Retardo mental - Tratamento

Tratamento do retardo mental

A psicofarmacoterapia do retardo mental está entrando em uma nova era, caracterizada por melhores diagnósticos, compreensão de seus mecanismos patogênicos e expansão de possibilidades terapêuticas.

O exame e o tratamento de crianças e adultos com retardo mental devem ser abrangentes e levar em consideração como o indivíduo aprende, trabalha e como se desenvolvem seus relacionamentos com os outros. As opções de tratamento incluem uma ampla gama de intervenções: terapia individual, em grupo, familiar, comportamental, física, ocupacional e outros tipos de terapia. Um dos componentes do tratamento é a psicofarmacoterapia.

O uso de psicofármacos por pessoas com deficiência mental requer atenção especial aos aspectos legais e éticos. Na década de 1970, a comunidade internacional proclamou o direito das pessoas com deficiência mental de receber cuidados médicos adequados. Esses direitos foram estabelecidos na "Declaração dos Direitos das Pessoas com Deficiência". A Declaração proclamou "o direito a cuidados médicos adequados" e "os mesmos direitos civis que as demais pessoas". De acordo com a Declaração, "as pessoas com deficiência devem receber assistência jurídica qualificada, se necessário para sua proteção".

A proclamação do direito das pessoas com deficiência mental a cuidados médicos adequados implicou um controle rigoroso sobre possíveis excessos na aplicação de medidas restritivas, inclusive em relação ao uso de psicofármacos para suprimir atividades indesejadas. Os tribunais geralmente se orientam pela disposição de que medidas de contenção física ou química devem ser aplicadas a uma pessoa somente quando "comportamento violento, lesão ou tentativa de suicídio ocorrer ou houver grave ameaça". Além disso, os tribunais geralmente exigem "uma avaliação individual da possibilidade e da natureza do comportamento violento, do provável efeito das drogas sobre o indivíduo e da possibilidade de ações alternativas de natureza menos restritiva" – a fim de confirmar que a "alternativa menos restritiva" foi implementada. Assim, ao decidir usar psicofármacos em pessoas com deficiência mental, os possíveis riscos e benefícios esperados de tal prescrição devem ser cuidadosamente ponderados. A proteção dos interesses do paciente com deficiência mental é realizada por meio da utilização de uma “opinião alternativa” (se os dados anamnésicos indicarem a ausência de críticas e das preferências do paciente) ou por meio da chamada “opinião substituída” (se houver alguma informação sobre as preferências do indivíduo no presente ou no passado).

Nas últimas duas décadas, a doutrina da "alternativa menos restritiva" tornou-se relevante em relação aos dados de estudos sobre o uso de psicofármacos em pacientes com retardo mental. Descobriu-se que psicofármacos são prescritos para 30 a 50% dos pacientes internados em instituições psiquiátricas, 20 a 35% dos pacientes adultos e 2 a 7% das crianças com retardo mental observadas em regime ambulatorial. Constatou-se que psicofármacos são mais frequentemente prescritos para pacientes idosos, pessoas às quais são aplicadas medidas restritivas mais severas, bem como pacientes com problemas sociais, comportamentais e distúrbios do sono. Gênero, nível de inteligência e a natureza dos distúrbios comportamentais não afetaram a frequência do uso de psicofármacos em indivíduos com retardo mental. Deve-se notar que, embora 90% dos indivíduos com retardo mental vivam fora de instituições psiquiátricas, estudos sistemáticos com esse contingente de pacientes são extremamente raros.

Drogas psicotrópicas e retardo mental

Como pessoas com retardo mental frequentemente recebem prescrição de psicofármacos, e muitas vezes uma combinação deles, para controlar seu comportamento por um longo período, é extremamente importante considerar os efeitos a curto e longo prazo desses medicamentos para escolher os mais seguros. Em primeiro lugar, isso se refere aos neurolépticos, que são usados com frequência nessa categoria de pacientes e frequentemente causam efeitos colaterais graves, incluindo discinesia tardia irreversível. Embora os neurolépticos permitam controlar comportamentos inadequados suprimindo a atividade comportamental em geral, eles também são capazes de inibir seletivamente estereótipos e ações autoagressivas. Antagonistas opioides e inibidores da recaptação da serotonina também são usados para reduzir ações autoagressivas e estereótipos. Medicamentos normotímicos – sais de lítio, ácido valpróico (depakine), carbamazepina (finlepsina) – são úteis na correção de transtornos afetivos cíclicos e explosões de raiva. Betabloqueadores, como o propranolol (Anaprilin), podem ser eficazes no tratamento da agressividade e do comportamento disruptivo. Psicoestimulantes - metilfenidato (Ritalin), dextranfetamina (Dexedrine), pemolina (Cylert) - e agonistas alfa2-adrenérgicos, como clonidina (Clonidine) e guanfacina (Estulic), têm efeito positivo no tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em pessoas com retardo mental.

