Sequestrectomia

A sequestrectomia é um tipo de necrectomia, cuja essência é a remoção de um seqüestro - um pedaço de tecido morto (por exemplo, segmento ósseo necrotizado na osteomielite). A sequestrectomia é realizada após o seqüestro se separar completamente do tecido normal e uma cápsula seqüestral se formou. [1]

Na maioria das vezes, a sequestrectomia não é uma intervenção independente, mas um componente de uma operação mais extensa para eliminar o processo patológico primário (por exemplo, na osteomielite crônica).

Indicações para o procedimento

Na maioria dos casos, a sequestrectomia é realizada para lesões ósseas crônicas purulentas-necróticas, por exemplo, na osteomielite crônica, quando se observou a formação de passagens fistulosas, sequestrações, articulações falsas e cavidades. A cirurgia é indicada se houver recorrências frequentes, ocorre a malignidade da área afetada ou outros processos patológicos se desenvolvem devido à presença de um foco infeccioso crônico. [2]

A sequestrectomia pode ser indicada em qualquer estágio da osteomielite (aguda e crônica) se ocorrer destruição irreversível óssea.

Outras indicações possíveis para cirurgia de sequestrectomia incluem:

• Processos ulcerativos que se desenvolvem contra o fundo de um estágio negligenciado de osteomielite;
• Formação de fístulas, pústulas, como conseqüência de processos infecciosos internos com um curso agudo;
• Tumores malignos que se espalharam para o tecido ósseo e levam à destruição óssea;
• Disfunção de órgãos internos, o que é devido a intoxicação prolongada devido a osteomielite.

Preparação

A sequestrectomia, como qualquer outra intervenção, requer medidas preparatórias especiais. É realizado diagnóstico preliminar, que pode incluir:

• Consultas com um dentista, otorrinolaringologista, cirurgião maxilofacial ou torácico, vertebologista, ortopedista (dependendo da localização do foco patológico);
• Exame de raios-X da área afetada em 2-3 projeções e, se houver falta de informação-a conexão de ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
• Fistulografia com injeção de agente de contraste na fístula.

Se a anestesia geral for usada durante a sequestrectomia, então Administração adicional:

• Uma consulta com um terapeuta, um anestesista;
• Eletrocardiografia;
• Testes gerais de sangue clínico e urina;
• Química de Sangue, Coagulograma;
• Testes para identificar o agente infeccioso.

Outros procedimentos de diagnóstico também podem ser usados de acordo com as indicações individuais.

A preparação pré-operatória para sequestrectomia pode incluir medidas terapêuticas:

• Inibição do processo inflamatório na área do foco patológico (lavagem anti-séptica, tratamento de passagens fistulosas e cavidades com enzimas proteolíticas);
• Saneamento da pele na área do campo cirúrgico proposto;
• Fortalecimento da atividade imunobiológica do organismo;
• Normalizando a função dos sistemas vitais.

A cirurgia radical é o principal pré-requisito para o tratamento das seqüestrações. Pode incluir sequestrectomia e excisão de fístula, trepanação óssea com a abertura da caixa sequestral osteomielítica, a remoção cavitária de granulação morta e paredes supurativas para tecido saudável, refúgio repetido da cavidade com anti-sépticos. [3]

Técnica Sequestrectomias

Entre as possíveis intervenções cirúrgicas para osteomielite crônica, os mais comuns são:

• Ressecção óssea;
• OsteoperForation;
• Sequestrectomia.

A sequestrectomia para osteomielite é subdividida, por sua vez, nessas variantes:

• Sequestrectomia com osteoperation;
• Sequestrectomia com enxerto de coágulo sanguíneo (proximal ou distal);
• Sequestrectomia com enxerto ósseo.

O enxerto de cavidade óssea é possível com tecido autógeno, heterogêneo e homogêneo ou material aloplástico.

Um recheio de osso de cavidade é realizado:

• Com recheios implantáveis (esponja, materiais porosos);
• Coágulos sanguíneos com antibióticos (uso possível em pequenas cavidades);
• Aba muscular, músculo desfiado, cartilagem, osso ou lascas de osso.

