Rabdomiólise

Mencionando rabdomiólise, eles geralmente significam uma síndrome que ocorre como resultado da destruição dos músculos estriados. Esse processo, por sua vez, causa a liberação de produtos de decomposição das células musculares e o aparecimento no sistema circulatório de uma proteína livre de ligação ao oxigênio - a mioglobina. "Rabdomiólise" significa literalmente que no corpo as estruturas celulares dos músculos são massivamente destruídas. [1]

A mioglobina é uma substância proteica específica dos músculos esqueléticos e cardíacos. No estado normal do tecido muscular, esta proteína está ausente no sangue. Quando a patologia entra na corrente sanguínea, a mioglobina começa a exercer um efeito tóxico, e suas grandes moléculas “obstruem” os túbulos renais, causando sua necrose. A competição com a hemoglobina eritrocitária por uma conexão com o oxigênio pulmonar e a falha no transporte de oxigênio para os tecidos levam a uma deterioração nos processos de respiração dos tecidos e no desenvolvimento de hipóxia. [2]

Epidemiologia

A síndrome de rabdomiólise é diagnosticada quando um nível plasmático elevado de creatina quinase é detectado para um índice superior a 10.000 unidades / litro (normal - 20-200 unidades / litro). Deve-se ter em mente que a atividade física intensa pode levar a um aumento moderado do nível para 5.000 unidades / litro, o que está associado à necrose muscular devido a sobrecarga incomum.

A intensidade do processo prejudicial aumenta durante os primeiros dias após o treinamento ou outro fator prejudicial. O pico ocorre aproximadamente no período de 24 a 72 horas, depois ocorre uma melhora gradual - em alguns dias (até uma semana).

Pessoas de qualquer idade e sexo são suscetíveis à doença, no entanto atletas não treinados e com aptidão física básica insuficiente pertencem a um grupo de risco especial.

Causas rabdomiólise

Embora rabdomiólise mais frequentemente causada por traumatismo directo, a condição pode também resultar de medicação,  [3] exposição a toxinas, infecções,  [4] isquemia muscular,  [5] electrólito e distúrbios metabólicos, doenças genéticas, esforço físico  [6],  [7] ou prolongada condições Bedrest e de temperatura, tais como o síndroma maligno neuroléptico-associado (SMN) e hipertermia maligna (HM). [8]

Não há uma razão para o desenvolvimento da doença: na maioria das vezes existem muitas e são diversas. Por exemplo, uma das razões é a miopatia metabólica. Estamos falando de toda uma série de patologias hereditárias que estão unidas por um sintoma comum - a mioglobinúria. Entre outras características comuns, pode-se citar a falta de transporte de energia para os músculos, provocada por um distúrbio do metabolismo da glicose, bem como o metabolismo da gordura, glicogênio e nucleosídeo. Como resultado, há uma deficiência tecidual de ATP e, como resultado, a decomposição das estruturas das células musculares.

Sobrecarga física excessiva pode ser outra causa. A rabdomiólise durante o exercício pode se desenvolver se a sobrecarga for combinada com febre e falta de umidade no corpo.

Outras causas comuns são:  [9],  [10], [11]

• lesões musculares graves, ATP (síndrome de colisão); 
• síndrome embólica, trombose;
• compressão de vasos sanguíneos;
• condições de choque;
• ataque prolongado de epilepsia (status epilepticus);
• pilar;
• derrota por choque elétrico de alta tensão, relâmpago;
• superaquecimento contra um fundo de temperatura corporal elevada; [12]
• envenenamento geral do sangue;
• neurolepsia maligna;
• sindroma hipertermico maligno;
• intoxicações alcoólicas e substitutas, envenenamento por venenos de plantas, cobras, insetos.
• infecções. A bactéria Legionella tem sido associada à rabdomiólise bacteriana. [13] As infecções virais também estão envolvidos no desenvolvimento de rabdomiólise, muitas vezes, vírus influenza A e B  [14],  [15] os casos de rabdomiólise devido a outros vírus, tais como HIV, também foram descritos  [16] vírus Coxsackie,  [17] vírus de Epstein-Barr,  [18] citomegalovírus,  [19] vírus herpes simplex,  [20] vírus da varicela zoster,  [21] e vírus do Nilo Ocidental. [22]

A rabdomiólise medicamentosa ocorre com o uso de anfetaminas, estatinas, antipsicóticos e alguns outros medicamentos. Miopatia e rabdomiólise ao tomar estatinas são especialmente comuns. Por exemplo, a sinvastatina pode levar a fortes dores musculares, fraqueza muscular, um aumento pronunciado no conteúdo da creatina quinase.

