Mal posicionamento fetal

Posição fetal incorreta é aquela em que o eixo fetal não coincide com o eixo uterino. Nos casos em que os eixos do feto e do útero se cruzam formando um ângulo de 90°, a posição é considerada transversal (situs transversus); se esse ângulo for menor que 90°, a posição fetal é considerada oblíqua (situs obliguus).

Na prática, a posição transversal do feto pode ser considerada quando a cabeça está localizada acima da crista ilíaca, e a posição oblíqua, abaixo. Posições fetais incorretas ocorrem em 0,2% a 0,4% dos casos. Vale ressaltar que a posição do feto interessa ao obstetra a partir da 22ª semana de gestação, quando pode ocorrer o trabalho de parto prematuro.

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Causas da posição fetal anormal

Entre as causas de posições fetais anormais, as mais importantes são a diminuição do tônus muscular uterino, alterações na forma do útero e mobilidade fetal excessiva ou severamente limitada. Tais condições são causadas por anomalias do desenvolvimento e tumores do útero, anomalias do desenvolvimento fetal, placenta prévia, polidrâmnio, oligodrâmnio, gestações múltiplas, frouxidão da parede abdominal anterior, bem como condições que dificultam a inserção da parte de apresentação do feto na entrada da pequena pelve, como tumores do segmento inferior do útero ou estreitamento significativo da pelve. Uma posição anormal, especialmente oblíqua, pode ser temporária.

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Como reconhecer uma posição fetal anormal?

As posições transversais e oblíquas do feto são diagnosticadas sem muita dificuldade na maioria dos casos. Ao examinar o abdômen, o formato do útero, alongado transversalmente, chama a atenção. A circunferência abdominal sempre excede o normal para a idade gestacional correspondente à qual o exame é realizado, e a altura do fundo uterino é sempre menor que o normal. Ao utilizar as técnicas de Leopold, os seguintes dados são obtidos:

• não há grande parte do feto no fundo do útero, que se encontra nas partes laterais do útero: de um lado - um redondo e denso (a cabeça), do outro lado - um macio (a extremidade pélvica);
• a parte de apresentação do feto acima da entrada da pequena pelve não é determinada;
• o batimento cardíaco fetal é melhor ouvido na área do umbigo;
• a posição do feto é determinada pela cabeça: na primeira posição, a cabeça é determinada no lado esquerdo, na segunda - no direito;
• O tipo de feto é reconhecido pelo dorso: o dorso está voltado para a frente - vista anterior, o dorso está voltado para trás - vista posterior. Se o dorso do feto estiver voltado para baixo, ocorre uma variante desfavorável: cria condições desfavoráveis para a extração do feto.

Um exame vaginal realizado durante a gravidez ou no início do trabalho de parto com a bolsa amniótica intacta não fornece muitas informações. Apenas confirma a ausência da parte presente. Após a liberação do líquido amniótico, com dilatação suficiente do colo do útero (4-5 cm), o ombro, a escápula, os processos espinhosos das vértebras e a cavidade inguinal podem ser identificados.

A ultrassonografia é o método diagnóstico mais informativo, que permite determinar não apenas a posição anormal, mas também o peso corporal esperado do feto, a posição da cabeça, a localização da placenta, a quantidade de líquido amniótico, o emaranhamento do cordão umbilical, a presença de anomalias no desenvolvimento do útero e seu tumor, anomalias no desenvolvimento do feto, etc.

O curso e as táticas de gerenciamento da gravidez

A gravidez com posição fetal anormal ocorre sem nenhuma alteração específica da norma. O risco de ruptura prematura das membranas aumenta, especialmente no terceiro trimestre.

O diagnóstico preliminar de posição fetal anormal é estabelecido na 30ª semana de gestação e o diagnóstico final na 37ª-38ª semana. A partir da 32ª semana, a frequência de rotação espontânea diminui acentuadamente, sendo aconselhável corrigir a posição fetal após esse período gestacional.

Na clínica pré-natal, com 30 semanas, para ativar a autorrotação do feto sobre a cabeça da gestante, é necessário recomendar ginástica corretiva: posição do lado oposto à posição do feto; posição joelho-cotovelo por 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia. Da 32ª à 37ª semana, é prescrita uma série de exercícios de ginástica corretiva de acordo com um dos métodos existentes.

As contraindicações para a realização de exercícios de ginástica são a ameaça de parto prematuro, placenta prévia, baixa inserção da placenta e pelve anatomicamente estreita de grau II-III. A versão profilática externa do feto na cabeça não é realizada nas condições da clínica pré-natal.

