Lesão da coifa dos rotadores do ombro: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código CID-10

S46.0. Lesão do tendão do manguito rotador.

O que causa uma ruptura do manguito rotador?

A ruptura dos tendões que compõem o manguito rotador geralmente é uma complicação de uma luxação do ombro. Na maioria das vezes, os tendões dos três músculos são danificados simultaneamente, mas rupturas isoladas dos tendões supraespinais ou apenas dos músculos infraespinal e redondo menor também são possíveis.

Anatomia do Manguito Rotador

O manguito rotador é a parte anterolateral da cápsula articular do ombro, na qual se entrelaçam os tendões dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor. Estes últimos estão fixados às facetas adjacentes do tubérculo maior do úmero. Essa proximidade anatômica da fixação muscular permitiu aos traumatologistas agrupá-los em um único grupo (manguito rotador), embora suas funções sejam diferentes: o músculo supraespinal abduz o ombro para frente e para fora, enquanto os músculos infraespinal e redondo menor giram o ombro para fora.

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Sintomas de uma ruptura do manguito rotador

É difícil detectar uma ruptura do manguito rotador em estágio inicial, pois o quadro clínico é mascarado pelos sintomas de uma luxação do ombro e subsequente imobilização com gesso. Os pacientes geralmente procuram ajuda após um tratamento de reabilitação prolongado que não obteve sucesso.

Os pacientes queixam-se de disfunção da articulação do ombro, dor, fadiga e sensação de desconforto na mesma.

Diagnóstico de ruptura do manguito rotador

Anamnese

Histórico: luxação do ombro seguida de tratamento malsucedido a longo prazo.

Inspeção e exame físico

A palpação revela dor na região do tubérculo maior. Distúrbios do movimento são especialmente característicos – o ombro não pode ser abduzido. Ao tentar realizar esse movimento, o braço é ativamente abduzido do corpo em 20-30° e, em seguida, puxado para cima, juntamente com a cintura escapular (sintoma de Leclercq). A amplitude de movimentos passivos é completa, mas se o ombro for abduzido e não sustentado, o braço cai (sintoma de queda do braço). Além disso, com a abdução passiva do ombro, surge um sintoma de obstrução dolorosa do ombro que ultrapassa o nível horizontal, decorrente de uma diminuição do espaço subacromial.

Deve-se notar que, quando o corpo é inclinado para a frente, o paciente abduz ativamente o ombro para a frente e para fora a 90° ou mais. Normalmente, quando o corpo humano está em posição vertical, o ombro é abduzido da seguinte forma: ao se contrair, o músculo supraespinhal pressiona a cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, criando suporte, e então o músculo deltoide atua na alavanca longa do úmero. Quando o tendão infraespinhal se rompe, a articulação do ombro não fecha, a contração do músculo deltoide leva ao deslocamento da cabeça do úmero para cima, ou seja, a uma posição de subluxação, uma vez que os eixos do úmero e da cavidade glenoide não coincidem. Quando o corpo é inclinado, esses eixos estão alinhados, a contração do músculo deltoide pode fechar a articulação do ombro e manter o membro em uma posição horizontal.

Nos estágios mais avançados da lesão, pode aparecer um sintoma de “ombro congelado”, quando até mesmo a abdução passiva se torna impossível devido à obliteração da bolsa de Riedel.

AF Krasnov e VF Miroshnichenko (1990) identificaram e fundamentaram patogeneticamente um novo sintoma característico de uma ruptura do manguito rotador – o sintoma da "bandeira caindo de um relógio de xadrez". Ele é testado da seguinte forma: pede-se ao paciente que, ativa ou passivamente (apoiando o cotovelo com a mão sadia), mova o braço para a frente até um nível horizontal, ocupando uma posição intermediária entre supinação e pronação. Em seguida, o braço é flexionado no cotovelo em um ângulo de 90°. Nessa posição, o antebraço não recebe apoio e cai para o lado medial (como a bandeira de um relógio de xadrez em apuros de tempo), girando o ombro para dentro. O motivo é a ausência de antagonistas dos rotadores internos e a incapacidade de manter o ombro, apoiado pelo antebraço flexionado, em uma posição intermediária entre supinação e pronação.

Estudos laboratoriais e instrumentais

Na artrografia contrastada da articulação do ombro, uma ruptura do manguito é caracterizada pelo preenchimento da bursa subacromial, que normalmente não se comunica com a articulação, com meio de contraste e uma diminuição ou desaparecimento do espaço subacromial.

Diagnóstico diferencial da ruptura do manguito rotador

Uma ruptura do manguito rotador deve ser diferenciada da lesão do nervo axilar, que é indicada pela atonia e atrofia do músculo deltoide e perda de sensibilidade cutânea na superfície externa do terço superior do braço.

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Tratamento para ruptura do manguito rotador

Tratamento cirúrgico da ruptura do manguito rotador

O único tratamento para esta patologia é a cirurgia. O método mais comumente utilizado é a incisão em "sabre" proposta por Codman, que se estende do meio da espinha escapular e paralela a ela, passando pelo acrômio, descendo por 5 a 6 cm. O músculo trapézio e o acrômio são cruzados, o músculo deltoide é dissecado, a lâmina fibrosa que recobre o músculo supraespinhal e a bursa subacromial são dissecadas, atingindo o manguito rotador do ombro. Em casos recentes, o ombro é abduzido e as extremidades dos tendões que se uniram são suturadas com material de sutura forte. A ferida é suturada camada por camada, incluindo o acrômio, que é fixado com dois pontos de seda. O membro é fixado com uma bandagem gessada toracobraquial por 4 a 6 semanas em uma posição funcionalmente vantajosa.

Vale ressaltar que as intervenções cirúrgicas para rupturas do manguito rotador são variáveis e dependem do tipo de lesão, sua duração e alterações secundárias na área lesionada.

Nos estágios iniciais da lesão, especialmente quando os tendões são rompidos dos tubérculos, a intervenção pode ser realizada pela abordagem anterolateral, sem dissecção ou ressecção do acrômio. Nos estágios mais avançados, quando os tendões degeneram, encurtam e se fundem com cicatrizes ásperas aos tecidos circundantes, não é possível suturá-los. Recorre-se à cirurgia plástica de Debeyre (movimento da inserção do músculo supraespinal) e de Pat-Goutalier (movimento simultâneo dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor), que permitem a eliminação do defeito do manguito rotador.

Período aproximado de incapacidade

A capacidade de trabalho geralmente é restaurada 3 a 4 meses após a cirurgia.