Hemorragia uterina disfuncional - Tratamento

No tratamento do sangramento uterino disfuncional, duas tarefas são definidas:

1. parar o sangramento;
2. evitar sua recorrência.

Ao resolver esses problemas, não se pode agir de acordo com um padrão, estereotipicamente. A abordagem do tratamento deve ser estritamente individual, levando em consideração a natureza do sangramento, a idade da paciente e seu estado de saúde (grau de anemia, presença de doenças somáticas concomitantes).

A gama de opções de tratamento disponíveis para um clínico geral é bastante diversificada. Inclui métodos de tratamento cirúrgico e conservador. Os métodos cirúrgicos para estancar o sangramento incluem raspagem da mucosa uterina, aspiração a vácuo do endométrio, criodestruição, fotocoagulação a laser da mucosa e, finalmente, extirpação do útero. A gama de métodos de tratamento conservador também é bastante ampla. Inclui métodos não hormonais (medicamentosos, fatores físicos pré-formados, vários tipos de reflexologia) e métodos hormonais de influência.

A rápida interrupção do sangramento só pode ser alcançada pela raspagem da membrana mucosa.útero. Além do efeito terapêutico, essa manipulação, como observado acima, tem grande valor diagnóstico. Portanto, o sangramento uterino disfuncional que surge pela primeira vez em pacientes nos períodos reprodutivo e pré-menopausa é racionalmente interrompido com o recurso a esse método. Em caso de sangramento recorrente, a curetagem é utilizada apenas se a terapia conservadora for ineficaz.

Sangramento juvenil requer uma abordagem de tratamento diferente. A raspagem da mucosa do corpo uterino em meninas é realizada apenas por motivos vitais: em caso de sangramento intenso e anemia grave. Em meninas, é aconselhável recorrer à curetagem endometrial não apenas por motivos vitais. O alerta oncológico determina a necessidade de curetagem diagnóstica e terapêutica do útero se o sangramento, mesmo moderado, frequentemente se repetir ao longo de 2 anos ou mais.

Em mulheres em períodos reprodutivos tardios e pré-menopausa com sangramento uterino disfuncional persistente, o método de criodestruição da membrana mucosa do corpo do útero é utilizado com sucesso. J. Lomano (1986) relata a interrupção bem-sucedida do sangramento em mulheres em idade reprodutiva por fotocoagulação do endométrio com laser de hélio-neon.

A remoção cirúrgica do útero para sangramento uterino disfuncional é rara. LG Tumilovich (1987) acredita que uma indicação relativa para tratamento cirúrgico é a hiperplasia glandular-cística recorrente do endométrio em mulheres com obesidade, diabetes, hipertensão, ou seja, em pacientes do grupo de "risco" para câncer endometrial. Mulheres com hiperplasia endometrial atípica em combinação com mioma ou adenomioma uterino, bem como com aumento do tamanho dos ovários, que pode indicar tecamatose, estão sujeitas ao tratamento cirúrgico incondicional.

O sangramento pode ser interrompido de forma conservadora, influenciando a zona reflexogênica do colo do útero ou o fórnice vaginal posterior. A estimulação elétrica dessas áreas, por meio de um reflexo neuro-humoral complexo, leva a um aumento da neurossecreção de Gn-RH na zona hipofisiotrópica do hipotálamo, resultando em transformações secretoras do endométrio e na interrupção do sangramento. Procedimentos fisioterapêuticos que normalizam a função da região hipotálamo-hipofisária contribuem para o aumento do efeito da estimulação elétrica do colo do útero: estimulação elétrica indireta com correntes pulsadas de baixa frequência, induotermia longitudinal do cérebro, colar galvânico de acordo com Shcherbak e galvanização cervicofacial de acordo com Kellat.

A hemostasia pode ser alcançada usando vários métodos de reflexologia, incluindo a acupuntura tradicional, ou expondo pontos de acupuntura à radiação de laser de hélio-neon.

