Programas de diagnóstico das doenças da tiroide

Para realizar um tratamento racional, é necessário determinar as alterações morfológicas da glândula tireoide e o nível de função endócrina de todas as glândulas que regulam o metabolismo do iodo no corpo.

O programa de exame do paciente deve ser coordenado com as principais síndromes clínicas e radiológicas. É aconselhável destacar as seguintes síndromes:

1. aumento difuso da glândula tireoide - bócio difuso (eutireoideo ou tóxico);
2. bócio nodular tóxico (adenoma tóxico da glândula tireoide);
3. lesão benigna ocupando espaço na glândula tireoide;
4. lesão maligna ocupando espaço na glândula tireoide;
5. hipotireoidismo.

Na maioria dos casos, a pesquisa com radionuclídeos começa com a distinção entre estados hipertireoidianos, eutireoidianos e hipotireoidianos, por meio da determinação radioimunológica dos níveis de hormônios tireoidianos no sangue. Uma concentração elevada de T4 e T3 é característica do hipertireoidismo, enquanto uma concentração diminuída é característica do hipotireoidismo.

Primeiramente, é determinada a tiroxina total, ou seja, a quantidade total do hormônio (tanto ligado à proteína transportadora - TSH, quanto em estado livre no sangue - CT4). A concentração normal de T4 no sangue oscila entre 70 e 150 nmol/l. Concentrações abaixo de 70 nmol/l indicam hipotireoidismo, e acima de 150 nmol/l, hipertireoidismo. Como a principal fração ativa do T4 é a sua parte livre, a determinação de sua concentração é importante para estabelecer a atividade da tiroxina. Em pessoas saudáveis, a concentração de CT4 no sangue é extremamente baixa, apenas 10-20 nmol/l. Assim como na determinação da tiroxina total, uma diminuição no conteúdo de CT4 indica hipotireoidismo, e um aumento, hipertireoidismo.

A determinação do nível de T3 é menos importante do que a de T4. São determinados o T3 total e o T3 livre (CT3). Normalmente, o conteúdo de T3 é de 1,3 a 9,5 nmol/l, CT3 de 3 a 10 nmol/l. Exceder os valores exigidos é característico de hipertireoidismo, e uma diminuição, de hipotireoidismo. Dados sobre o conteúdo de T4 são mais confiáveis, mas a determinação da concentração de T3 permite identificar uma forma especial de hipertireoidismo – a chamada T3 – tireotoxicose. Não é tão raro – em 5 a 10% dos pacientes com tireotoxicose.

Na prática clínica, há casos em que, com uma concentração normal de T, observa-se uma diminuição no conteúdo de T3. Nesses casos, é diagnosticada a "síndrome do T3 baixo". Ela se desenvolve em diversas doenças sistêmicas, como insuficiência hepática e renal, tumores malignos, inanição, queimaduras e intervenções cirúrgicas extensas.

Para avaliar o estado funcional da glândula tireoide, é importante determinar não apenas o conteúdo de T3 e T4, mas também a concentração de TSH. Em pessoas saudáveis, é de 0,36-0,42 μmol/l. O nível de TSH aumenta durante a gravidez, em recém-nascidos, com o uso de estrogênios e contraceptivos orais. Uma diminuição no nível de TSH é observada em doenças renais, com o uso de andrógenos e prednisolona. O cálculo da relação tiroxina total/TSH adquiriu um papel especial na clínica. O indicador T4/TSH permite diferenciar claramente entre estados eutireoidianos, hipotireoidianos e hipertireoidianos, mesmo com uma alteração na concentração de proteínas de transporte. Vários outros índices também foram propostos. Entre eles, o "índice integral" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, onde CT5 é o valor normalizado do nível total de T3 (2,38 nmol/l x 100%); ST é o valor normalizado da tiroxina total (90,0 nmol/lx 100%), STSH é o valor normalizado da tirotropina (4,46 mU/lx 100%).

Se for impossível realizar uma análise radioimunológica, e também se for necessário estabelecer o estado do estágio intratireoidiano do metabolismo do iodo, é realizada a radiometria da tireoide.

