Seleção de doentes para transplante de fígado

O transplante de fígado é indicado para pacientes com lesão hepática progressiva e irreversível, quando métodos alternativos de tratamento não estão disponíveis. O paciente e seus familiares devem estar cientes da complexidade da operação e preparados para possíveis complicações graves no pós-operatório imediato e para terapia imunossupressora por toda a vida.

A seleção de pacientes para cirurgia é particularmente difícil devido à escassez de doadores. Ela é realizada pelo Comitê de Seleção de Pacientes para Transplante. Os potenciais receptores são divididos em grupos de baixo, moderado e alto risco, com base na gravidade de sua condição. Infelizmente, à medida que o paciente aguarda a cirurgia, sua condição pode piorar, o que o leva a ser transferido para um grupo de maior risco. Pacientes no grupo de baixo risco (pacientes ambulatoriais) apresentam resultados de tratamento muito melhores e custos mais baixos do que pacientes no grupo de alto risco, que necessitam de cuidados intensivos enquanto aguardam.

Nos Estados Unidos, o número de pacientes que necessitam de transplante de fígado está aumentando, mas o número de doadores está mudando apenas ligeiramente. O número de pacientes na lista de espera para transplante de fígado já ultrapassa o número de cirurgias realizadas em um ano. Pacientes de baixo risco podem esperar de 6 a 12 meses por um órgão doado. Um paciente com insuficiência hepática fulminante (FLF) pode esperar apenas 4 dias. Pacientes com tipos sanguíneos raros no sistema ABO - B(III) e AB(IV) - têm a espera mais longa. É extremamente raro encontrar um doador adequado para crianças, o que contribuiu para o desenvolvimento do método de transplante de fígado dividido.

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Potenciais receptores para transplante de fígado

Na Europa, as indicações absolutas para transplante de fígado estão sendo revisadas. A principal indicação cirúrgica é a cirrose, incluindo a cirrose biliar primária (CBP). Pacientes com insuficiência hepática aguda e subaguda e atresia biliar estão sendo operados com mais frequência, enquanto o transplante é realizado com menos frequência em pacientes com câncer de fígado.

Cirrose

O transplante de fígado deve ser considerado em todos os pacientes com cirrose terminal. O momento ideal para a cirurgia é difícil de estabelecer. Pacientes em estado terminal têm chances mínimas de sucesso, e pacientes que conseguem levar uma vida relativamente normal por um longo período não precisam de cirurgia.

As indicações para cirurgia são aumento do tempo de protrombina (TP) em mais de 5 segundos, diminuição dos níveis de albumina para menos de 30 g/l e ascite resistente à terapia. Uma indicação é sangramento de varizes esofágicas na ausência de efeito da terapia conservadora, incluindo escleroterapia. O custo do transplante de fígado é ligeiramente superior ao custo do tratamento conservador e cirúrgico de longo prazo de complicações como sangramento, coma e ascite.

A cirurgia nesses pacientes está associada a alto risco devido a distúrbios no sistema de coagulação sanguínea e à presença de hipertensão portal, que leva a perda sanguínea significativa. Na cirrose hepática, a cirurgia é tecnicamente mais complexa, especialmente quando o fígado é pequeno e difícil de remover. A sobrevida em todos os tipos de cirrose é praticamente a mesma.

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Hepatite autoimune crônica

O transplante de fígado é realizado na fase de cirrose, bem como em casos de efeitos colaterais graves da corticoterapia, como osteoporose e infecções recorrentes. Após o transplante, a doença hepática não recorre (ver Capítulo 17).

Sobrevivência entre 9966 pacientes com cirrose hepática, insuficiência hepática aguda e câncer de fígado (dados do Registro Europeu de Transplante de Fígado, 1993)

Diagnóstico	Taxa de sobrevivência de um ano, %	Taxa de sobrevivência de dois anos, %	Taxa de sobrevivência de três anos, %
Cirrose	80	73	71
Insuficiência hepática aguda	60	56	54
Câncer de fígado	64	42	36

Doenças que podem exigir transplante de fígado

Cirrose

• Criptogênico
• Autoimune
• Hepatite B (DNA do VHB negativo)
• Hepatite D
• Hepatite C
• Alcoólico

Doenças hepáticas colestáticas

• Cirrose biliar primária
• Atresia biliar
• Colangite esclerosante primária
• Colangite esclerosante secundária
• Doença enxerto versus hospedeiro
• Rejeição hepática crônica
• Sarcoidose hepática com síndrome de colestase
• Reações crônicas a medicamentos (raras)

Distúrbios metabólicos primários

Insuficiência hepática fulminante

Tumores malignos

• Carcinoma hepatocelular
• Hemangioendotelioma epitelioide
• Hepatoblastoma

Outras doenças

• Síndrome de Budd-Chiari
• Síndrome do intestino curto

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Transplante na hepatite viral crônica

O transplante de fígado realizado para hepatite fulminante aguda (A, B, D e E) não é acompanhado de reinfecção do enxerto devido aos níveis muito baixos de viremia. No entanto, na hepatite crônica, o enxerto é frequentemente suscetível à reinfecção.