A hemostasia hormonal é muito popular entre os médicos praticantes ; pode ser usada em pacientes de diferentes idades. No entanto, deve-se lembrar que o escopo da terapia hormonal na adolescência deve ser limitado o máximo possível, uma vez que a introdução de esteroides sexuais exógenos pode causar o desligamento das funções das glândulas endócrinas e dos centros hipotalâmicos do próprio paciente. Somente na ausência do efeito de métodos de tratamento não hormonais em meninas e mulheres jovens na puberdade é aconselhável usar drogas sintéticas combinadas de estrogênio-gestagênio (não-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Essas drogas levam rapidamente a alterações secretoras no endométrio e, em seguida, ao desenvolvimento do chamado fenômeno de regressão glandular, devido ao qual a retirada da droga não é acompanhada por perda significativa de sangue. Ao contrário das mulheres adultas, elas não recebem mais do que 3 comprimidos de qualquer um dos medicamentos acima por dia para hemostasia. O sangramento para em 1-2-3 dias. A dose do medicamento não é reduzida até que o sangramento cesse, sendo então gradualmente reduzida para 1 comprimido por dia. A duração do uso do hormônio é geralmente de 21 dias. Sangramento semelhante ao menstrual ocorre de 2 a 4 dias após a interrupção do medicamento.

A hemostasia rápida pode ser alcançada pela administração de medicamentos estrogênicos: 0,5-1 ml de uma solução de sinestrol a 10%, ou 5.000-10.000 U de foliculina, são administrados por via intramuscular a cada 2 horas até a cessação do sangramento, o que geralmente ocorre no primeiro dia de tratamento devido à proliferação endometrial. Nos dias seguintes, a dose diária do medicamento é gradualmente reduzida (em no máximo um terço) para 1 ml de sinestrol a 10.000 U de foliculina, administrados primeiro em 2 doses e depois em 1 dose. Os medicamentos estrogênicos são usados por 2 a 3 semanas, eliminando simultaneamente a anemia e, em seguida, mudando para gestagênios. Administrar 1 ml de solução de progesterona a 1% por via intramuscular diariamente, durante 6 a 8 dias, ou em dias alternados, 3 a 4 injeções de 1 ml de solução de progesterona a 2,5% ou uma injeção única de 1 ml de solução de capronato de 17a-hidroxiprogesterona a 12,5%. Sangramento semelhante ao menstrual ocorre de 2 a 4 dias após a última administração de progesterona ou de 8 a 10 dias após a injeção de 17a-OPC. É conveniente usar comprimidos de Norcolut (10 mg por dia), Turinal (na mesma dosagem) ou Acetomepreginal (0,5 mg por dia) como medicamento gestagênico por 8 a 10 dias.

Em mulheres em idade reprodutiva com resultados favoráveis no exame histológico do endométrio realizado há 1 a 3 meses, em caso de sangramento recorrente, pode ser necessária hemostasia hormonal, caso a paciente não tenha recebido terapia antirrecidiva adequada. Para isso, podem ser utilizados medicamentos sintéticos de estrogênio-gestagênio (Novovlon, Rigevidon, Ovidon, Anovlar, etc.). O efeito hemostático geralmente ocorre com altas doses do medicamento (6 e até 8 comprimidos por dia). Reduzindo gradualmente a dose diária para 1 comprimido, continue tomando por até 21 dias. Ao escolher esse método de hemostasia, não se deve esquecer as possíveis contraindicações: doenças do fígado e do trato biliar, tromboflebite, hipertensão, diabetes mellitus, miomas uterinos, mastopatia glandular-cística.

Se ocorrer sangramento recorrente com níveis elevados de estrogênio e sua duração for curta, gestagênios puros podem ser usados para hemostasia hormonal: 1 ml de solução de progesterona a 1% por via intramuscular durante 6 a 8 dias. A solução de progesterona a 1 % pode ser substituída por uma solução a 2,5% e as injeções podem ser feitas em dias alternados, ou pode-se usar um medicamento de liberação prolongada - solução de 17a-OPK a 12,5% uma vez na quantidade de 1 a 2 ml. A administração enteral de norcolut 10 mg ou acetomepregenol A 0,5 mg por 10 dias também é possível. Ao escolher esses métodos para interromper o sangramento, é necessário excluir a possível anemia da paciente, pois a interrupção do uso do medicamento pode causar sangramento menstrual significativo.

