Reabilitação física de pacientes com lesões dos ligamentos da coluna vertebral

Alterações miostáticas e distúrbios de coordenação motora em pacientes

Danos ao aparelho ligamentar da coluna vertebral levam à formação de fontes de dor, ou mais precisamente, fontes de nocicepção, em diversas estruturas do sistema musculoesquelético. Sua presença é acompanhada por uma resposta reflexa obrigatória na forma de espasmo muscular, visando proteger as estruturas lesadas, aumentando o tônus simpático como reação geral do corpo ao estresse doloroso e a ocorrência de sensações dolorosas claramente localizadas. As causas mais comuns de dor aguda são o desenvolvimento de disfunção miofascial e bloqueios articulares funcionais com espasmo muscular protetor, bem como microdanos em diversas estruturas musculoesqueléticas.

Em pacientes com lesão do aparelho ligamentar da coluna vertebral, ocorrem alterações no funcionamento do aparelho locomotor no período tardio da lesão. O principal objetivo dessas alterações é adaptar a cadeia biocinemática "coluna - membros inferiores" ao funcionamento em novas condições – as condições de aparecimento de uma lesão no sistema motor espinhal. Durante esse período, pontos-gatilho latentes (pontos), focos de mieloma múltiplo, entesopatias de vários músculos, bloqueios funcionais e hipermobilidade (instabilidade) das articulações da coluna vertebral podem se formar gradualmente nos tecidos musculoesqueléticos, o que, por vários motivos, por exemplo, com sobrecarga física e movimentos bruscos, pode se tornar uma fonte de nocicepção. A proteção muscular é acompanhada pela limitação dos movimentos na parte afetada da coluna.

A imobilidade do componente alterado e a redistribuição das cargas no PDS preservado não ocorrem imediatamente, mas gradualmente. Inicialmente, observam-se alterações na miostática e, em seguida, na miodinâmica, ou seja, no estereótipo motor. Em indivíduos com início agudo do fator de compressão, ocorre inicialmente uma reação músculo-tônica segmentar, que potencializa seu efeito. Em resposta a isso, desenvolve-se no corpo um complexo de sintomas miofasciais pronunciados, que serve de base para a formação de um novo estereótipo motor.

Um novo estereótipo motor em indivíduos sob a ação de um fator de compressão se forma da seguinte maneira. Inicialmente, surgem novos elos relativamente longos da cadeia biocinemática "coluna-membros" (neste caso, a coluna funciona como um único elo). Em seguida, observa-se uma "divisão" da coluna em elos biocinemáticos separados, consistindo em vários PDS, mas de tal forma que o PDS afetado se localiza dentro do elo formado. Posteriormente, revela-se o desenvolvimento de miofixação local completa e pronunciada do PDS afetado e a restauração dos movimentos em todos os não afetados, mas com novos parâmetros que permitem que a coluna funcione adequadamente em novas condições.

Na fase de remissão, determina-se a consolidação orgânica de um novo estereótipo motor. Isso se expressa no desenvolvimento de fenômenos reparadores no disco intervertebral e no aparelho ligamentar da coluna vertebral.

Indicações	Condições básicas das reações compensatórias
Lesão no disco	Preservação dos impulsos do local da lesão
Estágio generalizado de mudanças no estereótipo motor	Funcionamento normal do cérebro e do sistema cerebelar, ausência de patologias das formações musculares e articulares
Estágio polirregional de mudanças no estereótipo motor	Sem complicações de miofixação generalizada e músculos espinhais
Estágio regional de mudanças no estereótipo motor	Sem complicações de miofixação limitada
Estágio intrarregional de mudanças no estereótipo motor	Ausência de complicações da miofixação local
Estágio local de mudanças no estereótipo motor

Reações de cura por fixação orgânica

A integralidade da substituição do defeito, bem como o tempo de recuperação, dependem do tipo de tecido danificado (cartilagem, ligamentos, tecido ósseo) e de suas capacidades regenerativas.

• Quanto menor o volume do defeito, maior a oportunidade de desenvolvimento de regeneração completa, e vice-versa.
• Quanto mais velho o paciente, menor é sua capacidade regenerativa.
• Quando a natureza da nutrição é interrompida e a reatividade geral do corpo muda, os processos de regeneração também ficam mais lentos.
• Em um órgão funcional (em particular, no PDS afetado), as reações metabólicas ocorrem mais ativamente, o que ajuda a acelerar o processo de regeneração.

Processos regenerativos restaurativos em tecidos cartilaginosos e fibrosos ocorrem mais frequentemente sob a ação de um fator de desinibição (desfixação). Para esses tipos, o início da regeneração completa é, via de regra, característico. Portanto, com bastante frequência (de acordo com nossas observações, em 41,5% dos casos) em pacientes com osteocondrose da coluna, nos quais as exacerbações da doença foram causadas por distúrbios de desfixação na área da síndrome de Down (SDP) espinhal afetada, um ano ou mais após o episódio de má adaptação, nenhuma alteração na SDP em questão é detectada em radiografias da coluna e mesmo em espondilogramas funcionais.

Em pacientes com fatores de compressão, processos de recuperação também se desenvolvem nos tecidos afetados. No entanto, a regeneração incompleta ocorre com bastante frequência (37,1%), ou seja, forma-se tecido cicatricial na área da síndrome pós-operatória afetada; tais alterações são amplamente abordadas na literatura dedicada aos métodos cirúrgicos de tratamento da coluna vertebral.