Hepatite B

Os resultados do transplante de fígado em pacientes com hepatite B crônica são insatisfatórios, provavelmente devido à replicação extra-hepática do vírus, especialmente em monócitos. A taxa de sobrevida em 1 ano é de 80%, mas a taxa de sobrevida em 2 anos é de apenas 50-60%. O transplante deve ser realizado apenas quando o DNA do VHB e o HBeAg estão ausentes no soro. Em pacientes com VHB positivo, o período pós-transplante é geralmente grave, com curso progressivo da doença; após 2-3 anos, desenvolve-se cirrose hepática ou cirrose e câncer. Com o retransplante, a remissão é ainda mais curta e rapidamente dá lugar à recidiva e à insuficiência hepática.

Hepatite colestática fibrosante grave com balonização das células hepáticas e hepatócitos em vidro fosco pode se desenvolver no período pós-transplante. Isso pode ser devido à alta expressão de antígenos virais no citoplasma em um contexto de imunossupressão. O VHB pode, às vezes, ter um efeito citopático. Tentativas de prevenir a reinfecção do enxerto por meio da terapia com interferon (IFN) têm sido amplamente infrutíferas. O uso prolongado de imunoglobulina contra o VHB reduz a probabilidade de recidiva em pacientes com DNA-VHB positivo se for administrada no estágio pós-transplante, depois diariamente por uma semana, depois mensalmente por 1 ano e possivelmente por mais tempo. Este é um método de prevenção muito caro. A lamivudina administrada antes e depois do transplante pode prevenir a reinfecção. O ganciclovir pode reduzir a replicação do VHB. Carcinoma hepatocelular pode se desenvolver no fígado transplantado.

Hepatite D

Após o transplante de fígado na hepatite D, a infecção do enxerto é quase sempre observada. O RNA do HDV e o HDAg podem ser detectados no fígado transplantado, e o RNA do HDV no soro. A hepatite se desenvolve apenas com coinfecção ou superinfecção pelo VHB.

O VHB é suprimido pelo VHD, e a infecção pelo VHD pode reduzir a recorrência da hepatite B. No geral, a sobrevida após transplante de fígado em pacientes infectados pelo VHD é alta. A sobrevida em um ano é de 76% e em dois anos é de 71%.

Hepatite C

A hepatite C terminal é cada vez mais uma indicação para transplante de fígado; atualmente, um terço dos pacientes passa por cirurgia específica para essa condição.

Quase todos os pacientes apresentam reinfecção do órgão doado após o transplante. A fonte de reinfecção é o organismo hospedeiro, visto que o genótipo dos vírus antes e depois do transplante é semelhante. O genótipo 1b é um dos fatores que influenciam a frequência de recidivas. A doença pode ser transmitida por um doador anti-HCV positivo. Atualmente, essa via de infecção é observada com menos frequência devido à triagem de doadores para HCV. Apesar das transfusões de sangue em massa, a probabilidade de transfusão de sangue positiva para HCV e o desenvolvimento de hepatite C não aumentaram.

As taxas de sobrevivência de um, dois e três anos de pacientes com boa função de transplante são altas e em pacientes com cirrose hepática são de 94, 89 e 87%, respectivamente.

Após o transplante, mesmo na ausência de sinais histológicos de hepatite, observa-se um aumento de 10 vezes no nível de RNA-HCV no soro. Mais frequentemente, a atividade do processo depende da quantidade de corticosteroides e outros quimioterápicos prescritos.

A reinfecção é mais comum após múltiplos episódios de rejeição.

A hepatite pós-transplante apresenta graus variados de gravidade. Geralmente é leve e apresenta alta taxa de sobrevida. No entanto, o acompanhamento a longo prazo mostra um número crescente de pacientes desenvolvendo hepatite crônica e cirrose. A persistência do VHC pode causar danos graves ao enxerto, especialmente com o genótipo do vírus LB.

