Patogénese da comichão na pele

Coceira (prurido) é uma sensação sensorial ou nocicepção específica da pele (e membranas mucosas adjacentes), que fisiologicamente atua como um sistema de alerta de sinais para irritação por cócegas, sensações de dor subliminar e, em várias gradações qualitativas e quantitativas, acompanha inúmeras doenças de pele.

A coceira é uma das queixas mais comuns relacionadas à pele. É uma sensação desagradável acompanhada por uma necessidade contínua de resposta mecânica da pele. A coceira crônica, assim como a dor, pode afetar significativamente o estado geral do paciente e, em casos extremos, levar à ameaça de suicídio. No entanto, a coceira e a coceira subsequente são percebidas negativamente em termos sociais e, portanto, especialmente na área anogenital, são frequentemente descritas pelos pacientes como uma sensação de queimação ou ressecamento. A coceira, por um lado, é uma nocicepção funcional que serve para remover parasitas nocivos e restos de plantas da pele; por outro, é um sintoma de uma doença que pode levar a danos à pele.

A coceira está intimamente relacionada à dor, mas difere dela nos seguintes pontos: ambas as sensações são desagradáveis, mas a dor implementa o reflexo de "evitação", enquanto a coceira, ao contrário, é um reflexo de "processamento" quase forçado, cuja implementação, durante o ato de coçar e esfregar, leva a um alívio imediato (mesmo que de curto prazo) e satisfatório. Essa mudança nas sensações de desagradável para prazerosa é uma das razões pelas quais as doenças de pele são percebidas como pessoais. Além disso, os efeitos da coceira devido à coceira estão incluídos no quadro morfológico de diversas dermatoses e podem, por sua vez, novamente por meio de um círculo vicioso, estar envolvidos na patogênese da coceira e das doenças de pele.

A base estrutural comum da dor e da coceira é ilustrada por inúmeras observações: a ausência dessas sensações, tanto congênitas quanto adquiridas, quase sempre ocorre em pares. No entanto, a coceira não é idêntica à dor leve, pois ambas as sensações têm sua própria qualidade e seu próprio espectro de intensidade, não se interconectam e são dissociáveis: o aquecimento da pele a 40 °C bloqueia a coceira, mas aumenta a sensação de dor; a remoção da epiderme leva à perda da sensação de coceira, mas a sensação de dor permanece; a irritação com correntes de alta frequência produz dor com pouca irritação por coceira.

Na mediação da coceira e da dor, as terminações livres das fibras delta do tipo A e do tipo C desempenham um papel decisivo. Se antes isso era confirmado apenas por observações clínicas, agora também existem estudos neurofisiológicos que corroboram a teoria de que as fibras da coceira e da dor são um todo único, com diferentes limiares de atividade.

O espectro de percepção da coceira varia de uma leve sensação de cócegas, aquecimento-queimação, corte, até uma sensação opaca e dolorosa. Portanto, as "reações de processamento" reflexas são completamente diferentes: coçar, como no eczema, corresponde a uma tentativa de remover fontes pontuais de coceira da pele (um ato destrutivo); esfregar suavemente, como no líquen plano; com uma fonte de coceira mal localizada ou disseminada (por exemplo, micose fungoide ou urticária mecânica) ou resfriamento (urticária aguda). Coçar, portanto, não é uma consequência evidente da coceira. Provavelmente, essa diferença na percepção da coceira é compensada pela variedade de mediadores causais ou pela mudança deles.

Além das funções de barreira física, química, bioquímica, antimicrobiana e imunológica da pele, em seu papel como zona de fronteira entre o corpo e o ambiente, a inervação da derme e da epiderme desempenha um papel decisivo em termos de sensação e da resposta correspondente. Hoje, não é mais aceitável que existam receptores específicos separados para diferentes sensações. Atualmente, presume-se que existam receptores mistos para a percepção de calor, frio, dor, coceira e tato. Alguns nociceptores reagem a estímulos químicos, mas seu comportamento em relação a diferentes substâncias químicas também é claramente diferente. Atualmente, não há substâncias químicas claramente definidas que causem apenas coceira ou apenas dor; até mesmo a histamina causa coceira ou dor, dependendo da dose.

