Rabdomiólise

Quando se fala em rabdomiólise, geralmente se refere a uma síndrome que ocorre como resultado da destruição dos músculos estriados. Esse processo, por sua vez, causa a liberação de produtos da degradação das células musculares e o aparecimento de uma proteína livre que se liga ao oxigênio, a mioglobina, no sistema circulatório. “Rabdomiólise” significa literalmente que o corpo está sofrendo uma destruição maciça das estruturas das células musculares. [ 1 ]

A mioglobina é uma substância proteica específica dos músculos esqueléticos e cardíacos. No tecido muscular normal, essa proteína está ausente no sangue. Ao entrar na corrente sanguínea em patologias, a mioglobina começa a ter um efeito tóxico, e suas grandes moléculas "obstruem" os túbulos renais, causando sua necrose. A competição com a hemoglobina eritrocitária pela conexão com o oxigênio pulmonar e a falha no transporte de oxigênio para os tecidos levam à deterioração dos processos respiratórios dos tecidos e ao desenvolvimento de hipóxia. [ 2 ]

Epidemiologia

A síndrome de rabdomiólise é diagnosticada quando são detectados níveis elevados de creatina quinase plasmática, excedendo 10.000 unidades/litro (faixa normal: 20-200 unidades/litro). É importante ressaltar que a atividade física intensa pode causar um aumento moderado nos níveis para 5.000 unidades/litro, o que está associado à necrose muscular devido à sobrecarga anormal.

A intensidade do processo de dano aumenta durante as primeiras 24 horas após o treino ou outro fator prejudicial. O pico ocorre aproximadamente no período de 24 a 72 horas, seguido de uma melhora gradual ao longo de vários dias (até uma semana).

Pessoas de qualquer idade e sexo são suscetíveis à doença, mas atletas não treinados e com condicionamento físico básico insuficiente correm maior risco.

Causas rabdomiólise

Embora a rabdomiólise seja mais frequentemente causada por trauma direto, a condição também pode resultar de medicamentos, [ 3 ] exposição a toxinas, infecções, [ 4 ] isquemia muscular, [ 5 ] distúrbios eletrolíticos e metabólicos, distúrbios genéticos, exercícios [ 6 ], [ 7 ] ou repouso prolongado na cama e condições de temperatura, como síndrome maligna associada aos neurolépticos (SNM) e hipertermia maligna (HM). [ 8 ]

Não existe uma causa única para o desenvolvimento da doença: na maioria das vezes, existem muitas e diversas causas. Por exemplo, uma das causas é a miopatia metabólica. Estamos falando de uma série de patologias hereditárias que têm uma característica comum: a mioglobinúria. Entre outras características comuns, podemos citar a falta de transporte de energia para os músculos, provocada por um distúrbio do metabolismo da glicose, bem como do metabolismo da gordura, do glicogênio e dos nucleosídeos. Como resultado, há uma deficiência tecidual de ATP e, consequentemente, a degradação das estruturas celulares musculares.

Outro motivo pode ser a sobrecarga física excessiva. Rabdomiólise durante o treinamento pode se desenvolver se a sobrecarga for combinada com temperatura elevada e falta de umidade no corpo.

Outras causas comuns: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• lesões musculares graves, Síndrome de Esmagamento;
• síndrome embólica, trombose;
• compressão dos vasos sanguíneos;
• estados de choque;
• crise epiléptica prolongada (estado epiléptico);
• tétano;
• choque elétrico de alta voltagem, queda de raio;
• superaquecimento devido à temperatura corporal elevada; [ 12 ]
• envenenamento geral do sangue;
• neurolepsia maligna;
• síndrome hipertérmica maligna;
• intoxicação por álcool e substitutos, envenenamento com veneno de plantas, cobras e insetos.
• infecções. A bactéria Legionella tem sido associada à rabdomiólise bacteriana.[ 13 ] As infecções virais também têm sido implicadas no desenvolvimento de rabdomiólise, mais comumente os vírus influenza A e B.[ 14 ],[ 15 ] Casos de rabdomiólise devido a outros vírus também foram descritos, como HIV,[ 16 ] vírus Coxsackie,[ 17 ] vírus Epstein-Barr,[ 18 ] citomegalovírus,[ 19 ] vírus herpes simplex,[ 20 ] vírus varicela-zóster,[ 21 ] e vírus do Nilo Ocidental.[ 22 ]

Rabdomiólise induzida por medicamentos ocorre com anfetaminas, estatinas, neurolépticos e alguns outros medicamentos. Miopatia e rabdomiólise são especialmente comuns com estatinas. Por exemplo, a sinvastatina pode causar dor muscular intensa, fraqueza muscular e um aumento acentuado nos níveis de creatina quinase.

