Sinais ultra-sonográficos de cancro do pâncreas

Exame ultrassonográfico abrangente do câncer de pâncreas

Com base em dados de ultrassom, foi desenvolvido um algoritmo para examinar pacientes que sofrem de câncer de pâncreas:

• A imagem transcutânea em modo B em tempo real, amplamente utilizada para detectar tumores pancreáticos, é essencialmente um método de triagem que inicia o exame do paciente;
• A varredura Doppler colorida ou exame modo B em combinação com o uso de dióxido de carbono (microbolhas de CO2 ₎ como agente de contraste oferece oportunidades adicionais no diagnóstico diferencial do processo tumoral e alterações inflamatórias no pâncreas;
• A varredura Doppler colorida usando os modos Doppler colorido ou EDC fornece informações sobre a natureza da relação entre o tumor e os vasos do sistema da veia porta, o sistema da veia cava inferior, bem como a aorta e seus ramos.

Se o diagnóstico não for definitivo, com base nos resultados de um exame ultrassonográfico completo, decide-se sobre a escolha do método de pesquisa adicional necessário ou sua combinação. Estes incluem: exame endoscópico ultrassonográfico, exame intraductal ultrassonográfico e biópsia aspirativa percutânea do pâncreas sob controle ultrassonográfico. O exame ultrassonográfico intraoperatório permite esclarecer o tipo e o escopo da cirurgia.

O diagnóstico de câncer de pâncreas em modo B em tempo real baseia-se em sinais diretos e indiretos. Os sinais diretos incluem a detecção de uma lesão solitária ou cavidade de densidade não uniforme com uma linha de demarcação entre o tumor e o parênquima pancreático. A reorganização tumoral do parênquima pancreático é o principal sinal direto do tumor. A reorganização da estrutura na área afetada causa uma alteração na intensidade da reflexão dos sinais de eco do tumor. Distinguem-se as seguintes variantes de ecogenicidade tumoral: hipoecoica, hiperecoica, isoecoica e mista.

De acordo com nossos dados de ultrassonografia modo B de 131 pacientes com adenocarcinoma pancreático, a localização do processo na cabeça foi observada em 62% dos casos, no corpo em 12%, na cauda em 24% e lesão total em 2% dos casos. Na maioria dos casos, foram diagnosticadas formações hipoecoicas em 81,7%, ecogenicidade mista em 10,7%, hiperecogênica em 4,5% e isoecogênica em 3,1%.

A capacidade da ultrassonografia modo B de diagnosticar tumores depende da localização e do tamanho do tumor. Dependendo do tamanho do tumor, o tamanho da glândula pode permanecer inalterado ou pode ser observado um aumento local ou difuso.

Sinais indiretos de adenocarcinoma incluem dilatação do ducto pancreático e dilatação do ducto biliar comum (DBC). A obstrução do ducto pancreático principal (DPM) devido à compressão ou invasão tumoral pode ocorrer diretamente na área de sua transição para a ampola com subsequente dilatação distal ao nível da obstrução. Neste caso, um ducto com diâmetro superior a 3 mm é visualizado no corpo e/ou cabeça. Observamos dilatação do ducto pancreático principal de 4 a 11 mm em 71% dos casos com localização do tumor na cabeça do pâncreas. Quando o tumor está localizado na cabeça do pâncreas e próximo à parte intrapancreática do ducto biliar comum, a obstrução do ducto biliar comum se desenvolve devido à invasão tumoral, compressão circular pelo tumor ou crescimento tumoral no lúmen do ducto. Com um diâmetro do ducto biliar comum de 12 a 17 mm, o lúmen dos ductos biliares intra-hepáticos atingiu 8 mm, em combinação com um aumento no tamanho da vesícula biliar. A dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos pode ser devida à presença de um tumor na cabeça do pâncreas ou de linfonodos na área do ligamento hepatoduodenal.

