Prevenção da infeção pelo VIH e pela hepatite C

A hepatite viral e a infecção pelo HIV tornaram-se um dos principais problemas de saúde tanto em nosso país quanto na maioria dos países do mundo. Quase um terço da população mundial está infectada pelo vírus da hepatite B e mais de 150 milhões são portadores do vírus da hepatite C. Na Federação Russa, esse número varia de 3 a 5 milhões de pessoas. Todos os anos, 1,5 a 2 milhões de pessoas morrem de patologias associadas à hepatite viral, incluindo cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. De acordo com as previsões da OMS, a hepatite C crônica se tornará um grande problema de saúde nos próximos 10 a 20 anos. Como resultado de sua ampla distribuição, o número de pacientes com cirrose hepática pode aumentar em 60%, com carcinoma hepático em 68%, com lesão hepática descompensada em 28% e a mortalidade por doenças hepáticas aumentará em 2 vezes. Em Moscou, de acordo com dados de 2006, as doenças infecciosas que mais frequentemente levam à morte são hepatite viral, infecção pelo HIV e tuberculose.

Mesmo com o uso de todo o arsenal de agentes terapêuticos modernos, a hepatite B aguda pode levar à morte em 0,3% a 0,7% dos casos; em 5% a 10% dos pacientes, desenvolvem-se formas crônicas; cirrose ou câncer primário de fígado se desenvolvem em 10% a 20%. A hepatite C viral é caracterizada por um curso assintomático, de modo que raramente chama a atenção dos médicos, mas os pacientes representam uma séria ameaça a terceiros, sendo a principal fonte de infecção. A hepatite C é caracterizada por uma frequência incomumente alta de curso crônico do processo, levando a consequências graves. Para um caso ictérico de hepatite C viral aguda, há seis casos de curso assintomático. A maioria dos pacientes desenvolve formas crônicas da doença, em 40% dos casos, levando ao desenvolvimento de cirrose e, posteriormente, em um terço deles, desenvolve-se câncer primário de fígado. Por sua "natureza" silenciosa, porém insidiosa, a hepatite C é chamada de "assassina gentil".

A pandemia do HIV também continua a crescer. Atualmente, segundo a OMS e a UNAIDS, 66 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HIV, das quais 24 milhões já morreram de AIDS. Na Rússia, no final de 2006, o número total de casos registrados de infecção pelo HIV desde o primeiro registro em 1987 era de 391.610 pessoas, das quais cerca de 8 mil já faleceram. O número de pacientes aumenta a cada ano. A infecção pelo HIV é caracterizada por um curso longo e quase imperceptível por muitos anos após a infecção, levando a um esgotamento gradual das defesas do corpo e, após 8 a 10 anos, ao desenvolvimento de AIDS e infecções oportunistas com risco de vida. Sem tratamento antirretroviral, um paciente com AIDS morre em um ano.

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Vias de transmissão do HIV e da hepatite C

Fluidos biológicos potencialmente perigosos que mais frequentemente transmitem infecções virais incluem sangue, esperma, secreções vaginais e saliva. Os vírus podem ser encontrados em fluidos cerebrospinais, pericárdicos, sinoviais, pleurais, peritoneais, amnióticos e outros fluidos biológicos contaminados com sangue de pacientes infectados (urina, vômito, escarro, suor e lágrimas). Produtos sanguíneos podem ser uma fonte rara de infecções virais.

O vírus pode ser transmitido quando qualquer um dos fluidos listados entra na corrente sanguínea através da pele ou mucosas danificadas, ou quando respingos entram em contato com a conjuntiva do olho.

Nos últimos anos, o processo epidêmico de hepatite viral atingiu a maioria dos usuários de drogas injetáveis. A infecção ocorre pelo uso compartilhado de seringas, o que mantém uma alta taxa de incidência. O forte aumento do número de portadores do HIV no final do século passado também está associado ao uso de psicotrópicos por via intravenosa. O estágio atual da epidemia de HIV é caracterizado pela transmissão predominantemente sexual do vírus. Nos últimos anos, a esmagadora maioria dos infectados e mortos por AIDS no mundo não são homossexuais e dependentes químicos, mas sim pessoas com comportamento sexual heterossexual que não usam drogas.

