Sinais de ultrassom de lesões e doenças do ombro

Lesões do manguito rotador.

Como observado acima, o exame ultrassonográfico é um método altamente sensível para avaliar a condição do manguito rotador. Em primeiro lugar, isso diz respeito à detecção de lesões traumáticas, que são caracterizadas por diferenças significativas tanto na morfologia quanto na gravidade do processo. As rupturas do manguito rotador podem ser completas e parciais, longitudinais e transversais. As rupturas agudas têm uma configuração transversal, enquanto as rupturas crônicas são mais tipicamente longitudinais e assumem uma forma oval ou triangular. As rupturas crônicas do manguito rotador geralmente estão presentes em pessoas idosas que apresentam processos degenerativo-distróficos pronunciados na articulação (veja a síndrome do impacto abaixo). Essas rupturas podem até ser assintomáticas.

Os tendões dos músculos supraespinhal e infraespinhal são os mais frequentemente lesados, e com menos frequência, o músculo subescapular. Em caso de ruptura do músculo subescapular, geralmente é observada luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.

Existem muitas classificações de rupturas do manguito rotador. A principal classificação das rupturas envolve dividi-las, dependendo da extensão do dano, em parciais e completas. As rupturas completas, por sua vez, também são divididas em vários grupos. A primeira classificação é baseada na maior distância entre as extremidades rompidas dos tendões. Nas rupturas pequenas, a diástase é menor que 1 cm, com comprimento médio - de 1 a 3 cm, nas grandes - mais de 3 cm, nas grandes - mais de 5 cm. A classificação baseada no grau de envolvimento dos tendões dos músculos que compõem o manguito rotador também distingue vários grupos de lesões. O primeiro grupo de rupturas inclui todas as rupturas parciais (intra-tronco, intra-articulares, extra-articulares) ou completas com menos de 1 cm. O segundo grupo - rupturas completas do músculo supraespinhal. O terceiro - rupturas completas do tendão de mais de 1 músculo. O quarto - rupturas maciças com osteoartrite.

A classificação também fornece informações sobre a duração da lesão. Há lesões agudas - menos de 6 semanas, lesões subagudas - de 6 semanas a seis meses, lesões crônicas - de 6 meses a um ano, e lesões antigas - mais de um ano.

Classificação das rupturas do manguito rotador

Dependendo de quanto tempo atrás o dano ocorreu		Comprimento da ruptura (por diástase máxima)		Localização anatômica
Natureza da lacuna	Tempo desdeo término	Tipo de pausa	Largura da lacuna	Grupos	Comprimento
Apimentado	Menos de 6 semanas	Pequeno	Menos de 1 cm	1	Parcial ou completo menor que 1 cm
Subaguda	De 6 semanas a 6 meses	Média	1-3 cm	2	Rupturas completas do músculo supraespinhal
Crônico	De 6 meses a 1 ano	Grande	3-5 cm	3	Rupturas completas de tendões de mais de 1 grupo muscular
Obsoleto	Mais de 1 ano	Enorme	Mais de 5 cm	4	Rupturas maciças com osteoartrite

Ruptura completa do manguito rotador.

Em caso de ruptura completa do músculo supraespinhal, tanto a varredura longitudinal quanto a transversal revelam uma violação da integridade de seus contornos. No local da ruptura do músculo supraespinhal, é visível uma fenda hipo ou anecoica com contornos irregulares e borrados. Como resultado da lesão, a articulação do ombro comunica-se diretamente com a bursa subacromial-subdeltoidea através da abertura tendínea resultante. A comunicação da camada cortical do úmero através da abertura tendínea com a bursa subacromial-subdeltoidea é o principal sinal de uma ruptura completa.

Ao exame, visualiza-se um aumento no volume da bursa subacromial-subdeltoidea, e a tuberosidade do úmero é exposta no local de inserção do músculo deltoide. A atrofia do músculo deltoide se desenvolve gradualmente na forma de diminuição de sua espessura, heterogeneidade estrutural e irregularidades de contornos. Pode ocorrer a formação de uma hérnia do músculo deltoide, que se assemelha a uma formação tumoral de consistência elástica, diminuindo de volume durante a tensão muscular.

