Seleção de pacientes para transplante hepático

O transplante de fígado é indicado para pacientes com dano hepático irreversível e progressivo, quando não há métodos alternativos de tratamento. O paciente e seus parentes devem estar conscientes da complexidade da operação e estar preparados para possíveis complicações graves do pós-operatório precoce e para terapia imunossupressora ao longo da vida.

A seleção de pacientes para cirurgia é particularmente difícil devido à falta de doadores. É realizado pelo Comitê sobre a seleção de pacientes para transplante. Devido à severidade da condição, os receptores potenciais são divididos em grupos de baixo, moderado e alto risco. Infelizmente, como a operação é esperada, a condição do paciente pode se deteriorar, o que causa sua transição para um grupo de maior risco. Em pacientes pertencentes ao grupo de baixo risco (ambulatorial), os resultados do tratamento são muito melhores, e seu custo é menor do que em pacientes de alto risco que necessitam de terapia intensiva durante o processo de espera.

Nos EUA, o número de pacientes que precisam de transplante hepático está aumentando, mas o número de doadores varia de forma insignificante. O número de pacientes incluídos na lista de espera de transplante hepático agora excede o número de operações realizadas durante o ano. Pacientes com baixo risco podem aguardar o órgão doador durante 6 a 12 meses. Um paciente com insuficiência hepática fulminante (FPN) pode esperar por apenas 4 dias. Os pacientes com os grupos sanguíneos raros AB (III) e AB (IV), que são raros no sistema ABO, são os mais longos que permanecem na fila. Um dador adequado para crianças pode ser encontrado extremamente raramente, o que contribuiu para o desenvolvimento do método de transplante do fígado dividido.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Destinatários potenciais para transplante hepático

Na Europa, as indicações absolutas para transplante hepático estão sendo revisadas. A principal indicação para a operação é a cirrose, incluindo cirrose biliar primária (PBC). Mais frequentemente, começou a operar pacientes com insuficiência hepática aguda e subaguda e atresia do trato biliar, enquanto que em pacientes com transplante de câncer de fígado é realizado com menos freqüência.

Cirrose do fígado

A questão da possibilidade de realização de transplante de fígado deve ser considerada em todos os pacientes com estágio terminal de cirrose. É difícil estabelecer o tempo ideal para a operação. Nos pacientes que estão no estado moribundo, as chances de sucesso são mínimas e os pacientes que podem levar um estilo de vida relativamente normal por muito tempo, a cirurgia não é necessária.

As indicações para a operação são um aumento no tempo de protrombina (PV) em mais de 5 segundos, uma diminuição no nível de albumina inferior a 30 g / l e resistente à terapia de ascite. A indicação é sangramento por veias de esôfago dilatadas por varizes na ausência do efeito da terapia conservadora, incluindo a escleroterapia. O custo do transplante hepático não excede significativamente o custo do tratamento conservador e cirúrgico prolongado de complicações como sangramento, coma e ascite.

A operação nesses pacientes está associada a um alto risco devido a distúrbios no sistema de coagulação sanguínea e à presença de hipertensão portal, o que leva a uma grande perda de sangue. Com a cirrose do fígado, a operação é tecnicamente mais complicada, especialmente quando o fígado é pequeno e difícil de remover. A sobrevivência em todas as formas de cirrose é quase a mesma.

[7], [8], [9]

Hepatite autoimune crônica

O transplante de fígado é realizado no estágio da cirrose, bem como com os efeitos colaterais expressos da terapia com corticosteróides, como osteoporose e infecções recorrentes. Após o transplante, a doença do fígado não se repete (ver Capítulo 17).

Sobrevivência entre 9966 pacientes com cirrose do fígado, insuficiência hepática aguda e câncer de fígado (dados do European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnóstico	Taxa de sobrevivência anual,%	Taxa de sobrevivência de dois anos,%	Taxa de sobrevivência de três anos,%
Cirrose do fígado	80	73	71
Insuficiência hepática aguda	60	56	54
Câncer de fígado	64	42	36

Doenças em que pode haver necessidade de transplante de fígado

Cirrose

• Criptogênico
• Autoimmnnыy
• Hepatite B (HBV-DNA-negativo)
• Hepatite D
• Hepatite C
• Alcoólico

Doença hepática colestática

• Cirrose biliar primária
• Atresia do trato biliar
• Colangite esclerosante primário
• Colangite esclerosante secundário
• Doença do enxerto contra o hospedeiro
• Rejeição hepática crônica
• Sarcoidose do fígado com síndrome de colestase
• Reações medicamentosas crônicas (raras)

Distúrbios metabólicos primários

Falha hepática fulminante

Tumores malignos

• Carcinoma hepatocelular
• Hemangendendoma epitelioide
• Hepatoblastoma

Outras doenças

• Síndrome de Badda-Chiari
• Síndrome do intestino delgado

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplante para hepatite viral crônica

O transplante de fígado realizado para hepatite fulminante aguda (A, B, D e E) não é acompanhado de uma reinfecção do enxerto devido a um nível muito baixo de viremia. No entanto, com hepatite crônica, o enxerto é muitas vezes propenso a re-infecção.

