Prostatite: tipos

Desde a antiguidade, os urologistas reconhecem diferenças clínicas entre a inflamação aguda e crônica da próstata. Eles distinguem entre prostatite ativa, latente e bacteriana. Após a descoberta do papel dos microrganismos na etiologia dessa doença, a prostatite foi classificada como primária (causada por infecção gonocócica) e secundária - como consequência de outras infecções. Na década de 1930, um terceiro grupo de prostatite foi identificado - a chamada persistente, ou seja, não resolvida após um curso de terapia. Em meados do século XX, foi descrita a prostatite "silenciosa", que é assintomática, apesar dos sinais de inflamação na urina e na secreção prostática.

Em 1978, Drach GW et al. propuseram uma classificação baseada no teste dos 4 vidros de Meares e Stamey. Essa classificação incluía as formas bem conhecidas de prostatite bacteriana aguda e crônica, prostatite abacteriana e prostatodínia.

• A prostatite bacteriana foi associada à infecção do trato urinário, a um número significativo de células inflamatórias nas secreções prostáticas e ao isolamento de um patógeno bacteriano durante a cultura da secreção prostática.
• A prostatite bacteriana aguda foi caracterizada por início súbito, aumento da temperatura corporal e sintomas pronunciados de danos ao trato geniturinário.
• A prostatite crônica bacteriana manifestou-se por sintomas recorrentes causados pela persistência do agente bacteriano na secreção prostática, apesar da terapia antibacteriana.
• A prostatite abacteriana foi caracterizada por um alto número de células inflamatórias na secreção prostática, mas não havia histórico documentado de infecção do trato urogenital, e bactérias não foram detectadas quando a secreção prostática foi cultivada.
• A prostatodínia não foi caracterizada por alterações na secreção prostática em comparação ao normal, não houve infecção no trato geniturinário e a análise bacteriológica foi negativa.

A comunidade urológica, que necessitava urgentemente de uma sistematização da prostatite e dos princípios de sua terapia, aceitou essa classificação como um guia para a ação. No entanto, após 20 anos, a imperfeição dessa classificação e do algoritmo de diagnóstico e tratamento nela baseado tornou-se evidente, especialmente no que diz respeito à prostatodínia, cujos sintomas eram frequentemente causados por doenças de outros órgãos.

O diagnóstico e a classificação da prostatite no início do século XX baseavam-se em achados microscópicos e culturais em amostras das glândulas sexuais (secreção prostática, ejaculado), bem como em uma porção de urina obtida após massagem da próstata e/ou em biópsias da próstata.

A incerteza na classificação da prostatite crônica serviu de base para a criação de uma nova classificação. Ela foi proposta à comunidade urológica em uma reunião de consenso sobre prostatite do Instituto Nacional de Saúde dos EUA e do Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais (NIH e NIDDK) em Maryland, em dezembro de 1995. Nessa reunião, uma classificação foi desenvolvida para fins de pesquisa e, já em 1998, a Rede Colaborativa Internacional de Prostatite (IPCN) avaliou três anos de experiência no uso dessa classificação e confirmou sua eficácia na prática. As categorias I e II correspondem à prostatite bacteriana aguda e crônica, de acordo com a classificação tradicional. Uma inovação é a categoria III - síndrome da dor pélvica crônica, inflamatória e sem inflamação, bem como prostatite assintomática (categoria IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classificação de prostatite do NIH

• I Prostatite bacteriana aguda - Inflamação infecciosa aguda da próstata
• II Prostatite crônica bacteriana - Infecções recorrentes do trato urinário, infecção crônica da próstata
• III - Prostatite crônica abacteriana (PAC), síndrome da dor pélvica crônica - Desconforto ou dor na região pélvica, vários sintomas de distúrbios urinários, disfunção sexual, condições com infecção não detectada
  • IIIA Síndrome de dor pélvica crônica com sinais de inflamação - Aumento do número de leucócitos na ejaculação, secreção prostática, terceira porção da urina
  • IIIB Síndrome de dor pélvica crônica sem sinais de inflamação - Baixo número de leucócitos no ejaculado, secreção prostática, terceira porção da urina
• IV Prostatite assintomática - Sinais inflamatórios na biópsia de próstata, ejaculado, secreção prostática, terceira porção de urina - sem manifestações clínicas

É óbvio que a classificação apresenta uma série de deficiências. Portanto, dificilmente é aconselhável combinar prostatite aguda com crônica. A prostatite aguda é uma doença bastante diversa que merece uma classificação separada, distinguindo inflamação serosa, purulenta, focal, difusa e outros tipos de inflamação com possíveis complicações.

A categoria III é a mais controversa. Primeiramente, na classificação original, a categoria III é designada como síndrome da dor pélvica crônica. A alocação da síndrome a uma linha separada da classificação clínica é confusa devido à sua óbvia falta de lógica; portanto, na Rússia, a prostatite crônica de categoria III é geralmente chamada de prostatite abacteriana. No entanto, a definição de "prostatite abacteriana" também não é totalmente precisa, uma vez que a inflamação da próstata pode ser causada não apenas pela microflora bacteriana, mas também por Mycobacterium tuberculosis, vírus, protozoários, etc. Provavelmente, o termo mais bem-sucedido é "não infeccioso".