Quando o câncer está localizado na área do processo uncinado, nem sempre é possível visualizar e avaliar adequadamente as alterações em um estágio inicial da doença usando dados de ultrassom em modo B. À medida que o processo se espalha e infiltra a cabeça do pâncreas, as massas tumorais atingem o nível da seção terminal do ducto biliar comum. No entanto, essas alterações geralmente são diagnosticadas em um estágio tardio da doença. Portanto, um tumor originário do processo uncinado é caracterizado pela dilatação do ducto biliar comum, do ducto biliar comum e pelo desenvolvimento de icterícia em um estágio tardio da doença.

É necessário diferenciar o quadro ecográfico do câncer principalmente de formas locais de pancreatite, câncer da papila duodenal principal, às vezes pseudocistos, linfomas e metástases pancreáticas. É taticamente importante levar em consideração dados clínicos e laboratoriais em combinação com os resultados da biópsia.

Oportunidades adicionais em diagnósticos diferenciais de processos tumorais e alterações inflamatórias do pâncreas são abertas pela aplicação de varredura Doppler colorida em Doppler colorido, EDC e/ou modo B em combinação com dióxido de carbono. Analisamos oportunidades adicionais de obtenção de informações necessárias por meio de varredura Doppler colorida. Ao usar esta técnica, a presença de vasos, caráter e velocidade do fluxo sanguíneo neles foram determinados. Durante a varredura duplex em pacientes com câncer de pâncreas, ou ausência de fluxo sanguíneo de vasos dentro do tumor é notada ou vasos com fluxo sanguíneo predominantemente arterial do tipo colateral, diâmetro de 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s são registrados. Vasos envolvendo o tumor na forma de uma borda não foram revelados em nenhuma observação.

Para amplificar o sinal ultrassonográfico refletido pelos eritrócitos, são utilizados agentes de ecocontraste. Em nosso trabalho, utilizamos Levovist. Os estudos foram conduzidos em duas etapas, em três pacientes com câncer de pâncreas e seis com pancreatite crônica. Na primeira etapa, foi realizado um estudo ultrassonográfico do leito vascular na cabeça do pâncreas. Na segunda etapa, o fluxo sanguíneo nos vasos da cabeça do pâncreas foi avaliado após a administração intravenosa de 6 ml de Levovist na concentração de 400 mg/ml, com posterior comparação da intensidade dos sinais do fluxo sanguíneo antes e depois do uso de Levovist. No câncer de pâncreas, na primeira etapa do estudo, o fluxo sanguíneo dentro do tumor estava ausente em três pacientes. Após a administração de Levovist, vasos arteriais de até 2 mm de diâmetro com fluxo sanguíneo colateral foram claramente visualizados em dois casos por um a dois minutos após 15 a 20 segundos. Entre 6 pacientes com PC, no primeiro estágio, artérias com o principal tipo de fluxo sanguíneo e veias foram visualizadas na cabeça do pâncreas em quatro casos. No segundo estágio, o registro do trajeto dos vasos previamente registrados melhorou significativamente. Nas observações restantes, surgiu uma imagem de vasos, principalmente veias, que não havia sido determinada anteriormente. Assim, com base na experiência acumulada, recomendamos o uso da varredura Doppler colorida nos modos CDC _: EDC em situações diagnósticas complexas para o diagnóstico diferencial de doenças pancreáticas.

A substância mais simples que melhora a imagem no modo B é o dióxido de carbono (microbolhas de CO2 ₎. A introdução de microbolhas de CO2 _no tronco celíaco durante o exame angiográfico ao estudar o pâncreas usando ultrassom no modo B é essencialmente um método de diagnóstico combinado. O uso de dióxido de carbono torna possível confirmar e diferenciar mais claramente a natureza do processo no pâncreas. De acordo com os dados de Kazumitsu Koito et al., ao examinar 30 pacientes com câncer de pâncreas e 20 com pancreatite crônica, dependendo do preenchimento da área afetada com microbolhas de CO2 _, a presença e o grau de vascularização foram diagnosticados. Os autores descobriram que o tumor cancerígeno em 91% dos casos é hipovascular, a zona CP em 95% dos casos é isovascular. A comparação dos resultados da ultrassonografia modo B usando dióxido de carbono, tomografia computadorizada e angiografia por subtração digital no diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas e CP mostrou que a sensibilidade dos métodos é de 98%, 73% e 67%, respectivamente.

