Caraterísticas da evolução da pneumonia na gravidez

Uma das áreas prioritárias no desenvolvimento da saúde nacional é garantir a segurança da maternidade e da infância. Essa questão é extremamente relevante devido à diminuição da população de mães saudáveis, o que leva ao aumento de patologias perinatais.

O desenvolvimento de patologia no período perinatal em 99,5% dos casos está associado a condições que surgem durante a gravidez, durante o parto e aparecem no momento do nascimento da criança, e apenas em 0,5% dos casos isso ocorre durante a primeira semana de vida.

Atualmente, está comprovado que quase todas as doenças crônicas pré-gestacionais levam a alterações sistêmicas na hemodinâmica e na microcirculação durante a formação da circulação fetoplacentária, resultando em insuficiência fetoplacentária (IFP). A insuficiência fetoplacentária é uma síndrome clínica causada por alterações morfológicas e funcionais na placenta, em decorrência de distúrbios no organismo materno, e se manifesta por hipóxia fetal e comprometimento do crescimento e desenvolvimento. A causa mais comum de insuficiência fetoplacentária é a patologia extragenital materna.

Patologia extragenital é um grande grupo de doenças ou condições que afetam, em graus variados, as taxas de mortalidade materna e perinatal, a frequência de complicações durante a gravidez, o parto e o período pós-parto, e a morbidade perinatal.

Na estrutura das causas de mortalidade materna na Ucrânia em 2007, a patologia extragenital representou 27,7%; sangramento - 25,3%; pré-eclâmpsia/eclâmpsia - 14,4%; embolia de líquido amniótico - 10,9%; embolia pulmonar - 12,1%; sepse - 4,8%; outras causas - 4,8%. Como se pode observar pelos dados fornecidos, quase um terço das mulheres morrem de patologia extragenital.

Entre as causas de mortalidade materna por patologia extragenital, o primeiro lugar é ocupado por infecções - 36,3%; depois - doenças do aparelho circulatório - 31,8%, órgãos digestivos - 13,6%; neoplasias malignas - 13,6%.

A mortalidade de gestantes e parturientes por doenças pulmonares (principalmente pneumonia) ocupa o terceiro lugar (13%), depois das doenças cardiovasculares (28,5%) e da hepatite viral aguda (18,6%). Entre as causas de morte por doenças infecciosas, a pneumonia ocupa o primeiro lugar.

A ampla prevalência de patologias extragenitais e a diversidade de formas nosológicas que complicam o curso da gravidez exigiram a inclusão obrigatória de um novo elo na clássica cadeia de interação "obstetra-ginecologista-gestante" – um terapeuta ou um especialista específico. Tal interação contribui para a prestação de assistência à mãe e ao filho em um nível qualitativamente novo, devido à escolha de uma estratégia para o tratamento de patologias extragenitais, levando em consideração as mudanças fisiológicas no corpo feminino, o desenvolvimento de táticas de manejo, o momento ideal e os métodos de parto com a máxima segurança para a vida da mãe e do filho.

Uma das áreas atuais dessa interação interdisciplinar é o manejo da gravidez no contexto da patologia do sistema respiratório. Numa situação em que "a mãe respira por dois", a pneumonia é especialmente perigosa como a causa mais comum de insuficiência respiratória aguda (IRA) durante a gravidez.

A prevalência de pneumonia adquirida na comunidade entre gestantes varia de 1,1 a 2,7 por 1.000 nascimentos, o que não excede as taxas entre mulheres não gestantes com idade entre 20 e 40 anos. O desenvolvimento de pneumonia durante a gravidez aumenta o risco de complicações para a mãe e o feto, enquanto as taxas de mortalidade são comparáveis às da população em geral.

A situação muda quando se trata de períodos de epidemias de influenza A. A experiência das maiores epidemias de influenza do século XX mostrou que a maior morbidade e mortalidade durante o período epidêmico é típica para gestantes. As manifestações clínicas de infecção viral respiratória aguda (ARVI) e influenza em gestantes não diferem daquelas em uma população de idade comparável de mulheres não gestantes, mas, no terceiro trimestre, o risco de hospitalização aumenta mesmo para mulheres sem fatores de risco.

