Politêmia verdadeira: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A policitemia verdadeira (policitemia primária) é uma doença mieloproliferativa crônica idiopática caracterizada por um aumento do número de eritrócitos (eritrocitose), aumento do hematócrito e da viscosidade do sangue, o que pode levar ao desenvolvimento de tromboses. Com esta doença, a hepatoesplenomegalia pode se desenvolver. Para estabelecer o diagnóstico, é necessário determinar o número de glóbulos vermelhos e excluir outras causas de eritrocitose. O tratamento consiste no sangramento periódico, em alguns casos, usando medicamentos mielossupressores.

Epidemiologia

A verdadeira policitemia (PI) ocorre com mais frequência do que outras doenças mieloproliferativas; a incidência é de 5 casos por 1000 000 pessoas, os homens são mais propensos a adoecer (a proporção é de cerca de 1,4: 1). A idade média dos pacientes no momento do diagnóstico é de 60 anos (de 15 a 90 anos, em crianças esta doença é rara); no momento do início da doença 5% dos pacientes com menos de 40 anos.

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Causas verdadeira policitemia

Tipo	Razão
Primária	Verdadeira policitemia
Secundário	Oxigenação reduzida de tecidos: doença pulmonar, permaneça em altitudes elevadas (acima do nível do mar), secreção sanguínea intracardíaca, síndromes de hipoventilação, hemoglobinopatias, hemoglobinemia de carboidemia em fumantes. Aberrante produção de eritropoietina: tumores, cistos
Relativo (falso ou síndrome de Gaysbek)	Hemoconcentração: diuréticos, queimaduras, diarréia, estresse

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Patogênese

A policitemia verdadeira é caracterizada pelo aumento da proliferação de todas as linhas celulares, incluindo brotos de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. O aumento isolado na proliferação de eritrócitos é designado pelo termo "eritrocitose primária". Com verdadeira policitemia, a formação de eritrócitos aumentada ocorre independentemente da eritropoietina (EPO). A hematopoiese extramedular é observada no baço, fígado e outros locais com potencial para hematopoiese. O ciclo de vida das células do sangue periférico é reduzido. Nos estágios tardios da doença, em aproximadamente 25% dos pacientes, a vida útil dos eritrócitos diminui e ocorre hematopoiese inadequada. Pode desenvolver-se anemia, trombocitopenia e mielofibrose; Os precursores de eritrócitos e leucócitos podem entrar na circulação sistêmica. Dependendo do tratamento em curso, a freqüência de transformação da doença em leucemia aguda varia de 1,5 a 10%.

Com verdadeira policitemia, o volume aumenta e a viscosidade do sangue aumenta, o que cria uma predisposição à trombose. Uma vez que a função das plaquetas está comprometida, o risco de hemorragia é aumentado. Existe uma forte intensificação do metabolismo. Reduzir o ciclo de vida das células leva à hiperuricemia.

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Sintomas verdadeira policitemia

A policitemia verdadeira geralmente ocorre de forma assintomática. Às vezes, o aumento de volume e viscosidade do sangue são acompanhados por fraqueza, dores de cabeça, tonturas, distúrbios visuais, fadiga e falta de ar. Comichão frequente, especialmente após um banho / banho quente. Pode haver hiperemia do rosto, plenitude das veias da retina. As extremidades inferiores podem ser hiperêmicas, calorosas ao toque e dolorosas, às vezes é observada isquemia dos dedos (eritromelalgia). Característica do aumento do fígado, além disso, 75% dos pacientes também apresentam esplenomegalia, o que pode ser muito pronunciado.

A trombose pode ocorrer em uma variedade de vasos, resultando em acidentes vasculares cerebrais, ataques isquêmicos transitórios, trombose venosa profunda, infarto do miocárdio, oclusão arterial ou retinal da veia, infarto do baço ou síndrome de Budd Chiari.

O sangramento (geralmente no trato digestivo) ocorre em 10-20% dos pacientes.

Complicações e consequências

Complicações de hiperuricemia (por exemplo, gota, cálculos renais), como regra, são observadas em estágios posteriores da verdadeira policitemia. O hipermetabolismo pode ser o motivo do desenvolvimento da perda de peso e subnutrida.