Transmissão nosocomial do HIV e da hepatite C

A infecção de pacientes com hepatite viral em instituições médicas está se tornando um problema sério, representando de 3% a 11% do número total de infectados. Esses vírus são transmitidos mais intensamente em departamentos cirúrgicos com internação prolongada de pacientes submetidos a intervenções abdominais e diversos procedimentos invasivos, bem como manipulações que violam a integridade da pele; em departamentos onde a desinfecção e a esterilização de instrumentos e equipamentos são difíceis (departamentos de hemodiálise, hematologia, reanimação e endoscopia).

Pacientes também podem ser infectados pelo contato com o sangue de um profissional de saúde infectado. Em 1990, surgiu a notícia de que um dentista infectado pelo HIV infectou um de seus pacientes na Flórida durante uma cirurgia oral. Posteriormente, descobriu-se que o dentista havia infectado mais seis pacientes. O primeiro caso de transmissão do vírus da hepatite B de um profissional de saúde para um paciente foi relatado em 1972, quando uma enfermeira infectou onze pacientes.

Evidências de análises de casos de HIV e hepatite B sugerem que o risco de infecção aumenta com altos níveis de viremia, conforme demonstrado por uma alta "carga viral" no caso do HIV ou pela presença do antígeno da hepatite BE (HBEAg).

Infecção por HIV e hepatite C em profissionais de saúde

Na Europa Ocidental, cerca de 18.000 funcionários de instituições médicas contraem o vírus da hepatite B anualmente (uma média de 50 pessoas por dia). Em Moscou, em 2001, a hepatite viral foi registrada em 3% dos profissionais de saúde. A taxa geral de infecção por HIV entre profissionais de saúde varia de 0,4 a 0,7%.

A infecção pelo vírus da hepatite B está se tornando um sério risco ocupacional. Entre os profissionais de saúde nos Estados Unidos, que frequentemente entram em contato com sangue de pacientes, a taxa de infecção é de 15% a 33%, enquanto para o restante da população a taxa não ultrapassa 5%.

Em Moscou, em 1994, antes do início de um amplo programa de vacinação contra hepatite B, as taxas de incidência entre profissionais de saúde eram 3 a 3,5 vezes maiores do que entre os moradores adultos da cidade. Uma situação ainda mais grave foi observada na região de Moscou, onde a taxa média de incidência de hepatite B entre profissionais de saúde era 6,6 vezes maior do que entre o restante da população. Uma situação semelhante ocorreu em muitas regiões do nosso país. Somente com o início da ampla vacinação contra hepatite B entre profissionais de saúde essas taxas começaram a diminuir. No entanto, em caso de violação das normas de segurança ou em situações de emergência, permanece um alto risco de infecção ocupacional para funcionários não vacinados de hospitais e clínicas.

Nos últimos anos, a incidência de hepatite C entre profissionais de saúde aumentou significativamente. De acordo com diversos estudos, a prevalência de hepatite C entre profissionais de saúde nos Estados Unidos varia de 1,4% a 2%, o que é comparável à situação geral.

O alto risco de hepatite e infecção por HIV entre profissionais de saúde está associado ao contato frequente e próximo com sangue. Nos Estados Unidos, 2.100 dos 8 milhões de profissionais de saúde recebem uma injeção acidental ou outro microtrauma de pele todos os dias durante o trabalho, resultando em hepatite em 2 a 4% dos trabalhadores. Quase todos os dias, um profissional de saúde morre devido a cirrose descompensada ou câncer primário de fígado.

Danos à pele ocorrem com mais frequência durante o uso de agulhas durante ou após procedimentos médicos. O risco de danos à pele é especialmente alto ao desmontar um sistema de infusão intravenosa, inserir uma agulha em uma veia, removê-la, coletar sangue, colocar a ponta de uma agulha e trocar a roupa de cama.

O risco de contrair várias infecções virais através do contato com sangue contaminado varia. Acredita-se que a probabilidade de contrair hepatite C seja menor do que a de hepatite B. Isso se deve ao fato de que uma quantidade maior de sangue infectado precisa entrar no corpo para se infectar com hepatite C. O risco de infecção do vírus da hepatite C em profissionais de saúde que recebem ferimentos acidentais por agulhas de injeção é de 5 a 10%. Há um caso conhecido de transmissão do vírus da hepatite C com gotas de sangue que atingiram a conjuntiva. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, em 1989, a frequência de transmissão do vírus da hepatite B para profissionais de saúde após contato de pele danificada com sangue HBEAg-positivo de um paciente é de aproximadamente 30%, e com contato semelhante com sangue infectado pelo HIV - 0,3%.

