Queimaduras na pele das pernas: químicas, térmicas e solares - graus e tratamento

Queimaduras na pele das pernas são comuns e incluem três causas principais: fatores térmicos (fogo, superfícies quentes, água fervente), agentes químicos (ácidos, álcalis, solventes orgânicos e substâncias especiais, como ácido fluorídrico) e radiação ultravioleta do sol, que causa queimaduras solares. A gravidade da lesão depende da profundidade do dano às camadas da pele, da área da superfície corporal, da idade, das condições médicas subjacentes e da rapidez dos primeiros socorros. Queimaduras nas extremidades inferiores apresentam risco de inchaço, dor, infecção, contraturas e distúrbios da marcha. [1]

A chave para reduzir a gravidade é a prestação adequada de primeiros socorros: resfriamento rápido da lesão com água corrente fria por 20 minutos nas primeiras 3 horas para queimaduras térmicas ou solares, descontaminação segura para queimaduras químicas e avaliação precoce para encaminhamento a um centro especializado em queimados. Essas medidas reduzem a profundidade da lesão, diminuem a probabilidade de cirurgia e melhoram os resultados a longo prazo. [2]

Queimaduras químicas apresentam algumas exceções importantes: não se deve tentar "neutralizar" um ácido com um álcali, ou vice-versa, pois isso aumentará os danos térmicos. Existem protocolos especiais para determinadas substâncias. O ácido fluorídrico é particularmente perigoso, pois pode causar distúrbios graves no metabolismo sistêmico do cálcio; o fenol requer tratamento com polietilenoglicol. [3]

Mesmo em queimaduras superficiais nas pernas, é importante avaliar o estado de vacinação contra o tétano e administrar profilaxia, se necessário. Para queimaduras profundas, grandes áreas e áreas anatômicas vulneráveis, recomenda-se a consulta com um especialista em queimaduras, com base nos critérios da American Burn Association. [4]

Código de acordo com CID-10 e CID-11

Na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças, queimaduras térmicas e químicas das extremidades inferiores são codificadas na seção "Queimaduras e Corrosões". O código T24 é usado para a coxa e canela, e o T25 para o tornozelo e pé. A queimadura solar é codificada na seção L55, classificada por gravidade. Os códigos adicionais T31-T32 são usados para avaliar a área. [5]

A Classificação Internacional de Doenças, Décima Primeira Revisão, usa entradas esclarecedoras para localização e etiologia: "queimadura na coxa ou perna, excluindo tornozelo e pé", "queimadura no tornozelo ou pé", "lesão aguda da pele devido ao contato com uma substância corrosiva", "queimadura solar". Códigos de extensão para profundidade, lado e circunstâncias também são usados. [6]

Tabela 1. Códigos usados com frequência

Classificação	Código	Nome
CID-10	T24	Queimadura e corrosão da coxa e membro inferior, exceto tornozelo e pé
CID-10	T25	Queimadura e corrosão do tornozelo e do pé
CID-10	L55,0 L55,1 L55,2 L55,9	Queimadura solar: primeiro grau, segundo grau, terceiro grau, não especificada
CID-10	T31-T32	Porcentagem da superfície corporal afetada
CID-11	ND96 ND97	Queimadura na coxa ou na perna; queimadura no tornozelo ou no pé
CID-11	ND99	Lesão cutânea aguda causada por substância corrosiva
CID-11	EJ40	Queimadura de sol
[7]

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial da Saúde, as queimaduras causam aproximadamente 180.000 mortes anualmente, principalmente em países de baixa e média renda. Queimaduras não fatais resultam em hospitalização prolongada, cicatrizes incapacitantes e estigma social, sendo responsáveis por uma proporção significativa de anos perdidos de boa vida. [8]

As estimativas globais da carga de queimaduras são refinadas nos estudos sobre a Carga Global de Doenças. As publicações de 2019–2021 indicam uma prevalência multimilionária de lesões por queimaduras, com variações regionais e um declínio gradual nas taxas padronizadas por idade, enquanto os números absolutos permanecem altos devido ao crescimento populacional. [9]