A rabdomiólise ocorre tanto isoladamente quanto em combinação com insuficiência renal aguda, mas a morte é rara. O risco da doença aumenta em função da alta atividade das estatinas no soro sanguíneo. Nessa situação, os fatores de risco são:

• idade superior a 65 anos;
• pertencente ao gênero feminino;
• hipotireoidismo;
• insuficiência renal.

O desenvolvimento de rabdomiólise também está associado à dosagem de estatinas. Por exemplo, com uma dosagem diária inferior a 40 mg, a incidência da doença é significativamente menor do que com o uso de mais de 80 mg do medicamento. [ 23 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver rabdomiólise muscular incluem:

• falta de água no corpo, desidratação;
• deficiência de oxigênio nos músculos;
• treinamento em condições de alta temperatura do ar ou alta temperatura corporal;
• praticar esportes durante infecções virais respiratórias agudas, no contexto de intoxicação alcoólica, bem como durante o tratamento com certos medicamentos - por exemplo, analgésicos.

A rabdomiólise é especialmente comum em atletas que praticam esportes cíclicos, como corrida de longa distância, triatlo e maratona.

Patogênese

Independentemente da causa inicial, as etapas subsequentes que levam à rabdomiólise envolvem danos diretos aos miócitos ou interrupção do fornecimento de energia às células musculares.

Durante a fisiologia muscular normal em repouso, os canais iônicos (incluindo as bombas de Na+/K+ e os canais de Na+/Ca2+) localizados na membrana plasmática (sarcolema) mantêm baixas concentrações intracelulares de Na+ e Ca2+ e altas concentrações de K+ dentro da fibra muscular. A despolarização muscular resulta em um influxo de Ca2+ das reservas armazenadas no retículo sarcoplasmático para o citoplasma (sarcoplasma), causando a contração das células musculares por meio da contração do complexo actina-miosina. Todos esses processos dependem da disponibilidade de energia adequada na forma de trifosfato de adenosina (ATP). Portanto, qualquer lesão que danifique os canais iônicos, seja por lesão direta aos miócitos ou pela redução da disponibilidade de ATP para energia, interromperá o equilíbrio adequado das concentrações de eletrólitos intracelulares.

Quando ocorre dano muscular ou depleção de ATP, o resultado é um influxo intracelular excessivo de Na+ e Ca2+. O aumento de Na+ intracelular atrai água para dentro da célula e rompe a integridade do espaço intracelular. A presença prolongada de altos níveis intracelulares de Ca2+ resulta em contração sustentada de miofibrilação, que depleta ainda mais o ATP. Além disso, os níveis aumentados de Ca2+ ativam proteases e fosfolipases dependentes de Ca2+, promovendo a lise da membrana celular e mais danos aos canais iônicos. O resultado final dessas mudanças no ambiente da célula muscular é uma cascata inflamatória e miolítica que causa necrose da fibra muscular e libera conteúdo muscular no espaço extracelular e na corrente sanguínea.[ 24 ]

Os principais pontos dos mecanismos de desenvolvimento da rabdomiólise são considerados os seguintes:

• O metabolismo dos miócitos é interrompido, afetando as estruturas dos músculos estriados. A sobrecarga excessiva dos miócitos leva a um aumento no fluxo de água e sódio para o sarcoplasma, o que leva ao edema e à destruição celular. O cálcio entra na célula em vez do sódio. Altos níveis de cálcio livre provocam contração celular, resultando em deficiência energética e destruição celular. Ao mesmo tempo, a atividade enzimática é ativada, e formas ativas de oxigênio são produzidas, o que agrava ainda mais o quadro de danos às estruturas musculares.
• Os danos de reperfusão aumentam: todas as substâncias tóxicas entram na corrente sanguínea em massa, e uma forma grave de intoxicação se desenvolve.
• No espaço fechado do leito muscular, a pressão aumenta consideravelmente, o que agrava o dano e leva à morte das fibras musculares. Os nervos periféricos são danificados irreversivelmente, desenvolvendo-se a síndrome compartimental.

Como consequência dos processos acima, os túbulos renais são bloqueados pela mioglobina, resultando em insuficiência renal aguda. A necrose do tecido muscular e a ativação adicional do processo inflamatório causam acúmulo de líquido nas estruturas afetadas. Se não houver assistência, o paciente desenvolve hipovolemia e hiponatremia. Uma forma grave de hipercalemia pode levar à morte por parada cardíaca.