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Diagnósticos verdadeira policitemia

O PI deve ser excluído em pacientes com sintomas característicos (especialmente na presença da síndrome de Badda-Chiari), mas a primeira suspeita dessa doença é mais provável de ocorrer se houver anormalidades em um exame geral de sangue (por exemplo, para Ht> 54% para homens e> 49% para mulheres ). O número de neutrófilos e plaquetas pode ser aumentado, e a estrutura morfológica destas células pode ser perturbada. Como o PI é panmielisico, o diagnóstico não está em duvida no caso da proliferação de todos os 3 brotos de sangue periférico em combinação com esplenomegalia na ausência de razões para a eritrocitose secundária. No entanto, todas as alterações listadas nem sempre estão presentes. Na presença de mielofibrose, é possível o desenvolvimento de anemia e trombocitopenia, bem como esplenomegalia maciça. No sangue periférico, são detectados precursores de leucócitos e eritrócitos, observa-se anisocitose pronunciada e poilicocitose, microcitomas, elipipitos e células em forma de gota estão presentes. Normalmente, é realizado um exame de medula óssea, no qual são detectadas panmielossas, megacariócitos agregados e agregados, e (às vezes) fibras de reticulina. Na análise citogenética da medula óssea, às vezes é encontrado um clone anormal, característico da síndrome mieloproliferativa.

Uma vez que Ht reflete a proporção de glóbulos vermelhos por unidade de volume de sangue total, um aumento no nível de Ht também pode ser causado por uma diminuição do volume de plasma (eritrocitose relativa ou falsa, também chamada de poli-hetema de estresse ou síndrome de Guisbek). Como um dos primeiros testes para ajudar a distinguir a verdadeira policitemia do aumento do hematócrito devido à hipovolemia, foi sugerido determinar o número de glóbulos vermelhos. Deve-se ter em mente que, com verdadeira policitemia, o volume de plasma também pode ser aumentado, especialmente na presença de esplenomegalia, o que torna Ht falso-normal, apesar da presença de eritrocitose. Assim, para o diagnóstico de eritrocitose verdadeira, é necessário um aumento da massa de eritrócitos. Na determinação da massa de eritrócitos com o uso de eritrócitos marcados com crómio radioativo ( ⁵¹ Cr), a massa de eritrócitos é superior a 36 ml / kg em homens (norma 28,3 ± 2,8 ml / kg) e mais de 32 ml / kg em mulheres (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) é considerado patológico. Infelizmente, muitos laboratórios não realizam estudos de volume sanguíneo.

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Critérios diagnósticos de verdadeira policitemia

Eritrocytosis, ausência de policitemia secundária e alterações características na medula óssea (panmielisia, aumento de megacariócitos com agregados) S combinação com qualquer dos seguintes fatores:

• Esplenomegalia.
• O nível de eritropoietina no plasma é <4 mU / ml.
• O número de plaquetas é> 400,000 / μl.
• Colônias endógenas positivas.
• O nível de neutrófilos> 10 000 / μL na ausência de infecção.
• Anormalidades citogenéticas clonais na medula óssea

É necessário pensar sobre as causas da eritrocitose (que tem bastante). A eritrocitose secundário mais comumente encontrados devido a hipoxia (concentração NbO ₂ no sangue arterial <92%), policitemia fumantes, devido a níveis elevados de carboxihemoglobina e tumor produzir eritropoietina e substância eritropoetinpodobnye. É necessário determinar a saturação do sangue arterial com oxigênio, níveis séricos de EPO e P (pressão parcial de O2, na qual a saturação da hemoglobina atinge 50%). O estudo P permite determinar a afinidade da hemoglobina para O2 e exclui a presença de afinidade aumentada para a hemoglobina (transtorno hereditário) como a causa da eritrocitose. Você também pode usar uma abordagem diagnóstica alternativa - à procura de causas de eritrocitose para determinar o RBC: Ht com mais de 53% em homens ou maior do que 46% para as mulheres na ausência de razões para secundário probabilidade eritrocitose policitemia superior a 99%; No entanto, não há consenso neste momento sobre a justificativa desta abordagem.