Ruptura parcial do manguito rotador.

Nessas rupturas, apenas uma parte das fibras do tendão do manguito rotador é danificada. Existem vários tipos de rupturas parciais do manguito rotador: intra-articulares, extra-articulares e intratronculares. Sua representação esquemática é mostrada nas figuras. Na ruptura parcial do músculo supraespinhal, observa-se uma pequena área hipo ou anecoica com contornos irregulares e nítidos na região do manguito. As rupturas parciais intratronculares são as mais comuns.

São mais fáceis de visualizar em uma projeção ortogonal. As rupturas extra-articulares mais raras são aquelas em que a área de ruptura está voltada para o músculo deltoide e se comunica com a bursa subdeltoide-subacromial.

Nas rupturas intra-articulares, a cavidade rompida está voltada para a cavidade articular e geralmente não se observa derrame. Outro tipo de ruptura é a chamada ruptura por avulsão, na qual se observa uma ruptura da camada cartilaginosa ou cortical do úmero.

Neste caso, visualiza-se um fragmento linear hiperecoico circundado por uma área hipoecoica. Com lesões repetidas no músculo supraespinhal, surge derrame nas bursas subdeltoide e subacromial, na articulação acromioclavicular. É necessário levar em consideração que uma camada muscular espessa pode ocultar a presença de derrame na articulação. A flutuação do fluido é melhor determinada ao longo da borda posterior do músculo deltoide ou na lateral da fossa axilar.

Critérios ultrassonográficos para ruptura do manguito rotador.

1. Ausência de visualização do manguito rotador. É observada em grandes rupturas, quando o manguito é rompido do tubérculo maior e retrai sob o processo acromial. Nesses casos, o músculo deltoide está adjacente à cabeça do úmero e não há sinal de eco do manguito rotador entre o músculo deltoide e a cabeça.
2. Descontinuidade de seus contornos. Ocorre quando o defeito no local da ruptura do manguito rotador é preenchido por fluido. Há uma assimetria pronunciada em comparação com um ombro saudável.
3. Aparecimento de zonas hiperecoicas na projeção do manguito rotador. Este sinal não é tão confiável quanto os anteriores. Zonas hiperecoicas geralmente ocorrem em casos de substituição de zonas de ruptura por tecido de granulação. O sintoma deve ser considerado um sinal de ruptura do manguito rotador apenas em caso de assimetria acentuada em relação ao ombro oposto.
4. A presença de uma pequena faixa hipoecoica na região do manguito rotador sugere ruptura do músculo supraespinhal. Essas alterações costumam ser acompanhadas de bursite subacromial e subdeltoidea.

Síndrome do impacto e lesões do manguito rotador.

É importante lembrar que as rupturas do manguito rotador em idosos não são resultado de lesões, mas frequentemente ocorrem como resultado de alterações degenerativas na articulação e seus elementos constituintes. Como resultado das alterações degenerativas, ocorre tendinite protrusiva, até uma ruptura degenerativa completa do manguito rotador do ombro. Isso pode ser acompanhado por bursite não apenas na bursa subacromial, mas também na bursa subdeltoidea. As localizações favoritas dessas alterações são a base do tendão do músculo supraespinhal, o músculo infraespinhal e o tubérculo maior do úmero. Todas essas alterações podem levar ao desenvolvimento da chamada síndrome do impacto. Essa doença é caracterizada por alterações degenerativas persistentes nos tecidos paracapsulares da articulação do ombro e é acompanhada por uma variedade de manifestações clínicas. Frequentemente ocorre com síndrome de dor intensa e é acompanhada por vários graus de limitação da amplitude de movimento da articulação.

As causas do desenvolvimento da síndrome do impacto são: danos microtraumáticos na cápsula, trauma na articulação do ombro complicado por ruptura do manguito rotador, bem como doenças como artrite reumatoide e artropatia diabética.

Existem 3 estágios da doença, que geralmente ocorrem em sequência.