Versão cefálica externa do feto

Outras táticas de manejo da gravidez incluem a tentativa de versão cefálica externa do feto no termo e subsequente indução do parto ou manejo da gravidez expectante e tentativa de virar o feto no início do trabalho de parto se sua posição anormal persistir. Na maioria dos casos, com táticas de manejo da gravidez expectante, os fetos que tiveram uma posição anormal são posicionados longitudinalmente no início do trabalho de parto. Apenas menos de 20% dos fetos que foram posicionados transversalmente até 37 semanas de gravidez permanecem nessa posição no início do trabalho de parto. Às 38 semanas, a necessidade de hospitalização em um hospital obstétrico de nível III é determinada com base nas seguintes indicações: a presença de uma anamnese obstétrica e ginecológica complicada, curso complicado desta gravidez, patologia extragenital, a possibilidade de realizar a versão externa do feto. No hospital obstétrico, para esclarecer o diagnóstico, é realizado um ultrassom, avaliada a condição do feto (BPP, ultrassom Doppler é realizado se necessário), determinada a possibilidade de versão cefálica externa do feto e determinada a prontidão do corpo da mulher para o parto.

O plano de manejo do parto é desenvolvido por um conselho médico, com a participação de um anestesiologista e um neonatologista, e acordado com a gestante. Em caso de gestação a termo em hospital de nível III, a apresentação cefálica externa do feto pode ser realizada até o início do trabalho de parto, mediante consentimento informado da gestante. A apresentação cefálica externa do feto, em caso de gestação a termo, leva a um aumento no número de partos fisiológicos na apresentação cefálica.

A versão cefálica externa durante a gestação a termo permite que a versão fetal espontânea ocorra com mais frequência. Assim, esperar até a data prevista reduz o número de tentativas desnecessárias de versão externa. Durante a gestação a termo, se surgirem complicações durante a versão, pode-se realizar o parto abdominal de emergência de um feto maduro. Após a versão cefálica externa bem-sucedida, as versões espontâneas reversas são menos comuns. As desvantagens da versão fetal externa durante a gestação a termo são que ela pode ser dificultada pela ruptura prematura do saco amniótico ou pelo trabalho de parto iniciado antes da tentativa planejada de realização do procedimento. O uso de tocolíticos durante a versão externa reduz a taxa de insucesso, facilita o procedimento e previne o desenvolvimento de bradicardia fetal. Essas vantagens do uso de tocolíticos devem ser comparadas com seus possíveis efeitos colaterais no sistema cardiovascular materno. Deve-se ressaltar que o risco de complicações durante a versão externa é reduzido, uma vez que o procedimento é realizado diretamente na maternidade com monitoramento contínuo da condição do feto.

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Condições para realizar uma volta externa

Peso fetal estimado < 3700 g, dimensões pélvicas normais, bexiga vazia da gestante, possibilidade de avaliação ultrassonográfica da posição e condição do feto antes e depois da rotação, condição satisfatória do feto de acordo com o BPP e ausência de anomalias do desenvolvimento, mobilidade fetal suficiente, quantidade suficiente de líquido amniótico, tônus uterino normal, bexiga fetal intacta, prontidão da sala cirúrgica para fornecer atendimento de emergência em caso de complicações, disponibilidade de um especialista qualificado e experiente que conheça a técnica de rotação.

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Contraindicações à rotação externa

Gravidez complicada no momento da decisão de realizar a versão externa (sangramento, sofrimento fetal, pré-eclâmpsia), histórico obstétrico e ginecológico complicado (aborto espontâneo habitual, perda perinatal, histórico de infertilidade), polidrâmnio ou oligodrâmnio, gravidez múltipla, pelve anatomicamente estreita, presença de alterações cicatriciais na vagina ou no colo do útero, placenta prévia, patologia extragenital grave, cicatriz uterina, doença adesiva, anormalidades do desenvolvimento fetal, anormalidades do desenvolvimento uterino, tumores do útero e seus anexos.

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Técnica

O médico senta-se do lado direito (de frente para a gestante), coloca uma mão na cabeça do feto e a outra na extremidade pélvica. Com movimentos cuidadosos, a cabeça do feto é gradualmente movida para a entrada da pequena pelve e a extremidade pélvica para a base do útero.

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Complicações durante a rotação externa

Descolamento prematuro de placenta de localização normal, sofrimento fetal, ruptura uterina. Em caso de realização cuidadosa e habilidosa da versão cefálica externa do feto, a taxa de complicações não ultrapassa 1%.

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Curso e táticas de manejo do parto em posição fetal transversa

O parto em posição transversa é patológico. O parto espontâneo através do canal natural de um feto viável é impossível. Se o trabalho de parto começar em casa e a parturiente não for monitorada adequadamente, as complicações podem surgir já na primeira menstruação. Na posição transversa do feto, não há divisão do líquido amniótico em anterior e posterior, sendo frequentemente observada ruptura prematura do líquido amniótico. Essa complicação pode ser acompanhada por prolapso das alças do cordão umbilical ou do braço fetal. O útero, privado de líquido amniótico, se ajusta firmemente ao feto, e uma posição transversa avançada do feto é formada. Durante o trabalho de parto normal, o ombro fetal desce cada vez mais profundamente na cavidade pélvica. O segmento inferior é distendido, o anel de contração (a fronteira entre o corpo do útero e o segmento inferior) sobe e assume uma posição oblíqua. Surgem sinais de uma ameaça de ruptura do útero e, na ausência de assistência adequada, ele pode se romper.

