Reestenose

Reestenose é o desenvolvimento de um estreitamento recorrente de 50% ou mais no local da intervenção coronária percutânea. A reestenose geralmente é acompanhada por angina recorrente, que frequentemente requer intervenções repetidas. Com a evolução da ICP, a incidência de reestenose diminuiu e sua natureza também mudou.

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Reestenose após angioplastia coronária transluminal com balão (ACBT)

Após a ACTB, a taxa de reestenose nos primeiros 6 meses é de 30 a 40%. O principal mecanismo de seu desenvolvimento é a remodelação negativa local do vaso, que, em essência, é um colapso elástico do lúmen arterial, expandido pelo balão durante o procedimento. A formação de trombo local e o crescimento neointimal também desempenham um papel relevante. Existem fatores de risco clínicos (diabetes mellitus tipo 2, síndrome coronariana aguda (SCA), histórico de reestenose), angiográficos (lesão da DA, pequeno diâmetro do vaso, oclusão total crônica (OTC), lesão longa, enxertos de bypass venoso degenerados) e procedimentais (estenose residual grande, pequeno aumento no diâmetro do vaso como resultado da inflação do balão) para reestenose após ACTB. Em caso de reestenose, geralmente é realizada uma intervenção repetida. O sucesso da ACTB repetida no local da reestenose é comparável ao do primeiro procedimento. No entanto, com cada ACTB subsequente para reestenose, o risco de reestenose recorrente aumenta significativamente. Após a terceira tentativa, atinge 50-53%. Além disso, a cada repetição da ACTB, a reestenose em desenvolvimento é mais pronunciada do que na primeira. Os fatores de risco para reestenose após a segunda ACTB são o início precoce da primeira reestenose (60-90 dias após o procedimento), lesão da artéria descendente anterior (DA), lesão multiarterial, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, angina instável e insuflação múltipla de balões durante a primeira cirurgia. Dada a alta frequência de reestenose e o mecanismo de seu desenvolvimento, os stents coronários foram introduzidos na prática clínica, o que teoricamente deveria ter eliminado a remodelação vascular negativa após a ACTB.

Os primeiros estudos a demonstrar a eficácia do implante de stent foram os estudos STRESS e BENESTENT, publicados em 1993. O BENESTENT incluiu 516 pacientes com estenose recém-diagnosticada em artérias coronárias maiores que 3 mm de diâmetro, que foram randomizados em dois grupos: TBCA convencional (n = 257) e TBCA com colocação de stent (n = 259). Após 3 anos, a taxa de reestenose durante a angiografia foi de 32% no grupo TBCA convencional e de 22% no grupo com stent. A redução relativa na taxa de reestenose foi de 31% (p < 0,01). O grupo com stent também teve menor necessidade de revascularização miocárdica repetida (10 vs. 20,6% no grupo TBCA convencional; p < 0,01), o que foi associado a uma menor taxa de recorrência de angina no grupo com stent.

De acordo com o estudo STRESS (n = 407), a taxa de reestenose também foi menor no grupo com stent (n ~ 205) do que no grupo PTCA convencional (n = 202) - 31,6 vs. 42,1% (p < 0,01). A vantagem do uso de stents sobre a angioplastia convencional em caso de reestenose no local da PTCA foi demonstrada no estudo REST, no qual 383 pacientes com reestenose foram randomizados para stent ou repetição da angioplastia coronária transluminal percutânea. A reestenose repetida detectada angiograficamente foi 18% menor no grupo com stent (18 vs. 5,32%; p < 0,03). A revascularização miocárdica repetida, que é um indicador de reestenose clinicamente significativa, também foi necessária com frequência significativamente menor no grupo de pacientes submetidos a stent (10 vs. 27%; p < 0,001). Assim, melhores resultados com o uso de stents foram comprovados não apenas em artérias nativas, mas também no caso de intervenção para reestenose desenvolvida após TBCA.