Surge outra questão: até que ponto a PAC é realmente abacteriana, especialmente a categoria III A? A categoria III A implica sintomas clínicos e laboratoriais de prostatite crônica, ou seja, a secreção da próstata contém um número aumentado de leucócitos, embora não haja crescimento da microflora. O fato de inflamação asséptica neste caso é muito duvidoso; muito provavelmente, há qualificação insuficiente dos bacteriologistas ou equipamento incompleto do laboratório bacteriológico. Além disso, pacientes com doença III A receberam mais de um ciclo de terapia antibacteriana em suas vidas, o que pode levar à transformação de microrganismos em formas L e sua persistência no parênquima da glândula. As formas L não crescem em meios padrão convencionais. Ou, digamos, a inflamação é causada pela microflora aeróbica, que a maioria dos laboratórios bacteriológicos não consegue detectar.

A próstata é composta por dois lobos, cada um dos quais consiste em 18 a 20 glândulas distintas que se abrem em um único ducto através de ductos independentes. Via de regra, a introdução primária de um agente infeccioso ocorre em um dos ácinos ou em um pequeno grupo de glândulas.

A prostatite crônica se desenvolve com a liberação de um grande número de leucócitos e microrganismos. Então, como resultado do tratamento ou da mobilização das próprias defesas do corpo, o foco da inflamação crônica é isolado: os ductos excretores ficam obstruídos com detritos purulento-necróticos e uma melhora imaginária é observada nos exames. Essa melhora nos parâmetros laboratoriais (até a normalização) também pode ser facilitada por edema inflamatório pronunciado dos ductos excretores; tal condição deve ser classificada como categoria IIIA ou mesmo IIIB, embora, na verdade, neste caso, a prostatite crônica tenha sido e continue sendo infecciosa (bacteriana). Este fato é confirmado por um aumento do número de leucócitos na secreção prostática após as seguintes ações:

• curso de massagem de próstata;
• um curso curto de terapia a laser transperineal local de baixa intensidade (LT) (ambas as manipulações ajudam a limpar os ductos excretores da glândula);
• prescrição de alfa-bloqueadores (é ideal usar tansulosina para fins diagnósticos, pois não afeta a pressão arterial - portanto, pode ser usada em dosagem completa desde o primeiro dia).

Acredita-se que até 80-90% dos casos de prostatite crônica sejam de origem abacteriana. Acredita-se que, para reconhecer a prostatite como bacteriana, é necessário detectar, no material específico da próstata (secreção, porção de urina após massagem, ejaculação), durante exacerbações repetidas (recidivas), principalmente o mesmo patógeno bacteriano patogênico – diferente da microflora uretral. No entanto, apenas 5-10% dos casos de prostatite crônica atendem ao critério especificado. No entanto, o mesmo grupo de cientistas recomenda que todos os pacientes com prostatite crônica recebam terapia antibacteriana por um longo período e, frequentemente, recebam um resultado positivo no tratamento. De que outra forma, além da presença de uma infecção latente não diagnosticada, tal fenômeno pode ser explicado?

A confirmação indireta da alta frequência de prostatite crônica é fornecida pelos resultados de um estudo em larga escala SEZAN - Análise de Saúde Sexual.

De acordo com os dados obtidos, 60% dos homens mantêm relações sexuais casuais, mas apenas 17% deles usam preservativo. É ingênuo acreditar que, em tempos de ausência de moralidade e censura rigorosas, eles só encontrarão parceiros saudáveis; certamente, uma proporção significativa de homens estará infectada (na melhor das hipóteses, com microflora oportunista, que pode ser controlada pela imunidade local), o que, em condições desfavoráveis, causará o desenvolvimento de prostatite uretrogênica.

As causas certamente reconhecidas de inflamação bacteriana da próstata são: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-positivos

Enterococos e, especialmente, infecções intracelulares (clamídia, ureaplasma, micoplasma e Mycobacterium tuberculosis) parecem, para muitos pesquisadores, fatores causais duvidosos que causam prostatite crônica.

Acredita-se que em nosso país haja um hiperdiagnóstico acentuado de clamídia urogenital, micoplasmose e gardnerelose. Os seguintes argumentos confirmam isso:

• é difícil identificar os patógenos indicados;
• não há testes completamente confiáveis;
• existem conclusões errôneas sobre a natureza clamídia da prostatite com base na detecção de microrganismos correspondentes no epitélio da uretra

No entanto, as infecções sexualmente transmissíveis intracelulares não devem ser completamente ignoradas. De acordo com estudos recentes, foi estabelecido que a clamídia interfere na apoptose celular natural, o que pode levar ao desenvolvimento de tumores. Foi estabelecido que cerca de 14% dos homens atualmente ou em sua anamnese têm um diagnóstico estabelecido de prostatite crônica, mas apenas em 5% dos casos é detectado um patógeno bacteriano (principalmente E. coli e enterococos). Apesar da prevalência esmagadora da forma abacteriana da doença, o autor acredita que um curto período inicial de terapia antimicrobiana é justificado.