Hepatite B

Os resultados do transplante de fígado em pacientes com hepatite B crônica não são satisfatórios, provavelmente devido à replicação extra-hepática do vírus, especialmente em monócitos. A taxa de sobrevivência anual é de 80%, mas a taxa de sobrevivência de 2 anos é de apenas 50-60%. O transplante deve ser realizado somente quando não há DNA de HBV e HBeAg no soro. Em pacientes com HBV-positivos, o curso do período pós-transplante é geralmente grave, com um curso progressivo da doença; Em 2-3 anos, desenvolve-se cirrose do fígado ou cirrose e câncer. Quando a reimpressão, a remissão é ainda mais curta e rapidamente substituída pela recaída e insuficiência hepática.

No período pós-transplante, podem desenvolver-se hepatite colestática fibrosante severa com distrofia do balão das células hepáticas e hepatócitos vítreos foscos. Isso pode ser devido à alta expressão de antígenos virais no citoplasma no fundo da imunodepressão. O VHB às vezes pode dar um efeito citopático. As tentativas de prevenir a reinfecção do enxerto pela terapia com interferão (IFN) não foram, em sua maioria, mal sucedidas. O uso prolongado de imunoglobulina contra o VHB reduz a probabilidade de recorrência de infecção em pacientes com HBV-DNA positivo se for administrado no estágio não negligenciável da operação, então diariamente por uma semana, depois mensalmente por 1 ano e possivelmente por mais tempo. Este é um método de prevenção muito caro. A introdução da lamivudina antes e após o transplante pode prevenir a reinfecção. O ganciclovir pode reduzir a replicação do VHB. No fígado transplantado, o carcinoma hepatocelular pode se desenvolver.

Hepatite D

Após transplante hepático na hepatite D, a infecção por transplante quase sempre é observada. No fígado transplantado, HDV-RNA e HDAg podem ser detectados, e no soro - HDV-RNA. A hepatite desenvolve-se apenas com co-infecção ou superinfecção com VHB.

O VHB é reprimido por HDV e a infecção por HDV pode reduzir a incidência de recidiva de hepatite B. Em geral, a sobrevivência após transplante de fígado em pacientes infectados com HDV é alta. A taxa de sobrevivência anual é de 76% ea taxa de sobrevivência de dois anos é de 71%.

Hepatite C

O estágio terminal da hepatite C serve cada vez mais como indicação para transplante hepático; Atualmente, em um terço dos pacientes, a operação é realizada precisamente em conexão com esta condição.

Praticamente todos os pacientes após a re-infecção do transplante do órgão doador. A fonte de reinfecção é o organismo hospedeiro, uma vez que o genótipo do vírus antes e depois do transplante é semelhante. Fatores que influenciam a freqüência de recidivas incluem genótipo 1b. A doença pode ser transmitida a partir de um dador anti-HCV-positivo. Atualmente, esta via de infecção é observada com menos freqüência em relação ao rastreio de doadores para HCV. Apesar da transfusão de sangue maciço, a probabilidade de transfusão de sangue positivo para HCV e o desenvolvimento de hepatite C não aumentou.

A sobrevivência anual, de dois e três anos de pacientes com boa função de transplantes é alta e em pacientes com cirrose do fígado são respectivamente 94, 89 e 87%.

Após o transplante, mesmo na ausência de sinais histológicos de hepatite, há um aumento de 10 vezes no nível de ARN do VHC no soro. Mais frequentemente, a atividade do processo depende da quantidade de corticosteróide e outros medicamentos quimioterapêuticos administrados.

A reação é mais frequentemente observada após múltiplos episódios de rejeição.

A hepatite do transplante tem uma severidade diferente. Normalmente, um curso suave e alta sobrevivência são característicos. No entanto, um acompanhamento mais longo indica um aumento no número de pacientes que desenvolvem hepatite crônica e cirrose. A persistência do VHC pode causar danos graves ao transplante, especialmente com o genótipo do vírus lb.