As maiores taxas de hepatite B são observadas entre reanimadores e cirurgiões. Eles têm duas vezes mais probabilidade de apresentar HBsAg e anticorpos contra o vírus da hepatite C do que funcionários de outros departamentos. Os grupos de maior risco também incluem funcionários de instituições de serviços de sangue, departamentos de hemodiálise, transplante renal e cirurgia cardiovascular.

Um estudo realizado na Alemanha e na Itália com diversos grupos de profissionais de saúde mostrou que o risco de infecção entre profissionais de saúde de centros cirúrgicos aumenta com o aumento do tempo de serviço: o número mínimo de infecções ocorre nos primeiros 5 anos de trabalho e o máximo entre 7 e 12 anos. O grupo de maior risco é o de enfermeiros (quase 50% dos casos), seguido pelos médicos (12,6%). Profissionais de laboratório, auxiliares de enfermagem e enfermeiros apresentam risco significativo. Há, atualmente, boas razões para considerar as hepatites B e C como doenças ocupacionais em médicos.

Até agora, também houve muitos casos confirmados de infecção ocupacional por HIV entre profissionais de saúde. Em 1993, 64 casos foram documentados: 37 nos EUA, 4 na Grã-Bretanha, 23 na Itália, França, Espanha, Austrália e Bélgica. Em 1996, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Atlanta, EUA) publicaram um relatório sobre 52 casos comprovados de infecção por HIV entre profissionais de saúde no trabalho, incluindo 19 trabalhadores de laboratório, 21 enfermeiros, 6 médicos e 6 outros especialistas. Além disso, outros 111 casos de possível infecção ocupacional foram relatados. Quase todos eles estão associados a picadas de agulha durante a prestação de cuidados a pacientes. Na Rússia, cerca de 300 profissionais de saúde infectados pelo HIV foram identificados, mas eles foram infectados sexualmente ou por injeção de drogas com uma seringa não estéril. Existem apenas dois casos documentados de infecção de profissionais de saúde durante o trabalho.

Os que correm maior risco de infecção pelo VIH são os profissionais de saúde que prestam cuidados a pacientes infetados pelo VIH:

• pessoal médico de nível médio, principalmente enfermeiros de procedimentos;
• cirurgiões e enfermeiros cirúrgicos;
• obstetras-ginecologistas;
• patologistas.

O risco de infecção pelo HIV depende do grau de dano à integridade da pele e das mucosas. O risco de infecção é maior quanto mais extenso e profundo for o contato com a pele (injeções e cortes). Se a integridade dos tecidos for danificada, o risco de infecção da equipe médica é de cerca de 0,3%; se sangue infectado pelo HIV entrar em contato com as mucosas, o risco é ainda menor – 0,09%, e se a pele intacta entrar em contato com sangue, o risco é praticamente zero.

Uma picada de agulha após a coleta de sangue da veia de um paciente é mais perigosa do que uma picada após uma injeção intramuscular. O risco também depende do estágio da doença: na fase aguda da infecção pelo HIV, bem como nas fases avançadas (AIDS), quando o nível de viremia é alto, o perigo é maior. Se o paciente estiver recebendo terapia antirretroviral, sua duração é importante, pois durante o tratamento há uma diminuição gradual da carga viral (o conteúdo do vírus no sangue); o risco de infecção nesse paciente é reduzido. Em alguns casos, a presença de cepas resistentes do HIV no paciente é importante para a profilaxia pós-exposição.

Fatores que determinam o risco de infecção pelo HIV entre o pessoal médico:

• grau de violação da integridade do tecido;
• grau de contaminação do instrumento;
• o estágio da infecção pelo HIV no paciente;
• o paciente recebendo terapia antirretroviral;
• a presença de cepas resistentes do HIV no paciente.

Prevenção da transmissão nosocomial e ocupacional do HIV e da hepatite C

As medidas preventivas devem ter como objetivo evitar a propagação intra-hospitalar da infecção e a infecção profissional dos profissionais de saúde.