O tratamento combinado com neurolépticos, anticonvulsivantes, antidepressivos e normotímicos está repleto de problemas associados às interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Portanto, antes de prescrever uma combinação de medicamentos, o médico deve consultar livros de referência ou outras fontes de informação sobre a possibilidade de interações medicamentosas. É importante ressaltar que os pacientes frequentemente tomam medicamentos desnecessários por um longo período, cuja interrupção não afeta negativamente sua condição, mas permite que evitem os efeitos colaterais desses medicamentos.

Neurolépticos. Muitos psicofármacos têm sido usados para suprimir ações destrutivas, mas nenhum deles se mostrou tão eficaz quanto os neurolépticos. A eficácia dos neurolépticos pode ser explicada pelo papel da hiperatividade dos sistemas dopaminérgicos cerebrais na patogênese de ações autoagressivas. Ensaios clínicos com clorpromazina (clorpromazina), tioridazina (sonapax) e risperidona (rispolept) demonstraram a capacidade de todos esses medicamentos de inibir ações destrutivas. Ensaios abertos com flufenazina (moditen) e haloperidol também demonstraram sua eficácia na correção de ações autoagressivas (automutilação) e agressivas. No entanto, a agressividade pode não responder ao tratamento neuroléptico na mesma medida que as ações autoagressivas. Talvez, fatores neurobiológicos internos sejam mais importantes em ações autoagressivas, enquanto a agressividade depende mais de fatores externos.

O principal perigo no uso de neurolépticos é a frequência relativamente alta de efeitos colaterais extrapiramidais. De acordo com vários estudos, aproximadamente um ou dois terços dos pacientes com retardo mental apresentam sinais de discinesia tardia - discinesia orofacial crônica, às vezes irreversível, geralmente associada ao uso prolongado de neurolépticos. Ao mesmo tempo, foi demonstrado que em uma proporção significativa (em alguns estudos, em um terço) de pacientes com retardo mental, movimentos violentos semelhantes à discinesia tardia ocorrem na ausência de terapia neuroléptica. Isso indica que essa categoria de pacientes é caracterizada por uma alta predisposição ao desenvolvimento de discinesia tardia. A probabilidade de desenvolver discinesia tardia depende da duração do tratamento, da dose do neuroléptico e da idade do paciente. Esse problema é especialmente relevante devido ao fato de que aproximadamente 33% das crianças e adultos com retardo mental tomam neurolépticos. Parkinsonismo e outros efeitos colaterais extrapiramidais precoces (tremor, distonia aguda, acatisia) são detectados em cerca de um terço dos pacientes que tomam neurolépticos. A acatisia é caracterizada por desconforto interno, forçando o paciente a estar em constante movimento. Ocorre em cerca de 15% dos pacientes que tomam neurolépticos. O uso de neurolépticos acarreta o risco de síndrome maligna dos neurolépticos (SNM), que é rara, mas pode levar à morte. Os fatores de risco para SNM são sexo masculino e uso de neurolépticos de alta potência. De acordo com um estudo recente, a taxa de mortalidade entre indivíduos com retardo mental que desenvolvem SNM é de 21%. Nos casos em que pacientes com retardo mental recebem prescrição de neurolépticos, uma avaliação dinâmica de possíveis distúrbios extrapiramidais é obrigatória antes e durante o tratamento usando escalas especiais: Escala de Movimento Involuntário Anormal (AIMS), Escala Condensada do Usuário do Sistema de Identificação de Discinesia (DISCUS) e Escala de Acatisia (AS). Neurolépticos atípicos, como clozapina e olanzapina, têm menor probabilidade de causar efeitos colaterais extrapiramidais, mas sua eficácia em indivíduos com retardo mental precisa ser confirmada em ensaios clínicos controlados. Vale lembrar também que, embora a clozapina seja um neuroléptico eficaz, pode causar agranulocitose e crises epilépticas. Olanzapina, sertindol, quetiapina e ziprasidona são novos neurolépticos atípicos que, sem dúvida, serão usados no futuro para tratar pacientes com retardo mental, pois são mais seguros do que os neurolépticos tradicionais.