De acordo com a Associação Americana de Queimaduras, dezenas de milhares de hospitalizações por queimaduras, incluindo aquelas com lesões múltiplas, são registradas anualmente em centros especializados. Esses relatórios ilustram a importância de caminhos de encaminhamento organizados e primeiros socorros padronizados. [10]

As queimaduras solares continuam sendo uma das formas mais comuns de danos à pele em todo o mundo, principalmente no verão e nas regiões do sul. Elas aumentam o risco de fotoenvelhecimento e neoplasias cutâneas com episódios repetidos, exigindo prevenção consistente da exposição e hábitos adequados de proteção solar. [11]

Razões

Queimaduras térmicas na pele dos pés são causadas por chamas, líquidos quentes, vapor e contato com superfícies e objetos quentes. Cenários domésticos comuns incluem derramamento de água fervente, queda em superfície quente, contato com brasas e objetos em brasa e respingos de óleo durante frituras. [12]

Queimaduras químicas ocorrem quando a pele entra em contato com ácidos, álcalis, agentes oxidantes, solventes orgânicos e certos sais. Agentes que contêm flúor, como o ácido fluorídrico, são particularmente perigosos, pois penetram rapidamente nos tecidos, causando necrose e hipocalcemia grave. O fenol também pode causar danos profundos e toxicidade sistêmica. [13]

Queimaduras solares são o resultado da exposição excessiva à radiação ultravioleta sem proteção adequada. O risco aumenta quando se está perto de água, em grandes altitudes e em áreas abertas durante o meio-dia, bem como ao tomar medicamentos fotossensibilizantes e usar cosméticos que contenham ácidos. [14]

Finalmente, mecanismos mistos ocorrem em lesões no trabalho, em casa e em situações de emergência, quando a contaminação química é adicionada ao fator térmico, o que requer descontaminação prioritária e resfriamento posterior. [15]

Fatores de risco

Os fatores de risco para progressão grave incluem extremos de idade, diabetes concomitante, doença vascular das pernas, imunodeficiência, tabagismo e obesidade, bem como atrasos no início dos primeiros socorros adequados. Esses fatores aumentam as chances de danos profundos, cicatrização lenta e complicações. [16]

O risco de queimaduras químicas aumenta com o trabalho realizado sem equipamento de proteção individual, armazenamento de reagentes sem rótulo, uso de agentes neutralizantes inadequados e ausência de protocolos de descontaminação de emergência. A presença de géis de gluconato de cálcio e polietilenoglicol no laboratório melhora significativamente o resultado da exposição ao ácido fluorídrico e ao fenol. [17]

As queimaduras solares estão associadas à pele clara, à adolescência e ao início da idade adulta, à exposição à água e à neve, à recreação ativa durante períodos de alta exposição solar e à realização de peeling ou fototerapia recentes. A proteção solar regular e adequada reduz significativamente a frequência dos episódios. [18]

A inalação de fumaça, lesões concomitantes e hospitalização tardia também são fatores de risco para desfechos adversos em queimaduras extensas. A avaliação das indicações de encaminhamento para um centro especializado é baseada em critérios padronizados. [19]

Patogênese

Queimaduras térmicas causam necrose coagulativa e dano vascular pericapilar na zona de estresse ao redor da zona central de coagulação. A profundidade é determinada pela temperatura e pelo tempo de exposição, bem como pela taxa de remoção de calor; portanto, o resfriamento rápido reduz a transição do dano superficial para o profundo. [20]

Queimaduras químicas são causadas por necrose por coagulação ou liquefação. Os álcalis proporcionam uma penetração mais profunda ao saponificar gorduras e quebrar proteínas; alguns agentes (ácido fluorídrico) também causam distúrbios eletrolíticos sistêmicos com risco de vida. [21]

Em queimaduras solares, a radiação ultravioleta desencadeia uma cascata de mediadores inflamatórios, danos ao DNA e apoptose dos queratinócitos, que se manifesta clinicamente como eritema, dor e subsequente descamação. Episódios repetidos levam a danos cumulativos às estruturas dérmicas. [22]

Em queimaduras circulares profundas das extremidades, a crosta densa resultante pode comprimir vasos e nervos, ameaçando isquemia e síndrome compartimental, o que requer avaliação urgente da perfusão e, se necessário, realização de escarotomia. [23]