Estágio 1 (inchaço e hemorragia). A dor ocorre após esforço físico, sendo a dor noturna típica. Ocorre mais frequentemente em idade jovem. Nesse estágio, é identificado o sintoma de "arco" ou "arco de abdução doloroso", quando a dor aparece dentro de 60 a 120 graus de abdução ativa quando o braço dolorido é abduzido. Isso indica que há uma colisão entre o tubérculo maior do úmero, a borda ântero-externa do acrômio e o ligamento coracoacromial. Entre essas estruturas, no local de inserção do manguito rotador, ocorre sua infração.

O exame ultrassonográfico revela espessamento irregular do tendão supraespinal com áreas hiperecogênicas de fibrose na cápsula articular. Na projeção do ápice do processo acromial da escápula, no local de inserção do tendão supraespinal na tuberosidade maior do úmero, observa-se seu espessamento e bursite subacromial.

Estágio dois (fibrose e tendinite). Observam-se fenômenos dolorosos na articulação do ombro com ausência completa de movimentos ativos. Ocorre entre 25 e 40 anos de idade. Alterações degenerativas ocorrem no complexo tendão-músculo-ligamento da articulação do ombro. Como resultado, a função estabilizadora do aparelho tendíneo diminui.

O exame ultrassonográfico revela heterogeneidade da estrutura do tendão supraespinal, com o aparecimento de múltiplas pequenas inclusões hiperecoicas. Contornos espessados e irregulares da cabeça longa do bíceps braquial, com calcificações pontuais e derrame, são visualizados na fossa intertubercular.

Estágio 3 (rupturas do manguito rotador). Os pacientes apresentam contratura dolorosa persistente com movimentos passivos e perda quase completa do movimento da articulação do ombro. É observada em pessoas com mais de 40 anos de idade. Como resultado, a cavidade da articulação do ombro diminui significativamente de volume, a cápsula articular torna-se rígida e dolorosa. A capsulite adesiva se desenvolve nos tecidos periarticulares e na membrana sinovial.

Rupturas do tendão do bíceps.

As rupturas do tendão do bíceps ocorrem ao levantar objetos pesados ou esticar bruscamente o braço flexionado no cotovelo. Na maioria das vezes, as rupturas ocorrem a partir dos 40 anos. Os fatores predisponentes são alterações degenerativas no tendão. Os principais sintomas são: dor aguda, estalidos no momento da lesão, diminuição da força do braço para flexão. Na parte superior do ombro, há uma depressão. A parte rompida se contrai na direção distal e se projeta sob a pele. É importante lembrar que avaliar a condição da cabeça longa do tendão do bíceps é extremamente importante, pois essa informação auxilia na busca por uma possível ruptura do manguito rotador.

Rupturas parciais. Em rupturas parciais do tendão do bíceps, há derrame na membrana sinovial, as fibras do tendão são rastreáveis, mas há descontinuidade e desgaste no local da ruptura. Na varredura transversal, o tendão hiperecoico estará circundado por uma borda hipoecoica.

Rupturas completas. Em caso de ruptura completa, o tendão do bíceps não é visualizado. Nos ecogramas, uma área hipoecoica de estrutura não uniforme, com contornos irregulares e pouco nítidos, é determinada no local da ruptura. Uma pequena depressão (sulco) é formada devido à depressão do tecido muscular. Durante a varredura longitudinal, a parte rompida do tendão e o músculo contraído podem ser visualizados. No modo de mapeamento de energia, observa-se aumento do fluxo sanguíneo nessa área.

Via de regra, na prática, em lesões traumáticas, lidamos com patologias combinadas. Frequentemente, com rupturas combinadas dos tendões dos músculos supraespinhal e subescapular, observa-se luxação e subluxação do tendão do bíceps. Nesses casos, é necessário procurar o local de seu deslocamento, pois o sulco intertubercular estará vazio. Na maioria das vezes, o tendão do bíceps é deslocado em direção ao músculo subescapular.

Fraturas do úmero.

