Quilotórax

Quilotórax é um acúmulo de fluido linfático na cavidade torácica. É uma condição grave e frequentemente fatal, frequentemente causando insuficiência cardiopulmonar e distúrbios metabólicos, eletrolíticos e imunológicos.

Classificação do quilotórax:

• quilotórax congênito;
• quilotórax traumático;
• quilotórax não traumático.

O derrame pleural quiloso em recém-nascidos pode surgir espontaneamente, com anomalias congênitas do ducto torácico ou traumatismo de parto. As causas do quilotórax congênito podem ser anomalias no desenvolvimento do ducto: anomalias na conexão dos ramos do ducto durante a embriogênese, fístulas congênitas do ducto, obstrução intraductal congênita.

Quilotórax traumático pode ocorrer após traumas e intervenções cirúrgicas nos órgãos torácicos: cirurgia cardíaca, aorta, esôfago, pulmões e estruturas do sistema simpático. Danos ao ducto torácico durante a cirurgia são, em certa medida, facilitados por seu trajeto anormal, observado em mais de 50% dos pacientes. Danos ao ducto no pescoço podem ocorrer durante biópsias de linfonodos e bloqueios com novocaína.

O quilotórax não traumático pode ser causado por tumores. Em particular, linfomas e neuroblastomas às vezes levam à obstrução do ducto torácico e, na linfangiomatose, o derrame quiloso às vezes aparece tanto na cavidade pleural quanto na abdominal. O quilotórax não traumático também pode se desenvolver com trombose da veia cava superior e veias subclávias, aneurisma da aorta, filariose, insuficiência ventricular direita, etc.

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Como o quilotórax se manifesta?

Os sintomas manifestos podem incluir insuficiência respiratória aguda, principalmente taquipneia e cianose. O exame físico revela sintomas de acúmulo de líquido na cavidade pleural – alguma protrusão da parede torácica no lado afetado, encurtamento do som de percussão e enfraquecimento da respiração, desvio do impulso cardíaco para o lado oposto. O sequestro de líquido linfático nas cavidades pleurais pode levar a distúrbios metabólicos: hipoproteinemia, acidose metabólica, distúrbios hídricos, eletrolíticos e imunológicos. Às vezes, no quilotórax traumático, várias semanas se passam desde o momento da lesão do ducto até a manifestação dos sintomas. Isso se deve ao desenvolvimento de um quiloma sob a pleura mediastinal, que posteriormente rompe a cavidade pleural.

Como reconhecer o quilotórax?

Neste caso, o derrame é detectado nas cavidades pleurais, determinado por radiografia de tórax ou ultrassonografia. Quilotórax volumoso, diagnosticado pré-natalmente por ultrassonografia, pode causar síndrome do desconforto respiratório grave imediatamente após o nascimento e, portanto, requerer punção pleural de emergência. Ao aspirar o derrame em recém-nascidos, geralmente se obtém um líquido amarelo-palha claro (se a criança não tiver sido alimentada). O derrame torna-se leitoso em crianças que já foram alimentadas. A análise do derrame geralmente revela um aumento no conteúdo de lipídios (mais de 4-6 g/l) e proteínas (acima de 30 g/l - seu conteúdo no plasma), o nível de triglicerídeos excede 13 mmol/l. A microscopia mostra uma predominância de linfócitos de até 80-90%. Esses dados confirmam que o derrame obtido durante a punção é linfa. Um aumento na temperatura corporal não é típico.

O quilopericárdio também pode infiltrar o mediastino e acumular-se na cavidade pericárdica (quilopericárdio). Nesse caso, um sintoma de expansão mediastinal ou expansão da sombra cardíaca aparece na radiografia de tórax. Com o aumento do quilopericárdio, podem ocorrer sinais hemodinâmicos – compressão do coração (tamponamento) – insuficiência cardíaca. A punção pericárdica permite um diagnóstico preciso.

Também é possível uma combinação de quilotórax e quiloperitônio. Essas condições podem se alternar durante o período de tratamento.

Como o quilotórax é tratado?

O tratamento de crianças com quilotórax deve começar com nutrição parenteral total e punções pleurais (punções pericárdicas no caso de quilopericárdio). Se as punções pleurais repetidas forem ineficazes, a drenagem da cavidade pleural deve ser realizada. A transferência da criança para nutrição parenteral total leva, na verdade, à cessação da formação de linfa, o que pode facilitar a recuperação. Uma alternativa à transferência da criança para nutrição parenteral total é a administração de misturas especiais na forma de triglicerídeos de cadeia curta e média (TCMs).

O quilotórax congênito em neonatos geralmente é tratável com punções pleurais ou drenagem torácica. O quilotórax não traumático em crianças mais velhas é um motivo para descartar doenças intercorrentes ou neoplasias. No quilotórax traumático, o tratamento conservador também costuma ser eficaz.

O quilotórax de longa duração leva à formação de coágulos, aderências e restrições na cavidade pleural, dificultando a remoção desse conteúdo.

Se não houver dinâmica positiva por mais de 14 dias ou se desenvolverem distúrbios metabólicos graves, a intervenção cirúrgica é indicada. A operação de escolha é a ligadura do ducto torácico no local do defeito ou acima do diafragma. A operação é eficaz em 96% dos casos. Uma boa alternativa à cirurgia padrão por toracotomia é a ligadura ou clipagem toracoscópica do ducto torácico. Para melhorar a visualização do ducto, utiliza-se a administração pré-operatória de alimentos gordurosos por sonda: creme de leite, creme de leite azedo, manteiga ou azeite de oliva. Nos casos em que não é possível visualizar o ducto torácico, as massas musculares e o tecido entre a aorta e a veia ázigos acima do diafragma são suturados. Em casos graves, pode ser realizada uma derivação pleuroperitoneal temporária.