No início da pandemia do HIV, reconheceu-se que a condição dos pacientes e das amostras de sangue encontradas pelos profissionais de saúde era presumivelmente desconhecida. Isso levou à recomendação de estender o conceito de "precauções com sangue e fluidos corporais" a todos os pacientes. O conceito é conhecido como precauções universais (CDC, 1987). Sua aplicação elimina a necessidade de identificação imediata obrigatória de pacientes com infecções transmitidas pelo sangue e exige que cada paciente seja tratado como uma fonte potencial de infecção. As precauções universais incluem lavagem das mãos, uso de barreiras de proteção para possível exposição a sangue e cautela ao usar agulhas e outros instrumentos cortantes em todos os ambientes de assistência à saúde. Instrumentos e outros equipamentos reutilizáveis usados em procedimentos invasivos devem ser adequadamente desinfetados ou esterilizados. Posteriormente, foram desenvolvidas recomendações para prevenir a transmissão do HIV e da hepatite viral por meio de contatos ocupacionais, incluindo disposições para vacinação contra a hepatite viral B, para a prevenção de infecções em odontologia e no trabalho de equipes médicas de emergência, para o uso de quimioprofilaxia pós-exposição quando há suspeita de infecção pelo HIV e para a prevenção da transmissão do HIV de profissionais de saúde para pacientes durante procedimentos invasivos (CDC, 1990, 1991, 1993).

Formas de reduzir o risco de infecção do pessoal médico

Para reduzir o risco de infecção do pessoal médico em instituições médicas e preventivas, recomenda-se:

• informação e formação regulares dos profissionais de saúde sobre métodos de prevenção em caso de contacto com material potencialmente infecioso;
• prevenção de trabalhadores médicos e técnicos com pele lesionada (feridas, fissuras, dermatites exsudativas) de trabalhar com pacientes de qualquer perfil, biomateriais e objetos contaminados por eles;
• fornecer a todos os locais de trabalho soluções desinfetantes e um kit de primeiros socorros padrão para prevenção de emergências;
• coleta e processamento adequados de material infectado, incluindo vários fluidos biológicos, instrumentos usados e roupa suja;
• uso de equipamentos de proteção individual: luvas, óculos, máscaras, aventais e outras roupas de proteção;
• vacinação contra a hepatite B de todos os profissionais de saúde, principalmente aqueles em risco profissional;
• triagem regular de todo o pessoal para vírus da hepatite e do HIV (antes e durante o trabalho);
• rigoroso controle administrativo sobre a implementação do programa de prevenção.

Ações para prevenir a infecção do pessoal médico com hepatite viral e infecção pelo HIV:

• frequentar aulas sobre prevenção de infecções transmitidas por via parenteral e seguir as recomendações pertinentes;
• planeje suas ações com antecedência antes de qualquer trabalho com ferramentas perigosas, incluindo seu descarte;
• não utilize instrumentos médicos perigosos se eles puderem ser substituídos por outros seguros;
• não recoloque as agulhas usadas;
• descarte imediatamente as agulhas usadas em um recipiente especial à prova de perfurações;
• notificar imediatamente todos os casos de lesões ao trabalhar com agulhas e outros objetos cortantes e substratos infectados, a fim de receber prontamente assistência médica e realizar a quimioprofilaxia da infecção;
• informar a administração sobre todos os fatores que aumentam o risco de lesões no local de trabalho;
• dar preferência a aparelhos com dispositivos de proteção;
• formar profissionais de saúde em todos os níveis: gestores, médicos, enfermeiros, assistentes sociais, consultores e outros especialistas;
• fornecer informações completas e precisas sobre transmissão de infecção e fatores de risco;
• ensinar métodos para combater a discriminação e o estigma;
• manter a confidencialidade.

Vacinação dos profissionais de saúde contra a hepatite B. Para a vacinação, utiliza-se um dos dois esquemas seguintes:

• 0, 1, 6 meses (administração da segunda e terceira dose, respectivamente, 1 e 6 meses após a primeira dose);
• 0, 1, 2 e 6 meses (administração da segunda, terceira e quarta dose, respectivamente, 1, 2 e 6 meses após a primeira dose).