O tratamento por interferão dá apenas um efeito temporário e pode aumentar a freqüência de rejeição do enxerto. O tratamento combinado com interferão e ribavirina parece mais eficaz; a imagem histológica do tecido hepático melhora e a frequência de rejeição do órgão doador diminui.

Hepatite neonatal

Esta doença de etiologia desconhecida é acompanhada de icterícia, o desenvolvimento de hepatite celular gigante e em casos raros de insuficiência hepática, que requer transplante hepático, o que leva a uma cura.

Doença hepática alcoólica

Nos países ocidentais, esses pacientes constituem a maioria entre aqueles que precisam de transplante hepático.

[16], [17], [18], [19], [20]

Doença hepática colestática

O estágio terminal das doenças do trato biliar, que geralmente ocorre com a lesão de pequenos ductos biliares intra-hepáticos, é uma indicação favorável para transplante hepático. A função dos hepatócitos geralmente persiste por um longo período de tempo, e é fácil escolher o tempo ideal para a operação. Em todos os pacientes do fígado, há sinais de cirrose biliar generalizada, muitas vezes em combinação com o desaparecimento dos ductos biliares ( síndrome de desaparecimento da via biliar).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Cirrose biliar primária

A taxa de sobrevivência anual após o transplante de fígado é superior a 75%. A observação é descrita quando, em conexão com cirrose biliar primária e hipertensão pulmonar primária, três órgãos (fígado, pulmão e coração) foram transplantados com bom resultado por 7 anos.

Atresia de ductos biliares extra-hepáticos

Esta doença é uma indicação para transplante hepático em crianças em 35 a 67% dos casos. Os resultados da operação são bons, e com alta taxa de sobrevivência, observa-se um desenvolvimento físico e mental normal.

De acordo com pesquisadores de Pittsburgh, o período de seguimento para 12 de 20 crianças após o transplante hepático foi de 1 a 56 meses, com 19% deles requerendo re-transplante e 37% em várias cirurgias reconstrutivas. De acordo com outro estudo, em um grupo de 36 crianças, cuja idade média no momento do transplante hepático era de 30 meses, a taxa de sobrevida de 3 anos era de 75%.

A operação anterior de Kasai complica a implementação do transplante e aumenta o número de complicações.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Síndrome de Alajil

O transplante hepático é realizado apenas em casos de doença grave. A doença cardiopulmonar concomitante pode ser uma causa de morte, pelo que é necessário um exame pré-operatório minucioso.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Colangite esclerosante primário

Sepsis e intervenções cirúrgicas anteriores nos canais biliares dificultam o transplante hepático. No entanto, os resultados do transplante são bons, a taxa de sobrevivência anual é de 70% ea taxa de sobrevivência de 5 anos é de 57%. O colangiocarcinoma é uma complicação que reduz significativamente a expectativa de vida. A causa mais comum de morte é o câncer de cólon.

A histiocitose, causada pela proliferação de células de Langerhans, representa 15-39% dos casos de colangite esclerosante. Os resultados do transplante de fígado com esta doença acabaram por ser bons.

Outras doenças colestáticas no estágio terminal

O transplante foi realizado para o receptor da medula óssea, que desenvolveu cirrose devido à doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD). Outras indicações raras para a cirurgia incluem a sarcoidose do fígado com síndrome de colestase e reações medicamentosas crônicas (por exemplo, o efeito tóxico da aminazina).

Distúrbios metabólicos primários

O fígado transplantado mantém sua atividade metabólica inerente. Em conexão com isso, o transplante hepático é realizado em pacientes com defeitos da função hepática, levando a distúrbios metabólicos congênitos. Em pacientes que sofrem destas doenças hepáticas, o transplante dá bons resultados. Ao selecionar pacientes, leve em consideração o prognóstico da doença e a probabilidade de se desenvolver nos tumores primários de fígado a longo prazo.

Indicações para transplante hepático em distúrbios metabólicos:

1. estágio terminal de doença hepática ou condições precancerosas
2. manifestações extra-hepáticas significativas.

A taxa de sobrevivência global para o período de observação superior a 5,5 anos é de 85,9%.

Insuficiência de alfa1-antitripsina

Este é o transtorno metabólico mais comum, que é uma indicação para transplante hepático. O dano hepático grave é observado apenas em um pequeno número de pacientes, mas a cirrose grande nodular se desenvolve em cerca de 15% antes de atingir a idade de 20 anos. A complicação é o carcinoma hepatocelular. Após o transplante hepático, o nível de a1-antitripsina no plasma é normalizado e o dano pulmonar é estabilizado. Mudanças graves nos pulmões são uma contra-indicação para a cirurgia, se ao mesmo tempo com transplante hepático não há plano para transplantar os pulmões.

