Rinossinusite polipose crônica.

Um processo inflamatório com formação de pólipos no nariz e seios da face com crescimento recorrente indica o desenvolvimento de Rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCwNP). Os pólipos aparecem repetidamente, apesar da terapia conservadora e do tratamento cirúrgico. O processo patológico se espalha para o leito microcircular, estruturas glandulares secretoras. Os crescimentos de polipose são formados principalmente a partir de tecidos edematosos infiltrados por neutrófilos e eosinófilos. Outras estruturas linfadenóides também participam da reação. As medidas de tratamento são complexas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir recorrências.

Epidemiologia

A prevalência de rinossinusite polipose crônica com manifestações clínicas atuais é de 1-5%. A RSCcPN é uma doença de meia-idade com idade média de início de 42 anos e idade típica de diagnóstico de 40-60 anos. [1]Segundo as estatísticas, esta patologia ocorre em 2-4% da população europeia, mas a incidência do curso subclínico da doença é muito maior e está estimada em cerca de 30% da população em geral.

Um estudo de 2015 realizado por Stevens e colegas com pacientes com RSCcPN submetidos a cirurgia sinusal em um centro terciário descobriu que as mulheres com RSCcPN têm uma doença mais grave do que os homens. [2]Existem relativamente poucas estatísticas sobre a incidência na infância. Sabe-se que crianças menores de dez anos de idade apresentam rinossinusite polipose crônica com muito menos frequência do que adolescentes e pacientes adultos. Segundo algumas informações, os pólipos nasais ocorrem em não mais que 0,1% da população pediátrica.

Membros do sexo feminino são um pouco menos frequentes. Mais frequentemente, a patologia é encontrada em homens de meia idade.

O sintoma mais comum da doença que leva os pacientes ao médico é a congestão nasal.

Causas Rinossinusite polipose crônica.

A rinossinusite polipose crônica refere-se a doenças multifatoriais que não possuem uma teoria unificada de origem. Porém, existem patologias locais e sistêmicas, quando o processo patológico atinge apenas as mucosas dos seios da face, ou está associado a doenças como fibrose cística, asma brônquica, síndrome de Kartagener, intolerância a antiinflamatórios não esteroidais e assim por diante.. A parcela da predisposição hereditária para o desenvolvimento de rinossinusite polipose não pode ser excluída.

O papel da atopia na RSCcPN tem sido foco de numerosos estudos. Embora o percentual de pacientes com rinite alérgica e pólipos nasais seja semelhante ao da população geral (0,5-4,5%) 1, 51-86% dos pacientes com RSCcPN são sensibilizados a pelo menos um aeroalérgeno. [3]Nenhum estudo até o momento estabeleceu uma relação entre a sensibilização a um aeroalérgeno específico e o desenvolvimento de RSCcPN, mas a doença sinusal pode piorar durante a temporada de alérgenos.[4]

A associação entre asma e RSCcPN foi definida com mais detalhes. A grande maioria dos asmáticos (~88%) apresenta pelo menos alguma evidência radiológica de inflamação sinusal. Mais especificamente, estima-se que a RSCcPN ocorra em 7% de todos os asmáticos, enquanto a asma é relatada em 26-48% dos pacientes com RSCcPN.[5]

Histologicamente, os pólipos da cavidade nasal consistem em um epitélio doente, muitas vezes metaplásico, localizado em uma membrana basal espessada, bem como um estroma inchado, que contém parte das glândulas e vasos, e não possui terminações nervosas. O estroma típico da polipose é representado por fibroblastos formando uma base de suporte, falsos cistos e elementos celulares, principalmente eosinófilos, localizados próximos a glândulas e vasos, bem como sob o tecido epitelial de cobertura.

Presumivelmente, no início da formação do crescimento devido a processos infecciosos recorrentes, ocorre um inchaço permanente do tecido mucoso, provocado por um distúrbio no transporte de fluido intracelular. Com o tempo, a membrana epitelial basal se rompe, formam-se prolapsos e granulações.

Fatores de risco

Fatores que influenciam a formação do processo inflamatório dos tecidos mucosos e a ocorrência de rinossinusite polipose crônica:

• Fatores internos:
  • Predisposição hereditária;
  • sexo masculino e meia-idade;
  • presença de asma brônquica;
  • intolerância a antiinflamatórios não esteróides;
  • falha no metabolismo do ácido araquidônico;
  • estados de imunodeficiência;
  • hipovitaminose D;
  • distúrbios metabólicos, obesidade;
  • síndrome da apneia obstrutiva do sono;
  • refluxo gastroesofágico;
  • anomalias anatômicas da cavidade nasal.
• Fatores externos:
  • Patologias infecciosas;
  • transportador bacteriano (por exemplo, estafilococo);
  • infecções virais e por coronavírus, incluindo aquelas de natureza transitória;
  • doenças fúngicas;
  • alérgenos (medicamentosos, vegetais, industriais, etc.);
  • fatores ocupacionais (salas empoeiradas, exposição a produtos químicos, metais, mofo ou ferrugem, contato regular com animais ou venenos, etc.).

