Sequestrectomia

A sequestrectomia é um tipo de necrectomia cuja essência é a remoção de um sequestro – um pedaço de tecido morto (por exemplo, segmento ósseo necrosado na osteomielite). A sequestrectomia é realizada após o sequestro se separar completamente do tecido normal e a formação de uma cápsula sequestrante. [ 1 ]

Na maioria das vezes, a sequestrectomia não é uma intervenção independente, mas um componente de uma operação mais extensa para eliminar o processo patológico primário (por exemplo, na osteomielite crônica).

Indicações para o procedimento

Na maioria dos casos, a sequestrectomia é realizada para lesões ósseas purulentas-necróticas crônicas, por exemplo, na osteomielite crônica, quando se observa a formação de passagens fistulosas, sequestros, articulações falsas e cavidades. A cirurgia é indicada se houver recidivas frequentes, se ocorrer malignidade da área afetada ou se desenvolverem outros processos patológicos devido à presença de um foco infeccioso crônico. [ 2 ]

A sequestrectomia pode ser indicada em qualquer estágio da osteomielite (aguda e crônica) se ocorrer destruição óssea irreversível.

Outras possíveis indicações para cirurgia de sequestrectomia incluem:

• Processos ulcerativos que se desenvolvem no contexto de um estágio negligenciado da osteomielite;
• Formação de fístulas, pústulas, como consequência de processos infecciosos internos de curso agudo;
• Tumores malignos que se espalham para o tecido ósseo e levam à destruição óssea;
• Disfunção dos órgãos internos, que é causada por intoxicação prolongada devido à osteomielite.

Preparação

A sequestrectomia, como qualquer outra intervenção, requer medidas preparatórias especiais. Diagnósticos preliminares são realizados, podendo incluir:

• Consultas com dentista, otorrinolaringologista, cirurgião bucomaxilofacial ou torácico, vertebrologista, ortopedista (dependendo da localização do foco patológico);
• Exame radiográfico da área afetada em 2-3 projeções e, se houver falta de informação, conexão de ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
• Fistulografia com injeção de contraste na fístula.

Se anestesia geral for usada durante a sequestrectomia, a administração adicional:

• Uma consulta com um terapeuta, um anestesista;
• Eletrocardiografia;
• Exames clínicos gerais de sangue e urina;
• Química do sangue, coagulograma;
• Testes para identificar o agente infeccioso.

Outros procedimentos diagnósticos também podem ser utilizados de acordo com indicações individuais.

A preparação pré-operatória para sequestrectomia pode incluir medidas terapêuticas:

• Inibição do processo inflamatório na área do foco patológico (lavagem antisséptica, tratamento de passagens fistulosas e cavidades com enzimas proteolíticas);
• Higienização da pele na área do campo cirúrgico proposto;
• Fortalecimento da atividade imunobiológica do organismo;
• Normalizar a função dos sistemas vitais.

A cirurgia radical é o principal pré-requisito para o tratamento de sequestros. Pode incluir tanto a sequestrectomia quanto a excisão da fístula, trepanação óssea com abertura da caixa sequestrante osteomielítica, remoção cavitária de granulações mortas e paredes supurativas para tecido saudável, e higienização repetida da cavidade com antissépticos. [ 3 ]

Técnica sequestrectomias

Dentre as possíveis intervenções cirúrgicas para osteomielite crônica, as mais comuns são:

• Ressecção óssea;
• Osteoperfuração;
• Sequestrectomia.

A sequestrectomia para osteomielite é subdividida, por sua vez, nestas variantes:

• Sequestrectomia com osteoperfuração;
• Sequestrectomia com enxerto de coágulo sanguíneo (proximal ou distal);
• Sequestrectomia com enxerto ósseo.

O enxerto de cavidade óssea é possível com tecido autógeno, heterogêneo, homogêneo ou material aloplástico.

O preenchimento de uma cavidade óssea é realizado:

• Com restaurações implantáveis (esponjas, materiais porosos);
• Coágulos sanguíneos com antibióticos (uso possível em pequenas cáries);
• Retalho muscular, músculo fragmentado, cartilagem, osso ou lascas de osso.