Doença de Wilson

O transplante de fígado deve ser realizado em doentes com sinais clínicos de hepatite fulminante em pacientes jovens com cirrose descompensada hepática grave e ausência do efeito de um 3-mês penicilamina terapia adequada, e penicilamina foram tratados eficazmente pacientes no caso de doença descompensada pesado após a interrupção. A taxa de sobrevivência anual após transplante hepático é de aproximadamente 68%. A troca de cobre é normalizada.

As manifestações neurológicas são resolvidas com diferentes frequências

Transplante hepático em distúrbios metabólicos

Doença hepática em fase terminal ou condições precancerosas

• Insuficiência de a1-antitripsina
• Doença de Wilson
• Tirosinemia
• Galactosemia
• Doenças de acumulação de glicogênio
• Proterófora
• A hemocromatose é neonatal
• beta-talassemia
• Fibrose cística
• A doença de Byler

Distúrbios extra-hepáticos significativos

• Oxalaturia primária de tipo I
• Hipercolesterolémia homozigótica
• A síndrome de Kriegler-Nayar
• Distúrbios primários no sistema de coagulação do sangue (fatores VIII, IX, proteína C)
• Defeitos do ciclo de síntese de ureia
• Defeitos na cadeia respiratória mitocondrial
• Amiloidose familiar primária

Doenças de acumulação de glicogênio

O transplante hepático é realizado com sucesso com glicogenases dos tipos I e IV; enquanto os pacientes vivem para um estado adulto.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galactosemia

Um pequeno número de pacientes com doença tardia diagnosticada têm desenvolvimento progressivo de cirrose na infância e idade jovem. Esse paciente mostra transplante hepático.

Proterófora

Esta doença pode levar ao estágio terminal da cirrose, o que é uma indicação para o transplante hepático. No pós-operatório, um alto nível de protoporfirina é retido em eritrócitos e em fezes, i.e. A doença não é curada.

Tirosinemia

O transplante hepático é um método radical de tratamento, que deve ser realizado nos estágios iniciais da doença, antes do desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.

Hemocromatose neonatal

A hemocromatose neonatal pode levar rapidamente à morte. Ele é a manifestação de várias doenças. Os resultados do transplante são ambíguos.

Beta-talassemia

Há um relatório sobre o transplante combinado de coração e fígado em um paciente adulto com beta-talassemia homozigoto no estágio terminal de insuficiência orgânica causada pela sobrecarga de ferro.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Fibrose cística

O transplante hepático é indicado com uma lesão hepática predominante. Complicações podem ser uma infecção causada por Pseudomonas spp. e Aspergillus spp. É possível melhorar a função pulmonar após o transplante.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

A doença de Byler

Esta doença familiar, que ocorre com colestase intra-hepática, leva à morte por cirrose ou insuficiência cardíaca. O transplante de fígado, realizado com cirrose, leva a uma normalização de uma menor concentração de apolipoproteína A1 no soro.

Oxalatrium

A oxalaturia primária do tipo I, causada por uma deficiência da enzima alaninglioxalato aminotransferase contido em peroxissomas, é corrigida por transplante simultâneo de fígado e rim. A função do coração é restaurada. Talvez o transplante hepático seja realizado antes do desenvolvimento de danos nos rins.

Hipercolesterolémia homozigótica

O transplante de fígado leva a uma diminuição dos níveis de lipídios no soro em 80%. Geralmente, também é necessário realizar um transplante cardíaco ou uma derivação coronariana.

A síndrome de Kriegler-Nayar

O transplante hepático é indicado para a prevenção de complicações neurológicas, quando o nível sérico de bilirrubina é muito alto e não controlado pela fototerapia.

Distúrbios primários no sistema de coagulação do sangue

O transplante hepático é realizado nos estágios terminais da cirrose, que foi o resultado da hepatite B viral ou C. Como resultado, o nível normal no sangue dos fatores VIII e IX é mantido e a hemofilia A é curada. A deficiência de proteína C é corrigida.

Deficiência de enzimas do ciclo de síntese de ureia

O transplante foi realizado com deficiência de ornitina carbamoiltransferase, uma vez que as enzimas de síntese de ureia estão localizadas principalmente no fígado. Não é fácil tomar uma decisão sobre a necessidade de transplante de fígado, pois em algumas doenças associadas a uma violação do ciclo de síntese de uréia, permanece uma qualidade de vida normal.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Defeitos na cadeia respiratória mitocondrial

Esses defeitos são o coração da doença do fígado em recém-nascidos, manifestada por hipoglicemia e hiperlactacidemia decorrentes da ingestão. O transplante hepático levou à cura de tais crianças.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Amiloidose familiar primária

O transplante de fígado é realizado com polineuropatia incurável. O grau de melhora nos sintomas neurológicos após a operação é diferente.

