Periodontite: causas, diagnóstico, tratamento

Periodontite é uma doença inflamatória comum nos tecidos periapicais. Segundo estatísticas, mais de 40% das doenças dentárias são inflamações periodontais, superadas apenas por cáries e pulpites.

As doenças periodontais afetam literalmente todas as faixas etárias – dos jovens aos idosos. Indicadores percentuais, com base em 100 casos de consulta odontológica por dor de dente:

• Idade de 8 a 12 anos – 35% dos casos.
• Idade 12-14 anos – 35-40% (perda de 3-4 dentes).
• De 14 a 18 anos – 45% (com perda de 1-2 dentes).
• 25-35 anos – 42%.
• Pessoas com mais de 65 anos – 75% (perda de 2 a 5 dentes).

Se a periodontite não for tratada, focos crônicos de infecção na cavidade oral levam a patologias nos órgãos internos, entre as quais a endocardite é a principal. Todas as doenças periodontais em geral, de uma forma ou de outra, afetam a saúde de uma pessoa e reduzem significativamente sua qualidade de vida.

Código CID 10

Na prática odontológica, costuma-se classificar as doenças dos tecidos periapicais de acordo com a CID-10. Além disso, existe uma classificação interna compilada por especialistas do Instituto Médico-Odontológico de Moscou (MMSI), aceita em muitas instituições médicas do espaço pós-soviético.

Entretanto, a CID-10 continua oficialmente reconhecida e utilizada em documentação, a periodontite é descrita nela da seguinte forma:

Código	Nome
K04	Doenças dos tecidos periapicais
K04.4	Periodontite apical aguda de origem pulpar
	Periodontite apical aguda NEC
K04.5	Periodontite apical crônica
	Granuloma apical
K04.6	Abscesso periapical com fístula: Dental Dentoalveolar Abscesso periodontal de etiologia pulpar
K04.60	Fístula comunicando com o seio maxilar
K04.61	Fístula comunicando com a cavidade nasal
K04.62	Fístula comunicando com a cavidade oral
K04.63	Fístula comunicando-se com a pele
K04.69	Abscesso periapical, não especificado, com fístula
K04.7	Abscesso periapical sem fístula: Abscesso dentário Abscesso dentoalveolar Abscesso periodontal de etiologia pulpar Abscesso periapical sem fístula
K04.8	Cisto radicular (cisto radicular): Apical (periodontal) Periapical
K04.80	Cisto apical lateral
K04.81	Cisto residual
K04.82	Cisto paradental inflamatório
K04.89	Cisto radicular não especificado
K04.9	Outros distúrbios não especificados dos tecidos periapicais

É importante reconhecer que ainda existe alguma confusão na classificação das doenças periodontais, devido ao fato de que, além da sistematização interna do MMIS, adotada por dentistas atuantes nos antigos países da CEI, além da CID-10, existem também as recomendações de classificação da OMS. Esses documentos, que merecem respeito e atenção, não apresentam grandes diferenças; no entanto, a seção "periodontite crônica" pode ser interpretada de forma variável. Na Rússia e na Ucrânia, existe uma definição clinicamente fundamentada de "periodontite fibrosa, granulomatosa e granulomatosa", enquanto na CID-10 é descrita como granuloma apical. Além disso, na Classificação Internacional de Doenças da 10ª revisão, não existe a forma nosológica "periodontite crônica em estágio agudo", utilizada por quase todos os médicos nacionais. Esta definição, aceita em nossas instituições educacionais e médicas, substitui na CID-10 o código K04.7 "abscesso periapical sem formação de fístula", que coincide completamente em quadro clínico e justificativa patomorfológica. No entanto, em termos de documentação de doenças dos tecidos periapicais, a CID-10 é considerada geralmente aceita.