Reestenose após implante de stent simples (BSI)

Embora os stents coronários não revestidos tenham reduzido a incidência de reestenose em 30-40% em comparação com a TBCA, 17-32% dos pacientes desenvolvem reestenose intra-stent mesmo após a colocação do stent, necessitando de nova revascularização. O mecanismo de desenvolvimento da estenose intra-stent (ISS) difere daquele na TBCA. Após a colocação do stent, a principal contribuição para a reestenose é a formação da neoíntima, em vez da remodelação negativa, como na TBCA, que está praticamente ausente no local de implantação do stent. A neoíntima é formada pela migração e proliferação de células musculares lisas, produzindo matriz extracelular, que, juntamente com as células, compõe a neoíntima. Além disso, a persistência do trombo no local da colocação do stent também é importante em pacientes com diabetes.

A principal classificação da estenose intra-stent (ISS) é a proposta por Mehrаn, que inclui quatro tipos, dependendo da extensão e gravidade da lesão: ISS tipo I - local (< 10 mm de comprimento), tipo II - difusa (> 10 mm de comprimento), tipo III - proliferativa (> 10 mm e estendendo-se além do stent) e tipo IV - ISS que leva à oclusão. O primeiro tipo é dividido em subtipos, dependendo da localização no stent: 1a - na curva ou entre os stents, 1b - marginal, 1c - dentro do stent, 1d - multifocal.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de RSV são intervenções em enxertos de bypass venoso, oclusões crônicas, lesões ostiais, pequeno diâmetro do vaso, presença de estenose residual, implante de stent para RSV, pequeno diâmetro do vaso pós-procedimento, lesão na DA, comprimento longo do stent, presença de diabetes, implantação de vários stents em uma lesão. Há indícios da influência de fatores genéticos, em particular o polimorfismo do gene da glicoproteína IIIa e mutações do gene da metilenotetraidrofolato redutase – o gene que codifica a interleucina-1. No caso de desenvolvimento de reestenose marginal do stent, o principal fator de risco é uma lesão aterosclerótica pronunciada no segmento stentizado.

A reestenose ocorre predominantemente durante os primeiros 6 a 8 meses após a intervenção coronária percutânea. A maioria dos pacientes desenvolve sintomas clínicos aproximadamente ao mesmo tempo. A RSV geralmente se manifesta por angina recorrente. A angina instável ocorre com menos frequência (11 a 41% dos casos). O IAM se desenvolve em 1 a 6% dos pacientes. Assim, a causa mais comum de angina durante o período de 1 a 6 meses após a colocação do stent é o desenvolvimento de RSV, que, em geral, requer revascularização repetida. Existem vários métodos para o tratamento da RSV. A ACTB convencional pode ser realizada, o que leva à expansão adicional do stent (contribuição de 56% para o aumento final do diâmetro do vaso) e empurra a neoíntima através das células do stent (contribuição de 44% para o aumento final do diâmetro). No entanto, a reestenose residual é observada na maioria dos casos no local da intervenção (em média 18%). Além disso, após a ACTB, a revascularização repetida é necessária em 11% dos casos, mais frequentemente em pacientes com doença multiarterial, baixa FEVE, em caso de intervenções em enxertos de bypass venoso ou ocorrência precoce da primeira RSV. O risco de desenvolver RSV repetida após ACTB também depende do tipo de lesão e varia de 10% em caso de reestenose local a 80% em caso de oclusão intra-stent. O implante do EEI no local da RSV não reduz o risco de sua recorrência em comparação com a ACTB isoladamente.

O segundo método de tratamento da SRV é a braquiterapia, que envolve a introdução de uma fonte radioativa no lúmen da artéria coronária, impedindo a proliferação de células musculares lisas e, consequentemente, reduzindo o risco de reestenose. No entanto, o alto custo do equipamento, a complexidade técnica do procedimento e o aumento da incidência de trombose tardia de stent (LT) excluíram quase completamente a braquiterapia do uso clínico.