O tratamento com interferon proporciona apenas um efeito temporário e pode aumentar a incidência de rejeição de transplantes. O tratamento combinado com interferon e ribavirina parece ser mais eficaz; o quadro histológico do tecido hepático melhora e a incidência de rejeição de órgãos doados diminui.

Hepatite neonatal

Esta doença de etiologia desconhecida é acompanhada de icterícia, desenvolvimento de hepatite de células gigantes e, em casos raros, insuficiência hepática, necessitando de transplante de fígado, que leva à cura.

Doença hepática alcoólica

Nos países ocidentais, esses pacientes constituem a maioria dos que necessitam de transplante de fígado.

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Doenças hepáticas colestáticas

O estágio terminal das doenças do trato biliar, geralmente cursando com danos aos pequenos ductos biliares intra-hepáticos, é uma indicação favorável para o transplante de fígado. A função dos hepatócitos geralmente é preservada por um longo período, sendo fácil escolher o momento ideal para a cirurgia. Todos os pacientes apresentam sinais de cirrose biliar disseminada no fígado, frequentemente em combinação com o desaparecimento dos ductos biliares (síndrome do desaparecimento dos ductos biliares).

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Cirrose biliar primária

A taxa de sobrevida em um ano após o transplante de fígado ultrapassa 75%. Descreve-se um caso em que um transplante de três órgãos (fígado, pulmão e coração) foi realizado para cirrose biliar primária e hipertensão pulmonar primária, com bons resultados ao longo de 7 anos.

Atresia dos ductos biliares extra-hepáticos

Esta doença é uma indicação para transplante de fígado em crianças em 35-67% dos casos. Os resultados da operação são bons e, com uma alta taxa de sobrevivência, observa-se desenvolvimento físico e mental normais.

De acordo com os pesquisadores de Pittsburgh, os períodos de acompanhamento de 12 das 20 crianças após o transplante de fígado variaram de 1 a 56 meses, com 19% delas necessitando de retransplante e 37% de diversas cirurgias reconstrutivas. De acordo com os resultados de outro estudo, em um grupo de 36 crianças, cuja idade média no momento do transplante de fígado era de 30 meses, a taxa de sobrevida em 3 anos foi de 75%.

Uma operação anterior de Kasai complica o transplante e aumenta o número de complicações.

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Síndrome de Alagille

O transplante de fígado é realizado apenas em casos graves da doença. Doença cardiopulmonar concomitante pode ser fatal, portanto, é necessário um exame pré-operatório cuidadoso.

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Colangite esclerosante primária

Sepse e cirurgia prévia do ducto biliar dificultam o transplante de fígado. No entanto, os resultados do transplante são bons, com uma taxa de sobrevida em 1 ano de 70% e em 5 anos de 57%. O colangiocarcinoma é uma complicação que reduz significativamente a expectativa de vida. A causa mais comum de morte é o câncer de cólon.

A histiocitose de células de Langerhans é responsável por 15 a 39% dos casos de colangite esclerosante. Os resultados do transplante de fígado para esta doença têm sido positivos.

Outras doenças colestáticas terminais

O transplante foi realizado em um receptor de medula óssea que desenvolveu cirrose devido à doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). Outras indicações raras para cirurgia incluem sarcoidose hepática com síndrome de colestase e reações crônicas a medicamentos (por exemplo, toxicidade por clorpromazina).

Distúrbios metabólicos primários

O fígado transplantado mantém sua atividade metabólica inerente. Nesse sentido, o transplante de fígado é realizado em pacientes com defeitos da função hepática que levam a distúrbios metabólicos congênitos. Em pacientes que sofrem dessas doenças hepáticas, o transplante apresenta bons resultados. Na seleção dos pacientes, o prognóstico da doença e a probabilidade de desenvolvimento de tumores hepáticos primários a longo prazo são levados em consideração.

Indicações para transplante de fígado em distúrbios metabólicos:

1. doença hepática terminal ou condições pré-cancerosas,
2. manifestações extra-hepáticas significativas.

A sobrevida global ao longo de um período de acompanhamento de mais de 5,5 anos é de 85,9%.

Deficiência de alfa-1 antitripsina

Este é o distúrbio metabólico mais comum que indica transplante de fígado. Danos hepáticos graves são observados em apenas um pequeno número de pacientes, mas cirrose com nódulos grandes se desenvolve em aproximadamente 15% até os 20 anos de idade. O carcinoma hepatocelular é uma complicação. Após o transplante de fígado, os níveis plasmáticos de alfa-1 antitripsina se normalizam e o dano pulmonar se estabiliza. Alterações pulmonares graves são uma contraindicação à cirurgia, a menos que um transplante de pulmão seja planejado simultaneamente ao transplante de fígado.