Um dos momentos-chave na determinação da ressecabilidade do câncer é a avaliação do estado dos vasos principais e do grau de seu envolvimento no processo tumoral. Já no pré-operatório, as informações necessárias podem ser obtidas a partir dos dados do exame ultrassonográfico. Quando o câncer está localizado na cabeça do pâncreas, via de regra, é realizado um estudo direcionado da veia mesentérica superior, veia porta e sua confluência, artéria mesentérica superior, artéria hepática comum e tronco celíaco; no corpo, do tronco celíaco, artérias hepática comum e esplênica; na cauda, do tronco celíaco e vasos esplênicos. O estado da veia cava inferior também é importante na determinação da ressecabilidade do tumor. Em nossa opinião, para avaliar o estado dos vasos de acordo com os dados do Doppler colorido, é aconselhável analisar:

1. Localização e disposição anatômica das principais artérias e veias em relação ao tumor (o vaso não entra em contato com o tumor, entra em contato com o tumor, está localizado na estrutura do tumor).
2. Condições da parede do vaso e do lúmen (ecogenicidade da parede do vaso permanece inalterada, aumentada; tamanho do lúmen permanece inalterado, alterado no local de contato com o tumor).
3. Os valores da velocidade linear do fluxo sanguíneo ao longo de todo o comprimento do vaso, acessíveis à visualização por ultrassom.

Quando um vaso entra em contato com um tumor, o registro de um aumento local no LSC indica a presença de compressão extravasal hemodinamicamente significativa do vaso pelo tumor. Em tal situação, informações sobre a invasão do tumor na parede do vaso são de fundamental importância para determinar a ressecabilidade do tumor. O aumento da ecogenicidade da parede do vaso no local de contato com o tumor indica fixação do tumor ou invasão tumoral da parede do vaso. O aumento da ecogenicidade da parede e a presença de um substrato no lúmen do vaso indicam invasão tumoral do vaso. A ausência de uma imagem ultrassonográfica de um vaso cujo trajeto anatômico está localizado na estrutura do tumor também indica invasão vascular. Além disso, o câncer de pâncreas frequentemente causa um trombo parietal ou oclusivo na veia mesentérica superior e/ou veia esplênica. A trombose dessas veias também pode se espalhar para a veia porta.

Atualmente, a reconstrução tridimensional de um tumor pancreático e dos vasos principais adjacentes, utilizando uma combinação de modo B e angiografia, permite avaliar sua relação anatômica e o grau de contato. No entanto, para resolver a questão do estado da parede do vaso no local de contato com o tumor, os dados obtidos utilizando o modo B são de fundamental importância. A comparação das capacidades do modo B na varredura bidimensional e na reconstrução tridimensional indica uma maior resolução do método na ultrassonografia tridimensional. As características estruturais e o contorno da parede, bem como o estado de sua ecogenicidade, são registrados com mais clareza, o que é de grande importância clínica na determinação das indicações para o tratamento cirúrgico de pacientes com câncer de pâncreas.

O método de reconstrução tridimensional é eficaz na avaliação da condição da parede vascular e tem menor significância clínica na avaliação das características ultrassonográficas da lesão patológica. A melhora da imagem tumoral no modo B com reconstrução tridimensional em comparação com a varredura bidimensional (as bordas do tumor são visualizadas com mais clareza, as características estruturais são determinadas com mais clareza) não é uma informação estritamente necessária para a decisão sobre a ressecabilidade do câncer de pâncreas.

Essas informações no pré-operatório permitem determinar as táticas de manejo do paciente e decidir sobre a possibilidade de remoção do tumor com ou sem reconstrução do segmento afetado do vaso.

Analisando nosso material, com base nos resultados de exames de mais de 50 pacientes com lesões focais do pâncreas, chegamos à conclusão de que, para avaliar a condição da parede, do lúmen do vaso e decidir sobre a possibilidade de realizar tratamento cirúrgico e seu volume em pacientes com câncer de pâncreas, a indicação para reconstrução tridimensional é a presença de um tumor pancreático em contato com os vasos principais.