Rinossinusite crónica polipoide

Um processo inflamatório com formação de pólipos no nariz e seios da face com crescimento recorrente indica o desenvolvimento de Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RSCcPN). Os pólipos reaparecem repetidamente, apesar da terapia conservadora e do tratamento cirúrgico. O processo patológico se espalha para o leito microcircular e estruturas glandulares secretoras. Os crescimentos de polipose são formados principalmente a partir de tecidos edematosos infiltrados por neutrófilos e eosinófilos. Outras estruturas linfadenoides também participam da reação. As medidas de tratamento são complexas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir recorrências.

Epidemiologia

A prevalência de rinossinusite polipóide crônica com manifestações clínicas presentes é de 1-5%. A RSCcNP é uma doença de meia-idade com idade média de início de 42 anos e idade típica de diagnóstico de 40-60 anos. [ 1 ] De acordo com as estatísticas, esta patologia é encontrada em 2-4% da população europeia, mas a incidência do curso subclínico da doença é muito maior e é estimada em cerca de 30% da população em geral.

Um estudo de 2015 realizado por Stevens e colegas com pacientes com RSCcNP submetidos a cirurgia sinusal em um centro de atendimento terciário descobriu que mulheres com RSCcNP apresentam uma doença mais grave do que os homens. [ 2 ] Existem relativamente poucas estatísticas sobre a incidência na infância. Sabe-se que crianças menores de dez anos apresentam rinossinusite polipóide crônica com muito menos frequência do que adolescentes e pacientes adultos. De acordo com algumas informações, os pólipos nasais ocorrem em não mais do que 0,1% da população pediátrica.

Membros do sexo feminino são menos comuns. A patologia é mais comum em homens de meia-idade.

O sintoma mais comum da doença que leva os pacientes ao médico é a congestão nasal.

Causas rinossinusite crónica polipoide

A rinossinusite poliposa crônica refere-se a doenças multifatoriais que não possuem uma teoria unificada de origem. No entanto, existem patologias locais e sistêmicas, quando o processo patológico afeta apenas a mucosa dos seios da face ou está associado a doenças como fibrose cística, asma brônquica, síndrome de Kartagener, intolerância a anti-inflamatórios não esteroidais, entre outras. A predisposição hereditária ao desenvolvimento da rinossinusite poliposa não pode ser descartada.

O papel da atopia na RSCcNP tem sido o foco de vários estudos. Embora a porcentagem de pacientes com rinite alérgica e pólipos nasais seja semelhante à da população em geral (0,5-4,5%) 1, 51-86% dos pacientes com RSCcNP são sensibilizados a pelo menos um aeroalérgeno. [ 3 ] Nenhum estudo até o momento estabeleceu uma relação entre a sensibilização a um aeroalérgeno específico e o desenvolvimento de RSCcNP, mas a doença sinusal pode piorar durante a temporada de alérgenos. [ 4 ]

A associação entre asma e RSCcNP foi definida com mais detalhes. A grande maioria dos asmáticos (~88%) apresenta pelo menos alguma evidência radiológica de inflamação sinusal. Mais especificamente, estima-se que a RSCcNP ocorra em 7% de todos os asmáticos, enquanto a asma é relatada em 26-48% dos pacientes com RSCcNP. [ 5 ]

Histologicamente, os pólipos da cavidade nasal consistem em um epitélio doente, frequentemente metaplásico, localizado sobre uma membrana basal espessada, bem como um estroma inchado, que contém parte das glândulas e vasos e carece de terminações nervosas. O estroma típico da polipose é representado por fibroblastos formando uma base de suporte, falsos cistos e elementos celulares, principalmente eosinófilos, localizados próximos às glândulas e vasos, bem como sob o tecido epitelial de cobertura.

Presumivelmente, no início da formação do tumor devido a processos infecciosos recorrentes, ocorre um inchaço permanente do tecido mucoso, provocado pelo distúrbio do transporte de fluido intracelular. Com o tempo, a membrana epitelial basal se rompe, prolapso e formação de granulações.

Fatores de risco

Fatores que influenciam a formação do processo inflamatório dos tecidos da mucosa e a ocorrência de rinossinusite polipóide crônica:

• Fatores internos:
  • Predisposição hereditária;
  • Gênero masculino e meia idade;
  • Presença de asma brônquica;
  • Intolerância a anti-inflamatórios não esteroidais;
  • Falha no metabolismo do ácido araquidônico;
  • Estados de imunodeficiência;
  • Hipovitaminose D;
  • Distúrbios metabólicos, obesidade;
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono;
  • Refluxo gastroesofágico;
  • Anomalias anatômicas da cavidade nasal.
• Fatores externos:
  • Patologias infecciosas;
  • Portador bacteriano (por exemplo, estafilococo);
  • Infecções virais por coronavírus, incluindo aquelas de natureza transitória;
  • Doenças fúngicas;
  • Alérgenos (de medicamentos, vegetais, industriais, etc.);
  • Fatores ocupacionais (ambientes empoeirados, exposição a produtos químicos, metais, mofo ou ferrugem, contato regular com animais ou venenos, etc.).