Patogênese

Atualmente, são conhecidas as seguintes suposições sobre a patogênese da rinossinusite polipose crônica:

• Processo inflamatório eosinofílico. As células eosinófilas desempenham um papel importante no desenvolvimento da resposta inflamatória na rinossinusite polipose. Sabe-se que nos tecidos da polipose há aumento da presença de interleucina-5, proteína catiônica eosinófila, eotaxina e albumina. Todos esses componentes ativam a migração de eonsinófilos, prolongam a apoptose, resultando no desenvolvimento de uma reação inflamatória eosinofílica. O que exatamente se torna o mecanismo de gatilho desse processo é desconhecido.
• Reação alérgica dependente de IgE (a teoria é teórica e ainda não foi confirmada). Pacientes com rinossinusite polipose crônica são propensos a alergia ao pólen e rinite alérgica.
• A interleucina (IL)-17A, uma citocina produzida predominantemente pelas células Th17, desempenha um papel crucial no desenvolvimento de reações alérgicas, inflamação e autoimunidade. [6], [7], [8],[9]
• Distúrbio do metabolismo do ácido araquidônico. Os salicilatos, inibindo a ciclooxigenase, ativam o canal metabólico alternativo do ácido araquidônico, que é transformado em leucotrienos sob a influência da 5-lipooxigenase. Os produtos da degradação do ácido araquidónico desempenham o papel de fortes mediadores pró-inflamatórios: têm a capacidade de desencadear a migração de eosinófilos para o tecido mucoso do trato respiratório, onde é forçado o desenvolvimento de uma reação inflamatória.
• Envolvimento bacteriano. O papel dos patógenos bacterianos no desenvolvimento da rinossinusite polipose crônica está atualmente sob estudo ativo. Sabe-se que cada segundo paciente apresenta presença de IgE específica para exotoxina de Staphylococcus aureus. É provável que os agentes infecciosos participem do mecanismo patogenético, mas não como alérgenos comuns, mas como antígenos potentes que apoiam a resposta inflamatória eosinofílica. Presume-se que a enterotoxina de Staphylococcus aureus causa a formação e o crescimento adicional de pólipos e até mesmo o co-desenvolvimento de asma brônquica. O envolvimento de bactérias também é indicado pela detecção de crescimentos "neutrófilos" específicos e rinossinusite purulenta polipose.
• Invasão fúngica. As partículas de micélio são onipresentes no sistema respiratório, por isso são encontradas tanto em pessoas saudáveis ​​quanto em pacientes com predisposição à ocorrência de rinossinusite polipose. No segundo grupo de indivíduos, os eosinófilos são ativados, sob a influência dos linfócitos T migram para a secreção mucosa presente nos seios da face. Os eosinófilos atacam partículas fúngicas, liberando proteínas tóxicas, o que leva à formação de mucina espessa na luz dos seios da face, danificando o tecido da mucosa, provocando reação inflamatória e posteriormente - crescimento de polipose. Presumivelmente, as partículas de micélio podem desencadear e sustentar a inflamação e o crescimento de pólipos nos seios da face de pessoas com predisposição à doença. No entanto, esta teoria ainda não foi suficientemente confirmada.
• INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS. Há evidências clínicas de que os vírus muitas vezes favorecem o reaparecimento e o crescimento intensivo dos pólipos, mesmo em remissão supostamente estável.
• Predisposição hereditária. Como confirmação desta teoria há uma ligação clara entre a ocorrência de pólipos e patologias genéticas como a síndrome de Kartagener e a fibrose cística. Os cientistas ainda não conseguiram identificar um gene específico responsável pela formação do problema, tais trabalhos são poucos.
• Patologias dos próprios seios da face (presença de cavidade sinusal adicional, neoplasias císticas, etc.).

Como causa da rinossinusite polipose local, vários defeitos anatômicos (desvio de septo nasal, estrutura irregular da concha nasal ou processo em forma de gancho) são considerados capazes de causar distúrbio de condução aérea. Ao mudar a direção do fluxo de ar principal, ocorre irritação regular das zonas correspondentes dos tecidos mucosos. Bactérias, vírus e antígenos no ar contribuem para a transformação das áreas danificadas, são desencadeados processos de infiltração celular, ocorre hipertrofia e bloqueio da formação ostiomeatal.