A rabdomiólise ocorre isoladamente e em combinação com insuficiência renal aguda, mas a morte é rara. O risco da doença aumenta no contexto de alta atividade de estatinas no soro sanguíneo. Nesta situação, os fatores de risco são:

• idade acima de 65 anos;
• afiliação de gênero;
• diminuição da função tireoidiana;
• insuficiência renal.

O desenvolvimento de rabdomiólise também está associado a uma dosagem de estatinas. Por exemplo, com uma dose diária inferior a 40 mg, a incidência da doença é significativamente menor do que quando se toma mais de 80 mg de drogas. [23]

Fatores de risco

Os fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver rabdomiólise muscular são:

• falta de água no corpo, desidratação;
• deficiência de oxigênio muscular;
• treinamento em condições de temperatura do ar elevada ou alta temperatura corporal;
• praticar esportes durante infecções virais respiratórias agudas, no contexto de intoxicação por álcool, bem como durante o tratamento com certos medicamentos - por exemplo, analgésicos.

A rabdomiólise é especialmente comum em atletas que praticam esportes cíclicos. Corridas de longa distância, triatlo e maratona.

Patogênese

Independentemente da causa original, as etapas subsequentes que levam à rabdomiólise incluem danos diretos aos miócitos ou uma interrupção no fornecimento de energia às células musculares.

Durante a fisiologia muscular normal, em repouso, os canais iônicos (incluindo as bombas Na + / K + e os canais Na + / Ca 2+) localizados na membrana plasmática (sarcolema) mantêm baixas concentrações intracelulares de Na + e Ca 2+ e altas concentrações de K + dentro da fibra muscular. A despolarização muscular leva a um influxo de Ca 2+ das reservas armazenadas no retículo sarcoplasmático para o citoplasma (sarcoplasma), causando a contração das células musculares devido a uma redução no complexo actina-miosina. Todos esses processos dependem da disponibilidade de energia suficiente na forma de trifosfato de adenosina (ATP). Portanto, qualquer dano que danifique os canais de íons como resultado de dano direto aos miócitos ou reduza a disponibilidade de ATP para energia interromperá o equilíbrio adequado das concentrações intracelulares de eletrólitos.

Quando ocorre dano muscular ou depleção de ATP, o resultado é um influxo intracelular excessivo de Na + e Ca 2+. Um aumento no Na + intracelular atrai água para a célula e viola a integridade do espaço intracelular. A presença prolongada de altos níveis intracelulares de Ca 2+ leva a uma redução sustentada da miofibrilação, o que esgota ainda mais o ATP. Além disso, um aumento no nível de Ca 2+ ativa proteases e fosfolipases dependentes de Ca 2+, contribuindo para a lise da membrana celular e danificando ainda mais os canais iônicos. O resultado final dessas alterações no ambiente das células musculares é uma cascata miolítica inflamatória que causa necrose das fibras musculares e libera o conteúdo muscular no espaço extracelular e na corrente sanguínea. [24], [25]

Os principais pontos dos mecanismos de desenvolvimento da rabdomiólise são considerados da seguinte forma:

• O metabolismo miocítico é perturbado, no que diz respeito às estruturas dos músculos estriados. A sobrecarga excessiva de miócitos leva a um aumento do influxo para o sarcoplasma de água e sódio, o que leva a edema e destruição celular. O cálcio entra na célula em vez de sódio. O alto teor de cálcio livre provoca contração celular, como resultado - deficiência de energia e destruição celular. Ao mesmo tempo, a atividade enzimática é ativada, formas ativas de oxigênio são produzidas, o que exacerba ainda mais o padrão de dano às estruturas musculares.
• A lesão por reperfusão está crescendo: todas as substâncias tóxicas entram em massa na corrente sanguínea e uma intoxicação grave se desenvolve.
• No espaço fechado do leito muscular, a pressão aumenta muito, o que agrava os danos e leva à necrose das fibras musculares. Os nervos periféricos são irreversivelmente danificados e a síndrome do compartimento se desenvolve.

Como consequência desses processos, há um bloqueio dos túbulos renais pela mioglobina, a insuficiência renal aguda se desenvolve. A morte do tecido muscular e a ativação adicional do processo inflamatório causam acúmulo de líquido nas estruturas afetadas. Se a assistência não for prestada, o paciente desenvolve hipovolemia, hiponatremia. A hipercalemia grave pode ser fatal como resultado de uma parada cardíaca.