Causas da periodontite

A etiologia e as causas da periodontite são divididas em três categorias:

1. Periodontite infecciosa.
2. Periodontite causada por trauma.
3. Periodontite causada pela ingestão de medicamentos.

A terapia patogênica depende de fatores etiológicos; sua eficácia é determinada diretamente pela presença ou ausência de infecção, pelo grau de alteração do trofismo dos tecidos periodontais, pela gravidade da lesão ou pela exposição a agentes químicos agressivos.

1. Periodontite causada por infecção. Na maioria das vezes, o tecido periodontal é afetado por micróbios, entre os quais os estreptococos hemolíticos são os "líderes" (62-65%), bem como estreptococos e estafilococos saprofíticos, não hemolíticos (12-15%), e outros microrganismos. Os estreptococos epidérmicos estão normalmente presentes na cavidade oral sem causar processos inflamatórios, mas existe uma subespécie - o chamado estreptococo "esverdeado", que contém um elemento proteico de superfície. Essa proteína é capaz de se ligar a glicoproteínas salivares, combinar-se com outros microrganismos patogênicos (fungos leveduriformes, veionella, fusobactérias) e formar placas específicas nos dentes. Compostos bacterianos destroem o esmalte dentário, liberando simultaneamente toxinas diretamente no periodonto através das bolsas gengivais e canais radiculares. Cáries e pulpites estão entre as principais causas de periodontite infecciosa. Outros fatores podem ser infecções virais e bacterianas que penetram no periodonto através do sangue ou da linfa, como gripe, sinusite e osteomielite. Nesse sentido, os processos inflamatórios infecciosos no periodonto são agrupados nos seguintes grupos:

• Periodontite intradental.
• Periodontite extradental.

2. Periodontite causada por lesão traumática. Tal lesão pode ser uma pancada, uma contusão ou a ingestão de um elemento duro (uma pedra, um osso) durante a mastigação. Além de lesões pontuais, há também traumas crônicos causados por tratamento odontológico incorreto (obturação mal posicionada), bem como má oclusão, pressão sobre a dentição durante a atividade profissional (bocal de instrumento de sopro), maus hábitos (morder objetos duros com os dentes - nozes, hábito de roer canetas, lápis). Com o dano tecidual crônico, inicialmente há uma adaptação forçada à sobrecarga; traumas repetidos gradualmente transformam o processo de compensação em inflamação.
3. A periodontite causada por medicamentos geralmente é resultado de terapia incorreta no tratamento da pulpite ou do próprio periodonto. Produtos químicos fortes penetram nos tecidos, causando inflamação. Podem ser tricresolfor, arsênio, formalina, fenol, resorcinol, cimento de fosfato, paracina, materiais obturadores, etc. Além disso, todas as reações alérgicas que se desenvolvem em resposta ao uso de antibióticos em odontologia também se enquadram na categoria de periodontite induzida por medicamentos.

As causas mais comuns de periodontite podem estar associadas a patologias como gengivite crônica, periodontite e pulpite, sendo a inflamação periodontal considerada secundária. Em crianças, a periodontite frequentemente se desenvolve em um contexto de cárie. Os fatores que provocam a inflamação periodontal também podem ser decorrentes da não observância das regras de higiene bucal, deficiência de vitaminas e falta de microelementos. Vale ressaltar que também existem doenças somáticas que contribuem para o desenvolvimento da periodontite:

• Diabetes mellitus.
• Patologias crônicas do sistema endócrino.
• Doenças cardiovasculares, que também podem ser provocadas por uma fonte crônica de infecção na cavidade oral.
• Patologias crônicas do sistema broncopulmonar.
• Doenças do trato digestivo.