Como a sinusite polipose crônica é uma doença polietiológica, não está excluída a influência patológica de todos os tipos de anomalias biológicas, congênitas ou adquiridas, presentes no corpo como um todo, ou em órgãos, células ou estruturas subcelulares individuais. Assim, uma certa contribuição pode ser feita por uma violação do sistema nervoso autônomo - em particular, pela atividade excessiva do departamento parassimpático. A predisposição para o desenvolvimento da doença pode não se manifestar até o momento da exposição a qualquer fator provocador: infecção, alérgenos, danos mecânicos, danos químicos, etc.

Como via de patogênese independente, considera-se a reação inflamatória purulenta crônica nos seios apendiculares. Aqui, a rinossinusite polipose crônica torna-se uma patologia secundária e se desenvolve principalmente nos seios da face, onde está presente inflamação purulenta. Quanto ao processo difuso, é acompanhado por uma disseminação gradual para os tecidos mucosos de todos os seios adventícios. Este tipo de doença pertence às formas sistêmicas, está associada a violações da defesa imunológica e falha na reatividade geral do organismo.

Sintomas Rinossinusite polipose crônica.

A rinossinusite polipose crônica se manifesta por dois ou mais sintomas, sendo o principal deles congestão nasal e dificuldade de respiração nasal. Os sintomas adicionais incluem secreção nasal, dor facial (sensação de pressão na projeção dos seios da face afetados), percepção prejudicada de odores com duração superior a 12 semanas. Como pode ser observado, a sintomatologia acima é inespecífica e pode ocorrer na sinusite crônica sem polipose nasal. Portanto, é importante realizar o diagnóstico com tomografia computadorizada de seios da face e/ou endoscopia nasal.

Pacientes que desenvolvem rinossinusite polipose devido a anomalias aerodinâmicas apresentam queixas vocais de problemas respiratórios nasais. Durante o exame, é possível detectar um crescimento de polipose bloqueando uma das metades do nariz, ou um desvio de septo combinado com uma estrutura irregular das conchas. Pode não haver descarga.

Os primeiros sinais de rinossinusite por polipose crônica fúngica incluem dor de cabeça. É possível o envolvimento unilateral e bilateral dos seios da face. As formações de polipose às vezes se assemelham a granulações, o que também é observado no processo bacteriano. A periostite é frequentemente encontrada.

Em pacientes com metabolismo prejudicado do ácido araquidônico, os pólipos nasais têm aparência diferente, formando uma massa mucosa sólida de polipose (na inflamação purulenta, os pólipos têm uma estrutura mais densa). Os seios apendiculares são preenchidos com secreção viscosa e arrastada, difícil de separar das paredes dos seios da face.

Via de regra, os primeiros sintomas aparecem quando os crescimentos crescem e saem dos seios da face. O paciente apresenta congestão nasal acentuada, que não é eliminada pelo uso de vasoconstritores. Em média, acredita-se que os pacientes com RSCcPN apresentem sintomas nasossinusais mais graves do que os pacientes com rinossinusite crônica sem pólipos nasais (RSCsPN). [10], [11]Em uma coorte de 126 pacientes com RSC, Banjeri e colegas descobriram que a congestão nasal e a hiposmia/anosmia estavam mais significativamente associadas à RSCcPN, enquanto a dor/pressão facial era mais comum em pacientes com RSCsPN. [12]Estudos adicionais de pacientes com RSC em centros terciários selecionados descobriram que pacientes com RSCcPN eram mais propensos a relatar rinorréia, congestão nasal grave e perda de olfato/paladar do que pacientes com RSCsPN. [13],[14]

Características patológicas adicionais incluem:

• dores de cabeça frequentes;
• comprometimento ou perda de sensibilidade a odores;
• secreção de muco e/ou pus;
• sensação de corpo estranho na cavidade nasal;
• problemas respiratórios, às vezes problemas de deglutição;
• distúrbios do sono, irritabilidade.