O segundo regime é recomendado se, devido ao alto grau de risco, for necessário fornecer proteção rápida contra uma possível infecção. Nesses casos, a prevenção de emergência baseia-se na capacidade das vacinas de desencadear rapidamente o mecanismo de desenvolvimento de imunidade específica e, assim, prevenir o desenvolvimento da doença, desde que a vacina seja administrada logo após a infecção. Em caso de emergência, é necessário administrar imunoglobulina específica (HBsIg) contendo anticorpos para HBsAg (anti-HB5) em alta concentração por via intramuscular no primeiro dia (mas não depois de 48 horas), 0,12 ml (pelo menos 5 UI) por 1 kg de peso corporal. A primeira dose da vacina é administrada simultaneamente. A vacinação é então continuada de acordo com o segundo regime. O esquema completo de vacinação é realizado se a ausência de marcadores de hepatite viral na vítima for detectada durante o exame de sangue realizado antes da administração da vacina. Acredita-se que seja aconselhável iniciar a vacinação dos profissionais de saúde contra a hepatite B mesmo antes de começarem a trabalhar de forma independente (nos primeiros anos de institutos e faculdades de medicina). A vacinação protege o profissional de saúde e elimina a possibilidade de transmissão da infecção ao paciente.

Atualmente, um esquema de imunização acelerado com a vacina EngerixB foi oficialmente registrado para a prevenção da hepatite B viral. O esquema é de 0-7-21 dias e é utilizado em diversos hospitais para pacientes com intervenções cirúrgicas planejadas e outros pacientes com procedimentos invasivos planejados. A introdução da vacina de acordo com esse esquema leva à formação de anti-HB3 em concentração protetora em 81% das pessoas vacinadas; no entanto, após 12 meses, é necessária uma vacina adicional.

Um título anti-HB5 de 10 mUI/ml é um indicador da formação de imunidade protetora, que se desenvolve em mais de 95% dos indivíduos vacinados e fornece proteção contra a infecção não apenas pela hepatite B, mas também pela hepatite delta (o vírus da hepatite D requer a presença do vírus da hepatite B para sua replicação, uma vez que infecta uma pessoa apenas junto com o vírus da hepatite B. Isso pode aumentar a gravidade dos danos ao fígado).

Se o título de anticorpos for inferior a 10 mUI/ml, a pessoa permanece desprotegida contra a infecção e uma segunda vacinação é necessária. Em alguns indivíduos, mesmo uma segunda vacinação pode ser ineficaz. Profissionais de saúde sem nível protetor de anti-HB5 devem seguir rigorosamente as normas de segurança no local de trabalho.

Para prevenir a infecção pelo vírus da hepatite C, é necessário seguir precauções universais e prevenir lesões de pele, já que ainda não existe uma vacina específica.

Profilaxia pós-exposição da infecção pelo HIV

A principal forma de proteger a saúde dos profissionais de saúde em uma emergência com risco de infecção pelo HIV são as medidas preventivas, incluindo a administração de medicamentos antirretrovirais. Em caso de emergência, recomenda-se:

• Se a pele estiver danificada (corte, picada) e houver sangramento na superfície lesionada, não é necessário estancá-lo por alguns segundos. Se não houver sangramento, o sangue deve ser espremido e a pele tratada com uma solução de álcool a 70% e, em seguida, com uma solução de iodo a 5%.
• Se o material infectado entrar em contato com o rosto ou outras áreas expostas do corpo:
  • lave bem a pele com sabão e depois limpe com uma solução de álcool a 70%;
  • enxágue os olhos com água ou solução de permanganato de potássio a 0,01%;
  • Se material contaminado entrar em contato com sua boca, enxágue-a com uma solução de álcool a 70% (não beba!).
• Se material contaminado ou suspeito entrar em contato com roupas:
  • trate imediatamente esta parte da roupa com uma das soluções desinfetantes;
  • desinfetar luvas;
  • retire o roupão e deixe-o de molho em uma das soluções;
  • Coloque as roupas em caixas de esterilização para autoclavagem;
  • limpe a pele das mãos e outras áreas do corpo sob roupas contaminadas com uma solução de álcool a 70%;
  • Limpe os sapatos duas vezes com um pano embebido em uma solução de um dos desinfetantes.
• Se o material infectado entrar em contato com o chão, paredes, móveis, equipamentos e outros objetos ao redor:
  • despeje qualquer solução desinfetante sobre a área contaminada;
  • limpe após 30 minutos.

Quimioprofilaxia da transmissão parenteral do HIV. Em caso de risco de infecção parenteral – lesão na pele com instrumento infectado pelo HIV, contato de material contendo HIV com mucosas ou pele lesionada – recomenda-se a quimioprofilaxia com medicamentos antirretrovirais. O seguinte regime de quimioprofilaxia demonstrou ser eficaz (o risco de infecção é reduzido em 79%): zidovudina – administrada por via oral na dose de 0,2 g, 3 vezes ao dia, durante 4 semanas.