Em caso de hipoestrogenismo confirmado, bem como persistência do corpo lúteo, podem ser utilizados estrogênios para estancar o sangramento, seguido de transição para gestagênios conforme esquema indicado para tratamento de sangramento juvenil.

Se a paciente recebeu terapia adequada após a curetagem da mucosa uterina, o sangramento recorrente requer esclarecimento do diagnóstico, e não hemostasia hormonal.

Na pré-menopausa, não se deve usar estrogênios nem medicamentos combinados. Recomenda-se o uso de gestágenos puros de acordo com os esquemas acima ou iniciar imediatamente a terapia de forma contínua: 250 mg de 17a-OPK (2 ml de solução a 12,5%) 2 vezes por semana durante 3 meses.

Qualquer método para estancar o sangramento deve ser abrangente e visar o alívio de emoções negativas, fadiga física e mental, eliminação de infecções e/ou intoxicações e tratamento de doenças concomitantes. Psicoterapia, sedativos, vitaminas (C, B1, B6, B12, K, E, ácido fólico) e agentes contratuais uterinos são partes integrantes do tratamento abrangente. É necessário incluir medicamentos hemoestimulantes (hemostimulina, Ferrum Lek, Ferroplex) e hemostáticos (dicinona, etamsilato de sódio, Vikasol).

Estancar o sangramento completa a primeira etapa do tratamento. A segunda etapa visa prevenir sangramentos recorrentes. Em mulheres com menos de 48 anos, isso é alcançado pela normalização do ciclo menstrual; em pacientes mais velhas, pela supressão da função menstrual.

Meninas na puberdade com níveis moderados ou elevados de saturação de estrogênio no corpo, determinados por testes de diagnóstico funcional, recebem prescrição de gestagênios (turinal ou norcolut 5-10 mg do 16º ao 25º dia do ciclo, acetomepregenol 0,5 mg nos mesmos dias) por três ciclos com um intervalo de 3 meses e um ciclo repetido de três ciclos. Medicamentos combinados de estrogênio-gestagênio podem ser prescritos no mesmo regime. Meninas com baixos níveis de estrogênio devem receber prescrição de hormônios sexuais em um regime cíclico. Por exemplo, etinilestradiol (microfodlin) 0,05 mg do 3º ao 15º dia do ciclo e, em seguida, gestagênios puros no regime previamente indicado. Paralelamente à terapia hormonal, recomenda-se tomar vitaminas em ciclo (na fase I - vitaminas B1 e B6, ácidos fólico e glutâmico, na fase II - vitaminas C, E, A), medicamentos dessensibilizantes e hepatotrópicos.

Em meninas e adolescentes, a terapia hormonal não é o principal método para prevenir sangramentos recorrentes. Métodos reflexos de ação devem ser preferidos, como a estimulação elétrica da mucosa do fórnice vaginal posterior no 10º, 11º, 12º, 14º, 16º e 18º dia do ciclo ou vários métodos de acupuntura.

Mulheres em idade reprodutiva podem se submeter a tratamento hormonal de acordo com os esquemas propostos para meninas que sofrem de sangramento juvenil. Alguns autores sugerem a prescrição de 2 ml de solução de capronato de 17a-oxiprogesterona a 12,5% por via intramuscular no 18º dia do ciclo como componente gestagênico. Mulheres do grupo de "risco" de câncer endometrial recebem esse medicamento continuamente por 3 meses, na dose de 2 ml, duas vezes por semana, e então mudam para um regime cíclico. Medicamentos combinados de estrogênio e gestagênico podem ser usados como contraceptivos. EM Vikhlyaeva et al. (1987) sugerem que pacientes no final do período reprodutivo da vida que apresentam uma combinação de alterações hiperplásicas no endométrio com mioma ou endometriose interna recebam testosterona (25 mg no 7º, 14º e 21º dias do ciclo) e norcolut (10 mg do 16º ao 25º dia do ciclo).

Restauração do ciclo menstrual.