Pacientes com RSCcPN apresentam, em média, envolvimento mais extenso dos seios paranasais do que pacientes com RSCsPN, conforme determinado por piores achados de TC e endoscopia sinusal. [15]Mesmo após a cirurgia dos seios paranasais, os pacientes com RSCcNP podem continuar a apresentar piores medidas objetivas de doença sinusal do que os pacientes com RSCsPN que também foram submetidos à cirurgia.[16]

Rinossinusite polipose em crianças

Em crianças pequenas (menos de 10 anos de idade), a rinossinusite polipose crônica é muito menos comum do que em adultos (não mais que 0,1% de todas as crianças). O mecanismo patogenético dos pólipos nasais pediátricos é pouco compreendido. Presumivelmente, as neoplasias são formadas devido a processos inflamatórios crônicos, doenças genéticas, que são acompanhadas por lesões nos tecidos mucosos do aparelho respiratório. Muitas vezes estamos falando de fibrose cística, bem como de síndromes de discinesia ciliar primária.

Existe alguma correlação entre rinossinusite polipose e doenças alérgicas. Assim, em crianças esta combinação ocorre em mais de 30% dos casos.

O quadro clínico da rinossinusite polipose crônica em crianças é praticamente igual ao dos adultos. No entanto, os especialistas observam que em crianças os pólipos causam uma deterioração mais evidente na qualidade de vida e afetam negativamente o prognóstico de outras patologias associadas.

O sintoma pediátrico predominante é a congestão nasal, muitas vezes aumentando.

Na infância, os pólipos antropoanais são mais comumente encontrados em 70-75% dos casos. Grandes massas solitárias são diagnosticadas com menos frequência.

Estágios

Para avaliar objetivamente o grau de rinossinusite polipose crônica, utiliza-se a escala de estadiamento de Lund-Kennedy:

• 0 – nenhum pólipo visível;
• 1 Polipose limitada à fossa nasal média;
• 2 - os pólipos estendem-se além da borda inferior da concha nasal média até a cavidade nasal.

O grau de inchaço da membrana mucosa também é avaliado:

• 0 – sem inchaço;
• 1 - edema pequeno e moderado;
• 2 - alterações teciduais de polipose estão presentes.

Presença de secreção anormal:

• 0 - sem descarga;
• 1 - secreção mucosa;
• 2 - o corrimento é espesso (denso) e/ou purulento.

Formulários

Em geral, a rinossinusite crônica é dividida em rinossinusite sem pólipos e rinossinusite com polipose. Até o momento, não existe uma classificação universalmente aceita de rinossinusite polipose crônica diretamente. Mas os especialistas distinguem diferentes tipos da doença, dependendo das características clínicas e histológicas, bem como das causas da patologia.

Dependendo da estrutura histológica dos pólipos, distinguir:

• Rinossinusite alérgica por polipose (também conhecida como edematosa, eosinofílica);
• Sinusite cística polipose, inflamatória fibrótica, neutrofílica;
• rinossinusite glandular;
• sinusite com atipia estromal.

De acordo com as peculiaridades da etiopatogenia, a doença é classificada da seguinte forma:

• Polipose resultante de distúrbios aerodinâmicos dos seios paranasais e cavidade nasal;
• rinossinusite purulenta polipose desenvolvida no contexto de um processo inflamatório purulento crônico no nariz e seios da face;
• polipose fúngica;
• rinossinusite devido a distúrbios do metabolismo do ácido araquidônico;
• polipose devido a fibrose cística, síndrome de Kartagener.

A maioria dos especialistas é de opinião que a rinossinusite polipose crônica não é uma unidade nosológica única, mas é uma síndrome que inclui uma série de condições patológicas, que vão desde uma lesão local de qualquer um dos seios da face, até uma patologia difusa, que é encontrada contra o antecedentes de asma brônquica, intolerância a antiinflamatórios não esteróides, doenças geneticamente determinadas.

Adicionalmente destacado:

• forma bilateral difusa de rinossinusite polipose crônica (caracterizada pela progressão do crescimento de pólipos na cavidade nasal e em todos os seios da face);
• forma unilateral e solitária da doença (em particular, rinossinusite etmocoanal, antropoanal, esfenocoanal).

Complicações e consequências

As complicações mais comuns são sangramentos nasais frequentes, coriza crônica, deterioração ou perda do olfato. Além disso, muitas vezes ocorre infecção secundária, aumentando o risco de microflora piogênica, o que contribui para o desenvolvimento de um processo inflamatório purulento na cavidade nasal. Em casos complicados, o desenvolvimento de quadros sépticos não está excluído.

Os pólipos em si não representam uma ameaça à vida do paciente, mas pioram significativamente a sua qualidade. Os crescimentos na cavidade nasal e nos seios da face tornam-se um local ideal para o assentamento e acúmulo de vários microrganismos, levando a frequentes infecções bacterianas, sangramentos nasais, amigdalites, rinites, sinusites, traqueítes e laringites, além de outras doenças que também podem ter um curso complicado..