Tanto a microscopia óptica quanto a eletrônica são incapazes de diferenciar completa e inequivocamente os neurônios sensoriais epidérmicos. E somente a técnica de imuno-histoquímica, em combinação com a microscopia imunoeletrônica e o uso de anticorpos contra neuropeptídeos, permitiu uma diferenciação mais aprofundada. Dentro das fibras nervosas da pele, foi possível localizar substâncias como a substância P, o peptídeo do gene da calcitonina, a neurotrofina e o peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Sabe-se também que algumas fibras são supridas com uma combinação desses neuropeptídeos.

Do ponto de vista da fisiologia dos sentidos, o processo de desenvolvimento da coceira como sintoma depende da inervação da pele. Diversos receptores cutâneos transmitem a sensação de coceira principalmente por meio de fibras nervosas polimodais C e A. Entre os receptores cutâneos, destacam-se os seguintes:

• Receptores táteis: (discos de Merkel, fibras A, corpúsculos táteis de Meissner, corpúsculos lamelares de Vater-Pacini e corpúsculos de Golgi-Mazzoni).
• Receptores de temperatura: (a rede nervosa superficial da derme contém receptores para a percepção do frio - frascos de Krause, e para a percepção do calor - corpúsculos de Ruffini).
• Os receptores de dor são representados por terminações nervosas livres.

A coceira é transmitida predominantemente por fibras C amielínicas de condução lenta para o sistema nervoso central. A coceira é causada por estimulação mecânica, térmica, elétrica ou química das fibras nervosas C polimodais. As terminações nervosas livres dessas fibras nervosas amielínicas na junção epidérmica-dérmica servem como nociceptores e são excitadas direta ou indiretamente pela liberação de vários mediadores. As substâncias que causam coceira incluem aminas (histamina, serotonina), proteases (papaína exógena, calicreína, tripsina) e vários peptídeos (bradicinina, secretina), neuropeptídeos (substância P, polipeptídeo intestinal vasoativo), o hormônio tireoidiano calcitonina, bem como metabólitos do ácido araquidônico, interleucina-2, fatores de crescimento e várias substâncias biologicamente ativas de eosinófilos e plaquetas. Prostaglandinas e endorfinas atuam como moduladores dos sistemas nervosos periférico e central. Muitas dessas substâncias são potenciais liberadoras de histamina; outras, como a papaína e a calicreína, causam coceira diretamente. A histamina é um mediador importante, mas não o único, da coceira, o que explica a resposta terapêutica às vezes insatisfatória aos anti-histamínicos.

Os impulsos nervosos que proporcionam a sensação de coceira são transmitidos por meio de fibras nervosas aferentes para os cornos posteriores da medula espinhal, onde são transferidos para neurônios do trato espinotalâmico, por onde são transmitidos para o tálamo e depois para a zona sensorial do córtex cerebral.

Devido à excitabilidade cruzada das fibras C polimodais, a coceira assume diferentes qualidades. Por exemplo, a mucanaína, isolada das vagens da planta Mycina pruriens, causa coceira pura, enquanto a sensação típica da histamina consiste em cerca de 60% de coceira e 40% de dor. Em contraste, o óleo de mostarda causa dor em queimação pura. A estimulação dos receptores nociceptivos pela bradicinina e, possivelmente, pelo ambiente ácido do tecido em dermatoses inflamatórias faz com que a ação eletroforética da histamina seja percebida como queimação.

Mediadores individuais ou uma combinação deles são capazes de ativar receptores individuais nas fibras C mencionadas acima, como resultado do qual um certo limite de irritação é excedido ou uma cascata é lançada, que, durante a estimulação nervosa, é processada no sistema nervoso central como um sinal interpretativo de coceira.