Sintomas rabdomiólise

A rabdomiólise varia de uma doença assintomática com níveis elevados de creatina quinase a uma condição com risco de vida associada a elevações extremas nos níveis de creatina quinase, desequilíbrios eletrolíticos, insuficiência renal aguda (IRA) e coagulação intravascular disseminada.[ 25 ]

Clinicamente, a rabdomiólise se apresenta com uma tríade de sintomas: mialgia, fraqueza e mioglobinúria, manifestada por urina cor de chá. No entanto, essa descrição dos sintomas pode ser enganosa, visto que a tríade é observada em apenas <10% dos pacientes, e >50% dos pacientes não se queixam de dor muscular ou fraqueza, sendo o sintoma inicial urina descolorida.

Especialistas dividem os sintomas da rabdomiólise em graus leves e graves de manifestação. Uma forma grave da doença ocorre quando há destruição muscular associada à insuficiência renal. Em casos leves, não há desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

Os primeiros sinais de uma violação são assim:

• aparece fraqueza nos músculos;
• a urina fica mais escura que o normal, o que indica disfunção renal iminente e é considerado um dos principais sinais de rabdomiólise;
• os músculos esqueléticos incham e ficam doloridos. [ 26 ]

No contexto de insuficiência renal, a saúde do paciente piora repentinamente. O quadro clínico é complementado pelos seguintes sintomas:

• membros incham;
• a quantidade de líquido excretado é drasticamente reduzida, levando à anúria;
• o tecido muscular incha, comprimindo os órgãos internos próximos, o que resulta em falta de ar, hipotensão e desenvolvimento de estado de choque;
• os batimentos cardíacos aceleram e, à medida que a condição piora, o pulso se torna filiforme.

Se os cuidados médicos necessários não forem fornecidos, o equilíbrio hídrico e eletrolítico é perturbado e o paciente entra em coma.

Nos estágios iniciais da rabdomiólise, a desidratação pode causar hiperalbuminemia e, posteriormente, ocorre hipoalbuminemia, causada pelo processo inflamatório, deficiência nutricional, hipercatabolismo, aumento da permeabilidade capilar e sobrecarga de fluidos. Isso pode levar a uma interpretação errônea do conteúdo total de cálcio plasmático.

As tentativas de correlacionar níveis elevados de creatina quinase com a gravidade da lesão muscular e/ou insuficiência renal tiveram resultados mistos, embora níveis de creatina quinase >5000 UI/L provavelmente indiquem lesão muscular significativa.[ 27 ]

Complicações e consequências

É importante compreender que a intervenção médica nos estágios iniciais da rabdomiólise pode retardar a patologia e prevenir uma série de possíveis complicações adversas. Portanto, mesmo à menor suspeita da doença, deve-se realizar o diagnóstico com antecedência e realizar exames laboratoriais de sangue e urina. [ 28 ]

Se nenhuma assistência for fornecida, a rabdomiólise pode ser complicada pelas seguintes condições:

• danos à maioria dos tecidos do corpo, bem como órgãos vitais que estão sujeitos à pressão excessiva de músculos inchados;
• desenvolvimento de insuficiência renal aguda;
• desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada (CID) associada a um distúrbio de coagulação;
• Em casos graves de rabdomiólise, o resultado é fatal.

Estudos mostram que a percentagem de crianças com rabdomiólise que desenvolvem IRA pode ser ainda maior, até 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnósticos rabdomiólise

Todos os pacientes com suspeita de rabdomiólise são submetidos a todos os exames clínicos e bioquímicos gerais necessários, além de eletrocardiograma, ultrassonografia da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal. Alguns pacientes também podem realizar ecocardiografia, tomografia computadorizada e Doppler dos vasos renais. Dependendo dos dados anamnésicos, das informações clínicas e laboratoriais obtidas e do estado hemodinâmico renal, o escopo das consultas diagnósticas pode ser alterado e complementado.

Exames laboratoriais que são realizados primeiro:

• estudo do nível de creatina quinase no plasma sanguíneo;
• estudo do nível de eletrólitos no plasma sanguíneo;
• análise de urina para avaliar a capacidade funcional dos rins;
• Versão estendida do exame de sangue.

O diagnóstico instrumental, entre outras coisas, pode incluir uma biópsia de tecido muscular - este é um procedimento de pesquisa invasivo que envolve a remoção de uma pequena área de tecido para posterior exame histológico.