Ao mesmo tempo, uma alternativa aos neurolépticos surgiu recentemente na forma de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e agentes normotímicos, mas seu uso requer uma identificação mais precisa da estrutura dos transtornos mentais. Esses medicamentos podem reduzir a necessidade de neurolépticos no tratamento de ações autodestrutivas e agressões.

Agentes normotímicos. Os agentes normotímicos incluem lítio, carbamazepina (finlepsina) e ácido valpróico (depakine). Agressões graves e automutilação são tratadas com sucesso com lítio, mesmo na ausência de transtornos afetivos. O uso de lítio levou à diminuição de ações agressivas e autoagressivas, tanto de acordo com impressões clínicas quanto de acordo com os resultados de escalas de avaliação, em quase todos os ensaios clínicos. Outros agentes normotímicos (carbamazepina, ácido valpróico) também podem suprimir ações autolesivas e agressividade em indivíduos com retardo mental, mas sua eficácia deve ser verificada em ensaios clínicos.

Betabloqueadores. O propranolol (anaprilina), um bloqueador dos receptores beta-adrenérgicos, pode reduzir o comportamento agressivo associado ao aumento do tônus adrenérgico. Ao inibir a ativação dos adrenorreceptores pela noradrenalina, o propranolol reduz os efeitos cronotrópicos, inotrópicos e vasodilatadores desse neurotransmissor. A inibição das manifestações fisiológicas do estresse pode, por si só, reduzir a agressividade. Como o nível sanguíneo de propranolol em pacientes com síndrome de Down estava mais alto do que o habitual, a biodisponibilidade do fármaco nesses pacientes pode estar aumentada por certos motivos. Embora a capacidade do propranolol de suprimir com sucesso explosões impulsivas de raiva em alguns indivíduos com retardo mental tenha sido relatada, esse efeito do propranolol deve ser confirmado em ensaios controlados.

Antagonistas dos receptores opioides. A naltrexona e a naloxona são antagonistas dos receptores opioides que bloqueiam os efeitos dos opioides endógenos e são usadas no tratamento da autoagressão. Ao contrário da naltrexona, a naloxona está disponível na forma parenteral e tem um T1/2 mais curto. Embora estudos abertos iniciais com antagonistas dos receptores opioides tenham demonstrado uma redução na autoagressão, ensaios controlados subsequentes mostraram que sua eficácia não foi superior à do placebo. O potencial para disforia e os resultados negativos de estudos controlados não permitem que essa classe de medicamentos seja considerada o tratamento de escolha para autoagressão. No entanto, a experiência clínica mostra que esses agentes podem ser úteis em alguns casos.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. A similaridade das ações autoagressivas com as estereotipias pode explicar a resposta positiva de alguns pacientes aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) e citalopram (Cipramil). Automutilação, agressividade, estereotipias e rituais comportamentais podem diminuir sob a influência da fluoxetina, especialmente se se desenvolverem no contexto de ações compulsivas comórbidas. Resultados semelhantes (redução de ações autoagressivas, rituais e perseverações) foram obtidos com o uso de clomipramina. Ensaios duplo-cegos determinarão se esses agentes são úteis em todos os pacientes com ações autoagressivas ou se ajudam apenas na presença de ações compulsivas/perseverativas comórbidas. Como esses agentes são capazes de causar excitação, seu uso pode ser limitado ao tratamento dessa síndrome.

Retardo mental e transtornos afetivos

Avanços recentes no diagnóstico de depressão e distimia em indivíduos com retardo mental permitem que essas condições sejam tratadas com agentes mais específicos. No entanto, a resposta aos antidepressivos em indivíduos com retardo mental é variável. Disforia, hiperatividade e alterações comportamentais ocorrem frequentemente com o uso de antidepressivos. Em uma revisão retrospectiva da resposta aos antidepressivos tricíclicos em adultos com retardo mental, apenas 30% dos pacientes apresentaram um efeito positivo significativo, com sintomas como agitação, agressividade, automutilação, hiperatividade e irritabilidade permanecendo praticamente inalterados.

A resposta a medicamentos normotímicos em transtornos afetivos cíclicos em pacientes com retardo mental foi mais previsível. Embora o lítio seja conhecido por interromper o transporte de sódio nas células nervosas e musculares e afetar o metabolismo das catecolaminas, o mecanismo de sua ação nas funções afetivas permanece obscuro. Durante o tratamento com lítio, o nível desse íon no sangue deve ser monitorado regularmente, além de um exame de sangue clínico e um estudo da função tireoidiana. Um estudo controlado por placebo e vários estudos abertos sobre a eficácia do lítio no transtorno bipolar em indivíduos com retardo mental apresentaram resultados encorajadores. Os efeitos colaterais das preparações de lítio incluem distúrbios gastrointestinais, eczema e tremores.