Patogênese

Atualmente, as seguintes suposições são conhecidas em relação à patogênese da rinossinusite polipóide crônica:

• Processo inflamatório eosinofílico. As células eosinófilas desempenham um papel importante no desenvolvimento da resposta inflamatória na rinossinusite polipóide. Sabe-se que, em tecidos polipóides, há um aumento na presença de interleucina-5, proteína catiônica eosinofílica, eotaxina e albumina. Todos esses componentes ativam a migração de eosinófilos, prolongam a apoptose e resultam no desenvolvimento de uma reação inflamatória eosinofílica. O mecanismo exato que desencadeia esse processo é desconhecido.
• Reação alérgica dependente de IgE (a teoria é teórica e ainda não foi confirmada). Pacientes com rinossinusite polipóide crônica são propensos a alergia a pólen e rinite alérgica.
• A interleucina (IL)-17A, uma citocina produzida predominantemente por células Th17, desempenha um papel crucial no desenvolvimento de reações alérgicas, inflamação e autoimunidade. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Distúrbio do metabolismo do ácido araquidônico. Os salicilatos, ao inibirem a ciclooxigenase, ativam o canal metabólico alternativo do ácido araquidônico, que é transformado em leucotrienos sob a influência da 5-lipoxigenase. Os produtos da degradação do ácido araquidônico desempenham o papel de fortes mediadores pró-inflamatórios: têm a capacidade de desencadear a migração de eosinófilos para o tecido mucoso do trato respiratório, onde o desenvolvimento da reação inflamatória é forçado.
• Envolvimento bacteriano. O papel de patógenos bacterianos no desenvolvimento da rinossinusite polipóide crônica está atualmente sob estudo ativo. Sabe-se que um em cada dois pacientes apresenta IgE específica para exotoxina de Staphylococcus aureus. É provável que agentes infecciosos participem do mecanismo patogênico, mas não como alérgenos comuns, mas como antígenos potentes que sustentam a resposta inflamatória eosinofílica. Presume-se que a enterotoxina de Staphylococcus aureus cause a formação e o crescimento de pólipos, e até mesmo o desenvolvimento concomitante de asma brônquica. O envolvimento bacteriano também é indicado pela detecção de crescimentos "neutrofílicos" específicos e rinossinusite purulenta polipóide.
• Invasão fúngica. Partículas de micélio são onipresentes no sistema respiratório, sendo encontradas tanto em pessoas saudáveis quanto em pacientes com predisposição à rinossinusite por polipose. No segundo grupo de indivíduos, os eosinófilos são ativados e, sob a influência de linfócitos T, migram para a secreção mucosa presente nos seios nasais. Os eosinófilos atacam as partículas fúngicas, liberando proteínas tóxicas, o que leva à formação de mucina espessa no lúmen dos seios nasais, danificando o tecido mucoso, provocando uma reação inflamatória e, consequentemente, o crescimento da polipose. Presumivelmente, partículas de micélio podem desencadear e sustentar a inflamação e o crescimento de pólipos nos seios nasais de pessoas com predisposição à doença. No entanto, essa teoria ainda não foi suficientemente confirmada.
• INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS. Há evidências clínicas de que vírus frequentemente favorecem o reaparecimento e o crescimento intensivo de pólipos, mesmo em remissão supostamente estável.
• Predisposição hereditária. Uma confirmação dessa teoria é uma ligação clara entre a ocorrência de pólipos e patologias genéticas como a síndrome de Kartagener e a fibrose cística. Os cientistas ainda não conseguiram identificar um gene específico responsável pela formação do problema, sendo escassos os trabalhos sobre esse assunto.
• Patologias dos próprios seios da face (presença de cavidade sinusal adicional, neoplasias císticas, etc.).

Como causa da rinossinusite polipóide local, vários defeitos anatômicos (desvio de septo nasal, estrutura irregular da concha nasal ou processo em forma de gancho) são considerados capazes de causar um distúrbio da condução aérea. Ao mudar a direção do fluxo de ar principal, ocorre irritação regular das zonas correspondentes do tecido mucoso. Bactérias, vírus e antígenos presentes no ar contribuem para a transformação das áreas danificadas, desencadeando processos de infiltração celular, e ocorre hipertrofia e bloqueio da formação ostiomeatal.