De acordo com dados do Departamento de Saúde Pública da Califórnia de abril a agosto de 2009 (período da epidemia de gripe H1N1 na Califórnia), 10% dos 1.088 hospitalizados eram mulheres grávidas, 57% das quais estavam no terceiro trimestre.

O desenvolvimento da gripe A durante a gravidez sempre aumentou o risco de complicações como parto prematuro, síndrome do desconforto respiratório agudo e aumento das taxas de mortalidade materna e infantil.

Mulheres grávidas representam apenas 1% a 2% da população em geral e 7% a 10% dos pacientes hospitalizados durante a pandemia de gripe H1N1. Segundo dados da FDA, de 14 de abril a 21 de agosto de 2009, 15% de todos os pacientes com gripe H1N1 confirmada estavam grávidas.

É importante enfatizar que a gravidez, como estado fisiológico do corpo feminino, não é um fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia, mas está associada a um grande número de complicações dessa doença. Para compreender as características do curso da pneumonia nesse grupo de pacientes, é necessário considerar com mais detalhes uma série de alterações fisiológicas no sistema respiratório, nas trocas gasosas e na imunidade.

Características fisiológicas do sistema respiratório durante a gravidez. As alterações no sistema respiratório começam já na primeira semana de gravidez. Devido à secreção de progesterona, ocorrem alterações nos volumes respiratórios e, às vezes, na frequência dos movimentos respiratórios. Fenômenos semelhantes podem ser observados em mulheres não grávidas na fase lútea do ciclo ou quando lhes é prescrita progesterona.

Devido à gravidez uterina, o diafragma sobe 4 cm, sem alteração de sua extensão. A capacidade residual funcional dos pulmões diminui em 20%. A ventilação máxima dos pulmões aumenta ao longo da gravidez e, no momento do parto, aumenta em 20-40%, enquanto a ventilação alveolar aumenta em 50-70% para compensar a alcalose respiratória, que se desenvolve sob a influência da progesterona.

Composição dos gases sanguíneos. Durante a gravidez, o consumo de oxigênio aumenta em 33%.

A hiperventilação fisiológica leva ao desenvolvimento de alcalose respiratória - PaCO2 = 28-32 mm Hg, enquanto a PaO2 deve ser mantida em 105 mm Hg. Pequenas alterações na composição gasosa do sangue materno levam a alterações significativas na oxigenação fetal. A necessidade de oxigênio do corpo durante a gravidez aumenta em 15-20%, enquanto os volumes de reserva dos pulmões diminuem. Assim, o aumento do consumo de oxigênio e a diminuição das capacidades compensatórias do sistema respiratório são fatores predisponentes ao desenvolvimento de insuficiência respiratória grave. O risco de transferência para ventilação mecânica em caso de pneumonia em pacientes deste grupo aumenta em 10-20%. O desenvolvimento de hipóxia grave no contexto de pneumonia é a terceira indicação mais comum para intubação entre todos os pacientes obstétricos.

Imunidade. Durante a gravidez, há uma diminuição da atividade citotóxica dos linfócitos, uma diminuição do número de células T auxiliares e uma diminuição da atividade das células NK-killers, o que aumenta a suscetibilidade a infecções virais e fúngicas. Gestantes com focos de infecção aguda e crônica são caracterizadas pela supressão da imunidade celular e pela ausência de uma resposta adequada da imunidade humoral. A gravidez aumenta o risco de complicações da gripe em 50%.

O aumento da incidência de gripe entre mulheres grávidas está associado não apenas às alterações fisiológicas e imunológicas no corpo da mãe, mas também à constante mudança na estrutura antigênica do vírus.

A pandemia de influenza H1N1 mostrou que pacientes no terceiro trimestre de gravidez e mulheres no início do período pós-parto são mais suscetíveis a esse vírus. De acordo com o Grupo de Trabalho sobre Pandemia da Califórnia (H1N1), 22% do total de pacientes observados (102 mulheres) necessitaram de hospitalização em unidade de terapia intensiva (UTI) e suporte respiratório. A taxa de mortalidade entre gestantes no final da pandemia de 2009 era de 4,3 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia que não estão relacionados à fisiologia da gravidez, os mais significativos são o HIV, a fibrose cística, a anemia, o uso de esteroides, inclusive para indicações obstétricas, a asma brônquica (detectada em 16% das gestantes hospitalizadas por pneumonia durante a epidemia de gripe H1N1 na Califórnia) e o terceiro trimestre da gravidez (de acordo com vários estudos, 50 a 80% dos casos de pneumonia ocorrem nesse período).