Para resumir, podemos destacar 10 dos fatores mais comuns que provocam a periodontite:

• Processo inflamatório na polpa, agudo ou crônico.
• Lesão pulpar gangrenosa.
• Superdosagem de medicamentos na terapia de pulpite (período de tratamento ou quantidade de medicamento).
• Danos traumáticos ao periodonto durante tratamento pulpar ou tratamento de canal. Trauma químico durante esterilização e higienização do canal.
• Danos traumáticos ao periodonto durante o preenchimento (empurrão do material de preenchimento).
• Pulpite residual (raiz).
• Penetração de infecção localizada no canal além do ápice.
• Uma reação alérgica dos tecidos periodontais a medicamentos ou produtos de decomposição de microrganismos que causam inflamação.
• Infecção do periodonto através do sangue, linfa e, menos frequentemente, por contato.
• Trauma mecânico no dente – funcional, terapêutico (manipulações ortodônticas), má oclusão.

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Patogênese da periodontite

O mecanismo patogênico do desenvolvimento da inflamação do tecido periodontal é causado pela disseminação de infecções e toxinas. A inflamação pode ser localizada apenas dentro dos limites do dente afetado, mas também pode afetar os dentes adjacentes, os tecidos gengivais moles circundantes e, às vezes, até mesmo os tecidos do maxilar oposto. A patogênese da periodontite também é caracterizada pelo desenvolvimento de flegmão e periostite em processos crônicos avançados e sua subsequente exacerbação. A periodontite aguda se desenvolve muito rapidamente, a inflamação prossegue de acordo com o tipo anafilático e hiperérgico, com uma resposta reativa aguda do corpo e aumento da sensibilidade ao menor irritante. Se o sistema imunológico estiver enfraquecido ou o irritante não for muito ativo (bactérias de baixa virulência), a periodontite torna-se crônica, frequentemente assintomática. Um local de inflamação periapical de ação constante tem um efeito sensibilizador no corpo, o que leva a processos inflamatórios crônicos nos órgãos digestivos, coração (endocardite) e rins.

A via de infecção para o periodonto:

• A pulpite complicada provoca a entrada de conteúdo tóxico no periodonto através da abertura apical. Esse processo é ativado pela ingestão de alimentos e pela função mastigatória, especialmente em casos de má oclusão. Se a cavidade do dente afetado estiver selada e produtos de cárie necrótica já tiverem aparecido na polpa, qualquer movimento de mastigação empurra a infecção para cima.
• O traumatismo dentário (impacto) provoca a destruição do leito dentário e do periodonto; a infecção pode penetrar no tecido por contato se a higiene bucal não for observada.
• A infecção hematogênica ou linfogênica do tecido periodontal é possível com doenças virais - gripe, tuberculose, hepatite, enquanto a periodontite ocorre de forma crônica, muitas vezes assintomática.

As estatísticas mostram que a via mais comum de infecção por estreptococos é a descendente. Os dados dos últimos 10 anos são os seguintes:

• Cepas de estreptococos não hemolíticos – 62-65%.
• Cepas de estreptococos alfa-hemolíticos viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Estreptococos hemolíticos – 12%.

Periodontite do dente

O periodonto é uma estrutura complexa de tecido conjuntivo que faz parte do complexo do tecido periodontal. O tecido periodontal preenche o espaço entre os dentes, as chamadas lacunas periodontais (entre a placa, a parede alveolar e o cemento da raiz do dente). Os processos inflamatórios nessa área são chamados de periodontite, das palavras gregas: ao redor - peri, dente - odontos e inflamação - itis, a doença também pode ser chamada de pericementite, pois afeta diretamente o cemento da raiz dentária. A inflamação está localizada na parte superior - na parte apical, ou seja, no topo da raiz (ápice significa topo) ou ao longo da borda da gengiva, menos frequentemente a inflamação é difusa, espalhada por todo o periodonto. A periodontite do dente é considerada uma doença inflamatória focal, que está relacionada às doenças dos tecidos periapicais da mesma forma que a pulpite. De acordo com observações práticas de dentistas, a inflamação periodontal é mais frequentemente consequência de cáries crônicas e pulpites, quando produtos de decomposição de infecções bacterianas, toxinas e micropartículas de polpa morta penetram na cavidade da raiz, causando infecção dos ligamentos dentários e gengivas. A extensão do dano ósseo focal depende do período, da duração da inflamação e do tipo de microrganismo causador. A membrana radicular inflamada do dente e os tecidos adjacentes interferem no processo normal de ingestão alimentar; a presença constante de um foco infeccioso provoca um sintoma de dor, muitas vezes insuportável durante uma exacerbação do processo. Além disso, as toxinas entram nos órgãos internos com a corrente sanguínea e podem ser a causa de muitos processos patológicos no corpo.