O centro típico da coceira no SNC ainda não foi identificado. Utilizando tomografia por emissão de pósitrons funcional, o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo no córtex cingulado foi demonstrado como um sinal de ativação neuronal na coceira induzida por histamina. Alguns pesquisadores sugerem que essa região pode ser responsável pelo aspecto sensorial da coceira induzida por histamina, enquanto a área pré-motora é provavelmente responsável pela preparação para a coceira.

A histamina é a substância mais bem investigada em relação ao prurido. É um componente dos mastócitos e, quando liberada por sua degranulação e ligação aos receptores alfa, ocorrem três fenômenos, segundo Lewis (1927): eritema pontilhado com dilatação capilar, vermelhidão sem aumento da massa tecidual, desenvolvimento de pápula após 60 a 90 segundos, seguida pela formação de uma pequena área anêmica causada por edema e compressão capilar associada.

A ação da histamina pode ser total ou parcialmente interrompida pelo bloqueio dos receptores de histamina com anti-histamínicos H1. Portanto, os anti-histamínicos sempre foram usados para suprimir a coceira em diversas doenças de pele e em diversas doenças internas. Ao mesmo tempo, descobriu-se que diversas formas de coceira não respondem aos anti-histamínicos, tornando a busca por outros mediadores ainda mais necessária.

Outra amina biogênica, a serotonina, também é capaz de causar coceira e pápulas quando injetada ou eletroforese. No entanto, é um pruritogênio mais fraco que a histamina. A serotonina não se acumula nos mastócitos e pode produzir efeitos algésicos e analgésicos. Pode desempenhar um papel especial na coceira urêmica ou hepática. Estudos demonstraram que a capsaicina, embora reduza as pápulas induzidas pela serotonina, não pode afetar o eritema circundante. As proteinases também são pruritogênicas. A tripsina e a quimotripsina causam coceira; seu efeito, no entanto, é abolido pelo uso de anti-histamínicos; deve-se notar que a modulação ocorre pela liberação de histamina. A papaína e a calicreína, ao contrário, não causam seus próprios efeitos dependentes de histamina.

Muita atenção tem sido dada recentemente à relação entre neuropeptídeos e coceira. A substância P causa coceira intensa, em parte devido à histamina. O uso terapêutico da capsaicina esclareceu ainda mais essa questão. A aplicação local de capsaicina na pele resulta na depleção da substância P pelos neuropeptídeos, a ponto de danificar as fibras amielínicas do tipo C. Inicialmente, ocorrem queimação e dor intensas, além de coceira, e então a percepção ou produção da substância P é bloqueada.

A ação dos opioides ajudou a esclarecer a natureza da coceira. A morfina elimina a dor, mas, por outro lado, causa coceira. Embora opioides como a morfina causem coceira ao liberar histamina dos mastócitos, os anti-histamínicos não conseguem interrompê-la por meio do bloqueio dos receptores.

Prostaglandinas e eicosanoides, encontrados em grandes quantidades na pele como parte de reações imunológicas e alérgicas, aparentemente também desempenham um papel na coceira. Após a injeção, as prostaglandinas podem causar coceira leve, que é, no entanto, muito menor do que a coceira causada pela histamina, mas que é aparentemente mediada pela histamina ou a coceira causada pela histamina pode ser intensificada pela prostaglandina E2. Leucotrienos, como o LTB4, causam eritema, mas não produzem bolhas após a injeção na pele. Inibidores da síntese de prostaglandinas, como o ácido acetilsalicílico ou a indometacina, são incapazes de regular essa coceira. Por outro lado, o ácido acetilsalicílico desempenha um papel decisivo no tratamento da coceira intensa no terceiro trimestre da gravidez e é mais eficaz do que o antagonista H1 clorfeniramina.