Clinicamente, é bastante difícil diferenciar lesões agudas do manguito rotador de lesões do manguito rotador em fraturas da cabeça do úmero. A ultrassonografia na área da fratura mostra uma superfície óssea irregular e fragmentada. Frequentemente, fraturas da cabeça do úmero são combinadas com lesões do manguito rotador. A angiografia ultrassonográfica em estágio inicial na zona de consolidação da fratura geralmente mostra hipervascularização pronunciada. Às vezes, a ultrassonografia pode visualizar o trajeto da fístula, bem como cavidades após osteossíntese do úmero com placa metálica.

Tendinite e tenossinovite do músculo bíceps.

A tenossinovite do músculo bíceps é uma patologia bastante comum na síndrome do impacto. No entanto, também pode estar associada à tendinite do manguito rotador. Há derrame na membrana sinovial do tendão do bíceps, com as fibras tendíneas totalmente traçadas. Na varredura transversal, o tendão hiperecoico estará circundado por uma borda hipoecoica. Na tenossinovite crônica, a membrana sinovial estará espessada. A angiografia ultrassonográfica, via de regra, mostra um aumento no grau de vascularização.

Tendinite e tendinopatias do manguito rotador.

Como consequência de contusões frequentes na articulação do ombro, infecções e distúrbios metabólicos nos tendões do manguito rotador, podem ocorrer alterações patológicas, manifestadas por tendinite, calcificação distrófica e degeneração mucoide.

Tendinite. A tendinite é típica em pacientes jovens, geralmente com menos de 30 anos. O exame ultrassonográfico revela o aparecimento de áreas hipoecoicas de formato irregular, com contornos irregulares. O tendão está espessado, aumentado de volume e, via de regra, localizado. Um aumento de 2 mm na espessura do tendão no lado afetado, em comparação com o lado contralateral, pode indicar tendinite. A angiografia ultrassonográfica pode mostrar aumento da vascularização, o que reflete hiperemia dos tecidos moles.

Tendinite calcificada. A tendinite calcificada se manifesta por dor intensa. Durante o exame ultrassonográfico, são detectadas numerosas pequenas calcificações nos tendões.

Degeneração mucoide. A degeneração mucoide parece estar subjacente à aparência hipoecoica das rupturas do manguito rotador, que ocorrem com a progressão dos processos degenerativos no tendão.

Inicialmente, a degeneração mucoide aparece no exame de ultrassom como pequenas áreas pontuais hipoecoicas, que depois se tornam difusas por natureza.

Parece bastante difícil diferenciar a presença de processos degenerativos nos tendões causados pela progressão de alterações inflamatórias, alterações relacionadas à idade ou doenças sistêmicas como a artrite reumatoide.

Bursite subacromial-subdeltoidea.

A bursa subacromial é a maior bursa da articulação do ombro. Normalmente indetectável, aumenta de tamanho com alterações patológicas na articulação do ombro e está localizada ao longo do contorno do manguito rotador, abaixo do músculo deltoide.

Pode ocorrer derrame nas bolsas articulares da articulação do ombro: em rupturas do manguito rotador, doenças inflamatórias da articulação do ombro, sinovite e lesões metastáticas. Na bursite traumática ou hemorrágica, o conteúdo apresenta uma ecoestrutura heterogênea.

Com a hipertrofia da membrana sinovial que reveste a bursa, vários crescimentos e espessura irregular das paredes da bursa podem ser determinados.

Na fase aguda, a angiografia ultrassonográfica revela aumento da vascularização. Posteriormente, podem ocorrer calcificações no interior da bursa.

Rupturas da articulação acromioclavicular.

Lesões na articulação acromioclavicular podem simular rupturas do manguito rotador, uma vez que o tendão supraespinhal passa diretamente sob essa articulação. Os pacientes sentem dor aguda ao levantar o braço lateralmente. É feita uma distinção entre rupturas completas e incompletas da articulação acromioclavicular. A ruptura de um ligamento acromioclavicular resulta em uma luxação incompleta da extremidade acromial da clavícula, enquanto a ruptura do ligamento coracoclavicular também resulta em uma luxação completa. Com uma ruptura completa, a clavícula se projeta para cima e sua extremidade externa pode ser claramente sentida sob a pele. A clavícula permanece imóvel quando o ombro se move. Com uma luxação incompleta, a clavícula mantém sua conexão com o acrômio e a extremidade externa da clavícula não pode ser sentida. Ao pressionar a clavícula, a luxação é facilmente eliminada, mas assim que a pressão é interrompida, ela reaparece. Este é o chamado sintoma "chave", que serve como um sinal confiável de ruptura do ligamento acromioclavicular.