Em pacientes com osteomielite crônica pós-traumática complicada por pseudoartrose, a sequestrectomia é complementada pela ressecção da articulação falsa com posterior reposicionamento ósseo. [ 4 ]

A cirurgia geralmente é realizada durante um tratamento prolongado, que envolve a eliminação da inflamação purulenta e a restauração da função motora comprometida. A sequestrectomia é realizada em conformidade com os seguintes princípios:

• Para garantir a saída de conteúdo purulento;
• Excisão do tecido, que permite a remoção qualitativa do sequestro sem danificá-lo;
• Excisão dos trajetos fistulosos;
• Preservação do tecido ósseo normal recém-formado para garantir os processos de regeneração óssea.

A sequestrectomia é realizada com anestesia geral ou local. A incisão pode ser feita através do canal da fístula ou em outro local conveniente na área de tecidos saudáveis. Para esclarecer a localização do sequestro e dos focos purulento-inflamatórios, são utilizadas informações obtidas durante radiografia e fistulografia.

O cirurgião disseca a pele, o tecido adiposo subcutâneo, a fáscia e os músculos, expondo a área do periósteo e removendo os focos superficiais juntamente com ele. Se houver focos profundos, o médico realiza a dissecção e o peeling do periósteo.

Após a remoção de todo o tecido morto, o cirurgião sutura a ferida, instalando um cateter para lavagem e drenagem com antissépticos e antibacterianos. A ferida é enfaixada e, se necessário, imobilizada com gesso ou plástico. Após algum tempo, se indicado, pode ser realizado enxerto ósseo.

A sequestrectomia para osteomielite da mandíbula é frequentemente realizada em conjunto com uma intervenção radical no seio maxilar. Quando o corpo e o ramo mandibular são afetados, a sequestrectomia extraoral é realizada:

• Vamos começar com anestesia de condução;
• As margens mandibulares são cortadas externamente (uma incisão cerca de 2 cm abaixo da margem mandibular e outra incisão paralela a ela);
• Utilizando uma colher especial para remover o tecido ósseo afetado;
• No caso de grandes sequestros, eles são separados e removidos gradualmente, seção por seção;
• A cavidade formada é fechada com um biomaterial que ativa a formação de novo tecido ósseo;
• Suture o tecido em camadas;
• Tratado com antissépticos.

Em alguns casos, um cateter é inserido antes da sutura para lavar e drenar a ferida. Se for necessária a imobilização da mandíbula, um curativo é aplicado.

A sequestrectomia mandibular também pode ser realizada com acesso intraoral:

• Após a anestesia, o cirurgião retira um retalho mucoso-adcostal trapezoidal do maxilar na boca do paciente;
• O sequestro é raspado com uma colher especial;
• Remova as granulações;
• A cavidade formada é preenchida com um biomaterial que ativa a formação do tecido ósseo e possui propriedades antissépticas e antibacterianas;
• O tecido é suturado.

A sequestrectomia pancreática é realizada por laparotomia mediana superior, sendo menos comum a incisão oblíqua esquerda ou transversal. Durante a abertura da cavidade abdominal e do omento na zona de projeção do pâncreas, são detectadas áreas de necrose, facilmente separadas dos tecidos adjacentes alterados pela inflamação com o uso de um tampão-sonda estéril ou dedo. A probabilidade de sangramento é mínima, exceto nos casos em que o sequestro está conectado aos vasos do baço. [ 5 ]

Em estágios avançados do processo patológico, uma cápsula fibrosa densa pode ser detectada: sua parede anterior é dissecada e sequestros de diferentes tamanhos são extraídos. A cavidade capsular é lavada com solução antisséptica e todas as bolsas e compartimentos disponíveis são drenados usando um tubo termoplástico e um sistema de drenagem e drenagem de espuma. Durante as primeiras 24 horas após a sequestrectomia, é realizada aspiração ativa, seguida de diálise. A saída ideal para drenagem é a região lombar.

A sequestrectomia espinhal envolve a remoção exclusiva do sequestro (hérnia de disco), o que é menos traumático; no entanto, 50% dos pacientes podem apresentar recorrência neste local. A cirurgia geralmente é realizada em etapas:

• O sequestro em si é removido primeiro;
• Em seguida, os restos do disco intervertebral destruído são removidos;
• Eles fazem reconstrução (cirurgia plástica).