Os pólipos nasais são perigosos devido à presença constante de inflamação crônica. As conseqüências impedem a função normal da respiração e a excreção de secreções mucosas. Como resultado, problemas como:

• Apneia obstrutiva do sono (interrupções, apneia durante o sono);
• recorrências de asma brônquica;
• infecções frequentes da cavidade nasal e seios da face.

Para evitar consequências adversas, é necessário consultar o médico em tempo hábil, passar por todas as etapas necessárias de diagnóstico e tratamento.

Diagnósticos Rinossinusite polipose crônica.

As medidas diagnósticas iniciam-se com a coleta de queixas e anamnese, além de exame objetivo. As informações obtidas são usadas para determinar outras táticas de diagnóstico.

O especialista esclarece:

• momento do início dos sintomas iniciais (dificuldade em respirar pelo nariz, corrimento anormal, dor de cabeça, distúrbios olfativos);
• se há história de rinossinusite;
• se alguma intervenção cirúrgica foi realizada nos órgãos otorrinolaringológicos;
• se o paciente fez algum tratamento (prescrito por outro médico ou autotratamento).

É obrigatório saber a probabilidade de predisposição genética à polipose, revisar o histórico de doenças. Atenção especial deve ser dada à presença de doenças genéticas, asma brônquica, distúrbios endocrinológicos, maus hábitos.

Em seguida, o médico realiza rinoscopia anterior e posterior, endoscopia da cavidade nasal. É dada atenção à anatomia da estrutura, ao estado dos tecidos mucosos e ao complexo ostiomeatal. Na rinossinusite polipose, os pólipos geralmente são detectados na passagem nasal ou fora dela, na cavidade nasal e/ou nasofaringe. Também é determinado inchaço da mucosa, presença de secreção mucosa ou purulenta. É importante descobrir o estágio de desenvolvimento da polipose.

Análises histológicas são obrigatórias. Um crescimento típico da polipose é representado por tecido epitelial danificado, muitas vezes metaplásico, localizado em uma membrana basal compactada, bem como estroma edematoso com um pequeno número de glândulas e uma rede vascular escassa, com um número mínimo de terminações nervosas. No estroma estão presentes fibroblastos, nos quais se baseia a estrutura de suporte, além de elementos celulares e falsos cistos. As principais células presentes são neutrófilos, eosinófilos, localizados próximos a vasos e glândulas, ou imediatamente abaixo do tecido epitelial.[17]

O diagnóstico instrumental, em primeiro lugar, inclui estudos radiológicos - em particular, tomografia computadorizada dos seios da face. A TC permite descobrir a intensidade da reação inflamatória, detectar características anatômicas. Se a operação for realizada, o especialista precisa ter informações completas sobre a área de intervenção, a fim de prevenir o desenvolvimento de complicações pós-operatórias. Usando raios X, o médico examina detalhadamente os seios maxilar, frontal, cuneiforme e as seções anterior e posterior do labirinto treliçado. A condição é avaliada em pontos na seguinte escala:

• 0 - presença de pneumatização sinusal;
• 1 - a pneumatização é parcialmente reduzida;
• 2 - a pneumatização é totalmente reduzida.

Além disso, a condição do complexo ostiomeatal em ambos os lados é avaliada em pontos:

• 0 - sem alterações patológicas;
• 2 - complexo ostiomeatal não está definido.

A pontuação total máxima possível em pacientes com rinossinusite total por polipose difusa é de 24 pontos.

Diagnóstico diferencial

Quando são detectados pólipos nasais em crianças e pacientes idosos, atenção especial deve ser dada para excluir as seguintes condições:

• na infância - fibrose cística em caso de processo patológico bilateral, encefalocele - em caso de processo unilateral;
• em pacientes idosos - outras neoplasias benignas e malignas, o que é especialmente importante em lesões unilaterais ou localização atípica.

A rinossinusite polipose e a asma brônquica combinadas representam um dos fenótipos mais complexos da doença e apresentam dificuldades em fazer recomendações para o manejo diagnóstico e terapêutico dos pacientes.

Em todos os pacientes que procuram ajuda médica, é coletada uma história detalhada de vida e doença, bem como uma anamnese alergológica obrigatória.

Em todos os casos é realizado diagnóstico diferencial com neoplasias dos seguintes tipos:

• Um papiloma invertido é um tumor epitelial com possibilidade de degeneração maligna.
• O carcinoma espinocelular é a neoplasia maligna mais comum dos seios da face.
• O melanoma é um tumor maligno composto por melanócitos da cavidade nasal ou seios paranasais.
• Estesioneuroblastoma é um tipo raro de neoplasia que se desenvolve a partir do neuroepitélio olfatório.
• O hemangiopericitoma é uma neoplasia vascular que se desenvolve na base do crânio.
• O glioma nasal é um tumor benigno raro do tecido glial. Em 40% dos casos é um glioma intranasal.
• O angiofibroma nasofaríngeo juvenil é um tumor vascular benigno raro que se assemelha a um pólipo.