Periodontite e pulpite

A periodontite é uma consequência da pulpite; portanto, essas duas doenças do sistema dentário estão patogeneticamente relacionadas, mas são consideradas formas nosológicas distintas. Como distinguir periodontite e pulpite? Na maioria das vezes, é difícil diferenciar o curso agudo da periodontite da pulpite, por isso, oferecemos os seguintes critérios de distinção, apresentados nesta versão:

Periodontite serosa, forma aguda	Pulpite aguda (localizada)
Sintoma de dor crescente A dor não depende de estímulos A sondagem não causa dor A mucosa está alterada	A dor é paroxística e espontânea. A sondagem causa dor. A membrana mucosa permanece inalterada.
Processo purulento agudo no periodonto	Pulpite difusa aguda
Dor constante, dor espontânea A dor é claramente localizada no dente causador Sondagem – sem dor A membrana mucosa é alterada Deterioração do estado geral A radiografia mostra alterações na estrutura do periodonto	A dor é paroxística. A dor irradia para o canal do nervo trigêmeo. A mucosa permanece inalterada. O estado geral está dentro dos limites normais.
Periodontite crônica, forma fibrosa	Cárie, início da pulpite
Alteração na cor da coroa do dente Sondagem - sem dor Nenhuma reação à exposição à temperatura	A cor da coroa do dente é preservada. A sondagem é dolorosa. Testes de temperatura pronunciados
Periodontite granulosa crônica	Pulpite gangrenosa (parcial)
Dor espontânea transitória Sondagem – sem dor A membrana mucosa está alterada O estado geral sofre	A dor aumenta com alimentos e bebidas quentes e mornas. A sondagem causa dor. A membrana mucosa permanece inalterada. O estado geral está dentro dos limites normais.
Periodontite granulomatosa crônica	Pulpite simples na forma crônica
A dor é leve e tolerável. Alteração na cor dos dentes. Sondagem sem dor. Sem reação a estímulos térmicos.	Dor com irritação por temperatura Cor da coroa do dente inalterada A sondagem é dolorosa Testes de temperatura elevada

É fundamental diferenciar periodontite e pulpite, pois isso ajuda a desenvolver a estratégia terapêutica correta e reduz o risco de exacerbações e complicações.

Periodontite em crianças

Infelizmente, a periodontite é cada vez mais diagnosticada em crianças. Via de regra, a inflamação dos tecidos periodontais provoca cáries – uma doença da civilização. Além disso, as crianças raramente se queixam de problemas dentários e os pais negligenciam as consultas preventivas com um odontopediatra. Portanto, segundo as estatísticas, a periodontite infantil representa cerca de 50% de todos os casos de consultas odontológicas.

O processo inflamatório do periodonto pode ser dividido em 2 categorias:

1. Periodontite dos dentes de leite.
2. Periodontite de dentes permanentes.

Caso contrário, a classificação da inflamação do tecido periapical em crianças é sistematizada da mesma forma que as doenças periodontais em pacientes adultos.

Complicações da periodontite

As complicações causadas pela inflamação dos tecidos periapicais são convencionalmente divididas em locais e gerais.

Complicações gerais da periodontite:

• Dor de cabeça persistente.
• Intoxicação geral do corpo (mais frequentemente com periodontite purulenta aguda).
• A hipertermia às vezes atinge níveis críticos de 39-40 graus.
• A periodontite crônica provoca muitas doenças autoimunes, entre as quais o reumatismo e a endocardite são as líderes, sendo as patologias renais menos comuns.