O papel das citocinas e dos fatores de crescimento em termos de sua possível associação com a coceira está sendo esclarecido. Nesse sentido, destaca-se o estudo que comprovou o papel do fator neurotrópico neurotrofina-4 no contexto da coceira na dermatite atópica.

A coceira é o sintoma mais comum em dermatologia, podendo ocorrer em conexão com uma série de doenças de pele ou sem uma doença de pele clinicamente visível: xerodermia (pele seca), dermatozoonoses (sarna, pediculose, picadas de insetos), dermatite atópica, dermatite de contato, toxicodermia induzida por medicamentos, líquen plano, eczema, urticária, prurigo, dermatose herpetiforme de Duhring, dermatite solar.

Nas dermatoses, a coceira é um sintoma e consequência de uma doença de pele. A dermatose correspondente é diagnosticada por erupções cutâneas típicas. Muitas doenças de pele são acompanhadas de coceira. A coceira intensa, levando à coceira e seus efeitos, é observada em eczema, dermatite atópica, algumas micoses e doenças parasitárias de pele. Em muitas dermatoses (líquen plano, urticária), apesar da intensidade da coceira, não há efeitos da coceira, uma vez que a pele é friccionada, não arranhada. Esses pacientes apresentam placas ungueais brilhantes características. Crises de coceira são típicas da dermatite atópica. No prurigo subagudo simples, a coceira causa uma erupção cutânea, após a qual a coceira cessa repentinamente, restando apenas crostas hemorrágicas, mas não há vestígios de coceira. A coceira também é um sintoma de urticária e é intensificada pela coceira, mas não ocorrem escoriações.

Banhos quentes frequentes ou chuveiros quentes diários com sabonetes desnatados e, principalmente, aditivos para banho podem ressecar a pele, muitas vezes com descamação quase imperceptível, e a pele reage com coceira intensa. Em idosos, as áreas da pele com poucas glândulas sebáceas coçam, especialmente os antebraços e as canelas, principalmente no inverno, quando a umidade do ar no apartamento é baixa devido ao aquecimento.

Todo paciente com coceira deve ser examinado para dermatozoonoses (sarna, picadas de insetos, pediculose). A sarna é a doença cutânea parasitária com coceira mais comum. A coceira associada à sarna é especialmente comum à noite. Em caso de coceira no couro cabeludo e nas orelhas, deve-se descartar a presença de piolhos; em caso de coceira na região pubiana, períneo, tórax e axilas, deve-se descartar a presença de pediculose pubiana; em caso de coceira na região lombar, escápulas e pescoço, deve-se descartar a presença de piolhos.

A coceira é uma companheira constante da dermatite atópica. Sua intensidade varia; pode ser difusa ou localizada, às vezes limitada à área de erupções cutâneas individuais. Esta última ocorre em pacientes atópicos idosos com alterações pruriginosas. A coceira pode preceder uma recidiva da dermatite atópica. Os efeitos da coceira causados pela coceira fecham o círculo vicioso, causando inflamação, levando à infecção estafilocócica e, portanto, novamente à inflamação, o que contribui para a persistência da doença.

A coceira cutânea com erupções urticariformes, assim como a dermatite atópica, são causadas pelo mediador clássico histamina. Muitas outras doenças de pele também podem ser acompanhadas de coceira. O diagnóstico de "prurido sine materia" pode ser estabelecido quando todas as possibilidades diagnósticas são esgotadas e a causa somática da coceira prolongada não é estabelecida. A coceira forçada inconsciente leva ao aparecimento de listras lineares na pele. Às vezes, os dermatologistas falam em "prurido sine materia" quando, ao exame, a pele está saudável. A coceira como sintoma depende menos da histamina, mas sim de outros mediadores (serotonina, prostaglandina e outras substâncias vasoativas). A coceira crônica sem causa aparente afeta mais frequentemente pessoas mais velhas, especialmente homens. No diagnóstico diferencial, deve-se considerar prurido senil ou xerose generalizada (pele seca).

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