O nível de EPO no soro em pacientes com policitemia verdadeira geralmente é reduzido ou normal, com eritrocitose por hipoxia - aumentada, com eritrocitose associada ao tumor - normal ou elevada. Pacientes com níveis elevados de EPO ou microhematuria devem ser examinados com CT para procurar patologia renal ou outros tumores que secretem EPO, o que leva ao desenvolvimento de eritrocitose secundária. Ao contrário da medula óssea de pessoas saudáveis, a cultura da medula óssea de pacientes com policitemia verdadeira pode formar colonias de glóbulos vermelhos sem a adição de EPO (isto é, colônias endógenas positivas).

Embora a verdadeira policitemia possa ter diferentes desvios em outros testes laboratoriais, a maioria não é necessária: o nível de vitamina B12 e capacidade de ligação a B12 é muitas vezes aumentado, mas essas análises são inexperientes do ponto de vista econômico. Na biópsia da medula óssea, geralmente não há necessidade: em sua implementação, como regra geral, a hiperplasia de todos os brotos de sangue, a acumulação de megacariócitos, a redução das reservas de ferro (melhor estimado no aspirado da medula óssea) e o aumento do conteúdo de reticulina são geralmente determinados. Hiperuricemia e hiperuricosúria ocorrem em mais de 30% dos pacientes. Recentemente, foram propostos novos testes de diagnóstico: a determinação do aumento da expressão do gene PRV-1 em leucócitos e a redução da expressão de C-Mpl (um receptor de trombopoietina) em megacariócitos e plaquetas.

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Tratamento verdadeira policitemia

Uma vez que a verdadeira policitemia é a única forma de eritrocitose em que a terapia mielossupressiva pode ser mostrada, é muito importante fazer um diagnóstico preciso. A terapia deve ser realizada de forma individualizada levando em consideração a idade, gênero, condição geral do paciente, manifestações clínicas da doença e parâmetros hematológicos.

Flebotomia. A flebotomia reduz o risco de trombose, melhora os sintomas e pode ser o único método de terapia. O sangramento é uma terapia de escolha em mulheres em idade fértil e pacientes com menos de 40 anos, uma vez que não tem efeito mutagênico. Normalmente, a indicação para flebotomia é o nível de Ht acima de 45% em homens e acima de 42% em mulheres. No início da terapia, 300-500 ml de sangue são exfundidos todos os dias. Um menor volume de exfusões (200-300 ml duas vezes por semana) é produzido em pacientes idosos, bem como pacientes com patologias cardíacas e cerebrovasculares concomitantes. Após o hematócrito ter sido baixado abaixo do limiar, deve ser determinado uma vez por mês e mantido neste nível por sangramento adicional (conforme necessário). Antes da intervenção cirúrgica planejada, deve reduzir o número de glóbulos vermelhos com flebotomias. Se necessário, o volume intravascular pode ser suportado por infusões de um cristal de soluções oid ou coloidais.

A aspirina (numa dose de 81-100 mg por via oral uma vez por dia) reduz a incidência de complicações trombóticas. Pacientes que são apenas flebotomias ou flebotomias em combinação com terapia mielossupressora devem tomar aspirina, se não houver contra-indicações.

Terapia mielossupressora. Terapia mielossupressora pode ser indicado para pacientes com contagem de plaquetas superior a 1 / l, com uma sensação de desconforto devido ao aumento dos órgãos viscerais, a presença de trombose, embora menos do que 45% Ht, sintomas hipermetabolismo ou comichão não controlada, bem como pacientes com mais de 60 anos de idade ou em doentes com cardiopulmonar Doenças vasculares que não toleram a sangria.

O fósforo radioativo ( ³² P) é efetivo em 80-90% dos casos. A duração da remissão é de 6 meses a vários anos. P é bem tolerado, e com um curso estável da doença, o número de visitas à clínica pode ser reduzido. No entanto, a terapia com P está associada a uma maior incidência de transformação leucêmica e, com o desenvolvimento de leucemia após o tratamento com fósforo, é frequentemente resistente à quimioterapia de indução. Assim, a terapia com P requer uma seleção cuidadosa dos pacientes (por exemplo, somente em pacientes com alta probabilidade de morte por outros transtornos em 5 anos).