Em pacientes com osteomielite crônica pós-traumática complicada por pseudartrose, a sequestrectomia é suplementada por ressecção de junta falsa com mais reposicionamento ósseo. [4]

A cirurgia é geralmente realizada no fundo da terapia prolongada, que envolve a eliminação de inflamação purulenta e restauração da função motora prejudicada. A sequestrectomia é realizada em conformidade com os seguintes princípios:

• Para garantir a saída de conteúdo purulento;
• Excisão tecidual, que permite a remoção qualitativa do seqüestro sem danificá-la;
• Excisão dos setores da fístula;
• Preservação do tecido ósseo normal recém-formado para garantir os processos de regeneração óssea.

A sequestrectomia é realizada usando anestesia geral ou local. A incisão pode ser feita através do canal da fístula ou em outro local conveniente na área de tecidos saudáveis. Para esclarecer a localização dos focos seqüestros e purulentos-inflamatórios, são utilizadas informações obtidas durante a radiografia e a fistulografia.

O cirurgião disseca a pele, tecido graxo subcutâneo, fáscia, músculos, após o que expõe a área do periósteo e exnde os focos superficiais junto com ela. Se houver focos profundos, o médico realiza dissecção e descamação do periósteo.

Depois de remover todos os tecidos mortos, o cirurgião sututa a ferida, instalando um cateter para lavar e drenagem com anti-sépticos e medicamentos antibacterianos. A ferida é enfaixada, se necessário, imobilização com um curativo feito de gesso ou plástico. Depois de um tempo, se indicado, o enxerto ósseo pode ser realizado.

A sequestrectomia para osteomielite da mandíbula é frequentemente realizada em conjunto com a intervenção radical no seio maxilar. Quando o corpo e o ramo mandibular são afetados, a sequestrectomia extraoral é realizada:

• Vamos começar com a anestesia de condução;
• As margens mandibulares são cortadas do exterior (uma incisão a cerca de 2 cm abaixo da margem mandibular e outra incisão paralela a ele);
• Usando uma colher especial para remover o tecido ósseo afetado;
• No caso de seqüestrações grandes, elas são separadas e removidas gradualmente, seção por seção;
• A cavidade formada é fechada com um biomaterial que ativa a formação de novo tecido ósseo;
• Sutura o tecido em camadas;
• Tratado com anti-sépticos.

Em alguns casos, um cateter é colocado antes da sutura para lavar e drenar a ferida. Se for necessária imobilização da mandíbula, é aplicado um curativo.

Uma sequestrectomia mandibular também pode ser realizada com acesso intraoral:

• Após a anestesia, o cirurgião retira uma aba trapezoidal da mucosa-admostal da mandíbula na boca do paciente;
• O seqüestro é raspado com uma colher especial;
• Remova as granulações;
• A cavidade formada é preenchida com um biomaterial que ativa a formação de tecidos ósseos e possui propriedades anti-sépticas e antibacterianas;
• O tecido é suturado.

A sequestrectomia pancreática é realizada por laparotomia da linha média superior, é usada com menos frequência incisão oblíqua ou transversal. Durante a abertura da cavidade abdominal e omentum na zona de projeção do pâncreas, são detectadas áreas de necrose, facilmente separadas dos tecidos alterados inflamatórios adjacentes usando um tampão ou dedo estéril. A probabilidade de sangramento é mínima, exceto nos casos em que o seqüestro está conectado aos vasos do baço. [5]

Nos estágios tardios do processo patológico, uma cápsula fibrosa densa pode ser detectada: sua parede anterior é dissecada e sequestres de tamanhos diferentes são extraídos. A cavidade capsular é lavada com solução anti-séptica e drenada todos os bolsos e compartimentos disponíveis usando um tubo termoplástico e um sistema de drenagem e porolona. Durante as primeiras 24 horas após a sequestrectomia, a aspiração ativa é realizada, seguida por diálise. A saída ideal de drenagem está na região lombar.

A sequestrectomia espinhal envolve a remoção exclusiva do sequestro (disco herniado), o que é menos traumático; No entanto, 50% dos pacientes podem ter uma recorrência neste local. A cirurgia é geralmente realizada em etapas:

• O próprio sequestro é removido primeiro;
• Então os restos do disco intervertebral destruído são removidos;
• Eles fazem reconstrução (cirurgia plástica).