Sintomas rabdomiólise

A rabdomiólise varia de doença assintomática com um aumento nos níveis de creatina quinase a uma condição com risco de vida associada a um aumento extremo no HC, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência renal aguda (DO) e coagulação intravascular disseminada. [26]

Clinicamente, a rabdomiólise se manifesta por uma tríade de sintomas: mialgia, fraqueza e mioglobinúria, manifestados na urina cor de chá. No entanto, essa descrição dos sintomas pode ser enganosa, pois a tríade é observada apenas em <10% dos pacientes, e> 50% dos pacientes não se queixam de dor ou fraqueza muscular, e o sintoma inicial é a urina descolorida.

Os especialistas subdividem os sintomas da rabdomiólise em manifestações leves e graves. Eles dizem sobre uma forma grave da doença se ocorrer destruição muscular no contexto de insuficiência renal. Com um curso leve, a insuficiência renal aguda não se desenvolve.

Os primeiros sinais de uma violação são os seguintes:

• fraqueza muscular aparece;
• o líquido urinário fica mais escuro do que o normal, o que indica comprometimento da função renal e é considerado um dos principais sinais de rabdomiólise;
• músculos esqueléticos incham, tornam-se dolorosos. [27]

No contexto da insuficiência da função renal, o bem-estar do paciente piora subitamente. O quadro clínico é complementado pelos seguintes sintomas:

• membros incham;
• a quantidade de líquido retirado diminui acentuadamente, até anúria;
• inchaço do tecido muscular, apertando órgãos internos adjacentes, que, como resultado, se manifesta por falta de ar, hipotensão, desenvolvimento de um estado de choque;
• palpitações se tornam mais frequentes, quando a condição piora, o pulso se torna semelhante a um fio.

Se você não fornecer os cuidados médicos necessários, o equilíbrio água-eletrólito é perturbado e o paciente entra em coma.

No estágio inicial da rabdomiólise, a desidratação pode causar hiperalbuminemia e, mais tarde, ocorre hipoalbuminemia, causada pelo processo inflamatório, deficiência nutricional, hipercatabolismo, aumento da permeabilidade capilar e sobrecarga de líquidos. Isso pode levar a uma falsa interpretação do conteúdo plasmático do cálcio total.

Tentativas de correlacionar um aumento nos níveis de creatina quinase com a gravidade dos danos musculares e / ou insuficiência renal tiveram resultados mistos, embora seja provável que haja dano muscular significativo nos níveis de creatina quinase> 5000 UI / L. [28]

Complicações e consequências

É importante entender que a intervenção médica nos estágios iniciais da rabdomiólise pode inibir a patologia e prevenir muitas possíveis complicações adversas. Portanto, mesmo com a menor suspeita da doença, deve-se tomar cuidado com o diagnóstico, passando por exames laboratoriais de sangue e líquido urinário. [29]

Se a assistência não for fornecida, a rabdomiólise pode ser complicada pelas seguintes condições:

• danos à maioria dos tecidos do corpo, bem como aos órgãos vitais, que são submetidos a pressão excessiva dos músculos edematosos;
• o desenvolvimento de insuficiência renal aguda;
• o desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (DIC) associada a distúrbios da coagulação;
• em rabdomiólise grave - morte.

Estudos demonstraram que a porcentagem de crianças com rabdomiólise que desenvolvem insuficiência renal aguda pode ser ainda maior, chegando a 42% -50%. [30], [31]

Diagnósticos rabdomiólise

Todos os pacientes com suspeita de rabdomiólise são submetidos a todos os estudos clínicos, bioquímicos gerais necessários, um eletrocardiograma, ultrassom da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal. Alguns pacientes também recebem ecocardiografia prescrita, tomografia computadorizada e Doppler dos vasos renais. Dependendo dos dados anamnésicos obtidos pelas informações clínicas e laboratoriais, do estado da hemodinâmica renal, a escala de prescrições diagnósticas pode ser alterada e suplementada.

Testes de laboratório, realizados principalmente:

• um estudo do nível de creatina quinase no plasma sanguíneo;
• estudo do nível de eletrólitos no plasma sanguíneo;
• exame de urina para avaliar a capacidade funcional dos rins;
• versão detalhada do exame de sangue.

O diagnóstico instrumental, entre outras coisas, pode incluir uma biópsia de tecido muscular - este é um procedimento de pesquisa invasivo que envolve a remoção de uma pequena área de tecido para posterior exame histológico.