Complicações da periodontite local:

• Cistos, fístulas.
• Formações purulentas em forma de abscessos.
• O desenvolvimento de um processo purulento pode levar à formação de flegmão no pescoço.
• Osteomielite.
• Sinusite odontogênica quando o conteúdo irrompe no seio maxilar.

As complicações mais perigosas são causadas por um processo purulento, quando o pus se espalha em direção ao tecido ósseo da mandíbula e sai para o periósteo (abaixo do periósteo). A necrose e a fusão do tecido provocam o desenvolvimento de flegmão extenso na região do pescoço. Na periodontite purulenta do maxilar superior (pré-molares e molares), as complicações mais comuns são abscesso submucoso e sinusite odontogênica.

O resultado das complicações é muito difícil de prever, pois a migração das bactérias ocorre rapidamente, elas se localizam no osso maxilar e se espalham para os tecidos próximos. A reatividade do processo depende do tipo e da forma da periodontite, do estado do organismo e de suas propriedades protetoras. Diagnósticos e terapias oportunos ajudam a reduzir o risco de complicações, mas muitas vezes isso não depende do médico, mas do próprio paciente, ou seja, do momento em que ele procura atendimento odontológico.

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Diagnóstico de periodontite

As medidas de diagnóstico não são apenas importantes, elas talvez sejam o principal critério que determina o tratamento eficaz da inflamação periodontal.

O diagnóstico da periodontite envolve a coleta de dados anamnésicos, o exame da cavidade oral e métodos adicionais de exame para avaliar a condição do ápice e de todas as zonas periapicais. Além disso, o diagnóstico deve identificar a causa raiz da inflamação, o que às vezes é muito difícil devido ao apelo prematuro por ajuda do paciente. Condições agudas são mais fáceis de avaliar do que diagnosticar um processo crônico avançado.

Além das causas etiológicas e da avaliação das manifestações clínicas da periodontite, os seguintes pontos são importantes no diagnóstico:

• Resistência ou intolerância a medicamentos ou materiais dentários para evitar reações medicamentosas.
• Estado geral do paciente, presença de fatores patológicos concomitantes.
• Inflamação aguda da mucosa oral e avaliação da borda vermelha dos lábios.
• A presença de doenças inflamatórias crônicas ou agudas de órgãos e sistemas internos.
• Condições ameaçadoras – ataque cardíaco, acidente vascular cerebral.

A principal carga diagnóstica recai sobre o exame radiográfico, que auxilia na diferenciação precisa do diagnóstico de doenças do sistema periapical.

O diagnóstico da periodontite envolve determinar e registrar as seguintes informações de acordo com o protocolo de exame recomendado:

• Etapa do processo.
• Fase do processo.
• Presença ou ausência de complicações.
• Classificação segundo CID-10.
• Critérios que ajudam a determinar a condição da dentição – dentes permanentes ou temporários.
• Patência do canal.
• Localização da dor.
• Condição dos gânglios linfáticos.
• Mobilidade dentária.
• Grau de dor à percussão e palpação.
• Alterações na estrutura do tecido periapical em uma imagem de raio X.

Também é importante avaliar corretamente as características do sintoma doloroso, sua duração, frequência, zona de localização, presença ou ausência de irradiação, dependência da ingestão alimentar e irritantes de temperatura.

Que medidas são tomadas para examinar a inflamação do tecido periodontal?

• Inspeção visual e exame.
• Palpação.
• Percussão.
• Exame externo da área facial.
• Exame instrumental da cavidade oral.
• Sondagem de canal.
• Teste termodiagnóstico.
• Avaliação da mordida.
• Imagem de radiação.
• Exame de eletroodontometria.
• Radiografia local.
• Ortopantomograma.
• Método de radiovisão.
• Avaliação do índice de higiene bucal.
• Determinação do índice periodontal.