Ecograficamente, as rupturas da articulação acrômioclavicular manifestam-se por um aumento da distância entre a clavícula e o acrômio da escápula, em comparação com o lado contralateral. Se a clavícula e o acrômio normalmente estão no mesmo nível, em caso de rupturas, a clavícula se desloca para cima, alterando os limites dos níveis. No local da ruptura, visualiza-se uma área hipoecoica – um hematoma – e são visíveis as extremidades rompidas do ligamento espessado. A ruptura das fibras da bursa subacromial subjacente é acompanhada pelo aparecimento do sintoma de "gêiser".

Outra patologia típica dessa articulação é a osteoartrose. Nessa patologia, a cápsula articular é distendida devido à sinovite, com o surgimento de fragmentos individuais e "ratos articulares". A osteólise pode ser observada na extremidade distal da clavícula. Essas alterações são mais frequentemente encontradas em atletas de esportes de contato e levantadores de peso. Muitas vezes, alterações patológicas nessa articulação passam despercebidas pelos especialistas que realizam exames de ultrassom, já que toda a atenção está voltada para a articulação do ombro.

Lesões do lábio anterior.

Em lesões traumáticas da articulação do ombro, acompanhadas de ruptura da cápsula articular na articulação escapuloumeral, observa-se a chamada síndrome de Bankart, caracterizada pela ruptura do lábio glenoide anterior. A presença de derrame na articulação escapuloumeral e o estiramento da cápsula permitem que um exame ultrassonográfico com sensor convexo detecte a ruptura do tecido cartilaginoso. Uma ruptura de Bankart durante um exame ultrassonográfico é acompanhada por uma violação da integridade dos contornos do lábio glenoide anterior e pelo aparecimento de líquido na cavidade articular, causando espessamento e abaulamento da cápsula.

Lesões do lábio posterior.

Se a lesão afetar o lábio posterior da articulação glenoumeral, a presença de ruptura do tecido cartilaginoso e a presença de fragmentos ósseos rompidos da cabeça do úmero serão denominadas síndrome de Hill-Sachs. Por analogia com as rupturas do lábio anterior, o exame ultrassonográfico também mostra uma violação da integridade dos contornos do lábio posterior, o aparecimento de fluido, abaulamento e espessamento da cápsula.

Artrite reumatoide.

Alterações degenerativas e rupturas de tendões em doenças reumáticas inflamatórias não se distinguem ecograficamente de alterações de outras origens.

A artrite reumatoide afeta principalmente a cavidade articular e a bursa, bem como a superfície articular do osso, na forma de erosões. As erosões são visualizadas como pequenos defeitos do tecido ósseo, de formato irregular e com bordas afiadas. A bursa subdeltoide geralmente está preenchida com conteúdo líquido. A atrofia muscular é frequentemente detectada nesta doença. Os septos intermusculares tornam-se isoecoicos e é difícil diferenciar os grupos musculares.

Na fase aguda da doença, a hipervascularização nos tecidos moles é claramente visível, o que geralmente não é observado na fase de remissão.

Utilizando a angiografia ultrassonográfica, é possível realizar o monitoramento dinâmico do tratamento da artrite reumatoide.

Assim, podemos concluir que o exame ultrassonográfico é um método importante para visualização de alterações na articulação do ombro.

Os recursos modernos de ultrassom nos permitem utilizá-lo tanto para o diagnóstico primário de alterações patológicas na articulação quanto para o monitoramento do tratamento. A simplicidade e a confiabilidade dos métodos de ultrassom conferem-lhe uma prioridade inquestionável sobre outros métodos instrumentais.