Nos casos em que a fixação muscular termina com a regeneração orgânica e completa do tecido, ou seja, restauração de todas as partes estruturais da medula espinhal afetada, então é possível restaurar o funcionamento da coluna por completo.

A fixação orgânica se desenvolve e atinge seu ápice geralmente dentro de seis meses a partir do início da remissão. Para sua conclusão, as seguintes condições devem estar presentes:

• estabilização da medula espinhal afetada.
• fenômenos de normalização em sistemas tróficos;
• ativação de processos metabólicos na medula espinhal afetada.

Se o paciente não criar estabilização no PDS afetado, os deslocamentos que ocorrem periodicamente nele destruirão as estruturas restauradoras imaturas e prolongarão o tempo de cicatrização.

Sem fenômenos de normalização nos sistemas tróficos, o desenvolvimento de processos regenerativos no PDS afetado é significativamente prejudicado. Portanto, tanto os sistemas que controlam o trofismo quanto os sistemas que o fornecem e implementam devem funcionar normalmente. Geralmente, danos na área do PDS afetado, causados pelo fluxo de impulsos, contribuem para a violação de sua integridade. Isso, por sua vez, não se reflete no estado dos centros reguladores superiores que afetam o sistema de controle trófico.

Na intensificação dos processos metabólicos, ou seja, do metabolismo na síndrome do túnel do carpo afetada, grande importância é atribuída às cargas físicas e cotidianas. No entanto, cargas excessivas na síndrome do túnel do carpo afetada podem agravar a condição do paciente, especialmente em indivíduos com indícios de compressão dos receptores do nervo sinuvertebral. Somente em indivíduos com a ação de fatores disêmicos e inflamatórios, cargas intensas na síndrome do túnel do carpo afetada ajudam a reduzir a ação desses fatores e também estimulam a intensidade do metabolismo; portanto, muitos especialistas usam dispositivos de fixação passiva para melhorar a coordenação das cargas físicas na parte afetada da coluna em pacientes com fenômenos de compressão: colares ortopédicos, espartilhos/órteses, muletas e outros dispositivos de fixação. Essa abordagem permite cargas na síndrome do túnel do carpo afetada sem causar um aumento no efeito do fator de compressão sobre ela. O uso dessas recomendações ajuda a garantir que a formação de um novo estereótipo motor ótimo não seja estimulada nos pacientes. Se o paciente não tiver formado um estereótipo motor ideal, ou seja, não conseguir se adaptar à lesão na DSP espinhal, ele sofrerá sobrecargas nas DSP superiores e inferiores. Isso, por sua vez, causa o desenvolvimento subsequente de processos distróficos. Surge uma espécie de "tesoura": por um lado, é necessário aumentar a carga na DSP afetada e, por outro, isso é impossível sem sua fixação adequada. A fixação por meios passivos, apesar de permitir a aplicação de carga no segmento afetado, impede o desenvolvimento de um estereótipo motor ideal, o que, posteriormente, leva ao desenvolvimento de danos nas DSP adjacentes da coluna vertebral.

Portanto, é aconselhável usar não influências físicas diretas, mas indiretas na forma de técnicas de massagem, exercícios físicos para pequenas articulações e grupos musculares e métodos físicos de tratamento para intensificar os processos metabólicos em uma PDS distroficamente alterada com a influência de um fator de compressão.

Sabe-se que o aparelho ligamentar desempenha uma função biomecânica. V. V. Serov et al. (1981) propuseram o conceito de "controle biomecânico da morfogênese". De acordo com esse conceito, deve haver uma correspondência entre a função biomecânica e a organização da estrutura do tecido. As reações reparativas usuais em ligamentos/tendões com alterações distróficas (traumáticas) são realizadas ao longo das linhas de cargas de força. Se não houver efeitos físicos no aparelho ligamentar durante as reações reparativas, os focos de reparação estarão localizados transversalmente ao ligamento/tendão, o que, sem dúvida, complicará a implementação de sua função no futuro. Se, no entanto, cargas dosadas adequadas ao paciente forem aplicadas durante o desenvolvimento das reparações, elas ocorrerão ao longo do ligamento/tendão, o que leva ao seu fortalecimento. Isso, naturalmente, nos permite posteriormente prevenir o desenvolvimento de má adaptação sob a influência de diversas cargas físicas e cotidianas sobre os ligamentos/tendões afetados.

O tecido ligamentar/tendíneo possui alta capacidade reparadora. Na distrofia neurotendinosa, observa-se desenvolvimento excessivo de tecido conjuntivo. Sabe-se que, na regulação das reparações no tecido conjuntivo, um papel significativo pertence não apenas a fatores externos, mas também internos. De acordo com V. V. Serov et al. (1981), existe um mecanismo de autorregulação do crescimento do tecido conjuntivo. Em pacientes com distrofia neurotendinosa, a remissão completa também pode ocorrer imediatamente, quando não há manifestações clínicas da área afetada da SDP. Isso pode ocorrer com a reparação completa ou com a reparação incompleta, se as terminações receptoras não atingirem a lesão. Caso contrário, antes da morte das terminações receptoras, o paciente apresentará várias manifestações clínicas de focos de fibrose neurotendinosa.

Atualmente, os especialistas que tratam pacientes com lesões no aparelho ligamentar da coluna vertebral, osteocondrose, enfrentam o problema de estimular reações reparadoras completas no paciente. O desenvolvimento de tais reações contribui para a recuperação prática dos pacientes.