Como consequência da insuficiência respiratória, as complicações mais graves da pneumonia são sofrimento fetal agudo, morte fetal pré-natal, parto prematuro com bebês de baixo peso (menos de 2500 g em 36% dos casos).

Em recém-nascidos de mães com pneumonia relacionada à gripe H1N1, pneumonia intrauterina, isquemia cerebral, hemorragia intraventricular, síndrome convulsiva e vegetativo-visceral, a disfunção miocárdica transitória é mais comum. Complicações decorrentes dessa patologia levam a um aumento nas taxas de mortalidade infantil, que, dependendo dos estudos realizados, variam de 1,9 a 12%.

O objetivo deste estudo foi determinar as características do curso da pneumonia durante a gravidez e a eficácia das escalas PSI, CURB-65 e Coopland na avaliação da condição de mulheres grávidas, identificar grupos e fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave e desenvolver um algoritmo para o tratamento de pacientes com sintomas de ARVI da perspectiva de um clínico geral.

Foram selecionados 25 prontuários de gestantes atendidas na unidade de terapia intensiva e/ou no departamento de patologia da gravidez (DPP) no período de outubro de 2009 a março de 2011. As pacientes foram divididas em dois grupos: o primeiro grupo, com pacientes atendidas na unidade de terapia intensiva (n = 18), e o segundo grupo, com pacientes atendidas no DPP (n = 7). A média de idade das gestantes no primeiro grupo foi de 29 ± 3,3 anos e, no segundo, de 23 ± 6,7 anos.

A análise dos dados mostrou que 88% das pacientes estavam no terceiro trimestre de gestação no momento da doença. Tanto no primeiro quanto no segundo grupo, predominaram mulheres com patologia extragenital – 67% e 72%, respectivamente. Todas as pacientes tratadas na unidade de terapia intensiva foram hospitalizadas durante a epidemia de gripe de 2009-2010; apenas 3 apresentaram influenza A H1N1 confirmada virologicamente.

De acordo com a ordem do Ministério da Saúde da Ucrânia de 19.03.2007 nº 128 "Sobre aprovação de protocolos clínicos para prestação de assistência médica na especialidade "Pneumologia"", as escalas PSI e CURB-65 são usadas para avaliar a gravidade da condição do paciente com pneumonia e determinar o nível de assistência médica.

Uma avaliação retrospectiva da condição das mulheres grávidas no momento da admissão na unidade de terapia intensiva ou no hospital mostrou que, de acordo com a escala CURB-65, 50% dos pacientes hospitalizados na unidade de terapia intensiva foram submetidos a tratamento ambulatorial, 48,2% foram submetidos à hospitalização e apenas 1,8% preencheram os critérios para tratamento na unidade de terapia intensiva. 100% dos pacientes do segundo grupo pontuaram 0 pontos no CURB-65, ou seja, foram submetidos a tratamento ambulatorial.

Um quadro semelhante foi obtido com a utilização da escala PSI. Das 18 pacientes internadas na unidade de terapia intensiva, 16 pontuaram no máximo 70 pontos (grupos de risco I e II) – indicação para tratamento ambulatorial; 1 paciente foi alocada ao grupo III (tratamento hospitalar) e 1 ao IV (tratamento em unidade de terapia intensiva). Todas as gestantes atendidas na unidade de terapia intensiva foram alocadas ao grupo de risco I, de acordo com a escala PSI.

De acordo com a Portaria nº 503 do Ministério da Saúde da Ucrânia, de 28 de dezembro de 2002, "Sobre a melhoria do atendimento obstétrico e ginecológico ambulatorial na Ucrânia", as gestantes foram avaliadas de acordo com a escala de Coopland para determinar o nível de assistência médica. Todas as pacientes pertenciam a grupos de alto ou muito alto risco de desenvolver patologia perinatal ou materna. No primeiro grupo, a maioria (62%) das gestantes pertencia a grupos de muito alto risco; no segundo grupo, essa categoria de pacientes representava 42%.