Sintomas

Queimaduras superficiais apresentam eritema doloroso, edema e aumento da sensibilidade. Nas queimaduras parciais superficiais, surgem bolhas úmidas, a dor persiste e o preenchimento capilar é preservado. Essas formas geralmente cicatrizam espontaneamente, sem deixar cicatrizes. [24]

Em lesões parciais profundas, as bolhas podem ser grandes, a superfície pode ser pálida ou marmorizada, a sensibilidade é reduzida e o reflexo capilar é fraco. O risco de infecção e formação de cicatrizes é maior, e o tempo de cicatrização é mais longo. [25]

O dano completo da pele parece seco, branco ou carbonizado, sem dor devido à destruição das terminações nervosas. A cicatrização espontânea é praticamente inexistente, exigindo intervenção cirúrgica e enxerto de pele. [26]

Queimaduras solares causam eritema, queimação, inchaço e, às vezes, bolhas e desconforto sistêmico. Terapia sintomática e cuidados com a pele geralmente são suficientes, mas se as bolhas ocorrerem em uma grande área das pernas, uma avaliação médica é indicada. [27]

Classificação, formas e estágios

A classificação clínica clássica por profundidade inclui queimadura epidérmica superficial, lesão dérmica parcial superficial, lesão dérmica parcial profunda e lesão cutânea completa. Cada grau possui diferentes características de perfusão, sensibilidade e tempo de cicatrização esperado. [28]

Em adultos, a área da lesão é frequentemente avaliada usando a "regra dos nove", enquanto em crianças, utiliza-se o diagrama de Lund e Browder, que leva em consideração as proporções corporais relacionadas à idade e fornece uma avaliação mais precisa. Para estatísticas e comunicação com o pronto-socorro, são utilizadas porcentagens de área de superfície corporal. [29]

As queimaduras químicas são classificadas por agente e profundidade, levando em consideração a toxicocinética; algoritmos de tratamento específicos são fornecidos para certas substâncias. As queimaduras solares são classificadas por grau e área. [30]

Tabela 2. Classificação por profundidade e tempos estimados de cicatrização

Nível	Camadas da pele	Clínica	Cura estimada
Epidérmica superficial	Epiderme	Eritema, dor, pele seca	Até 7 dias, sem cicatriz
Parcial superficial	Epiderme e derme superficial	Bolhas úmidas, dor intensa, reflexo capilar rápido	7-14 dias, vestígios mínimos
Parcial profundo	Derme profunda	Superfície pálida ou marmorizada, sensibilidade diminuída	14-28 dias, risco de cicatrizes
Completo	Toda a espessura da pele	Tecido branco seco ou carbonizado, sem dor	Não cicatriza sozinho e requer cirurgia.
[31]

Tabela 3. A "Regra dos Nove" para Adultos e Diretrizes para os Pés

Região	Porcentagem da área da superfície corporal
Todo o membro inferior	18%
Superfície anterior da perna	9%
Parte de trás da perna	9%
Pé	Parte do membro inferior
[32]

Complicações e consequências

As complicações infecciosas incluem infecções celulares, abscessos e sepse. A administração profilática de antibióticos sistêmicos em queimaduras não complicadas não melhora os resultados e não é recomendada porque aumenta o risco de resistência; a terapia antibacteriana é indicada para sinais de infecção. [33]

As consequências funcionais nas pernas incluem contraturas, cicatrizes hipertróficas e queloides, dor crônica, distúrbios da marcha e sobrecarga nos pés. Mobilização precoce, fisioterapia e bandagens adequadas reduzem o risco. [34]

Em lesões profundas e circulares, pode ocorrer isquemia do segmento do membro devido à compressão, exigindo avaliação urgente da perfusão e, se necessário, escarotomia. A descompressão tardia acarreta o risco de danos irreversíveis. [35]

Em queimaduras químicas, os efeitos sistêmicos representam uma ameaça particular: com ácido fluorídrico, hipocalcemia e arritmia; com fenol, toxicidade sistêmica. O monitoramento de eletrólitos e frequência cardíaca é necessário conforme indicado. [36]