Um momento revolucionário no tratamento da RSV foi a introdução dos stents farmacológicos. Em comparação com o LES em artérias nativas, eles reduzem o risco de RSV em 70-80%. Os primeiros dados sobre a eficácia dos stents farmacológicos em pacientes com RSV já desenvolvida foram obtidos no registro de pacientes TAXUS III, no qual, ao usar o SPG1 nesses pacientes, a frequência de recorrência da RSV foi de apenas 16% após 6 meses, o que é menor do que nos estudos mencionados anteriormente com TBCA. No registro TRUE, que incluiu pacientes após implante de SES para reestenose do LES, após 9 meses, a revascularização repetida foi necessária em menos de 5% dos pacientes, principalmente com diabetes mellitus e SCA. O estudo TROPICAL comparou a frequência de reestenose repetida em pacientes após implante de DES no local da reestenose com os dados dos estudos GAMMA I e GAMMA II, nos quais a braquiterapia foi usada como método de tratamento. Após 6 meses, a incidência de reestenose recorrente foi significativamente menor no grupo SPS (9,7 vs 40,3%; p < 0,0001). É importante notar que a incidência de trombose de stent e infarto do miocárdio também foi menor no grupo SPS (TS 0,6 vs 3,9%; p = 0,08; IM - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). A vantagem do SPS sobre a braquiterapia foi confirmada no estudo randomizado SISR, no qual 384 pacientes com VRS desenvolvida no NSC foram randomizados para os grupos de braquiterapia ou implante de SPS. Após 9 meses, a necessidade de revascularização repetida foi maior após a braquiterapia (19,2%) do que no grupo de implante de SPS (8,5%), o que refletiu uma recorrência mais frequente de reestenose. Após 3 anos, a vantagem do SPS em termos de redução da necessidade de revascularização repetida devido à reestenose recorrente do stent permaneceu (19 vs 28,4%). Não houve diferença significativa na incidência de trombose entre os grupos.

Os principais fatores para o desenvolvimento de RSV recorrente em pacientes com LES no caso de implante de SPS são o pequeno diâmetro do vaso (< 2,5 mm), o tipo difuso de reestenose e a presença de insuficiência renal crônica com necessidade de hemodiálise. No estudo randomizado TAXUS V ISR, o SPS também demonstrou alta eficácia no tratamento de RSV, reduzindo a taxa de reestenose recorrente em 54% em comparação à braquiterapia.

Ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia de TBCA para implantação de VRS e DES também foram conduzidos. No ensaio clínico randomizado RIBS-II, após 9 meses, a reestenose repetida foi 72% menos comum após implantação de DES do que após TBCA, o que reduziu a necessidade de revascularização repetida de 30 para 11%. O ensaio ISAR DESIRE comparou a eficácia de TBCA para VRS com implantação de SPP ou SPS. Após 6 meses, descobriu-se que ambos os DES foram mais eficazes na prevenção de reestenose repetida do que TBCA (sua incidência foi de 44,6% com TBCA, 14,3% no grupo SPS e 21,7% no grupo SPS), o que reduziu a necessidade de revascularização repetida. Em uma comparação direta de SPP e SPS, descobriu-se que SPS reduziu a necessidade de revascularização repetida significativamente mais efetivamente do que SPP (8 vs. 19%). Assim, o implante de DES reduz a incidência de VRS recorrente do LES em comparação com TBCA e braquiterapia, o que reduz o número de ICPs repetidas e, portanto, torna seu implante o procedimento de escolha nesses pacientes.

Reestenose após implante de stent farmacológico (DES)

Apesar da redução de 70-80% na incidência de estenose intra-stent ao usar DES em comparação com LES, eles não puderam excluir completamente o desenvolvimento dessa consequência iatrogênica do implante de stent. Sua incidência geral permanece em média inferior a 10%. Além da redução quantitativa na incidência de reestenose, eles também mudaram significativamente o tipo de reestenose que ocorre. Assim, após o implante de DES, a reestenose geralmente é focal. Clinicamente, como no caso do LES, ela se manifesta mais frequentemente como uma recidiva de angina estável (77%), menos frequentemente (8%) é assintomática. Em 5% dos casos, ela se manifesta como angina instável e, em 10%, seu primeiro sintoma é infarto do miocárdio sem onda Q. Os principais fatores no desenvolvimento da reestenose de DES são diabetes mellitus tipo 2, pequeno diâmetro do vaso e a extensão da lesão. Não há recomendações claras para o manejo desses pacientes. As opções alternativas incluem o reimplante de um DES (do mesmo tipo ou de um diferente), TBCA ou braquiterapia. A taxa média de reestenose com um segundo DES é de 24%, sendo a mesma independentemente de o mesmo tipo de DES ser implantado ou de um diferente.