Após excluir a natureza inflamatória (clínica, instrumental, histológica), anatômica (tumores do útero e ovários) e oncológica do sangramento uterino, as táticas para a gênese hormonal do DUB são determinadas pela idade da paciente e pelo mecanismo patogênico do distúrbio.

Na adolescência e na idade reprodutiva, a indicação de terapia hormonal deve ser precedida pela determinação obrigatória do nível de prolactina no soro sanguíneo, bem como (se indicado) dos hormônios de outras glândulas endócrinas do corpo. Os testes hormonais devem ser realizados em centros especializados 1 a 2 meses após o cancelamento da terapia hormonal anterior. A coleta de sangue para prolactina é realizada com o ciclo preservado 2 a 3 dias antes da menstruação esperada ou em caso de anovulação com atraso. A determinação do nível de hormônios de outras glândulas endócrinas não está relacionada ao ciclo.

O uso do tratamento com hormônios sexuais é determinado pelo nível de estrogênios produzidos pelos ovários.

Em caso de níveis insuficientes de estrogênio: o endométrio corresponde à fase folicular inicial - é aconselhável usar anticoncepcionais orais com um componente de estrogênio aumentado (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) de acordo com o esquema contraceptivo; se o endométrio corresponde à fase folicular média - apenas gestágenos (progesterona, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) ou anticoncepcionais orais são prescritos.

Com níveis elevados de estrogênio (endométrio em proliferação, especialmente em combinação com sua hiperplasia em graus variados), a restauração convencional do ciclo menstrual (gestágenos, COCs, parlodel, etc.) é eficaz apenas nos estágios iniciais do processo. A abordagem moderna para o tratamento de processos hiperplásicos nos órgãos-alvo do sistema reprodutivo (hiperplasia endometrial, endometriose e adenomiose, mioma uterino, fibromatose das glândulas mamárias) requer uma etapa obrigatória de desligamento da função menstrual (o efeito da menopausa temporária na reversão do desenvolvimento da hiperplasia) por um período de 6 a 8 meses. Para esse fim, são utilizados em modo contínuo: gestagênios (norcolut, 17-OPK, depo-provera), análogos de testosterona (danazol) e luliberina (zoladex). Imediatamente após a etapa de supressão, essas pacientes são submetidas à restauração patogênica de um ciclo menstrual completo, a fim de prevenir a recidiva do processo hiperplásico.

Em pacientes em idade reprodutiva com infertilidade, na ausência do efeito da terapia hormonal sexual, estimulantes de ovulação são usados adicionalmente.

1. Durante o período do climatério (perimenopausa), a natureza da terapia hormonal é determinada pela duração desta, pelo nível de produção de estrogênio pelos ovários e pela presença de processos hiperplásicos concomitantes.
2. Na pré-menopausa tardia e na pós-menopausa, o tratamento é realizado com agentes especiais de TRH para distúrbios climatéricos e pós-menopausa (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen, etc.).

Além do tratamento hormonal para sangramento uterino disfuncional, fortalecimento geral e terapia antianêmica, terapia imunomoduladora e vitamínica, medicamentos sedativos e neurolépticos que normalizam a relação entre as estruturas corticais e subcorticais do cérebro, fisioterapia (colar galvânico de acordo com Shcherbak) são utilizados. Hepatoprotetores (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) são usados para reduzir o efeito de medicamentos hormonais na função hepática.

A abordagem para a prevenção do sangramento uterino disfuncional em mulheres na pré-menopausa é dupla: até os 48 anos, o ciclo menstrual é restaurado; após 48 anos, é aconselhável suprimir a função menstrual. Ao iniciar a regulação do ciclo, deve-se lembrar que, nessa idade, o uso de estrogênios e medicamentos combinados é indesejável, e a administração de gestagênios puros na segunda fase do ciclo é desejável em ciclos mais longos - pelo menos 6 meses. Para a supressão da função menstrual em mulheres com menos de 50 anos e em mulheres mais velhas - com hiperplasia endometrial grave, é aconselhável realizar gestagênios: 250 mg de 17a-OPK 2 vezes por semana durante seis meses.

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