Para evitar tais complicações, 2 a 3 semanas antes do parto previsto, a gestante é encaminhada para um hospital obstétrico, onde é examinada e preparada para o fim da gestação.

O único método de parto na posição transversal do feto, que garante a vida e a saúde da mãe e do filho, é a cesárea entre 38 e 39 semanas.

Versão obstétrica clássica do feto na perna

Anteriormente, a operação clássica de rotação externa-interna do feto sobre a perna, com subsequente extração do feto, era frequentemente utilizada. Mas ela apresenta muitos resultados insatisfatórios. Hoje, com um feto vivo, ela é realizada apenas em caso de nascimento de um segundo feto em gêmeos. Vale ressaltar que a operação de rotação obstétrica clássica do feto sobre a perna é muito complexa e, portanto, dadas as tendências da obstetrícia moderna, é realizada muito raramente.

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Condições para a operação do rodízio obstétrico clássico

• dilatação completa do colo do útero;
• mobilidade fetal suficiente;
• correspondência entre os tamanhos da cabeça do feto e da pélvis da mãe;
• a bolsa amniótica está intacta ou a bolsa acabou de se romper;
• fruto vivo de tamanho médio;
• conhecimento preciso da posição e localização do feto;
• ausência de alterações estruturais no útero e tumores na região vaginal;
• consentimento da parturiente para a virada.

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Contraindicações para a realização da operação de rotação obstétrica clássica

• posição fetal transversal negligenciada;
• ruptura uterina ameaçada, incipiente ou completa;
• defeitos congênitos no desenvolvimento fetal (anencefalia, hidrocefalia, etc.);
• imobilidade fetal;
• pelve estreita (estreitamento grau II-IV);
• oligoidrâmnio;
• fruta grande ou gigante;
• cicatrizes ou tumores da vagina, útero, pélvis;
• tumores que interferem no parto natural;
• doenças extragenitais graves;
• pré-eclâmpsia grave.

A preparação para a cirurgia inclui as atividades necessárias para cirurgias vaginais. A gestante é colocada na mesa cirúrgica em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas na altura do quadril e do joelho. A bexiga é esvaziada. Os órgãos genitais externos, a parte interna das coxas e a parede abdominal anterior são desinfetados, e o abdômen é coberto com uma fralda estéril. As mãos do obstetra são tratadas como em uma cirurgia abdominal. Utilizando técnicas externas e um exame vaginal, a posição, a posição, a aparência do feto e a condição do canal de parto são estudadas detalhadamente. Se o líquido amniótico estiver intacto, a bolsa amniótica é rompida imediatamente antes da rotação. A rotação combinada deve ser realizada sob anestesia profunda, o que deve garantir relaxamento muscular completo.

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A técnica da operação de rotação obstétrica clássica inclui as seguintes etapas:

• inserindo a mão na vagina:
• inserção da mão na cavidade uterina;
• encontrar, selecionar e capturar uma perna;
• a rotação real do feto e a extração da perna para a fossa poplítea.

Após a rotação ser concluída, o feto é extraído pela perna.

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Estágio I

Qualquer mão do obstetra pode ser inserida no útero, porém, é mais fácil realizar a rotação ao inserir a mão na mesma posição do feto: na primeira posição, a mão esquerda, e na segunda, a direita. A mão é inserida em forma de cone (os dedos são estendidos, suas extremidades pressionadas uma contra a outra). A segunda mão é usada para abrir a fenda genital. A mão interna dobrada é inserida na vagina na porção direta da saída da pequena pelve e, em seguida, com leves movimentos de parafuso, é transferida da porção direta para a transversal, movendo-se simultaneamente em direção ao orifício interno. Assim que a mão da mão interna estiver completamente inserida na vagina, a mão externa é movida para a parte inferior do útero.

Estágio II

O avanço da mão na cavidade uterina pode ser impedido pelo ombro do feto (na posição transversal) ou pela cabeça (na posição oblíqua do feto). Nesse caso, é necessário mover a cabeça do feto para trás com a mão interna ou segurar o ombro e movê-lo cuidadosamente em direção à cabeça.