Falha hepática fulminante

Indicações para o transplante de fígado são hepatite viral fulminante, doença de Wilson, fígado gordo agudo de mulheres grávidas, overdose de drogas (por exemplo, paracetamol) e hepatite induzida por drogas (por exemplo, causada por tomar isoniazida e rifampicina).

Tumores malignos

Os resultados do transplante em pacientes com tumores malignos do fígado são pobres, apesar da cuidadosa exclusão pré-operatória da disseminação do tumor extra-hepático. Em pacientes com câncer, a mortalidade operacional é baixa, mas a sobrevivência no longo prazo é a pior. Normalmente, a causa da morte é a carcinomatose. O tumor se repete em 60% dos casos, o que pode ser devido ao uso de imunossupressores para evitar a rejeição.

A sobrevivência perioperatória é de 76%, mas a taxa de sobrevivência anual é de apenas 50% ea sobrevivência de 2 anos é de 31%. Independentemente do tipo de tumor para o qual o transplante hepático foi realizado, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 20,4%. Tais resultados justificam a implementação do transplante.

Carcinoma hepatocelular

O tamanho do tumor não deve exceder 5 cm. No caso de lesões multifocais, o transplante é realizado na presença de até três locais tumorais com um tamanho não superior a 3 cm. No momento do transplante, a laparoscopia desempenha um papel importante, o que especifica o estágio da doença [118]. A presença de mesmo uma invasão microscópica dos vasos com tumor aumenta a freqüência de recidivas e letalidade. A quimioterapia pré-operatória ou a quimioembolização podem atrasar a ocorrência de recaída.

A sobrevivência em 2 anos é de 50%, enquanto que para doenças não relacionadas a tumores malignos, é de 83%. A este respeito, surge a questão de saber se o transplante do fígado do doador é justificado em pacientes com tumores malignos.

O transplante pode ser preferível à ressecção com a detecção ocasional de tumores pequenos em um paciente com cirrose compensada do fígado.

Carcinoma Fibrolamelar

O tumor está localizado no fígado e a cirrose está ausente. Esses pacientes são os "candidatos" mais adequados para o transplante entre todos os pacientes com tumores malignos do fígado.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Hemangendendoma epitelioide

Este tumor é representado por múltiplas lesões focais de ambos os lobos do fígado, desenvolvendo-se no contexto do parênquima inalterado. O curso da doença é imprevisível e a probabilidade de recorrência é de 50%. A presença de metástases não é uma contra-indicação à cirurgia e não correlaciona a sobrevivência. O transplante de fígado pode ser bem sucedido.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastoma

Como resultado do transplante, 50% dos pacientes vivem por 24-70 meses. Pequenos sinais prognósticos são invasão microscópica de vasos e anaplasia de epitélio com disseminação extra-hepática.

Apodoma do fígado

O transplante às vezes é realizado como uma intervenção paliativa, mesmo na presença de lesões tumorais secundárias.

Transplante do complexo de órgãos abdominais com tumores malignos no quadrante superior direito do abdômen

A maioria dos órgãos provenientes do intestino anterior embrionário, incluindo o fígado, duodeno, pâncreas, estômago e intestino delgado, são removidos. Devido ao uso de imunossupressores poderosos, as células linforocorticulares do doador circulam sem causar sinais clínicos de GVHD e se tornam intrínsecas ao receptor; evitando assim a rejeição. O transplante de um complexo de órgãos dificilmente é justificado, já que os pacientes geralmente morrem por recorrência tumoral.

Holangiocarcinoma

Os resultados do transplante com esta doença são insatisfatórios, já que o tumor geralmente se repete e a expectativa de vida não atinge 1 ano.

[88], [89], [90],

Síndrome de Badda-Chiari

Apesar dos casos de transplante hepático bem-sucedido, a recorrência da trombose é alta, especialmente na síndrome de Budd Chiari, que se desenvolveu como resultado da doença mieloproliferativa.

[91], [92], [93]

Síndrome do intestino delgado

O transplante complexo do intestino delgado e do fígado é realizado por pacientes com síndrome do intestino curto com insuficiência hepática secundária.

O transplante hepático também é indicado na fibrose cística com cirrose hepática concomitante e com doença de Niemann-Pick em adultos.