A hidroxiureia, um inibidor da enzima ribonucleósido-difosfato redutase, tem sido usada por muito tempo para mielossupressão e seu potencial leucogênico continua sendo estudado. Ht reduz menos de 45% por sangramento, após o que os pacientes recebem hidroxiureia em uma dose de 20-30 mg / kg por via oral, uma vez por dia. Os pacientes passam por monitoração semanal com um exame geral de sangue. Quando o estado estável é alcançado, o intervalo entre os exames de sangue de controle é prolongado para 2 semanas, e depois para 4 semanas. Com uma diminuição da contagem de glóbulos brancos inferior a 4000 / μL ou inferior a 100.000 / μL, a hidroxiureia é suspensa e, quando normalizada, ela é retomada com uma dose reduzida de 50%. Em pacientes com controle insatisfatório da doença, que requer flebotomias freqüentes ou pacientes com trombocitose (nível plaquetário> 600 000 / μL), a dose do medicamento pode ser aumentada em 5 mg / kg mensalmente. A toxicidade aguda é rara, às vezes pode haver uma erupção cutânea, sintomas de dano gastrointestinal, febre, alterações nas unhas e ulceração da pele, o que pode requerer a descontinuação da hidroxiureia.

O interferão a2b foi utilizado nos casos em que a hidroxiureia não conseguiu controlar o nível de células sanguíneas ou quando o fármaco foi mal tolerado. A dose inicial usual é de 3 unidades subcutaneamente 3 vezes por semana.

O anagrelide é um novo fármaco que tem um efeito mais específico sobre a proliferação de megacariócitos em comparação com outros fármacos e é usado para reduzir os níveis de plaquetas em pacientes com doenças mieloproliferativas. A segurança deste medicamento com uso prolongado está sendo estudada, mas, de acordo com os dados disponíveis, não contribui para a transição da doença para leucemia aguda. Ao usar o medicamento, é possível o desenvolvimento de vasodilatação com dores de cabeça, palpitações e retenção de líquidos. Para minimizar os efeitos secundários indicados, o medicamento é tomado numa dose inicial de 0,5 mg duas vezes por dia, então a dose é aumentada semanalmente em 0,5 mg para reduzir a contagem de plaquetas a menos de 450 000 / μL ou até a dose é de 5 mg duas vezes ao dia. A dose média do medicamento é de 2 mg / dia.

A maioria dos fármacos alquilantes e, em menor grau, o fósforo radioativo (anteriormente utilizado para mielossupressão) tem efeito leucemóide, e seu uso deve ser evitado.

Tratamento de complicações da verdadeira policitemia

Com hiperuricemia, se for acompanhada de sintomas ou se o doente receber simultaneamente terapia mielossupressora, o alopurinol deve ser tomado 300 mg por via oral, uma vez ao dia. A coceira pode ser aliviada depois de tomar anti-histamínicos, mas isso nem sempre acontece; O tratamento mais eficaz para esta complicação é, muitas vezes, terapia mielossupressora. Para aliviar a coceira, a colestiramina 4 g por via oral pode ser usada três vezes ao dia, ciproheptadina 4 mg 3-4 vezes ao dia, cime-tidina 300 mg por via oral 4 vezes ao dia, paroxetina 20-40 mg por via oral, uma vez ao dia. Após o banho, a pele deve ser limpa suavemente. A aspirina alivia os sintomas da eritromelalgia. As intervenções cirúrgicas planejadas para policitemia verdadeira devem ser realizadas apenas após uma diminuição de Ht <42% e uma contagem de plaquetas inferior a 600 000 / μL.

Previsão

Sem tratamento, 50% dos pacientes que apresentam sintomas da doença morrem no prazo de 18 meses após o diagnóstico. No tratamento, a sobrevivência mediana é de mais de 10 anos, e pacientes jovens podem sobreviver várias décadas. A causa mais comum de morte de pacientes é a trombose, seguindo a freqüência da causa da morte - complicações da metaplasia mieloide e a transição da doença para a leucemia.

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