Estágio III

Ao realizar o estágio III da operação, deve-se lembrar que hoje em dia é costume realizar a rotação sobre uma perna. A apresentação incompleta do feto com o pé é mais favorável ao curso do trabalho de parto do que a apresentação completa do pé, uma vez que a perna e as nádegas flexionadas do feto representam uma parte mais volumosa, o que prepara melhor o canal de parto para a passagem da cabeça subsequente. A escolha da perna a ser apreendida é determinada pelo tipo de feto. Na visão anterior, a perna inferior é apreendida, na visão posterior, a superior. Se esta regra for seguida, a rotação é concluída na visão anterior do feto. Se a perna for escolhida incorretamente, o nascimento do feto ocorrerá na visão posterior, o que exigirá uma rotação para a visão anterior, uma vez que o trabalho de parto posterior com apresentações pélvicas através do canal natural do parto é impossível. Existem duas maneiras de encontrar a perna: curta e longa. Na primeira, a mão do obstetra se move diretamente da lateral da barriga do feto para o local onde as pernas do feto estão aproximadamente localizadas. O caminho mais longo para encontrar a perna é mais preciso. A mão interna da parteira desliza gradualmente ao longo da lateral do corpo do feto até a região ciática, depois para a coxa e a canela. Com esse método, a mão da parteira não perde o contato com as partes do feto, o que permite uma boa orientação na cavidade uterina e a busca correta pela perna desejada. Ao procurar a perna, a mão externa repousa sobre a extremidade pélvica do feto, tentando aproximá-la da mão interna.

Após encontrar a perna, ela é agarrada com dois dedos da mão interna (indicador e médio) na região do tornozelo ou com a mão inteira. Segurar a perna com a mão inteira é mais racional, pois a perna está firmemente fixada e a mão do obstetra não se cansa tão rapidamente quanto ao agarrar com dois dedos. Ao agarrar a canela com a mão inteira, o obstetra posiciona o polegar estendido ao longo dos músculos da tíbia de modo que alcance a fossa poplítea, e os outros quatro dedos seguram a canela pela frente, como se estivesse em uma tala em toda a sua extensão, o que evita sua fratura.

Estágio IV

A rotação propriamente dita é realizada abaixando-se a perna após a captura. A cabeça do feto é simultaneamente movida para a base do útero com a mão externa. A tração é realizada na direção do eixo anterior da pelve. A rotação é considerada completa quando a perna é trazida para fora da fenda genital até a articulação do joelho e o feto assume uma posição longitudinal. Após isso, após a rotação, o feto é extraído pela extremidade pélvica.

A perna é agarrada com a mão inteira, colocando o polegar ao longo do comprimento da perna (de acordo com Fenomenov), e os dedos restantes agarram a canela pela frente.

Em seguida, a tração é aplicada para baixo, possivelmente usando ambas as mãos.

Abaixo da sínfise, surge a região da prega inguinal anterior e a asa do ílio, que é fixada de forma que a nádega posterior possa atravessar o períneo. A coxa anterior, agarrada com ambas as mãos, é levantada e a perna posterior cai sozinha; após o nascimento das nádegas, as mãos do obstetra são posicionadas de forma que os polegares fiquem sobre o sacro e o restante sobre as pregas inguinais e coxas. Em seguida, aplica-se tração sobre si mesmo, e o corpo nasce em posição oblíqua. O feto é virado de costas para a sínfise. 

Em seguida, o feto é girado 180° e o segundo braço é removido da mesma forma. A cabeça fetal é liberada pelo método clássico.

Ao realizar uma versão obstétrica, podem surgir uma série de dificuldades e complicações:

• rigidez dos tecidos moles do canal de parto, espasmo do colo do útero, que são eliminados com o uso de anestesia adequada, antiespasmódicos e episiotomia;
• alça caindo, alça saindo em vez da perna. Nesses casos, coloca-se uma alça na alça, com a ajuda da qual a alça é afastada durante a rotação em direção à cabeça;
• A ruptura uterina é a complicação mais perigosa que pode ocorrer durante a rotação. Levando em consideração as contraindicações à operação,
• exame da parturiente (determinação da altura do anel de contração), uso de anestesia são necessários para a prevenção desta complicação formidável;
• prolapso da alça do cordão umbilical após o término da rotação requer extração rápida obrigatória do feto pela perna;
• Hipóxia fetal aguda, trauma de parto e morte fetal intranatal são complicações comuns da versão obstétrica interna, que geralmente determinam o prognóstico desfavorável desta operação para o feto. Nesse sentido, na obstetrícia moderna, a versão externa-interna clássica raramente é realizada;
• Complicações infecciosas que podem surgir no período pós-parto também pioram o prognóstico da versão obstétrica interna.

Em caso de posição transversa avançada do feto morto, o trabalho de parto é interrompido por meio de uma operação de destruição fetal - decapitação. Após a rotação clássica do feto sobre a perna ou após a operação de destruição fetal, deve ser realizado um exame manual das paredes uterinas.