Como a sinusite polipóide crônica é uma doença polietiológica, não se exclui a influência patológica de todos os tipos de anormalidades biológicas, congênitas ou adquiridas, presentes no corpo como um todo ou em órgãos, células ou estruturas subcelulares individuais. Assim, uma violação do sistema nervoso autônomo – em particular, a atividade excessiva do departamento parassimpático – pode contribuir de certa forma. A predisposição ao desenvolvimento da doença pode não se manifestar até o momento da exposição a qualquer fator desencadeante: infecção, alérgenos, danos mecânicos, danos químicos, etc.

Como via patogênica independente, considera-se a reação purulento-inflamatória crônica nos seios apendiculares. Nesse caso, a rinossinusite polipóide crônica torna-se uma patologia secundária e se desenvolve principalmente no seio, onde há inflamação purulenta. Já o processo difuso é acompanhado por uma disseminação gradual para os tecidos mucosos de todos os seios adventícios. Esse tipo de doença se refere às formas sistêmicas e está associado a distúrbios da defesa imunológica e à falha da reatividade geral do organismo.

Sintomas rinossinusite crónica polipoide

A rinossinusite polipóide crônica se manifesta por dois ou mais sintomas, sendo os principais congestão nasal e dificuldade para respirar pelo nariz. Sintomas adicionais incluem secreção nasal, dor facial (sensação de pressão na projeção dos seios nasais afetados) e percepção olfativa prejudicada com duração superior a 12 semanas. Como pode ser observado, a sintomatologia acima é inespecífica e pode ocorrer em sinusite crônica sem polipose nasal. Portanto, é importante realizar o diagnóstico por meio de tomografia computadorizada dos seios nasais e/ou endoscopia nasal.

Pacientes que desenvolvem rinossinusite por polipose devido a anormalidades aerodinâmicas apresentam queixas de problemas respiratórios nasais. Durante o exame, é possível detectar um crescimento de polipose bloqueando uma das metades do nariz ou um desvio de septo em combinação com uma estrutura irregular das conchas. Pode não haver secreção.

Os primeiros sinais de rinossinusite fúngica por polipose crônica incluem dor de cabeça. O envolvimento dos seios nasais pode ser unilateral ou bilateral. As formações de polipose às vezes se assemelham a granulações, o que também é observado no processo bacteriano. Periostite é frequentemente encontrada.

Em pacientes com metabolismo de ácido araquidônico prejudicado, os pólipos nasais apresentam aparência diferente, formando uma massa mucosa polipóide sólida (na inflamação purulenta, os pólipos apresentam uma estrutura mais densa). Os seios apendiculares são preenchidos por secreção viscosa e aderente, difícil de separar das paredes dos seios.

Como regra, os primeiros sintomas aparecem quando os crescimentos crescem e deixam os seios da face. O paciente apresenta congestão nasal aguda, que não é eliminada pelo uso de vasoconstritores. Em média, acredita-se que os pacientes com RSCcNP tenham sintomas nasossinusais mais graves do que os pacientes com rinossinusite crônica sem pólipos nasais (RSCsNP). [ 10 ], [ 11 ] Em uma coorte de 126 pacientes com RSC, Banjeri e colegas descobriram que a congestão nasal e a hiposmia/anosmia estavam mais significativamente associadas à RSCcNP, enquanto a dor/pressão facial era mais comum em pacientes com RSCsNP. [ 12 ] Estudos adicionais de pacientes com RSC em centros de atendimento terciário selecionados descobriram que os pacientes com RSCcNP eram mais propensos a relatar rinorreia, congestão nasal grave e perda do olfato/paladar do que os pacientes com RSCsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Características patológicas adicionais incluem:

• Dores de cabeça frequentes;
• Diminuição ou perda da sensibilidade aos odores;
• Secreção de muco e/ou pus;
• Sensação de corpo estranho na cavidade nasal;
• Problemas respiratórios, às vezes problemas de deglutição;
• Distúrbios do sono, irritabilidade.

Pacientes com CRSwNP apresentam, em média, envolvimento mais extenso dos seios paranasais do que pacientes com CRSsNP, conforme determinado por piores achados de TC e endoscopia sinusal. [ 15 ] Mesmo após a cirurgia dos seios paranasais, os pacientes com CRSwNP podem continuar a apresentar piores medidas objetivas de doença sinusal do que os pacientes com CRSsNP que também foram submetidos à cirurgia. [ 16 ]

Rinossinusite poliposa em crianças

Em crianças pequenas (menores de 10 anos), a rinossinusite polipóide crônica é muito menos comum do que em adultos (não mais que 0,1% de todas as crianças). O mecanismo patogênico dos pólipos nasais pediátricos é pouco compreendido. Presumivelmente, as neoplasias são formadas devido a processos inflamatórios crônicos, doenças genéticas, que são acompanhadas por lesões nos tecidos mucosos do sistema respiratório. Frequentemente, estamos falando de fibrose cística, bem como de síndromes de discinesia ciliar primária.