Atualmente, outros regimes são utilizados, dependendo da disponibilidade de medicamentos antirretrovirais em instituições médicas. Efavirenz - 0,6 g por dia + zidovudina - 0,3 g 2 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia. Se ocorrer intolerância a um dos medicamentos, ele é substituído de acordo com as regras gerais descritas nas diretrizes para terapia antirretroviral de pacientes com infecção pelo HIV. Além disso, quaisquer regimes de terapia antirretroviral altamente ativa podem ser utilizados, dependendo da disponibilidade específica de medicamentos antirretrovirais em uma instituição médica, com exceção dos regimes que utilizam nevirapina, uma vez que seu uso aumenta o risco de efeitos colaterais que ameaçam a vida de pessoas com imunidade normal. Uma dose única de nevirapina seguida de uma mudança para outro regime é aceitável na ausência de outros medicamentos.

É muito importante iniciar a quimioprofilaxia o mais cedo possível, de preferência nas primeiras duas horas após uma possível infecção. Se não for possível iniciá-la imediatamente, de acordo com o esquema de terapia de alta intensidade, é necessário iniciar os medicamentos antirretrovirais disponíveis o mais rápido possível. Após 72 horas após uma possível infecção, não faz sentido iniciar a quimioprofilaxia ou expandir seus esquemas.

Recomendações para quimioprofilaxia podem ser obtidas por telefone com um especialista do Centro de AIDS. À noite, nos fins de semana e feriados, a decisão de iniciar a terapia antirretroviral é tomada pelo médico responsável pelo hospital.

O registro de situações de emergência é realizado de acordo com as leis e regulamentos adotados pelo Governo Federal e pelas entidades constituintes da Federação. Ao registrar um acidente, a data e a hora do incidente, o nome completo do profissional de saúde e seu cargo são registrados em um diário especial; a manipulação durante a qual o acidente ocorreu e as medidas tomadas para protegê-lo são indicadas. O nome completo, a idade, o endereço do paciente e a pessoa a quem o acidente ocorreu durante o atendimento são indicados separadamente; informações sobre a infecção pelo HIV (status HIV, estágio da doença, terapia antirretroviral recebida, nível de RNA do HIV (carga viral), número de linfócitos CD4 e CD8) e a presença de hepatites virais B e C são inseridas detalhadamente. Se o paciente-fonte ou seu status HIV forem desconhecidos, é tomada a decisão de iniciar a profilaxia pós-exposição com base no provável risco de infecção.

O fato de ocorrer um acidente deve ser imediatamente comunicado ao chefe do departamento ou seu substituto, bem como ao Centro de Aids e ao Centro Estadual de Vigilância Sanitária e Epidemiológica (SSES). Cada instituição médica e preventiva deve manter um registro dos acidentes sofridos por profissionais de saúde e registrados como acidente de trabalho.

Observação de funcionários afetados

Um profissional de saúde deve ser monitorado por pelo menos 12 meses após um contato de emergência com uma fonte de infecção. Testes laboratoriais de anticorpos anti-HIV são realizados na vítima quando uma situação de emergência é identificada, 3, 6 e 12 meses depois. A vítima deve ser avisada de que deve tomar precauções durante todo o período de observação para evitar a possível transmissão do HIV a outra pessoa.

Após o caso acima mencionado na Flórida, quando um dentista infectou seus pacientes com HIV, documentos relevantes foram desenvolvidos sobre a prevenção da infecção por patógenos transmitidos pelo sangue de profissionais de saúde. Atualmente, tais documentos têm força legislativa em vários países, onde comitês foram formados para gerenciar profissionais de saúde infectados com hepatite ou HIV e sobre seu emprego profissional. Em 1991, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA publicaram recomendações sobre a prevenção da transmissão de HIV e hepatite B para pacientes durante procedimentos invasivos. Procedimentos com alta probabilidade de transmissão da infecção viral foram listados. Foi recomendado que profissionais de saúde infectados fossem afastados da realização de tais procedimentos (exceto em certas situações). No entanto, nos EUA, ainda não há restrições às atividades profissionais de profissionais de saúde infectados com o vírus da hepatite C.