Quando consultar um médico

É necessária atenção médica imediata para qualquer área de queimadura profunda, queimaduras com bolhas em uma parte significativa da perna, queimaduras circunferenciais, sinais de fluxo sanguíneo prejudicado para o pé, dor que não é controlada pelos meios disponíveis e sinais de infecção. [37]

É essencial procurar atendimento médico em caso de queimaduras químicas de qualquer profundidade, exposição a uma substância desconhecida, contato com ácido fluorídrico ou fenol e danos oculares causados por respingos químicos. [38]

Deve-se procurar avaliação para queimaduras solares com bolhas significativas, fraqueza grave, desidratação ou fatores de risco para desfecho grave, incluindo idade avançada, doença crônica e imunossupressão.[39]

As indicações para encaminhamento a um centro especializado em queimados incluem profundidade da lesão completa de qualquer área, danos em grandes articulações da perna, queimaduras superficiais em mais de 10% da superfície corporal, lesões químicas e por inalação e lesões combinadas. [40]

Diagnóstico

1. Avaliação inicial e triagem. Avaliar os sinais vitais, remover as joias do pé, avaliar a perfusão, a sensibilidade e a dor do pé. Determinar a profundidade e a área aproximadas com base no exame clínico e nos pontos de referência nas tabelas. [41]
2. Determinação da área e profundidade. Para adultos, use a "regra dos nove"; para crianças, use o diagrama de Lund e Browder. Documentação fotográfica, se possível. Em caso de dúvida, procure uma consulta precoce com um especialista em queimaduras. [42]
3. Exames laboratoriais conforme indicado. Hemograma completo, proteína C-reativa, eletrólitos. Para queimaduras químicas - testes direcionados: para ácido fluorídrico - cálcio, magnésio, potássio, ECG; para fenol - avaliação da toxicidade sistêmica. [43]
4. Avaliar isquemia e síndrome compartimental. Verificar o enchimento capilar, a temperatura, os pulsos da artéria pediosa e da artéria tibial posterior e, se necessário, a ultrassonografia Doppler; considerar escarotomia se houver sinais de compressão. [44]
5. Diagnóstico microbiológico. As culturas são colhidas quando há sinais de infecção ou quando o tratamento é ineficaz; as culturas profiláticas não são necessárias na ausência de sintomas. [45]
6. Avaliar o estado de vacinação. Verificar o calendário de vacinação contra o tétano e determinar as indicações para a administração de toxoide e imunoglobulina, dependendo da natureza da ferida. [46]

Diagnóstico diferencial

Queimaduras devem ser diferenciadas de dermatite de contato, lesão pelo frio, infecções necrosantes, úlceras por comprometimento circulatório e pênfigo e impetigo bolhoso, que podem simular bolhas. Uma anamnese adequada e avaliação da exposição são diretrizes essenciais. [47]

Em caso de queimadura solar, é importante excluir reações fototóxicas e fotoalérgicas a medicamentos e cosméticos, que podem causar lesão mais prolongada e marmorizada, com dinâmica diferente. [48]

As queimaduras químicas são diferenciadas das queimaduras térmicas pelas circunstâncias, odor, características do tecido e, frequentemente, pelos danos contínuos após a exposição. A presença de um agente específico determina medidas especiais. [49]

Nas lesões profundas e circulares das pernas, a isquemia por compressão é diferenciada da trombose vascular e da síndrome compartimental de outras causas. [50]

Tratamento

Primeiros socorros para queimaduras térmicas e solares. Comece imediatamente a resfriar a área afetada da perna com água corrente fria por 20 minutos, de preferência nas primeiras 3 horas após a lesão. Não aplique gelo, gorduras ou pomadas até que o resfriamento esteja completo. Após o resfriamento, cubra a queimadura com uma bandagem ou filme limpo e não aderente e eleve o membro para reduzir o inchaço. Essas medidas reduzem a profundidade e a probabilidade de cirurgia. [51]