A opção ideal é realizar uma prótese subsequente para substituir o disco destruído por um novo implante feito com materiais modernos. No entanto, em alguns casos, é necessário realizar espondilose – fusão de vértebras vizinhas em um segmento monolítico.

A sequestrectomia pulmonar envolve mais comumente a remoção do lobo (geralmente o lobo inferior) que contém o local anormal do sequestro. Ventilação endotraqueal padrão ou ventilação pulmonar única é realizada, dependendo da idade e do peso do paciente. O paciente é posicionado de costas, com o lado da intervenção elevado. A extensão da cirurgia depende da variação anatômica do defeito. [ 6 ]

Sequestrectomia em crianças

A osteomielite destrutiva crônica na infância requer tratamento complexo. Medidas conservadoras são prescritas (dessensibilização, terapia tônica, antibioticoterapia, imunoterapia, vitaminas e fisioterapia). A intervenção cirúrgica – sequestrectomia – é necessária nestes casos:

• Presença de grandes sequestros, livremente localizados, sem tendência à auto-reabsorção;
• Detecção de rudimentos não viáveis de dentes permanentes;
• Aumento do risco de desenvolver amiloidose de órgãos internos.

A sequestrectomia na infância é realizada não antes de 8 a 12 semanas do início do processo patológico. Importante: em pacientes com poliomielite crônica, devem ser removidos:

• Todos os dentes "causa raiz";
• Dentes permanentes multirradiculares que fazem parte do sequestro;
• Dentes multirradiculares localizados na área afetada.

Dentes permanentes uniradiculares com polpa viável às vezes são retidos: em alguns casos, eles requerem trepanação e obturação.

A necessidade de sequestrectomia em crianças depende em grande parte da duração do processo patológico. No estágio inicial, o problema pode ser eliminado com antibioticoterapia oportuna, procedimentos anti-inflamatórios e fisioterapêuticos e remoção dos dentes afetados. Nos estágios iniciais, imunização, fisioterapia e terapia enzimática são eficazes.

Um processo de longa duração requer intervenção cirúrgica, que inclui remoção de excesso de crescimento ósseo, rudimentos dentários afetados, modelagem óssea, etc.

Deformidades estéticas e distúrbios funcionais (por exemplo, problemas de abertura bucal) são indicações adicionais para cirurgia. No caso de distúrbios estéticos, a modelagem óssea é realizada após os 13-14 anos de idade ou após o crescimento ósseo estar completo.

Contra-indicações para o procedimento

As principais contraindicações à sequestrectomia são consideradas:

• Condições descompensadas, patologias graves que impedem a operação segura (incluindo infarto do miocárdio, distúrbio agudo da circulação cerebral, etc.);
• Doenças crônicas que podem recorrer durante a cirurgia ou causar complicações;
• Estados de imunodeficiência em fase ativa, queda acentuada da imunidade.

Contraindicações relativas à sequestrectomia podem incluir:

• Asma brônquica, função respiratória insuficiente;
• Distúrbios do ritmo cardíaco, hipertensão, varizes;
• Hepatite aguda, cirrose hepática;
• Anemia pronunciada, distúrbios de coagulação sanguínea, leucemia;
• Diabetes;
• Alto grau de obesidade.

Consequências após o procedimento

As possíveis consequências estão predominantemente relacionadas ao processo osteomielítico crônico no corpo:

• Cicatrizes, contraturas musculares;
• Curvatura, encurtamento dos membros;
• Disseminação de lesões osteomielíticas para as secções metafisárias epifisárias dos ossos tubulares longos, para as articulações mais próximas com o desenvolvimento de um processo inflamatório reativo e destruição de segmentos ósseos articulares;
• Anquilose, destruição da superfície articular;
• Desenvolvimento de processos purulentos-necróticos, fraturas ósseas patológicas.

A osteomielite faz parte de um grupo de doenças que são perigosas não apenas no período de recidiva: podem levar ao desenvolvimento de efeitos adversos mesmo após o tratamento.