Existe alguma correlação entre rinossinusite polipóide e doenças alérgicas. Assim, em crianças, essa combinação ocorre em mais de 30% dos casos.

O quadro clínico da rinossinusite polipóide crônica em crianças é praticamente o mesmo que em adultos. No entanto, especialistas observam que, em crianças, os pólipos causam uma deterioração mais evidente na qualidade de vida e afetam negativamente o prognóstico de outras patologias associadas.

O sintoma pediátrico predominante passa a ser a congestão nasal, que muitas vezes aumenta.

Na infância, os pólipos antrocoanais são mais comumente encontrados em 70-75% dos casos. Grandes massas solitárias são diagnosticadas com menos frequência.

Estágios

Para avaliar objetivamente o grau de rinossinusite polipóide crônica, utiliza-se a escala de estadiamento de Lund-Kennedy:

• 0 - nenhum pólipo visível;
• 1 Polipose limitada à passagem nasal média;
• 2 - pólipos que se estendem além da borda inferior da concha nasal média para dentro da cavidade nasal.

O grau de inchaço da mucosa também é avaliado:

• 0 - sem inchaço;
• 1 - edema pequeno e moderado;
• 2 - há alterações teciduais de polipose.

Presença de secreção anormal:

• 0 - sem descarga;
• 1 - secreção mucosa;
• 2 - a secreção é espessa (densa) e/ou purulenta.

Formulários

Em geral, a rinossinusite crônica é dividida em rinossinusite sem pólipos e rinossinusite com polipose. Até o momento, não existe uma classificação universalmente aceita para rinossinusite com polipose crônica. No entanto, os especialistas distinguem diferentes tipos da doença, dependendo das características clínicas e histológicas, bem como das causas da patologia.

Dependendo da estrutura histológica dos pólipos, distinguem-se:

• Rinossinusite alérgica por polipose (também conhecida como edematosa, eosinofílica);
• Polipose sinusite cística, fibrótica inflamatória, neutrofílica;
• Rinossinusite glandular;
• Sinusite com atipia estromal.

De acordo com as peculiaridades da etiopatogenia, a doença é classificada da seguinte forma:

• Polipose resultante de distúrbios aerodinâmicos dos seios paranasais e da cavidade nasal;
• Rinossinusite purulenta polipose desenvolvida no contexto de processo inflamatório purulento crônico no nariz e seios da face;
• Polipose fúngica;
• Rinossinusite por distúrbios do metabolismo do ácido araquidônico;
• Polipose por fibrose cística, síndrome de Kartagener.

A maioria dos especialistas é de opinião que a rinossinusite polipóide crônica não é uma unidade nosológica única, mas sim uma síndrome que inclui uma série de condições patológicas, que vão desde uma lesão local de qualquer um dos seios da face até patologia difusa, que se encontra no contexto de asma brônquica, intolerância a anti-inflamatórios não esteroidais e doenças geneticamente determinadas.

Destaca-se ainda:

• Forma bilateral difusa de rinossinusite polipóide crônica (caracterizada pela progressão do crescimento de pólipos na cavidade nasal e em todos os seios da face);
• Forma unilateral e solitária da doença (em particular, rinossinusite etmocoanal, antrocoanal, esfenocoanal).

Complicações e consequências

As complicações mais comuns são sangramentos nasais frequentes, coriza crônica e deterioração ou perda do olfato. Além disso, frequentemente ocorre uma infecção secundária, aumentando o risco de microflora piogênica, que contribui para o desenvolvimento de um processo inflamatório purulento na cavidade nasal. Em casos complicados, o desenvolvimento de quadros sépticos não é descartado.

Os pólipos em si não representam uma ameaça à vida do paciente, mas pioram significativamente sua qualidade. Os crescimentos na cavidade nasal e nos seios da face tornam-se um local ideal para a instalação e acumulação de vários microrganismos, levando a infecções bacterianas frequentes, sangramentos nasais, amigdalite, rinite, sinusite, traqueíte e laringite, além de outras doenças que também podem ter um curso complicado.