Doença de Wilson

O transplante hepático deve ser realizado em pacientes com sinais clínicos de hepatite fulminante, em pacientes jovens com cirrose hepática grave descompensada e sem efeito de 3 meses de terapia adequada com penicilamina, bem como em pacientes tratados eficazmente com penicilamina em caso de desenvolvimento de descompensação grave da doença após a suspensão do medicamento. A sobrevida em um ano após o transplante hepático é de aproximadamente 68%. O metabolismo do cobre é normalizado.

As manifestações neurológicas resolvem-se com frequência variável

Transplante de fígado para distúrbios metabólicos

Doença hepática terminal ou condições pré-cancerosas

• deficiência de α1-antitripsina
• Doença de Wilson
• Tirosinemia
• Galactosemia
• Doenças de armazenamento de glicogênio
• Protoporfiria
• Hemocromatose neonatal
• talassemia beta
• Fibrose cística
• Doença de Byler

Distúrbios extra-hepáticos significativos

• Oxalúria primária tipo I
• Hipercolesterolemia homozigótica
• Síndrome de Crigler-Najjar
• Distúrbios primários do sistema de coagulação sanguínea (fatores VIII, IX, proteína C)
• Defeitos do ciclo de síntese da ureia
• Defeitos da cadeia respiratória mitocondrial
• Amiloidose familiar primária

Doenças de armazenamento de glicogênio

O transplante de fígado é realizado com sucesso nos tipos I e IV de glicogenose; os pacientes sobrevivem até a idade adulta.

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Galactosemia

Um pequeno número de pacientes com diagnóstico tardio da doença apresenta desenvolvimento progressivo de cirrose na infância e no início da idade adulta. Esses pacientes têm indicação para transplante de fígado.

Protoporfiria

Essa doença pode levar à cirrose terminal, sendo indicada para transplante de fígado. No pós-operatório, persistem níveis elevados de protoporfirina nos eritrócitos e nas fezes, ou seja, a doença não é curada.

Tirosinemia

O transplante de fígado é um método de tratamento radical e deve ser realizado nos estágios iniciais da doença, antes do desenvolvimento do carcinoma hepatocelular.

Hemocromatose neonatal

A hemocromatose neonatal pode ser rapidamente fatal. É uma manifestação de diversas doenças. Os resultados do transplante são inconclusivos.

Talassemia beta

Há um relato de transplante combinado de coração e fígado em um paciente adulto com beta-talassemia homozigótica em estágio terminal de falência de órgãos devido à sobrecarga de ferro.

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Fibrose cística

O transplante de fígado é indicado quando a doença hepática é predominante. Complicações podem incluir infecção por Pseudomonas spp. e Aspergillus spp. A melhora da função pulmonar é possível após o transplante.

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Doença de Byler

Este distúrbio familiar, caracterizado por colestase intra-hepática, leva à morte por cirrose ou insuficiência cardíaca. O transplante de fígado realizado na cirrose normaliza a diminuição da concentração sérica de apolipoproteína A1.

Oxalatúria

A oxalúria primária tipo I, causada pela deficiência da enzima peroxissomal alanina glicosil aminotransferase, é corrigida por transplante simultâneo de fígado e rim. A função cardíaca é restaurada. O transplante de fígado pode ser necessário antes que se desenvolva dano renal.

Hipercolesterolemia homozigótica

O transplante de fígado resulta em uma redução de 80% nos níveis séricos de lipídios. Transplante cardíaco ou cirurgia de revascularização do miocárdio geralmente também são necessários.

Síndrome de Crigler-Najjar

O transplante de fígado é indicado para prevenir complicações neurológicas quando os níveis séricos de bilirrubina estão muito altos e não são controlados pela fototerapia.

Distúrbios primários do sistema de coagulação sanguínea

O transplante de fígado é realizado nos estágios terminais da cirrose resultante da hepatite viral B ou C. Como resultado, os níveis normais dos fatores VIII e IX no sangue são mantidos e a hemofilia A é curada. A deficiência de proteína C é corrigida.

Deficiência da enzima do ciclo da ureia

O transplante foi realizado em caso de deficiência de ornitina carbamoiltransferase, uma vez que as enzimas de síntese de ureia estão localizadas principalmente no fígado. Não é fácil decidir sobre a necessidade de um transplante de fígado, visto que em algumas doenças associadas à violação do ciclo de síntese de ureia, a qualidade de vida normal é mantida.