Primeiros socorros para queimaduras químicas: Remova imediatamente roupas e sapatos contaminados. Para substâncias em pó, remova cuidadosamente o material seco da pele e enxágue abundantemente com água. Não tente "neutralizar" a área afetada em casa. Para o fenol, é preferível limpar repetidamente a área afetada com polietilenoglicol, reaplicando-o até que o odor desapareça; caso contrário, enxágue com água por um longo período. Para o ácido fluorídrico, após enxágue abundante, aplique gel de gluconato de cálcio o mais rápido possível e avalie os eletrólitos e um ECG. [52]

Alívio da dor e cuidados. Anti-inflamatórios não esteroides são usados, a menos que haja contraindicação; compressas frias e hidratantes contendo aloe vera ou soja são úteis para queimaduras solares. Anestésicos locais contendo benzocaína não são recomendados devido ao risco de irritação e alergia. Glicocorticoides tópicos e sistêmicos não demonstraram ser benéficos para queimaduras solares. [53]

Seleção de curativos e agentes tópicos. Para queimaduras superficiais e de espessura parcial nas pernas, utiliza-se tela de silicone atraumática, curativos de espuma autoadesiva, hidrofibras e revestimentos modernos contendo prata iônica, conforme indicado. O uso de sulfadiazina de prata como tratamento "padrão" está sendo reconsiderado: revisões indicam cicatrização mais lenta em comparação com curativos modernos. A escolha depende da exsudação, conforto, disponibilidade e experiência. [54]

Prevenção de infecções. A administração rotineira de antibióticos sistêmicos para queimaduras não complicadas não é indicada. Antibióticos são indicados para sinais clínicos de infecção, celulite ou em pacientes com riscos especiais, conforme determinado pelo médico. A higiene dos curativos e o controle da dor são medidas básicas. [55]

Tratamento instrumental de feridas. Desbridamento suave, abertura de grandes bolhas tensas, preservando o curativo como curativo biológico, e desbridamento suave. Em casos de necrose grave, indica-se desbridamento mais ativo. A bandagem elástica e o posicionamento são essenciais para prevenir inchaço e contraturas. [56]

Desbridamento enzimático com bromelaína. Para queimaduras profundas, o desbridamento enzimático seletivo tem se mostrado eficaz, acelerando o desbridamento e reduzindo a necessidade de excisões cirúrgicas e autoenxertos, sem comprometer o tempo ou a qualidade do fechamento da cicatriz. Este método não se destina a queimaduras químicas ou a certas áreas anatômicas; requer seleção e preparação. [57]

Terapia de infusão para grandes áreas. Para lesões que abrangem uma área significativa da superfície corporal, a reposição inicial de cristaloides é calculada usando fórmulas geralmente aceitas, seguida de titulação com base na diurese e nos achados clínicos. É necessária cautela em idosos e naqueles com patologia cardíaca concomitante, e para pequenas queimaduras isoladas nas pernas, a infusão sistêmica geralmente é desnecessária. [58]

Profilaxia contra tétano. Todos os pacientes com queimaduras devem ter seu estado vacinal avaliado e receber profilaxia de acordo com as recomendações atuais, incluindo a administração de toxoide e, para certos ferimentos, imunoglobulina. Antibióticos não previnem o tétano e não são prescritos para essa finalidade. [59]

Reabilitação precoce. Posicionamento das pernas, elevação, movimentos ativos e passivos dentro de limites indolores e uso de vestimentas compressivas para aqueles com tendência a cicatrizes hipertróficas. O objetivo é manter a amplitude de movimento e prevenir contraturas, o que é fundamental para o tornozelo e o pé. [60]

Tabela 4. Primeiros socorros: o que fazer e o que evitar

Situação	Fazer	Evitar
Queimadura térmica	20 minutos de resfriamento com água corrente, bandagem estéril, elevação do membro	Gelo, gorduras, pomadas caseiras
Queimadura química	Remover a roupa contaminada, enxaguar com água durante bastante tempo; fenol - polietilenoglicol; ácido fluorídrico - gel de gluconato de cálcio	"Neutralização" de ácidos e álcalis, descontaminação retardada
Queimadura de sol	Compressas refrescantes, hidratantes, anti-inflamatórios não esteroidais orais para dor	Benzocaína, loções contendo álcool, glicocorticoides não sistêmicos
[61]

