesso pode ser detectado em qualquer lugar;
  • tuberculose ou qualquer outra inflamação granulomatosa: o abscesso geralmente é encontrado na metade direita do abdômen, mas pode estar localizado em qualquer outro lugar;
  • ileíte regional (doença de Crohn), colite ulcerativa, febre tifoide ou outra infecção intestinal: abscessos podem ser encontrados em qualquer lugar;
  • perfuração por parasitas como Strongyloides, Ascaris ou Oesophagostomum: o abscesso geralmente é encontrado no lado direito do abdômen, mas pode ser encontrado em qualquer lugar. (Ascaris podem aparecer em corte transversal como estruturas tubulares longas)

Não é difícil detectar um abscesso, mas raramente é possível determinar sua causa.

4. • O hematoma se apresenta como uma estrutura cística ou de ecogenicidade mista, semelhante a um abscesso, mas não causa febre. É importante ter histórico de trauma ou terapia anticoagulante. Pode haver uma zona de suspensão ou liquefação no centro do hematoma, com septos visíveis. Procure também por líquido livre na cavidade abdominal.
5. Formações contendo fluido. A maioria delas é benigna, seja congênita, parasitária ou de origem inflamatória.

4. • Duplicação do intestino. Esta anomalia congênita é frequentemente identificada como estruturas contendo fluido de formas variadas, com uma parede bem definida. Podem ser pequenas ou grandes e podem apresentar ecotextura interna devido à presença de suspensões ou partições.
   • Cistos linfáticos ou mesentéricos. Embora geralmente sejam anecoicos, septações podem ser observadas e a ecotextura interna pode ou não ser detectável. Podem estar localizados em qualquer parte do abdômen e variam em tamanho, chegando a 20 cm ou mais de diâmetro.
5. Isquemia intestinal. A ultrassonografia pode revelar um espessamento sólido da parede intestinal, às vezes localizado, mas mais frequentemente extenso. Nesse caso, bolhas de gás móveis podem ser detectadas na veia porta.
6. Cistos equinocócicos (doença parasitária). Cistos na cavidade abdominal não apresentam características especiais e assemelham-se a outros cistos parasitários viscerais, especialmente cistos hepáticos. São quase sempre múltiplos e estão associados a cistos em outros órgãos. (Realize uma ultrassonografia do fígado e uma radiografia de tórax.) Se for detectado um conjunto de múltiplos cistos pequenos, pode-se suspeitar de alveococose (Echinococcus multHoculoris), que não é tão comum.

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Suspeita de apendicite

O diagnóstico ultrassonográfico de apendicite aguda pode ser difícil e até impossível. Requer alguma experiência.

Em caso de suspeita de apendicite aguda, examine o paciente em decúbito dorsal usando um transdutor de 5 MHz. Coloque um travesseiro sob os joelhos para relaxar o abdômen, aplique o gel aleatoriamente na parte inferior direita do abdômen e inicie a varredura longitudinal com leve pressão no transdutor. Aplique uma pressão mais perceptível para movimentar o intestino. Se as alças intestinais estiverem inflamadas, elas serão fixadas e nenhum peristaltismo será detectado: a dor ajudará a determinar o local da lesão.

O apêndice inflamado é visualizado em corte transversal como uma estrutura fixa com camadas concêntricas ("alvo"). O lúmen interno pode ser hipoecoico, circundado por uma zona de edema hiperecoico: uma parede intestinal hipoecoica é visualizada ao redor da zona de edema. Em cortes longitudinais, a mesma estrutura apresenta formato tubular. Quando o apêndice é perfurado, uma zona de ecogenicidade anecoica ou mista com contornos pouco claros pode ser identificada próxima a ele, estendendo-se para a pelve ou para outro local.

Nem sempre é fácil visualizar o apêndice, especialmente se estiver na fase de abscesso. Outras causas de abscesso no abdome inferior direito incluem perfuração intestinal devido a amebíase, tumores ou parasitas. A comparação cuidadosa do quadro ecográfico com o quadro clínico é necessária, mas mesmo neste caso nem sempre é possível fazer um diagnóstico por meio de exame ultrassonográfico.

Sintomas de doenças gastrointestinais em crianças

O exame de ultrassom é muito eficaz nas seguintes doenças pediátricas.

Estenose hipertrófica do piloro

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, na maioria dos casos, pela palpação do espessamento em forma de azeitona do piloro. Também pode ser facilmente detectado e diagnosticado com precisão por ultrassonografia. Como resultado do espessamento da camada muscular do piloro, que normalmente não excede 4 mm de espessura, será detectada uma zona hipoecoica. O diâmetro interno transverso do canal pilórico não deve exceder 2 mm. A gastrostase será detectada mesmo antes de o estômago da criança ser preenchido com água morna e doce, que deve ser administrada antes de um exame mais aprofundado.

Em cortes longitudinais, o comprimento do canal pilórico da criança não deve exceder 2 cm. Qualquer excesso desse tamanho levanta forte suspeita da presença de estenose hipertrófica do piloro.

Intussuscepção

Se o médico suspeitar de intussuscepção, a ultrassonografia pode, em alguns casos, revelar uma intussuscepção em formato de salsicha: em cortes transversais, a presença de anéis concêntricos no intestino também é muito característica de intussuscepção. Será determinada uma borda periférica hipoecoica de 8 mm ou mais de espessura com um diâmetro total superior a 3 cm.

Em crianças, o diagnóstico ultrassonográfico de hipertrofia pilórica e intussuscepção requer alguma experiência e correlações clínicas cuidadosas.

Ascaridíase

O aparecimento de uma formação em qualquer parte do intestino pode ocorrer como resultado da ascaridíase: neste caso, a varredura transversal visualiza anéis concêntricos típicos da parede intestinal e os corpos de helmintos contidos no lúmen. Ascarídeos podem ser móveis e seus movimentos podem ser observados durante a varredura em tempo real. Pode ocorrer perfuração na cavidade abdominal.

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

Pacientes infectados pelo HIV frequentemente apresentam febre, mas a fonte da infecção nem sempre pode ser determinada clinicamente. A ultrassonografia pode ser útil para detectar abscessos abdominais ou linfonodos aumentados. Na obstrução intestinal, alças distendidas do intestino delgado com mucosa patologicamente alterada podem ser detectadas precocemente pela ultrassonografia.

O exame de ultrassom deve incluir o seguinte conjunto padrão de técnicas de exame de órgãos:

1. Fígados.
2. Baço.
3. Ambos os espaços subdiafragmáticos.
4. Rins.
5. Pélvis pequena.
6. Qualquer massa subcutânea com protuberância ou dor.
7. Linfonodos para-aórticos e pélvicos.

Quando um paciente infectado pelo HIV começa a ter febre, é necessário um exame de ultrassom dos órgãos abdominais e pélvicos.

A ultrassonografia não ajudará a diferenciar entre infecção bacteriana e fúngica. Se houver gás no abscesso, é mais provável que se trate de uma infecção predominantemente bacteriana, embora também possa ocorrer uma combinação de infecções bacterianas e fúngicas.