Os pólipos nasais são perigosos devido à presença constante de inflamação crônica. Crescimentos excessivos impedem a função respiratória normal e a excreção de secreções mucosas. Como resultado, podem ocorrer problemas como:

• Apneia obstrutiva do sono (interrupções, retenção da respiração durante o sono);
• Recorrências de asma brônquica;
• Infecções frequentes da cavidade nasal e dos seios da face.

Para evitar consequências adversas, é necessário consultar médicos em tempo hábil, passar por todas as etapas necessárias de diagnóstico e tratamento.

Diagnósticos rinossinusite crónica polipoide

As medidas diagnósticas começam com a coleta de queixas e anamnese, bem como com o exame objetivo. As informações obtidas são utilizadas para determinar táticas diagnósticas adicionais.

O especialista esclarece:

• Tempo de início dos sintomas iniciais (dificuldade para respirar pelo nariz, secreção anormal, dor de cabeça, distúrbios olfativos);
• Se houver histórico de rinossinusite;
• Se alguma intervenção cirúrgica foi realizada nos órgãos otorrinolaringológicos;
• Se o paciente fez algum tratamento (prescrito por outro médico ou autotratamento).

É obrigatório verificar a probabilidade de predisposição genética à polipose e revisar o histórico de doenças. Atenção especial deve ser dada à presença de doenças genéticas, asma brônquica, distúrbios endocrinológicos e maus hábitos.

Em seguida, o médico realiza rinoscopia anterior e posterior, além de endoscopia da cavidade nasal. Atenta-se para a anatomia da estrutura, o estado dos tecidos mucosos e do complexo ostiomeatal. Na rinossinusite polipóide, os pólipos geralmente são detectados na passagem nasal ou fora dela, na cavidade nasal e/ou nasofaringe. Também são determinados o edema da mucosa e a presença de secreção mucosa ou purulenta. É importante determinar o estágio de desenvolvimento da polipose.

Análises histológicas são obrigatórias. Um crescimento típico de polipose é representado por tecido epitelial danificado, frequentemente metaplásico, localizado em uma membrana basal compactada, bem como estroma edematoso com um pequeno número de glândulas e uma rede vascular escassa, com um número mínimo de terminações nervosas. No estroma, estão presentes fibroblastos, nos quais a estrutura de suporte é baseada, bem como elementos celulares e falsos cistos. As principais células presentes são neutrófilos, eosinófilos, localizados perto de vasos e glândulas, ou imediatamente abaixo do tecido epitelial. [ 17 ]

O diagnóstico instrumental inclui, em primeiro lugar, exames radiológicos – em particular, a tomografia computadorizada dos seios da face. A TC permite determinar a intensidade da reação inflamatória e detectar características anatômicas. Se a cirurgia for realizada, o especialista precisa ter informações completas sobre a área de intervenção, a fim de prevenir o desenvolvimento de complicações pós-operatórias. Por meio de radiografias, o médico examina detalhadamente os seios maxilar, frontal, cuneiforme e as seções anterior e posterior do labirinto reticular. A condição é avaliada em pontos na seguinte escala:

• 0 - pneumatização sinusal presente;
• 1 - a pneumatização é parcialmente reduzida;
• 2 - a pneumatização é reduzida total.

Além disso, a condição do complexo ostiomeatal em ambos os lados é avaliada nos pontos:

• 0 - sem alterações patológicas;
• 2 - complexo ostiomeatal não definido.

A pontuação total máxima possível em pacientes com rinossinusite polipóide difusa total é de 24 pontos.

Diagnóstico diferencial

Quando pólipos nasais são detectados em crianças e pacientes idosos, atenção especial deve ser dada para excluir as seguintes condições:

• Na infância - fibrose cística em caso de processo patológico bilateral, encefalocele - em caso de processo unilateral;
• Em pacientes idosos - outras neoplasias benignas e malignas, o que é especialmente importante em lesões unilaterais ou localização atípica.

A rinossinusite poliposa e a asma brônquica em combinação representam um dos fenótipos mais complexos da doença, apresentando dificuldades em fazer recomendações para o manejo diagnóstico e terapêutico dos pacientes.

Em todos os pacientes que procuram ajuda médica, é coletado um histórico detalhado de vida e doença, bem como uma anamnese alergológica obrigatória.

Em todos os casos é realizado diagnóstico diferencial com neoplasias dos seguintes tipos:

• Um papiloma invertido é um tumor epitelial com possibilidade de degeneração maligna.
• O carcinoma de células escamosas é a neoplasia maligna mais comum dos seios da face.
• Melanoma é um tumor maligno composto por melanócitos da cavidade nasal ou seios paranasais.
• Estesioneuroblastoma é um tipo raro de neoplasia que se desenvolve a partir do neuroepitélio olfatório.
• Hemangiopericitoma é uma neoplasia vascular que se desenvolve na base do crânio.
• O glioma nasal é um tumor benigno raro do tecido glial. Em 40% dos casos, é um glioma intranasal.
• O angiofibroma nasofaríngeo juvenil é um tumor vascular benigno raro que se assemelha a um pólipo.