Tabela 5. Curativos e soluções tópicas para queimaduras superficiais das pernas (seleção por objetivos)

Tarefa	Exemplos de soluções	Comentários
Atraumático e confortável	Tela de silicone, curativos de espuma	Reduz a dor durante as trocas de curativos
Controle de exsudato	Hidrofibras, bandagens modernas com prata	Use conforme as instruções, altere conforme necessário
Atividade antimicrobiana	Prata iônica em curativos modernos	Considere se há risco de infecção
Abordagens desatualizadas	Sulfadiazina de prata "por padrão"	Pode retardar a epitelização em comparação com os revestimentos modernos
[62]

Prevenção

A prevenção doméstica inclui cautela ao preparar alimentos, uso de calçados e roupas resistentes ao manusear líquidos quentes, fixação segura de tapetes de banho e restrição do acesso de crianças ao calor e à água quente. No local de trabalho, treinamento, equipamentos de proteção individual e protocolos de descontaminação de emergência são essenciais. [63]

Para riscos químicos, o armazenamento etiquetado de reagentes, a disponibilidade de chuveiros de segurança, kits de gel de polietilenoglicol e gluconato de cálcio onde o fenol e o ácido fluorídrico são manuseados e o treinamento regular da equipe são essenciais. [64]

A prevenção solar inclui limitar a exposição à luz solar direta durante o meio-dia, usar roupas de pernas longas e chapéus de abas largas, protetores solares de amplo espectro e reaplicação, especialmente perto da água e ao suar.[65]

A vacinação contra o tétano de acordo com o calendário e o acompanhamento dos calendários de revacinação continuam a ser obrigatórios para todos aqueles que possam sofrer lesões cutâneas, incluindo queimaduras. [66]

Previsão

O prognóstico para queimaduras superficiais nas pernas é favorável, com recuperação completa geralmente ocorrendo em 1 a 2 semanas, sem deixar cicatrizes e com os devidos cuidados. O início imediato dos primeiros socorros adequados melhora os resultados. [67]

Em lesões profundas e extensas, o resultado depende da área da superfície corporal, da profundidade e da presença de lesão por inalação; técnicas modernas, incluindo desbridamento enzimático seletivo, reduzem a necessidade de cirurgia e perda de sangue. [68]

Os resultados funcionais são melhorados com a reabilitação precoce, controle do edema e prevenção de contraturas. O encaminhamento oportuno para um centro de queimados reduz complicações e incapacidades. [69]

Queimaduras solares repetidas aumentam os riscos a longo prazo para a pele, portanto a prevenção é uma parte fundamental do prognóstico a longo prazo. [70]

Perguntas frequentes

É possível aplicar gelo ou creme azedo em uma queimadura térmica?
Não. O gelo aumenta o espasmo vascular e pode agravar o dano, enquanto a gordura retarda a transferência de calor e contamina a ferida. É melhor resfriar a queimadura por 20 minutos com água corrente, depois aplicar um curativo antiaderente e elevar o membro. [71]

Quando a irrigação pode ser interrompida após uma queimadura química?
Pelo menos até que a dor cesse e a contaminação seja removida; no caso do fenol, repita os tratamentos com polietilenoglicol até que o odor desapareça; no caso do ácido fluorídrico, é necessário o uso de gel tópico de gluconato de cálcio e supervisão médica após a irrigação. [72]

Os antibióticos são necessários "por precaução"?
Não, o uso profilático de antibióticos sistêmicos para queimaduras sem complicações não melhora os resultados e não é recomendado. Os antibióticos são prescritos para sinais de infecção a critério médico. [73]

O que fazer se você tiver pés queimados de sol com bolhas?
Resfrie, hidrate, controle a dor com medicamentos orais, não estoure as bolhas, aplique um curativo não traumático e consulte um médico se a área for grande ou houver desconforto significativo. [74]

As vacinas devem ser verificadas em caso de queimaduras?
Sim, a vacinação contra o tétano é obrigatória. Para certos tipos de feridas, toxoide e imunoglobulina podem ser necessários. Antibióticos não substituem a profilaxia contra o tétano. [75]