A opção ideal é executar uma prótese subsequente para substituir o disco destruído por um novo implante feito de materiais modernos. No entanto, em alguns casos, é necessário realizar espondilose - fusão das vértebras vizinhas em um segmento monolítico.

A sequestrectomia pulmonar mais comumente envolve a remoção do lobo (geralmente o lobo inferior) contendo o local de seqüestro anormal. A ventilação endotraqueal padrão ou a ventilação única-lung é realizada, dependendo da idade e do peso do paciente. A posição do paciente está nas costas com um lado elevado no lado da intervenção. A extensão da cirurgia depende da variação anatômica do defeito. [6]

Sequestrectomia em crianças

A osteomielite destrutiva crônica na infância requer tratamento complexo. Medidas conservadoras são prescritas (dessensibilizador, terapia tônica, antibioticoterapia, imunoterapia, vitaminas e fisioterapia). Intervenção cirúrgica - sequestrectomia - é necessária nesses casos:

• Presença de sequestrações grandes e localizadas livremente, sem tendência à auto-resorção;
• Detecção de rudimentos não viáveis de dentes permanentes;
• Risco aumentado de desenvolver amiloidose de órgãos internos.

A sequestrectomia na infância é realizada do menos de 8 a 12 semanas desde o início do processo patológico. Importante: Em pacientes com poliomielite crônica, o seguinte deve ser removido:

• Toda a "causa raiz" dentes;
• Dentes com várias raízes permanentes que fazem parte do seqüestro;
• Dentes com várias raízes que estão localizadas na área afetada.

Os dentes de raiva única permanente com polpa viável às vezes são retidos: em alguns casos, eles requerem trepanação e preenchimento.

A necessidade de sequestrectomia em crianças depende em grande parte da duração do processo patológico. No estágio inicial, o problema pode ser eliminado com antibioticoterapia oportuna, procedimentos anti-inflamatórios e fisioterapêuticos, remoção dos dentes afetados. Nos estágios iniciais, imunização, fisioterapia e terapia enzimática são eficazes.

Um processo de longa duração requer intervenção cirúrgica, que inclui a remoção de excesso de crescimento ósseo, rudimentos dentários afetados, modelagem óssea etc.

Deformidades estéticas e distúrbios funcionais (por exemplo, problemas com abertura da boca) são indicações adicionais para a cirurgia. No caso de distúrbios estéticos, a modelagem óssea é realizada após a conclusão dos 13 a 14 anos ou após o crescimento ósseo.

Contra-indicações para o procedimento

As principais contra-indicações à sequestrectomia são consideradas:

• Condições descompensadas, patologias graves que impedem a operação segura (incluindo infarto do miocárdio, transtorno agudo de circulação cerebral, etc.);
• Doenças crônicas que podem se repetir durante a cirurgia ou causar complicações;
• A imunodeficiência declara no estágio ativo, uma queda acentuada na imunidade.

As contra-indicações relativas à sequestrectomia podem incluir:

• Asma brônquica, função respiratória insuficiente;
• Distúrbios do ritmo cardíaco, hipertensão, varizes;
• Hepatite aguda, cirrose do fígado;
• Anemia pronunciada, distúrbios da coagulação do sangue, leucemia;
• Diabetes;
• Alto grau de obesidade.

Consequências após o procedimento

As possíveis consequências estão predominantemente relacionadas ao processo osteomielítico crônico no corpo:

• Scarring, contraturas musculares;
• Curvatura, encurtamento dos membros;
• Disseminação de lesões osteomielíticas para as seções metafisárias epifisárias de ossos tubulares longos, para as articulações mais próximas com o desenvolvimento de um processo inflamatório reativo e destruição de segmentos ósseos articulares;
• Anquilose, destruição da superfície articular;
• Desenvolvimento de processos purulentos-necróticos, fraturas ósseas patológicas.

A osteomielite faz parte de um grupo de doenças que são perigosas não apenas no período de recaída: elas podem levar ao desenvolvimento de efeitos adversos, mesmo após o tratamento.