Com processo patológico unilateral, é necessário excluir todas as possíveis neoplasias benignas e malignas. Qualquer tumor é capaz de mimetizar ou coexistir com a rinossinusite polipose crônica. Todos os tecidos de polipose removidos durante a intervenção cirúrgica devem ser submetidos a exame histomorfológico para excluir a possibilidade de malignidade e metaplasia, com terapia racional adicional.

Tratamento Rinossinusite polipose crônica.

As medidas de tratamento incluem cirurgia suave, ciclos prolongados de glicocorticosteróides inalados e ciclos curtos de corticosteróides sistêmicos. Terapia antifúngica e antibióticos são indicados para alguns pacientes.

As opções de tratamento médico para pacientes com RSCcPN permanecem limitadas. De acordo com diretrizes recentes dos EUA, tanto os corticosteróides tópicos quanto a lavagem nasal com solução salina são recomendados como terapia médica inicial para pacientes doentes. [18]Os corticosteróides intranasais podem reduzir o tamanho dos pólipos nasais, diminuir os sintomas nasossinusais e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. [19], [20]Os corticosteroides orais também podem reduzir o tamanho dos pólipos e melhorar os sintomas, mas devem sempre ser prescritos com cautela, dada a sua associação com efeitos colaterais sistêmicos graves. [21]Os antibióticos podem ser úteis no tratamento de exacerbações infecciosas da RSCcPN, mas falta eficácia clinicamente significativa (ou seja, redução de pólipos) em grandes ensaios randomizados.

A terapia medicamentosa envolve o uso dos seguintes grupos de medicamentos e tipos de tratamento:

• Os glicocorticosteróides tópicos (nasais) ajudam a reduzir o tamanho dos pólipos, prevenindo o desenvolvimento de recorrências precoces após a remoção cirúrgica dos crescimentos. Os efeitos colaterais, na maioria dos casos, limitam-se a uma sensação de secura no nariz e sangramento nasal. Não há efeito no estado do cristalino e na pressão intraocular. Na maioria das vezes são usados ​​​​medicamentos como Mometasona, Fluticasona, Ciclesonida, com menos frequência - Budesonida, Beclometasona, Betametasona, Dexametasona, Triancinolona. A dosagem padrão é de 200-800 mcg.
• A implantação de implantes de corticosteróides no labirinto treliçado é indicada em pacientes com rinossinusite polipose crônica recorrente após cirurgia sinusal. Este procedimento melhora a patência das fossas nasais e prolonga o período de remissão. Na maioria das vezes é um implante autoabsorvente que libera Furoato de Mometasona na dose de 370 mcg. A duração de ação do implante é de 1 mês.
• Cursos de curto prazo de corticosteróides (de 1 a três semanas) envolvem a administração oral de metilprednisolona na quantidade de 1 mg por kg de peso corporal com uma diminuição gradual ao longo de 2-3 semanas. Esta abordagem permite reduzir a natureza das manifestações clínicas, melhorar o estado dos seios da face. O tratamento é frequentemente combinado com terapia antibiótica ou corticosteróides inalados. Exemplo de terapia: Prednisolona por via oral na dose de 0,5-1 mg/kg por dia, durante 10-15 dias. A dose é reduzida gradativamente, a partir do oitavo dia, em 5 mg ao dia até a retirada completa do medicamento. Na rinossinusite polipose crônica, é ideal realizar 1-2 ciclos desse tratamento anualmente.
• Irrigações da cavidade nasal com solução fisiológica de cloreto de sódio ou solução de Ringer, muitas vezes com adição de hialuronato de sódio, xilitol e xiloglucano, também demonstram efeito terapêutico positivo.
• Cursos curtos ou longos de antibióticos sistêmicos (efeitos colaterais: disfunção intestinal, anorexia) são prescritos se indicado. Observa-se que os macrolídeos em baixas doses têm efeito imunomodulador, proporcionando remissão pós-operatória estável. Ao prescrever um curso prolongado, deve-se levar em consideração a possível cardiotoxicidade dos macrolídeos.
• Agentes antibacterianos tópicos são usados ​​para enxaguar a cavidade nasal. Por exemplo, a solução de mupirocina tem eficácia semelhante à amoxicilina/clavulanato oral, que tem sido utilizada com sucesso contra Staphylococcus aureus.
• Os medicamentos anti-histamínicos são apropriados para o tratamento de pacientes que apresentam alergias concomitantes.