As gestantes que passaram pela unidade de terapia intensiva foram divididas em dois grupos: pacientes cuja primeira visita ao hospital coincidiu com a data de internação na unidade de terapia intensiva (n = 12); pacientes que foram inicialmente internadas em hospitais especializados (o hospital primário, o departamento obstétrico do hospital distrital central) (n = 7).

Características do grupo de gestantes internadas inicialmente na unidade de terapia intensiva:

• 84% das mulheres tinham entre 30 e 40 anos;
• Segundo a escala de Coopland, 4 pacientes pertenciam ao grupo de alto risco e 8 ao grupo de altíssimo risco (de 7 a 17 pontos);
• quatro pacientes com as pontuações mais baixas do grupo na escala de Coopland (5-6 pontos) foram registrados para procurar ajuda médica o mais tardar - no 3º-4º dia do início da doença;
• 50% das pacientes do grupo de altíssimo risco segundo Coopland são internadas na unidade de terapia intensiva 24-48 horas após o início da doença, o que indica uma predisposição desse grupo de gestantes ao desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda;
• Na estrutura da patologia extragenital em todo o grupo de pacientes inicialmente internados na unidade de terapia intensiva, predominaram pielonefrite crônica, vaginose bacteriana e anemia estágio I-II.

A principal indicação para internação na UTI foi a redução da Sat O2 para 95%. Os dados da gasometria venosa mostraram que, mesmo com Sat O2 entre 90-95%, a pressão parcial de O2 no sangue venoso (Pv O2) diminui significativamente. Por exemplo, com Sat O2 igual a 94%, a Pv O2 é de 26 mm Hg com uma norma de 37-42 mm Hg, o que indica a presença de "hipóxia latente" associada às características da curva de dissociação da hemoglobina.

A oxigenação é caracterizada por dois parâmetros: a saturação de oxigênio da hemoglobina e a tensão arterial de oxigênio. Esses parâmetros estão relacionados entre si de maneira determinada pela forma e posição da curva de dissociação da hemoglobina (Figura). A seção íngreme da curva indica a possibilidade de ligação do oxigênio pela hemoglobina nos pulmões e sua liberação para os tecidos com pequenas alterações na pressão parcial de oxigênio (PvO2). A seção plana da curva indica uma diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio na região de altos valores de PvO2.

A hipoxemia moderada é caracterizada principalmente por uma diminuição da PvO2, enquanto a saturação de oxigênio no sangue se altera pouco. Assim, com uma diminuição da PvO2 de 90 para 70 mmHg, a saturação diminui em apenas 2 a 3%. Isso explica a chamada hipóxia "oculta" ou "latente", identificada por alguns autores, quando, em distúrbios respiratórios pulmonares pronunciados, a hipoxemia, a julgar pela saturação de oxigênio no sangue, não é detectada.

Os dados apresentados indicam que o uso da oximetria de pulso isoladamente para determinar o grau de hipóxia, especialmente em pacientes com patologia extragenital, pode levar a uma subestimação da gravidade da gestante. Portanto, o plano de exame para pacientes com patologia respiratória durante a gestação com valor de saturação inferior a 95% deve incluir uma análise da composição gasosa do sangue.

Assim, os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia grave, especialmente durante epidemias de gripe, incluem: terceiro trimestre de gravidez; idade de 30 a 40 anos; presença de patologia extragenital, especialmente anemia e focos de infecção crônica (pielonefrite crônica, vaginose bacteriana); risco alto e muito alto pela escala de Coopland; procura tardia de atendimento médico, levando a um pior prognóstico do curso da doença mesmo em pacientes sem patologia extragenital.

Diante desses fatos, recomenda-se que mulheres no segundo e terceiro trimestres de gestação tomem a vacina contra a gripe, e a oximetria de pulso deve ser realizada em todas as pacientes com pneumonia em cada etapa do atendimento médico, seguida da determinação da gasometria na unidade de terapia intensiva. O tratamento da pneumonia em gestantes, independentemente da idade gestacional e da presença ou ausência de patologia extragenital, requer monitoramento dinâmico por um obstetra-ginecologista e um terapeuta. Portanto, o regime de tratamento ideal para essa categoria de pacientes é a internação.

Prof. TA Pertseva, Prof. Associado TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiaridades da evolução da pneumonia durante a gravidez // International Medical Journal nº 4, 2012

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