Bócio difuso

É feita uma distinção entre o aumento difuso de toda a glândula tireoide na ausência de nódulos palpáveis individuais e o bócio nodular difuso, quando um ou mais nódulos se desenvolvem no órgão aumentado. Em ambas as formas, a função da glândula pode ser normal, aumentada ou enfraquecida.

Radiografias de bócio difuso revelam uma glândula tireoide aumentada com estrutura acústica preservada. A ecogenicidade do tecido glandular geralmente é reduzida, mas, ao mesmo tempo, distinguem-se estruturas mais grosseiras – filamentos de tecido conjuntivo contra o fundo da reorganização folicular. Cintilografias confirmam um aumento difuso e uniforme da glândula. Os contornos da glândula são sempre convexos. Um aumento na intensidade da imagem é observado com o aumento da função do tecido tireoidiano. Em bócios grandes, formações focais, incluindo cistos, são frequentemente detectadas. Na tireoidite, a glândula também está aumentada, mas o RFP está distribuído de forma irregular, embora geralmente não haja linfonodos claramente definidos.

Às vezes, a glândula tireoide está localizada atrás do esterno ("bócio subesternal"). A sombra desse bócio aparece em radiografias e, especialmente, em tomografias. A cintilografia permite diferenciá-lo de uma formação tumoral no mediastino.

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Bócio nodular tóxico

Em caso de lesões nodulares da glândula tireoide, é aconselhável iniciar o exame com ultrassonografia. A ultrassonografia permite confirmar a presença de nódulos na glândula, estabelecer sua estrutura macromorfológica e distingui-los de cistos. A próxima etapa na diferenciação das formações nodulares é a cintilografia. A maioria das formações nodulares, com exceção do adenoma tóxico, apresenta um defeito no acúmulo de radiofármacos na cintilografia – um foco "frio". O substrato do foco "quente" geralmente é o adenoma tóxico – uma formação benigna na qual se observa um quadro clínico de tireotoxicose. O adenoma tóxico da glândula tireoide é uma hiperplasia focal do tecido tireoidiano. Durante a ultrassonografia, é detectado como um único nódulo claramente delimitado com ecogenicidade reduzida; na cintilografia, causa um foco "quente". Ao mesmo tempo, outras partes da glândula não acumulam radiofármacos ou há muito pouco deles nelas. Um teste de estimulação serve como evidência de adenoma tóxico: após a introdução de tirotropina, uma imagem de todas as outras partes da glândula tireoide aparece nas cintilografias.

Frequentemente, no caso de adenoma tóxico, também é utilizado um teste de "supressão". Ele permite determinar se a função da glândula tireoide e do adenoma depende da concentração do hormônio hipofisário circulante no sangue - a tireotropina. Para isso, o paciente recebe hormônios tireoidianos - T3 ou T4. Se a função da glândula e a formação nodular nela presentes dependerem da hipófise, observa-se uma diminuição significativa, de até 50%, no acúmulo do radiofármaco em cintilografias repetidas. Ao mesmo tempo, os linfonodos com funcionamento autônomo, incluindo o adenoma tóxico, não respondem à administração de hormônios tireoidianos.

Formação nodular benigna

A glândula tireoide contém diversas formações benignas: cistos, adenomas, nódulos em algumas formas de bócio coloide, áreas de tireoidite limitada e campos cicatriciais. Todos eles, na cintilografia, determinam a área na qual o radiofármaco não se acumula ou se acumula muito fracamente, ou seja, um nódulo "frio". Com base nos resultados de um estudo com radionuclídeos, é difícil, e às vezes impossível, estabelecer sua origem. Nesse caso, dados clínicos, ultrassonografia e resultados de biópsia auxiliam no diagnóstico.

Pela natureza da estrutura, as formações benignas são divididas em sólidas, císticas e mistas. Um nódulo sólido consiste em tecido denso, um nódulo cístico é uma cavidade com conteúdo líquido e um nódulo misto inclui tecido denso e cistos.