O ácido valproico (Depakine) e o divalproato de sódio (Depakote) têm efeitos anticonvulsivantes e normotímicos, que podem ser devidos ao efeito do medicamento nos níveis de GABA no cérebro. Embora casos de toxicidade hepática com ácido valproico tenham sido relatados, eles geralmente ocorreram na primeira infância, durante os primeiros seis meses de tratamento. No entanto, a função hepática deve ser monitorada antes e regularmente durante o tratamento. O efeito positivo do ácido valproico em transtornos afetivos, agressividade e automutilação em indivíduos com retardo mental demonstrou ocorrer em 80% dos casos. A carbamazepina (Finlepsin), outro anticonvulsivante usado como agente normotímico, também pode ser útil no tratamento de transtornos afetivos em indivíduos com retardo mental. Como anemia aplástica e agranulocitose podem se desenvolver ao tomar carbamazepina, exames de sangue clínicos devem ser monitorados antes da prescrição do medicamento e durante o tratamento. Os pacientes devem ser alertados sobre os primeiros sinais de toxicidade e complicações hematológicas, como febre, dor de garganta, erupção cutânea, aftas, sangramento, hemorragias petequiais ou púrpura. Apesar de sua atividade antiepiléptica, a carbamazepina deve ser usada com cautela em pacientes com crises polimórficas, incluindo ausências atípicas, uma vez que o medicamento pode provocar crises tônico-clônicas generalizadas nesses pacientes. A resposta à carbamazepina em indivíduos com retardo mental e transtornos afetivos não é tão previsível quanto a resposta ao lítio e ao ácido valproico.

Retardo mental e transtornos de ansiedade

A buspirona (Buspar) é um ansiolítico que difere em suas propriedades farmacológicas dos benzodiazepínicos, barbitúricos e outros sedativos e hipnóticos. Estudos pré-clínicos mostram que a buspirona tem alta afinidade pelos receptores de serotonina 5-HT1D e moderada afinidade pelos receptores de dopamina D2 no cérebro. Este último efeito pode explicar a ocorrência da síndrome das pernas inquietas, que às vezes ocorre logo após o início do tratamento com o medicamento. Outros efeitos colaterais incluem tontura, náusea, dor de cabeça, irritabilidade e agitação. A eficácia da buspirona no tratamento da ansiedade em indivíduos com retardo mental não foi submetida a ensaios controlados. No entanto, demonstrou-se que pode ser útil em ações autoagressivas.

Retardo mental e estereótipos

A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina eficaz na depressão e no transtorno obsessivo-compulsivo. Como os metabólitos da fluoxetina inibem a atividade do CYP2D6, a combinação com medicamentos metabolizados por essa enzima (por exemplo, antidepressivos tricíclicos) pode causar efeitos colaterais. Estudos demonstraram que a concentração sanguínea de imipramina e desipramina no estado de equilíbrio após a adição de fluoxetina aumenta de 2 a 10 vezes. Além disso, como a fluoxetina tem um longo período de meia-eliminação, esse efeito pode ocorrer dentro de 3 semanas após sua suspensão. Os seguintes efeitos colaterais são possíveis ao tomar fluoxetina: ansiedade (10-15%), insônia (10-15%), alterações no apetite e no peso (9%), indução de mania ou hipomania (1%), crises epilépticas (0,2%). Além disso, astenia, ansiedade, aumento da sudorese, distúrbios gastrointestinais, incluindo anorexia, náusea, diarreia e tontura são possíveis.

Outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) – sertralina, fluvoxamina, paroxetina e o inibidor não seletivo clomipramina – podem ser úteis no tratamento da estereotipia, especialmente quando há um componente compulsivo. A clomipramina é um antidepressivo tricíclico dibenzazepínico com atividade antiobsessiva específica. A clomipramina demonstrou ser eficaz no tratamento de explosões de raiva e comportamentos ritualísticos compulsivos em adultos com autismo. Embora outros ISRS também possam ter um efeito positivo sobre a estereotipia em pacientes com retardo mental, estudos controlados são necessários para confirmar sua eficácia.

Retardo mental e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Embora se saiba há algum tempo que quase 20% das crianças com retardo mental têm transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, foi somente nas últimas duas décadas que se tentaram tratá-lo.