A fisioterapia é contraindicada na rinossinusite cística e polipose.

Terapia biológica para rinossinusite polipose

Se o curso da rinossinusite polipose crônica não puder ser controlado, a terapia biológica com anticorpos monoclonais é adicionada ao tratamento principal. Em pacientes com processo patológico bilateral que já foram submetidos a cirurgia sinusal, o tratamento da rinossinusite polipose com anticorpos monoclonais é prescrito se três critérios forem atendidos e se quatro critérios forem atendidos em pacientes sem cirurgia ou se a cirurgia não for possível:

Critérios para bioterapia	Indicadores de critérios
Manifestações clínicas do processo inflamatório T2. A necessidade de corticoterapia sistêmica ou a presença de contra-indicações. Um claro impacto negativo na qualidade de vida. Deterioração acentuada da função olfativa. Combinação com asma brônquica.	Eosinófilos teciduais maiores que 10 no campo de visão (x400), ou eosinófilos sanguíneos maiores que 250 kL/μL, ou IgE total maior que 100 UI/mL. Mais de dois ciclos por ano ou tratamento prolongado com baixas doses. Numa escala SNOT-22 de 40 pontos ou mais. Anosmia. Asma brônquica com necessidade de terapia inalatória regular com corticosteroides.

Os resultados da bioterapia devem ser avaliados após 4 meses e um ano após o seu início. Se não houver resposta positiva de acordo com os critérios acima (pelo menos um deles), este tratamento é interrompido.

Critérios para avaliação dos resultados:

• diminuindo o tamanho dos pólipos;
• redução da necessidade de uso sistêmico de corticosteroides;
• função olfativa melhorada;
• Melhor qualidade de vida em geral;
• Reduzindo o impacto de patologias de fundo.

Um excelente indicador de bioterapia é dito se houver uma resposta positiva a todos os critérios acima, um indicador moderado é dito se houver uma resposta positiva a três ou quatro critérios. Uma resposta em 1-2 critérios é avaliada como fraca.

Até à data, vários anticorpos monoclonais têm sido utilizados como agentes terapêuticos, em particular Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Solução subcutânea à base de dupilumabe - Dupixent para rinossinusite polipose costuma ser o medicamento de escolha. [24]A dose inicial recomendada para um adulto é de 300 mg a cada duas semanas. Se uma injeção for esquecida, a injeção deve ser administrada o mais rápido possível e depois continuada de acordo com o regime previamente prescrito.

Dupilumabe	300 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas. Após 12 meses, a frequência de administração pode ser alterada para uma vez a cada quatro semanas.
Omalizumabe	Começando com 75 a 600 mg por via subcutânea uma vez a cada 2 a 4 semanas.
Mepolizumabe	100 mg por via subcutânea uma vez por mês.

Tratamento com ervas

A medicina oficial não aceita o uso do tratamento popular na rinossinusite polipose crônica, que está associada a um alto risco de agravamento da doença e ao aumento da intensidade do crescimento dos pólipos. Os remédios populares só podem ser utilizados após consulta com o médico assistente e no contexto do tratamento principal prescrito pelos médicos.

Possíveis receitas de fitoterapia:

• Sementes de abóbora (5 colheres de sopa) moem com 200 ml de óleo de espinheiro e misture bem. Tome 1 colher de chá. Diariamente 15 minutos antes da primeira refeição. Frequência de recepção: 10 dias para tomar, 5 dias de intervalo, até uma melhora constante do estado. O medicamento deve ser guardado na geladeira.
• Misture partes iguais de camomila e celidônia. Despeje 1 colher de sopa. Da mistura resultante 200 ml de água fervente, insista sob uma tampa por várias horas. Tome um remédio por 1 colher de sopa. Eu. 30 minutos antes de cada refeição. Duração do tratamento - 4 semanas, então a recepção pode ser repetida após um intervalo de 10 dias.
• Coloque em uma panela 1 colher de sopa. De bagas de zimbro, despeje 200 ml de água fervente e leve ao fogo baixo por 10 minutos. Em seguida, o remédio é resfriado, filtrado e bebido 50 ml três vezes ao dia, uma hora após as refeições.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica consiste em cirurgia endoscópica funcional para remoção de pólipos, correção de defeitos anatômicos (desvio de septo, hipertrofia das conchas nasais, etc.), inspeção e correção do tamanho da cavidade sinusal, abertura e remoção das células do labirinto treliçado, que são afetados por crescimentos patológicos.