Possíveis complicações após o procedimento de sequestrectomia:

• Supuração pós-operatória da ferida;
• Sangramento;
• Divergência de sutura.

Processos purulentos-inflamatórios na área de cirurgia de sequestrectomia podem estar associados à remoção incompleta de tecidos necrostizados, com a violação das regras assépticas durante a sutura, com o gerenciamento inadequado do período pós-operatório (danos acidentais à sutura, o estresse físico, cuidados de ferimentos impróprios, etc.), com a presença de outros problemas no corpo (o obesão não

Se a mandíbula não for sequestrada no tempo, a infecção poderá se espalhar para o rosto e o pescoço. Nesses casos, a meningite, as lesões orbitais e a generalização da infecção com sepse podem se desenvolver.

Cuide após o procedimento

O principal objetivo das medidas de reabilitação após sequestrectomia é acelerar a cicatrização e impedir o desenvolvimento de complicações (incluindo contraturas, processos inflamatórios, atrofia muscular). A reabilitação deve ocorrer sob a supervisão do médico assistente.

Imediatamente após a intervenção, o período de recuperação precoce começa. Dura mais frequentemente três dias (até a remoção da drenagem pós-operatória).

Os seguintes medicamentos podem ser usados durante esse período:

• Analgésicos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos tônicos gerais.

Se indicado, roupas íntimas de compressão, bandagens elásticas, talas ou órteses podem ser recomendadas. Durante o primeiro período de tempo, é importante controlar a atividade motora e, se for um membro, mantê-lo em uma posição elevada. O estresse nos ossos e juntas afetados deve ser minimizado.

No período de recuperação precoce, são prescritos conjuntos simples de exercícios, que o paciente realiza em uma posição supina ou semi-sitting. Os exercícios são selecionados pelo médico. Se houver dor intensa, vermelhidão ou inchaço durante o exercício, é necessário parar a LFK e consultar um médico.

O estágio de cura inicial às vezes leva de 5 a 7 dias. 2-3 dias após a operação de sequestrectomia, você começa a adicionar cargas sob a supervisão de um especialista. Se necessário, são prescritas sessões de massagem de drenagem especial.

IMPORTANTE: Após a sequestrectomia, a ferida deve ser cuidadosamente cuidada, mantida seca e estéril. Se o paciente executar procedimentos de água, ele ou ela deve usar equipamentos de proteção para impedir que a umidade entre na ferida.

As suturas são mais frequentemente removidas no sétimo a 8 anos após a sequestrectomia. Grases são removidos no quarto dia.

Atenção especial também é dada à nutrição. Recomenda-se o paciente para enriquecer a dieta com produtos proteicos, ácidos graxos OMAGA-3 e enxofre. O cardápio deve incluir frutos do mar (peixe, algas marinhas), mel, ovos, laticínios e produtos lácteos azedos, frutas secas, frio e geléia. Essa nutrição melhorará a condição da musculatura, acelerará a recuperação em geral.

Depoimentos

A sequestrectomia é uma opção de tratamento razoavelmente radical. É eficaz se houver necessidade de remover cavidades osteomielíticas, sequestrações e granulações. As revisões da operação são principalmente positivas, especialmente se a intervenção foi realizada para recorrências frequentes da doença, dor grave, intoxicação, disfunção das articulações afetadas.

Para melhorar o prognóstico após a alta hospitalar, as regras simples devem ser seguidas:

• Evite procedimentos contrastantes da água e mudanças repentinas de temperatura;
• Manter a pele seca na área da ferida pós-operatória;
• Em caso de inchaço, inchaços na área da sutura, alta, febre, é importante consultar um médico imediatamente.

Em alguns casos, a sequestrectomia radical não é possível (por exemplo, devido à localização do processo patológico), de modo que os microfocos infecciosos restantes podem provocar o re-desenvolvimento do seqüestro. Em tal situação, é realizada antibioticoterapia intensiva e, se necessário, uma segunda operação é realizada.

Literatura usada

Timofeev A.A. Manual em cirurgia maxilofacial e odontologia cirúrgica, 2002

S.A. Kabanova, A.K. POGOTSKY, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Fundamentos da cirurgia maxilofacial. Doenças purulentas-inflamatórias. Vol. 2, 2011