Possíveis complicações após o procedimento de sequestrectomia:

• Supuração de ferida pós-operatória;
• Sangramento;
• Divergência de sutura.

Processos purulentos-inflamatórios na área da cirurgia de sequestrectomia podem estar associados à remoção incompleta de tecidos necrosados, à violação das regras assépticas durante a sutura, ao manejo inadequado do período pós-operatório (dano acidental às suturas, estresse físico, cuidados inadequados com feridas, etc.), à presença de outros problemas no corpo (obesidade, diabetes mellitus).

Se a mandíbula não for sequestrada a tempo, a infecção pode se espalhar para o rosto e pescoço. Nesses casos, podem ocorrer meningite, lesões orbitárias e generalização da infecção com sepse.

Cuide após o procedimento

O principal objetivo das medidas de reabilitação após a sequestrectomia é acelerar a cicatrização e prevenir o desenvolvimento de complicações (incluindo contraturas, processos inflamatórios e atrofia muscular). A reabilitação deve ocorrer sob a supervisão do médico assistente.

Imediatamente após a intervenção, inicia-se o período de recuperação inicial, que geralmente dura três dias (até a remoção da drenagem pós-operatória).

Os seguintes medicamentos podem ser usados durante esse período:

• Analgésicos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos tônicos gerais.

Se indicado, roupas íntimas compressivas, bandagens elásticas, talas ou órteses podem ser recomendadas. Durante o primeiro período, é importante controlar a atividade motora e, se for um membro, mantê-lo elevado. O estresse sobre os ossos e articulações afetados deve ser minimizado.

No período inicial de recuperação, são obrigatoriamente prescritas séries simples de exercícios, que o paciente realiza em decúbito dorsal ou semissentado. Os exercícios são selecionados pelo médico. Se houver dor intensa, vermelhidão ou inchaço durante o exercício, é necessário interromper o LFK e consultar um médico.

A fase inicial de cicatrização às vezes leva de 5 a 7 dias. 2 a 3 dias após a sequestrectomia, você começa a adicionar cargas sob a supervisão de um especialista. Se necessário, sessões de massagem de drenagem especial são prescritas.

Importante: Após a sequestrectomia, a ferida deve ser cuidadosamente cuidada, mantida seca e estéril. Se o paciente realizar procedimentos com água, deverá usar equipamento de proteção para evitar a entrada de umidade na ferida.

As suturas são geralmente removidas no 7º ou 8º dia após a sequestrectomia. Os curativos são removidos no quarto dia.

Atenção especial também é dada à nutrição. Recomenda-se que o paciente enriqueça a dieta com produtos proteicos, ácidos graxos ômega-3 e enxofre. O cardápio deve incluir frutos do mar (peixes, algas marinhas), mel, ovos, laticínios e derivados de leite azedo, frutas secas, frios e geleias. Essa nutrição melhorará a condição muscular e acelerará a recuperação geral.

Testemunhos

A sequestrectomia é uma opção de tratamento bastante radical. É eficaz se houver necessidade de remover cavidades osteomielíticas, sequestros e granulações. As avaliações sobre a operação são, em sua maioria, positivas, especialmente se a intervenção foi realizada para tratar recidivas frequentes da doença, dor intensa, intoxicação e disfunção das articulações afetadas.

Para melhorar o prognóstico após a alta hospitalar, regras simples devem ser seguidas:

• Evite procedimentos contrastantes de água e mudanças bruscas de temperatura;
• Manter a pele seca na área da ferida pós-operatória;
• Em caso de inchaço, caroços na área da sutura, secreção, febre, é importante consultar um médico imediatamente.

Em alguns casos, a sequestrectomia radical não é possível (por exemplo, devido à localização do processo patológico), de modo que os microfocos infecciosos remanescentes podem provocar o reaparecimento do sequestro. Nessa situação, é realizada antibioticoterapia intensiva e, se necessário, uma segunda cirurgia.

Literatura utilizada

Timofeev AA Manual de cirurgia maxilofacial e odontologia cirúrgica, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FUNDAMENTOS DA CIRURGIA MAXILOFACIAL. Doenças purulento-inflamatórias. Vol. 2, 2011