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Defeitos da cadeia respiratória mitocondrial

Esses defeitos são a base de uma doença hepática neonatal caracterizada por hipoglicemia pós-prandial e hiperlactacidemia. O transplante de fígado curou essas crianças.

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Amiloidose familiar primária

O transplante de fígado é realizado em casos de polineuropatia incurável. O grau de melhora dos sintomas neurológicos após a cirurgia varia.

Insuficiência hepática fulminante

As indicações para transplante de fígado incluem hepatite viral fulminante, doença de Wilson, esteatose hepática aguda da gravidez, overdose de medicamentos (por exemplo, paracetamol) e hepatite induzida por medicamentos (por exemplo, isoniazida e rifampicina).

Tumores malignos

Os resultados do transplante em pacientes com tumores hepáticos malignos são ruins, apesar da exclusão pré-operatória cuidadosa de disseminação tumoral extra-hepática. Em pacientes com câncer, a mortalidade cirúrgica é baixa, mas a sobrevida a longo prazo é a pior. A carcinomatose é a causa comum de morte. O tumor recidiva em 60% dos casos, possivelmente devido ao uso de imunossupressores para prevenir a rejeição.

A sobrevida perioperatória é de 76%, mas a sobrevida em 1 ano é de apenas 50% e a sobrevida em 2 anos é de 31%. Independentemente do tipo de tumor para o qual o transplante de fígado foi realizado, a sobrevida em 5 anos é de 20,4%. Esses resultados justificam o transplante.

Carcinoma hepatocelular

O tamanho do tumor não deve exceder 5 cm. Em caso de lesões multifocais, o transplante é realizado na presença de até três focos tumorais com tamanho não superior a 3 cm. No momento do transplante, a laparoscopia desempenha um papel importante, especificando o estágio da doença [118]. A presença de invasão vascular, mesmo microscópica, pelo tumor aumenta a frequência de recidivas e a mortalidade. A quimioterapia ou quimioembolização pré-operatória podem retardar a ocorrência de recidivas.

A taxa de sobrevida em 2 anos é de 50%, enquanto para outras doenças além de tumores malignos é de 83%. Isso levanta a questão de se o transplante de fígado de doador se justifica em pacientes com tumores malignos.

O transplante pode ser preferível à ressecção quando pequenos tumores são descobertos incidentalmente em um paciente com cirrose compensada.

Carcinoma fibrolamelar

O tumor está localizado no fígado e não há cirrose. Esses pacientes são os "candidatos" mais adequados para transplante entre todos os pacientes com tumores hepáticos malignos.

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Hemangioendotelioma epitelioide

Este tumor é representado por múltiplas lesões focais de ambos os lobos do fígado, desenvolvendo-se sobre um fundo de parênquima inalterado. O curso da doença é imprevisível e a probabilidade de recidiva é de 50%. A presença de metástases não é uma contraindicação à cirurgia e não se correlaciona com a sobrevida. O transplante de fígado pode ser bem-sucedido.

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Hepatoblastoma

Como resultado do transplante, 50% dos pacientes sobrevivem por 24 a 70 meses. Sinais de mau prognóstico são invasão vascular microscópica e anaplasia epitelial com disseminação extra-hepática.

Apudomas hepáticos

O transplante às vezes é realizado como uma intervenção paliativa, mesmo na presença de focos tumorais secundários.

Transplante de órgãos abdominais complexos para tumores malignos no quadrante superior direito do abdômen

A maioria dos órgãos derivados do intestino anterior embrionário, incluindo fígado, duodeno, pâncreas, estômago e intestino delgado, é removida. Com o uso de imunossupressores potentes, as células linforreticulares do doador circulam sem causar sinais clínicos de DECH e se autoassociam ao receptor; assim, a rejeição é evitada. É improvável que o transplante de órgãos complexos seja justificado, visto que os pacientes geralmente morrem devido à recorrência do tumor.

Colangiocarcinoma

Os resultados do transplante para essa doença são insatisfatórios, pois o tumor costuma recidivar e a expectativa de vida não chega a 1 ano.

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Síndrome de Budd-Chiari

Apesar dos casos de transplante de fígado bem-sucedido, a recorrência de trombose é alta, especialmente na síndrome de Budd-Chiari, que se desenvolve como resultado de doença mieloproliferativa.

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Síndrome do intestino curto

O transplante complexo de intestino delgado e fígado é realizado em pacientes com síndrome do intestino curto com insuficiência hepática secundária.

O transplante de fígado também é indicado para fibrose cística com cirrose hepática concomitante e para doença de Niemann-Pick em adultos.