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Diagnóstico diferencial da periodontite

Como a periodontite está patogeneticamente associada a condições inflamatórias destrutivas prévias, frequentemente apresenta manifestações clínicas semelhantes às de suas antecessoras. O diagnóstico diferencial ajuda a separar formas nosológicas semelhantes e a escolher as táticas e estratégias de tratamento corretas, o que é especialmente importante para a cura de processos crônicos.

1. A periodontite apical aguda é diferenciada de pulpite difusa, pulpite gangrenosa, exacerbação de periodontite crônica, osteomielite aguda e periostite.
2. A forma purulenta da periodontite deve ser diferenciada dos cistos perirradiculares com sintomas semelhantes. Os cistos perirradiculares são caracterizados por sinais de reabsorção óssea, o que não ocorre na periodontite. Além disso, os cistos perirradiculares apresentam forte protuberância na zona óssea alveolar, causando deslocamento dentário, o que não é típico da periodontite.
3. A periodontite aguda pode assemelhar-se à sinusite odontogênica e à sinusite, visto que todas essas condições são acompanhadas por dor irradiada em direção ao canal do nervo trigêmeo e dor à percussão dentária. A sinusite odontogênica difere da periodontite pela congestão nasal típica e pela presença de secreção serosa. Além disso, a sinusite e a sinusite causam dor específica intensa, e a alteração na transparência do seio maxilar é claramente definida em uma radiografia.

O método básico que auxilia no diagnóstico diferencial da periodontite é o exame radiográfico, que finaliza o diagnóstico.

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Tratamento da periodontite

O tratamento da periodontite visa resolver os seguintes problemas:

• Parando a fonte da inflamação.
• Máxima preservação da estrutura anatômica do dente e suas funções.
• Melhorar o estado geral do paciente e a qualidade de vida em geral.

Em que consiste o tratamento da periodontite?

• Anestesia local, anestesia.
• Fornecer acesso ao canal inflamado por meio de abertura.
• Expansão da cavidade dentária.
• Fornecendo acesso à raiz.
• Sondando, passando pelo canal, muitas vezes desobstruindo-o.
• Medindo o comprimento do canal.
• Tratamento mecânico e medicinal do canal.
• Se necessário, remoção da polpa necrótica.
• Colocação de material de obturação temporária.
• Após um certo período de tempo, uma obturação permanente é instalada.
• Restauração da dentição, incluindo dentes danificados, terapia endodôntica.

Todo o processo de tratamento é acompanhado por monitoramento regular por meio de raios X; nos casos em que os métodos conservadores padrão não são bem-sucedidos, o tratamento é realizado cirurgicamente, incluindo amputação da raiz e extração do dente.

Quais critérios um médico usa ao escolher um método de tratamento para periodontite?

• Especificidades anatômicas do dente, estrutura das raízes.
• Condições patológicas expressas – traumatismo dentário, fratura radicular, etc.
• Resultados de tratamentos realizados anteriormente (vários anos atrás).
• O grau de acessibilidade ou isolamento de um dente, sua raiz ou canal.
• O valor de um dente tanto no sentido funcional quanto estético.
• A possibilidade ou não em termos de restauração dentária (coroa dentária).
• Condição dos tecidos periodontais e periapicais.

Em geral, os procedimentos de tratamento são indolores, realizados sob anestesia local, e a visita oportuna ao dentista torna o tratamento eficaz e rápido.

1. Periodontite induzida por medicamentos – tratamento conservador, raramente é utilizada cirurgia.
2. Periodontite traumática – tratamento conservador, possivelmente intervenção cirúrgica para remover partículas ósseas da gengiva.
3. Periodontite purulenta infecciosa. Se o paciente procurar ajuda a tempo, o tratamento é conservador; um processo purulento avançado frequentemente requer intervenções cirúrgicas, incluindo a extração dentária.
4. A periodontite fibrosa é tratada com medicamentos locais e fisioterapia; o tratamento conservador padrão é ineficaz e não há indicações para ele. A cirurgia para excisão de formações fibrosas grosseiras na gengiva raramente é utilizada.