Os pólipos são removidos de acordo com os princípios da cirurgia minimamente invasiva, com danos mínimos às mucosas. O septo nasal é operado com preservação de sua função de sustentação. Se for detectada uma conexão adicional do seio maxilar, ela será conectada à principal.

Se falamos de rinossinusite purulenta por polipose, a intervenção envolve restaurar a comunicação com a cavidade nasal, criar condições para trocas aéreas normais nos seios da face, remoção de crescimentos e pus. Nesse caso, a mucosa dos seios da face não é retirada, independente da presença de edema. Antes de proceder à cirurgia, o médico conhece as características microbiológicas do processo inflamatório, determina o tipo de patógeno e sua sensibilidade aos antibacterianos.

Uma abordagem semelhante é usada para sinusite por polipose fúngica. Nesse caso, às vezes é necessária a realização de microgaimorotomia pela parede anterior ou pelo canal nasal inferior. A principal condição para eliminar o processo fúngico nos seios da face é a restauração da aeração.

Em pacientes com fibrose cística, os pólipos da síndrome de Kartagener são removidos regularmente, porque em todos os casos há um recrescimento das formações.

Prevenção

Não há prevenção específica para o desenvolvimento de rinossinusite polipose crônica. Recomenda-se evitar a influência de fatores de risco, consultar sistematicamente o médico para exames preventivos e tratar oportunamente quaisquer doenças otorrinolaringológicas.

Pacientes com polipose pré-existente devem fazer todos os esforços para prevenir a recorrência do crescimento dos pólipos. As visitas ao médico são planejadas de acordo com um cronograma individual e incluem exame regular da cavidade nasal, remoção de secreções e acúmulos, tratamento local com antissépticos. Por um longo período de tempo, é prescrita terapia local com corticosteróides. Se o paciente foi submetido a intervenção cirúrgica, no futuro a visita ao médico deverá ser a cada três meses. Com lesões purulentas ou fúngicas anteriores dos seios da face, o médico é visitado pelo menos uma vez a cada seis meses.

Se a rinossinusite polipose crônica for combinada com asma brônquica ou intolerância a antiinflamatórios não esteróides, a administração intranasal de corticosteróides é prescrita por um longo período de tempo (vários anos ou por toda a vida). Se o crescimento dos pólipos não puder ser interrompido com medicamentos, será realizada uma intervenção repetida, evitando o crescimento intensivo das formações e bloqueando a respiração nasal.

Em circunstâncias favoráveis, a terapêutica com corticosteróides pode ser temporariamente suspensa durante o período de Verão, com reinício no início do Outono, o que está associado a um elevado risco de início de novo crescimento de pólipos.

Previsão

O principal objetivo do tratamento é prolongar o período assintomático da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. A maioria dos pacientes tem que ser submetida a cirurgias endoscópicas repetidas e múltiplas, administração intranasal diária de corticosteróides locais (muitas vezes por toda a vida, em intervalos regulares).

Os pacientes são monitorados sistematicamente por um otorrinolaringologista (a cada 2-3 meses). O prognóstico do tratamento depende não só da intervenção cirúrgica realizada, da qualificação do médico assistente, mas também do cumprimento das recomendações médicas pelo paciente.

É importante perceber que a remoção dos pólipos nasais não elimina a causa raiz do seu aparecimento, portanto, após um certo período de tempo, os crescimentos podem reaparecer. Para reduzir a probabilidade de recorrência, é necessário seguir as recomendações do médico e, após a intervenção cirúrgica, submeter-se a um curso prolongado de terapia medicamentosa.

Rinossinusite polipose e o exército

Se um recruta for diagnosticado com pólipos no nariz e nos seios da face, ele poderá receber as seguintes categorias de elegibilidade:

• apto para o serviço militar;
• restrito.

Restrições ao serviço são possíveis se a sinusite polipose crônica for oficialmente confirmada, incluindo uma tomografia computadorizada. Além disso, no momento do alistamento, o paciente deve estar inscrito no dispensário há pelo menos seis meses.

Se o recruta foi submetido a uma operação cirúrgica para retirada dos crescimentos, e ao mesmo tempo não ocorreu a formação de recidivas e não há perigo para a saúde, é atribuída a categoria “apto para o serviço militar”.

Se houver evidência documental de recorrência regular de neoplasias, problemas respiratórios, se houver complicações de rinossinusite, então podemos falar em restrições de condicionamento físico, com menos frequência - em inaptidão para o serviço.

Na maioria dos casos, a rinossinusite polipose crônica na fase aguda torna-se uma indicação para adiamento da mobilização e do serviço compulsório.