O diagnóstico de rabdomiólise é considerado confirmado quando esses sinais de diagnóstico são detectados:

• aumento do conteúdo de creatina fosfoquinase;
• a presença de mioglobina na corrente sanguínea;
• aumento do teor de potássio e fósforo, diminuição da presença de íons cálcio;
• desenvolvimento de insuficiência renal devido a níveis elevados de creatinina e uréia;
• detecção de mioglobina no líquido urinário.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da rabdomiólise é excluir qualquer tipo hereditário desta doença. A determinação do conteúdo de glicogênio elimina a doença de McArdle, e uma avaliação do nível de omoilcarnitina e palmitoilcarnitina ajuda a diferenciar rabdomiólise da deficiência de carnitina palmitoil transferase.

Tratamento rabdomiólise

As medidas de tratamento para rabdomiólise devem ser realizadas como uma emergência, o mais rápido possível - isto é, imediatamente após um diagnóstico apropriado. A terapia é realizada em condições estacionárias, uma vez que a única maneira de estabelecer controle sobre a qualidade do equilíbrio água-eletrólito no corpo do paciente. Primeiramente, são realizados procedimentos de reidratação: em caso de rabdomiólise grave, é realizada a infusão de solução isotônica de cloreto de sódio. 

A azotemia é evitada principalmente por hidratação agressiva a uma taxa de 1,5 l / h.Uma  [32] outra opção é 500 ml / h de solução salina fisiológica, alternando a cada hora com 500 ml / h de solução de glicose a 5% com 50 mmol de bicarbonato de sódio a cada 2-3 l solução. Deve-se obter produtividade urinária de 200 ml / h, pH urinário> 6,5 e pH plasmático <7,5. 2 Vale ressaltar que a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou acetato de sódio não foi comprovada, bem como o uso de manitol para estimular a diurese. 

Um link importante é a manutenção do equilíbrio água-eletrólito. Para corrigir a diurese, a terapia é complementada com a introdução de diuréticos - por exemplo, manitol ou furosemida. Em casos críticos, a hemodiálise está conectada. Com aumento da pressão muscular acima de 30 mm. Hg. Art. Há necessidade de intervenção cirúrgica - excisão cirúrgica de tecidos ou fasciotomia. Esta operação ajuda a parar rapidamente a crescente compressão de órgãos.

O alopurinol é usado para inibir a produção de ácido úrico e bloquear os danos às células pelos radicais livres. Entre outros medicamentos à base de purina na rabdomiólise, a pentoxifilina é usada ativamente, o que pode melhorar a circulação capilar, reduzir as propriedades adesivas dos neutrófilos e inibir a produção de citocinas.

Um dos objetivos importantes do tratamento é a correção da hipercalemia, pois altos níveis de potássio na corrente sanguínea podem representar uma ameaça à vida do paciente. Eles recorrem às consultas apropriadas, mesmo quando atingem valores superiores a 6,0 mmol / litro. A hipercalemia sustentada e rápida é uma indicação direta para a hemodiálise.

Prevenção

O desenvolvimento da rabdomiólise pode ser evitado pelo “aquecimento” obrigatório dos músculos antes de uma sessão esportiva: exercícios especiais preliminares preparam os tecidos musculares para cargas, fortalecem sua proteção.

Durante o treinamento, você deve reabastecer o corpo com líquidos para evitar a desidratação. Uma necessidade especial para o uso de água está presente durante cargas intensivas de energia e aeróbicas.

É necessário carregar o corpo gradualmente. As primeiras aulas devem ocorrer sem ponderação, com o desenvolvimento da técnica correta de exercício. Você não deve procurar imediatamente recordes de poder, organizar competições com rivais mais treinados.

Entre as abordagens, é necessário fazer períodos de pausa para que a frequência da atividade cardíaca possa retornar a indicadores mais calmos. O treinamento deve ser interrompido se a tontura começar ou se aparecer náusea ou outros sintomas desagradáveis.

Previsão

Não há prognóstico inequívoco da rabdomiólise: depende da gravidade da doença, da atualidade dos cuidados médicos.

O estágio inicial da patologia é bem ajustado clinicamente. Exacerbações são possíveis apenas com danos repetidos no tecido muscular.

O curso grave da doença tem um prognóstico menos otimista: em uma situação semelhante, a rabdomiólise pode ser curada usando uma abordagem integrada que inclui terapia conservadora e intervenção cirúrgica. A adição de insuficiência renal aguda está piorando significativamente a qualidade do prognóstico: com esse diagnóstico, dois em cada dez pacientes morrem.