O diagnóstico de rabdomiólise é considerado confirmado quando os seguintes sinais diagnósticos são detectados:

• níveis elevados de creatina fosfoquinase;
• a presença de mioglobina na corrente sanguínea;
• aumento do teor de potássio e fósforo, diminuição da presença de íons cálcio;
• desenvolvimento de insuficiência renal no contexto de níveis elevados de creatinina e ureia;
• detecção de mioglobina no fluido urinário.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da rabdomiólise envolve a exclusão de quaisquer tipos hereditários da doença. A determinação dos níveis de glicogênio ajuda a excluir a doença de McArdle, e a avaliação dos níveis de omoilcarnitina e palmitoilcarnitina ajuda a diferenciar a rabdomiólise da deficiência de carnitina palmitoiltransferase.

Tratamento rabdomiólise

O tratamento para rabdomiólise deve ser iniciado com urgência, o mais breve possível, ou seja, imediatamente após o diagnóstico. O tratamento é realizado em ambiente hospitalar, pois esta é a única maneira de estabelecer o controle sobre a qualidade do equilíbrio hidroeletrolítico no corpo do paciente. Primeiramente, são realizados procedimentos de reidratação: em casos graves de rabdomiólise, é realizada uma infusão de solução isotônica de cloreto de sódio.

A azotemia é prevenida principalmente pela hidratação agressiva a uma taxa de 1,5 L/h. [ 31 ] Outra opção é 500 mL/h de solução salina normal, alternando a cada hora com 500 mL/h de solução de glicose a 5% com 50 mmol de bicarbonato de sódio para cada 2-3 L subsequentes de solução. Deve-se atingir uma produção de urina de 200 mL/h, pH urinário > 6,5 e pH plasmático < 7,5. 2 Notavelmente, a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou acetato de sódio não foi comprovada, nem o uso de manitol para estimular a diurese.

Um elo importante é a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico. Para corrigir a diurese, a terapia é complementada pela introdução de diuréticos – por exemplo, Manitol ou Furosemida. Em casos críticos, a hemodiálise é associada. Se a pressão muscular aumentar acima de 30 mm Hg, há necessidade de intervenção cirúrgica – excisão cirúrgica do tecido ou fasciotomia. Essa operação ajuda a interromper rapidamente a compressão crescente dos órgãos.

O alopurinol é usado para inibir a produção de ácido úrico e bloquear os danos celulares causados pelos radicais livres. Entre outros medicamentos à base de purina, a pentoxifilina é ativamente usada para rabdomiólise; pode melhorar a circulação sanguínea capilar, reduzir as propriedades adesivas dos neutrófilos e inibir a produção de citocinas.

Um dos objetivos importantes do tratamento é a correção da hipercalemia, pois níveis elevados de potássio na corrente sanguínea podem representar uma ameaça à vida do paciente. As prescrições correspondentes são utilizadas quando os valores excedem 6,0 mmol/litro. Hipercalemia persistente e rápida é uma indicação direta para hemodiálise.

Prevenção

O desenvolvimento da rabdomiólise pode ser prevenido pelo “aquecimento” obrigatório dos músculos antes de uma atividade esportiva: exercícios especiais preliminares preparam o tecido muscular para o estresse e fortalecem sua proteção.

Durante o treino, você deve repor líquidos para evitar a desidratação. Há uma necessidade especial de consumo de água durante exercícios intensos de força e aeróbicos.

O corpo deve ser carregado gradualmente. Os primeiros treinos devem ser realizados sem adição de peso, praticando a técnica correta de exercício. Você não deve buscar recordes de força imediatamente ou organizar competições com oponentes mais preparados.

É necessário fazer pausas entre as séries para que a frequência cardíaca retorne a valores mais calmos. O treino deve ser interrompido caso ocorram tonturas, náuseas ou outros sintomas desagradáveis.

Previsão

Não há um prognóstico claro para rabdomiólise: depende da gravidade da doença e da oportunidade do atendimento médico.

O estágio inicial da patologia é bem corrigido com medicamentos. Exacerbações só são possíveis com danos repetidos ao tecido muscular.

A evolução grave da doença tem um prognóstico menos otimista: nessa situação, a rabdomiólise pode ser curada com uma abordagem abrangente, incluindo terapia conservadora e intervenção cirúrgica. A adição de insuficiência renal aguda piora significativamente a qualidade do prognóstico: com esse diagnóstico, dois em cada dez pacientes morrem.