Psicoestimulantes. O metilfenidato (Ritalina) é um estimulante leve do sistema nervoso central. Reduz seletivamente as manifestações de hiperatividade e déficit de atenção em indivíduos com retardo mental. O metilfenidato é um medicamento de ação curta. Seu pico de atividade em crianças ocorre após 1,3 a 8,2 horas (em média, após 4,7 horas) ao tomar um medicamento de liberação lenta ou após 0,3 a 4,4 horas (em média, após 1,9 horas) ao tomar um medicamento padrão. Os psicoestimulantes têm um efeito positivo em pacientes com retardo mental leve a moderado. Ao mesmo tempo, sua eficácia é maior em pacientes com impulsividade, déficit de atenção, transtorno comportamental, coordenação motora prejudicada e complicações perinatais. Devido ao efeito estimulante, o medicamento é contraindicado em casos de ansiedade grave, estresse mental e agitação. Além disso, é relativamente contraindicado em pacientes com glaucoma, tiques e aqueles com histórico familiar de síndrome de Tourette. O metilfenidato pode retardar o metabolismo de anticoagulantes cumarínicos, anticonvulsivantes (como fenobarbital, fenitoína ou primidona), bem como fenilbutazona e antidepressivos tricíclicos. Portanto, a dose desses medicamentos deve ser reduzida se forem prescritos em conjunto com metilfenidato. As reações adversas mais comuns com metilfenidato são ansiedade e insônia, ambas dependentes da dose. Outros efeitos adversos incluem reações alérgicas, anorexia, náusea, tontura, palpitações, cefaleia, discinesia, taquicardia, angina, arritmia cardíaca, dor abdominal e perda de peso com o uso prolongado.

O sulfato de dextranfetamina (d-anfetamina, dexedrina) é um isômero dextrógiro do sulfato de d,1-anfetamina. A ação periférica das anfetaminas é caracterizada por aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, fraco efeito broncodilatador e estimulação do centro respiratório. Quando administrada por via oral, a concentração de dextranfetamina no sangue atinge o pico após 2 horas. O período de meia-eliminação é de aproximadamente 10 horas. Medicamentos que aumentam a acidez reduzem a absorção de dextranfetamina, enquanto medicamentos que a reduzem a aumentam. Ensaios clínicos demonstraram que a dextranfetamina reduz as manifestações de TDAH em crianças com retardo mental.

Agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos. A clonidina (clonidina) e a guanfacina (estulic) são agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos usados com sucesso no tratamento da hiperatividade. A clonidina, um derivado imidazolínico, estimula os receptores alfa-adrenérgicos no tronco encefálico, reduzindo a atividade do sistema simpático, a resistência periférica, a resistência vascular renal, a frequência cardíaca e a pressão arterial. A clonidina atua rapidamente: após administração oral, a pressão arterial diminui em 30 a 60 minutos. A concentração do fármaco no sangue atinge o pico em 2 a 4 horas. Com o uso prolongado, desenvolve-se tolerância ao fármaco. A interrupção repentina da clonidina pode levar a irritabilidade, agitação, dor de cabeça e tremores, acompanhados por um rápido aumento da pressão arterial e um aumento dos níveis de catecolaminas no sangue. Como a clonidina pode provocar o desenvolvimento de bradicardia e bloqueio atrioventricular, recomenda-se cautela ao prescrever o medicamento a pacientes que tomam preparações digitálicas, antagonistas do cálcio e betabloqueadores que suprimem a função do nó sinusal ou a condução através do nó atrioventricular. Os efeitos colaterais mais comuns da clonidina incluem boca seca (40%), sonolência (33%), tontura (16%), constipação (10%), fraqueza (10%) e sedação (10%).

Guanfacina (Estulic) é outro agonista alfa2-adrenérgico que também reduz a resistência vascular periférica e diminui a frequência cardíaca. A guanfacina reduz efetivamente as manifestações de TDAH em crianças e pode melhorar especificamente a função das regiões pré-frontais do cérebro. Assim como a clonidina, a guanfacina potencializa o efeito sedativo de fenotiazinas, barbitúricos e benzodiazepínicos. Na maioria dos casos, os efeitos colaterais causados pela guanfacina são leves. Estes incluem boca seca, sonolência, astenia, tontura, constipação e impotência. Ao escolher um medicamento para o tratamento de TDAH em crianças com retardo mental, a presença de tiques não é tão frequentemente um problema; nessa categoria de pacientes, eles são mais difíceis de reconhecer posteriormente do que em crianças com desenvolvimento normal. No entanto, se um paciente com deficiência intelectual apresentar tiques ou histórico familiar de síndrome de Tourette, os agonistas alfa2-adrenérgicos devem ser considerados os medicamentos de escolha para o tratamento de TDAH.