Em caso de processo patológico unilateral, é necessário excluir todas as possíveis neoplasias benignas e malignas. Qualquer tumor pode mimetizar ou coexistir com a rinossinusite polipóide crônica. Todos os tecidos polipóides removidos durante a intervenção cirúrgica devem ser submetidos a exame histomorfológico para excluir a possibilidade de malignidade e metaplasia, com posterior tratamento racional.

Tratamento rinossinusite crónica polipoide

As medidas de tratamento incluem cirurgia leve, ciclos prolongados de glicocorticosteroides inalatórios e ciclos curtos de corticosteroides sistêmicos. Terapia antifúngica e antibióticos são indicados para alguns pacientes.

As opções de tratamento médico para pacientes com CRSwNP permanecem limitadas. De acordo com diretrizes recentes dos EUA, tanto corticosteroides tópicos quanto lavagem nasal com solução salina são recomendados como terapia médica inicial para pacientes doentes. [ 18 ] Os corticosteroides intranasais podem reduzir o tamanho dos pólipos nasais, diminuir os sintomas nasossinusais e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. [ 19 ], [ 20 ] Os corticosteroides orais também podem reduzir o tamanho dos pólipos e melhorar os sintomas, mas devem sempre ser prescritos com cautela, dada sua associação com efeitos colaterais sistêmicos graves. [ 21 ] Os antibióticos podem ser úteis no tratamento de exacerbações infecciosas de CRSwNP, mas a eficácia clinicamente significativa (ou seja, redução de pólipos) está ausente em grandes ensaios randomizados.

A terapia medicamentosa envolve o uso dos seguintes grupos de medicamentos e tipos de tratamento:

• Glicocorticosteroides tópicos (nasais) ajudam a reduzir o tamanho dos pólipos e previnem o desenvolvimento de recidivas precoces após a remoção cirúrgica dos tumores. Os efeitos colaterais, na maioria dos casos, limitam-se a uma sensação de secura nasal e sangramento nasal. Não há efeito sobre o estado do cristalino e a pressão intraocular. Medicamentos como Mometasona, Fluticasona e Ciclesonida são os mais utilizados, e budesonida, beclometasona, betametasona, dexametasona e triancinolona são os menos utilizados. A dosagem padrão é de 200-800 mcg.
• A implantação de implantes de corticosteroides no labirinto reticular é indicada em pacientes com rinossinusite crônica por polipose recorrente após cirurgia sinusal. Este procedimento melhora a permeabilidade das vias nasais e prolonga o período de remissão. Na maioria das vezes, trata-se de um implante autoabsorvível que libera furoato de mometasona na dose de 370 mcg. A duração de ação do implante é de 1 mês.
• Cursos de curta duração com corticosteroides (de 1 a 3 semanas) envolvem a administração oral de metilprednisolona na dose de 1 mg por kg de peso corporal, com redução gradual ao longo de 2 a 3 semanas. Essa abordagem permite reduzir a natureza das manifestações clínicas e melhorar a condição dos seios nasais. O tratamento é frequentemente combinado com antibioticoterapia ou corticosteroides inalatórios. Exemplo de terapia: Prednisolona oral na dose de 0,5 a 1 mg/kg por dia, durante 10 a 15 dias. A dose é reduzida gradualmente, a partir do oitavo dia, em 5 mg por dia, até a retirada completa do medicamento. Na rinossinusite polipóide crônica, o ideal é realizar de 1 a 2 ciclos desse tratamento anualmente.
• Irrigações da cavidade nasal com solução fisiológica de cloreto de sódio ou solução de Ringer, muitas vezes com adição de hialuronato de sódio, xilitol e xiloglucano, também demonstram efeito terapêutico positivo.
• Ciclos curtos ou longos de antibióticos sistêmicos (efeitos colaterais: disfunção intestinal, anorexia) são prescritos, se indicado. Observa-se que os macrolídeos em baixas doses têm efeito imunomodulador e proporcionam remissão pós-operatória estável. Ao prescrever um tratamento prolongado, deve-se considerar a possível cardiotoxicidade dos macrolídeos.
• Agentes antibacterianos tópicos são usados para enxaguar a cavidade nasal. Por exemplo, a solução de mupirocina tem eficácia semelhante à amoxicilina/clavulanato oral, que tem sido usada com sucesso contra Staphylococcus aureus.
• Os medicamentos anti-histamínicos são apropriados para o tratamento de pacientes com alergias concomitantes.