Outros pesquisadores também expressam dúvidas sobre a natureza verdadeiramente não infecciosa da prostatite crônica categoria III A e sua frequência. Assim, MI Kogan et al. (2004) acreditam, com razão, que a gravidade do processo inflamatório depende não apenas do tipo e grau de contaminação microbiana, mas também da presença de seus resíduos.

A presença de lipídios em tecidos que não são típicos do corpo humano leva à sua incorporação em membranas biológicas, alterações nas propriedades físicas e químicas das células, interrupção de sua permeabilidade e, por fim, destruição.

Em um estudo, 776 pessoas sem queixas ou histórico urológico foram examinadas durante um exame médico de rotina. Todas apresentaram resultados normais de exames de urina e sangue, e nenhuma patologia foi detectada durante o exame retal. No entanto, 44,1% dos homens apresentaram leucocitose em suas secreções. Em 107 deles, foi encontrado crescimento de microrganismos inespecíficos: estafilococos hemolíticos em 48 (44,8%), estafilococos epidérmicos em 28 (26,2%), estreptococos em 11 (10,3%) e E. coli em 5 (14%); apenas 5 (4,7%) não apresentaram crescimento de microflora.

Outro estudo examinou a secreção de 497 pacientes com prostatite crônica. A microflora foi detectada em 60,2% deles, sendo que 66,9% apresentavam um patógeno e o restante, de dois a sete. Clamídia (28,5%) e estafilococos (20,5%) predominaram no cenário microbiano. Trichomonas foram detectadas em 7,5% dos casos, ureaplasma em 6,5%; estreptococos hemolíticos, E. coli, Gardnerella, herpes, fungos Candida, gonococos, proteus, enterococos, enterobactérias e pseudomonas aeruginosa foram encontrados com uma frequência de 1,5 a 4,5%.

A baixa semeadura da microflora pode ser devida a erros no esquema padrão de pesquisa. Isso é claramente demonstrado pelo trabalho de VM Kuksin (2003), que dobrou a frequência de semeadura positiva após reduzir o tempo entre a coleta do material e a semeadura para 5 minutos.

Assim, a análise da literatura nacional e os dados obtidos em estudos indicam que a frequência da prostatite crônica abacteriana é muito superestimada; a falha em detectar microflora nas amostras experimentais das glândulas sexuais não significa sua ausência.

A seguinte classificação de prostatite é proposta:

• prostatite aguda:
  • serosa ou purulenta;
  • focal ou difusa;
• curso complicado ou sem complicações - prostatite infecciosa crônica:
  • prostatite crônica bacteriana;
  • prostatite crônica viral;
  • prostatite crônica específica com especificação do agente infeccioso (causada por Mycobacterium tuberculosis ou patógenos sexualmente transmissíveis);
  • prostatite crônica típica (causada por infecção anaeróbica);
  • infecciosa mista (causada por vários patógenos);
  • infeccioso latente, no qual não foi possível estabelecer a presença de um fator microbiano usando vários métodos (cultura bacteriológica, microscopia de esfregaço corado por Gram, diagnóstico de DNA), mas um efeito positivo foi obtido no contexto da terapia antibacteriana;
• prostatite crônica não infecciosa:
• prostatite crônica autoimune;
• prostatite crônica isquêmica, devido a distúrbios da microcirculação causados por vários motivos (hipotermia, compressão por um nódulo adenomatoso ou outros tecidos circundantes, varizes da pelve, etc.), consequências de traumas anteriores no períneo, incluindo após passeios a cavalo, ciclismo e certos esportes;
• prostatite crônica química, desenvolvida devido a certos distúrbios na homeostase, acompanhada por uma mudança brusca nas propriedades químicas da urina e seu refluxo para os dutos excretores da próstata;
• Prostatite crônica distrófico-degenerativa, prostatose - principalmente como resultado da CIP. Nesta forma, não há sinais de inflamação e infecção, e o principal sintoma clínico é dor pélvica crônica devido à insuficiência circulatória, distúrbios neurológicos locais e alterações distróficas no tecido prostático. Nesta forma de prostatite, predominam as alterações fibroescleróticas;
• A prostatite crônica, como qualquer outra doença crônica, pode estar na fase de exacerbação, atenuação, remissão, e um curso continuamente recorrente de prostatite crônica é possível.
• prostatite crônica primária é possível (o que é mais comum) e cronificação de prostatite aguda tratada inadequadamente (o que é raro).

A síndrome pélvica crônica deve ser excluída da classificação de prostatite, uma vez que esse complexo de sintomas reflete o estado patológico de muitos órgãos e sistemas, dos quais apenas uma pequena parte está realmente associada à inflamação da próstata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]