As ultrassonografias permitem a identificação imediata de todas as formações císticas. Um cisto é definido como um corpo redondo ou oval com contornos suaves e caracterizado por econegatividade uniforme. O adenoma folicular apresenta-se como uma formação de formato redondo regular com ecogenicidade reduzida e alguma heterogeneidade estrutural. Os contornos do adenoma são geralmente suaves. Áreas mais densas são determinadas pelo aumento da ecogenicidade; nesses casos, pode-se observar uma borda de ecogenicidade reduzida ao redor, causada por edema perinodular do tecido tireoidiano. Uma lesão "fria" na tireoidite limitada produz uma área de baixa ecogenicidade com contornos pouco nítidos e pequenas estruturas adicionais em seu interior.

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Lesão maligna ocupante de espaço

Um nódulo canceroso na glândula tireoide geralmente é solitário. Nas cintilografias, geralmente aparece como uma lesão "fria". Sua imagem ultrassonográfica é difícil de interpretar, pois varia dependendo da estrutura do tumor. Na maioria das vezes, as ultrassonografias mostram um nódulo com baixa densidade de eco, com contornos bastante nítidos, porém irregulares. No entanto, existem tumores com ecogenicidade aumentada. A imagem do nódulo não é uniforme: áreas de ecogenicidade variável destacam-se contra o fundo. Não há borda econegativa ao redor do tumor. Em vez disso, calcificações muito pequenas, na forma de linhas curtas ou focos, são frequentemente visíveis ao longo da periferia do nódulo.

Hipotireoidismo

Existem quatro formas de hipotireoidismo: primário, secundário, terciário e por deficiência de iodo. No hipotireoidismo primário, a formação hormonal na própria glândula tireoide é prejudicada; no hipotireoidismo secundário, a função tireotrópica da hipófise é reduzida. O hipotireoidismo terciário é causado pela supressão do hipotálamo. Por fim, o hipotireoidismo por deficiência de iodo se desenvolve com insuficiência de iodo nos alimentos e na água.

No diagnóstico diferencial de hipotireoidismo primário e secundário, o teste de tireotropina é decisivo. Ao realizá-lo, o nível de tireotropina no sangue é determinado duas vezes: antes e 30 minutos após a administração intravenosa rápida de tireotropina. Em caso de funcionamento normal da hipófise, a concentração de tireotropina aumenta em 15%.

Adenoma da paratireoide

As glândulas paratireoides controlam todo o metabolismo do cálcio no corpo. A hiperfunção de uma ou ambas as glândulas leva ao hiperparatireoidismo primário. O nível de hormônio da paratireoide no sangue é determinado por radioimunoensaio. Esta é uma reação muito sensível, que permite estabelecer o hiperparatireoidismo antes que as alterações ósseas apareçam nas radiografias. Em aproximadamente 80% dos casos, o hiperparatireoidismo está associado ao desenvolvimento de um único adenoma da paratireoide. O hiperparatireoidismo secundário é geralmente explicado pela hiperplasia de ambas as glândulas na doença renal crônica.

A principal tarefa do radiologista é detectar adenoma de paratireoide. Isso pode ser feito por meio de ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia.

Em ultrassonografias, um adenoma típico é bem definido e produz uma imagem de ecogenicidade reduzida. É definido entre a borda posterolateral da glândula tireoide e a artéria carótida comum. O tamanho do adenoma geralmente é de até 1,5 cm.

Para a detecção radionuclídica de adenoma, deve-se administrar ^99m Tc-pertecnetato. A imagem cintilográfica com pertecnetato é "subtraída" da imagem obtida em uma série de cintilografias com tálio.

O aumento da função das glândulas paratireoides leva a uma interrupção do metabolismo mineral, principalmente do cálcio. O paciente desenvolve osteodistrofia hiperparatireoidiana (doença de Recklinghausen). O quadro radiográfico é claro. Radiografias convencionais mostram osteoporose sistêmica. Ela é gradualmente acompanhada por estratificação e afinamento da camada óssea cortical. Cistos únicos e múltiplos podem aparecer em diferentes partes do esqueleto. Frequentemente, sombras de cálculos renais podem ser discernidas nas imagens.

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