A fisioterapia é contraindicada em rinossinusites císticas e polipóides.

Terapia biológica para rinossinusite poliposa

Se a evolução da rinossinusite poliposa crônica não puder ser controlada, a terapia biológica com anticorpos monoclonais é adicionada ao tratamento principal. Em pacientes com processo patológico bilateral que já foram submetidos à cirurgia sinusal, o tratamento da rinossinusite poliposa com anticorpos monoclonais é prescrito se três critérios forem atendidos, e se quatro critérios forem atendidos em pacientes sem cirurgia ou se a cirurgia não for possível:

Critérios para bioterapia	Indicadores de critérios
Manifestações clínicas do processo inflamatório T2. A necessidade de terapia com corticoides sistêmicos ou a presença de contraindicações à mesma. Um claro impacto negativo na qualidade de vida. Deterioração acentuada da função olfativa. Combinação com asma brônquica.	Eosinófilos teciduais maiores que 10 no campo de visão (x400), ou eosinófilos sanguíneos maiores que 250 kL/μL, ou IgE total maior que 100 UI/mL. Mais de dois tratamentos por ano ou tratamento de baixa dosagem a longo prazo. Em uma escala SNOT-22 de 40 pontos ou mais. Anosmia. Asma brônquica com necessidade de terapia inalatória regular com corticosteroides.

Os resultados da bioterapia devem ser avaliados após 4 meses e um ano do seu início. Se não houver resposta positiva de acordo com os critérios acima (pelo menos um deles), o tratamento é descontinuado.

Critérios para avaliação dos resultados:

• Pólipos diminuindo de tamanho;
• Reduzir a necessidade de uso sistêmico de medicamentos corticoides;
• Função olfativa melhorada;
• Melhoria da qualidade de vida em geral;
• Reduzindo o impacto de patologias de fundo.

Um excelente indicador de bioterapia é considerado uma resposta positiva a todos os critérios acima; um indicador moderado é considerado uma resposta positiva a três ou quatro critérios. Uma resposta a 1 ou 2 critérios é considerada fraca.

Até o momento, vários anticorpos monoclonais têm sido usados como agentes terapêuticos, em particular Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Solução subcutânea à base de dupilumab - Dupixent para rinossinusite poliposa é frequentemente o medicamento de escolha. [ 24 ] A dose inicial recomendada para um adulto é de 300 mg a cada duas semanas. Se uma injeção for esquecida, a injeção deve ser administrada o mais rápido possível e então continuada de acordo com o regime prescrito anteriormente.

Dupilumabe	300 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas. Após 12 meses, a frequência de administração pode ser alterada para uma vez a cada quatro semanas.
Omalizumabe	Começando com 75 a 600 mg por via subcutânea uma vez a cada 2 a 4 semanas.
Mepolizumabe	100 mg por via subcutânea uma vez por mês.

Tratamento à base de ervas

A medicina oficial não aceita o uso de tratamentos populares para rinossinusite polipóide crônica, que está associada a um alto risco de agravamento da doença e aumento da intensidade do crescimento dos pólipos. O uso de remédios populares só é permitido após consulta com o médico assistente e em conjunto com o tratamento principal prescrito por ele.

Possíveis receitas de fitoterapia:

• Sementes de abóbora (5 colheres de sopa) moídas com 200 ml de óleo de espinheiro-marítimo e misture bem. Tome 1 colher de chá diariamente, 15 minutos antes da primeira refeição. Frequência de uso: 10 dias de uso, 5 dias de intervalo, até melhora constante do quadro. O medicamento deve ser armazenado na geladeira.
• Misture partes iguais de camomila e celidônia. Despeje 1 colher de sopa da mistura resultante em 200 ml de água fervente e deixe em infusão sob tampa por várias horas. Tome o remédio por 1 colher de sopa 30 minutos antes de cada refeição. A duração do tratamento é de 4 semanas, podendo ser repetido após um intervalo de 10 dias.
• Coloque 1 colher de sopa de bagas de zimbro em uma panela, despeje 200 ml de água fervente e deixe em fogo baixo por 10 minutos. Em seguida, deixe o remédio esfriar, filtre e beba 50 ml três vezes ao dia, uma hora após as refeições.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica consiste em cirurgia endoscópica funcional para remoção de pólipos, correção de defeitos anatômicos (desvio de septo, hipertrofia das conchas nasais, etc.), inspeção e correção do tamanho da cavidade sinusal, abertura e remoção das células do labirinto reticular, que são afetadas por crescimentos patológicos.

Os pólipos são removidos de acordo com os princípios da cirurgia minimamente invasiva, com dano mínimo aos tecidos mucosos. O septo nasal é operado com preservação de sua função de suporte. Se for detectada uma conexão adicional do seio maxilar, ela é conectada à principal.

Em caso de rinossinusite purulenta por polipose, a intervenção envolve o restabelecimento da comunicação com a cavidade nasal, a criação de condições para a troca de ar normal nos seios da face e a remoção de tumores e pus. Nesse caso, o tecido mucoso dos seios da face não é removido, independentemente da presença de edema. Antes de prosseguir com a cirurgia, o médico examina as características microbiológicas do processo inflamatório, determina o tipo de patógeno e sua sensibilidade a medicamentos antibacterianos.

Uma abordagem semelhante é usada para sinusite por polipose fúngica. Nesse caso, às vezes é necessário realizar uma microgaymorotomia através da parede anterior ou do canal nasal inferior. A principal condição para a eliminação do processo fúngico nos seios da face é a restauração da aeração.

Em pacientes com fibrose cística, os pólipos da síndrome de Kartagener são removidos regularmente, porque em todos os casos há um recrescimento das formações.

Prevenção

Não há prevenção específica para o desenvolvimento da rinossinusite polipóide crônica. Recomenda-se evitar a influência de fatores de risco, consultar médicos regularmente para exames preventivos e tratar oportunamente quaisquer doenças otorrinolaringológicas.

Pacientes com polipose preexistente devem fazer todos os esforços para prevenir a recorrência do crescimento dos pólipos. As consultas médicas são planejadas de acordo com um cronograma individual e incluem exame regular da cavidade nasal, remoção de secreções e acúmulos e tratamento local com antissépticos. Por um longo período, é prescrita terapia local com corticosteroides. Se o paciente foi submetido a intervenção cirúrgica, as consultas médicas devem ser realizadas a cada três meses. Em caso de lesões purulentas ou fúngicas prévias dos seios nasais, as consultas médicas devem ser realizadas pelo menos uma vez a cada seis meses.

Se a rinossinusite polipóide crônica estiver associada a asma brônquica ou intolerância a anti-inflamatórios não esteroides, a administração intranasal de corticosteroides é prescrita por um longo período (vários anos ou por toda a vida). Se o crescimento dos pólipos não puder ser interrompido com medicamentos, a intervenção repetida é realizada, impedindo o crescimento intensivo das formações e bloqueando a respiração nasal.

Em circunstâncias favoráveis, a terapia com corticosteroides pode ser suspensa temporariamente durante o período de verão, com retomada no início do outono, o que está associado a um alto risco de início de novo crescimento de pólipos.

Previsão

O principal objetivo do tratamento é prolongar o período assintomático da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. A maioria dos pacientes precisa ser submetida a cirurgias endoscópicas repetidas e múltiplas, além de administração intranasal diária de corticosteroides locais (geralmente por toda a vida, em intervalos regulares).

Os pacientes são monitorados sistematicamente por um otorrinolaringologista (a cada 2-3 meses). O prognóstico do tratamento depende não apenas da intervenção cirúrgica realizada, da qualificação do médico assistente, mas também da adesão do paciente às recomendações médicas.

É importante entender que a remoção dos pólipos nasais não elimina a causa raiz do seu aparecimento, portanto, após um certo período, os crescimentos podem reaparecer. Para reduzir a probabilidade de recorrência, é necessário seguir as recomendações do médico e, após a intervenção cirúrgica, submeter-se a um tratamento medicamentoso prolongado.

Polipose rinossinusite e o exército

Se um recruta for diagnosticado com pólipos no nariz e nos seios da face, ele poderá ser designado às seguintes categorias de elegibilidade:

• Apto para o serviço militar;
• Restrito.

Restrições ao serviço são possíveis se a sinusite polipóide crônica for oficialmente confirmada, incluindo uma tomografia computadorizada. Além disso, no momento do alistamento, o paciente deve estar registrado no dispensário há pelo menos seis meses.

Se o recruta passou por uma operação cirúrgica para remover os crescimentos e, ao mesmo tempo, não ocorreu a formação de recidivas e não há perigo para a saúde, a categoria "apto para o serviço militar" é atribuída.

Se houver evidências documentais de recorrência regular de neoplasias, problemas respiratórios, se houver complicações de rinossinusite, podemos falar sobre restrições de aptidão física, com menos frequência - sobre inaptidão para o serviço.

Na maioria dos casos, a rinossinusite polipóide crônica na fase aguda torna-se uma indicação para adiamento da mobilização e do serviço obrigatório.