Patogénese da osteoporose em crianças

O tecido ósseo é um sistema dinâmico no qual, ao longo da vida, os processos de reabsorção do osso antigo e formação de osso novo ocorrem simultaneamente, o que constitui um ciclo de remodelação do tecido ósseo.

Na infância, o osso passa por uma remodelação mais intensa, especialmente durante períodos de crescimento vigoroso. Os processos de crescimento e mineralização óssea mais intensos ocorrem durante a primeira infância, a pré-puberdade. Durante a puberdade e a pós-puberdade, também ocorre um crescimento esquelético significativo, e a massa óssea continua a aumentar.

O crescimento intensivo com maturação histológica simultânea cria uma posição especial para o osso da criança, na qual ele fica muito sensível a quaisquer efeitos adversos (distúrbios nutricionais, regime motor, tônus muscular, medicamentos, etc.).

Os processos constantes de reabsorção e formação de novo tecido ósseo são regulados por vários fatores.

Isso inclui:

• hormônios reguladores de cálcio (hormônio da paratireoide, calcitonina, metabólito ativo da vitamina D3 calcitriol);
• outros hormônios (glicocorticosteroides, andrógenos adrenais, hormônios sexuais, tiroxina, hormônio somatotrópico, insulina);
• fatores de crescimento (fatores de crescimento semelhantes à insulina - IGF-1, IGF-2, fator de crescimento de fibroblastos, fator de crescimento transformador beta, fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento epidérmico);
• fatores locais produzidos pelas células ósseas (interleucinas, prostaglandinas, fator de ativação dos osteoclastos).

Progressos significativos na compreensão dos mecanismos de desenvolvimento da osteoporose foram alcançados por meio da descoberta de novos membros da família de ligantes do fator de necrose tumoral-a (osteoprotegerina) e de novos receptores (receptores de ativação do fator de transcrição nuclear). Eles desempenham um papel fundamental na formação, diferenciação e atividade das células ósseas e podem ser mediadores moleculares de outros mediadores da remodelação do tecido ósseo.

A interrupção da produção dos fatores listados, sua interação e a sensibilidade dos receptores correspondentes a eles levam ao desenvolvimento de processos patológicos no tecido ósseo, sendo o mais comum a osteoporose com fraturas subsequentes.

A diminuição da massa óssea na osteoporose ocorre devido a um desequilíbrio nos processos de remodelação óssea.

Neste caso, distinguem-se 2 principais características patológicas do metabolismo ósseo:

• osteoporose com alta intensidade de renovação óssea, na qual o aumento da reabsorção não é compensado por um processo normal ou aumentado de formação óssea;
• osteoporose com baixa renovação óssea, quando o processo de reabsorção está em nível normal ou ligeiramente elevado, mas há diminuição na intensidade do processo de formação óssea.

Ambos os tipos de osteoporose podem se desenvolver em situações diferentes no mesmo paciente.

A forma mais grave de osteoporose secundária em crianças se desenvolve durante o tratamento com glicocorticosteroides. A duração da terapia com glicocorticosteroides, a dose, a idade da criança, a gravidade da doença subjacente e a presença de fatores de risco adicionais para osteoporose são de grande importância. Acredita-se que não exista uma dose "segura" de glicocorticosteroides para crianças em termos de seus efeitos no tecido ósseo.

A osteoporose glicocorticoide é causada pelos efeitos biológicos dos hormônios naturais do córtex adrenal - glicocorticosteroides, que são baseados nas interações moleculares dos glicocorticosteroides com os receptores correspondentes nas células do tecido ósseo.

A principal característica dos glicocorticosteroides é seu efeito negativo em ambos os processos que formam a base da remodelação do tecido ósseo. Eles enfraquecem a formação óssea e aceleram a reabsorção óssea. A patogênese da osteoporose esteroide é multicomponente.

Por um lado, os glicocorticosteroides têm um efeito inibitório direto sobre a função dos osteoblastos (células do tecido ósseo responsáveis pela osteogênese):

• retardar a maturação das células precursoras dos osteoblastos;
• inibir o efeito estimulante dos osteoblastos das prostaglandinas e dos fatores de crescimento;
• aumentar o efeito inibitório do hormônio da paratireoide em osteoblastos maduros;
• promover a apoptose dos osteoblastos e suprimir a síntese da proteína morfogênica óssea (um fator importante na osteoblastogênese).

Tudo isso leva a uma desaceleração na formação óssea.

Por outro lado, os glicocorticosteroides têm um efeito estimulante indireto na reabsorção óssea:

• retardar a absorção de cálcio no intestino, afetando as células da membrana mucosa;
• reduzir a reabsorção de cálcio nos rins;
• levar a um balanço negativo de cálcio no corpo e hipocalcemia transitória;
• Isso, por sua vez, estimula a secreção do hormônio da paratireoide e aumenta a reabsorção óssea.

A perda de cálcio se deve principalmente à supressão da síntese de vitamina D e da expressão de seus receptores celulares.

O duplo efeito dos glicocorticosteroides sobre os ossos causa rápido desenvolvimento de osteoporose e, consequentemente, aumento do risco de fraturas durante os primeiros 3 a 6 meses de tratamento com glicocorticosteroides. A maior perda de tecido ósseo (de 3 a 27% a 30 a 50%, segundo diferentes autores) em adultos e crianças também ocorre no primeiro ano de uso de glicocorticosteroides. Embora a diminuição subsequente da DMO seja menos pronunciada, a dinâmica negativa persiste durante todo o período de uso de glicocorticosteroides. Em crianças, esse efeito é agravado por características do tecido ósseo relacionadas à idade, uma vez que os glicocorticosteroides atuam no osso em crescimento. Os danos causados pelos glicocorticoides ao esqueleto na infância são tipicamente acompanhados por um atraso no crescimento linear.

Quando a osteoporose se desenvolve, tanto o tecido ósseo cortical quanto o trabecular sofrem. A coluna vertebral é composta por quase 90% de tecido trabecular; no fêmur, seu conteúdo não excede 20%. As diferenças estruturais entre o osso cortical e o trabecular residem no grau de mineralização. O osso cortical é calcificado em média 85%, o trabecular em 17%.

As características estruturais do osso determinam suas diferenças funcionais. O osso cortical desempenha funções mecânicas e protetoras, enquanto o osso trabecular desempenha funções metabólicas (homeostáticas, mantendo uma concentração constante de cálcio e fósforo, remodelando).

Os processos de remodelação ocorrem mais ativamente no osso trabecular, portanto, os sinais de osteoporose, especialmente com o uso de glicocorticosteroides, aparecem mais cedo nas vértebras e, mais tarde, no colo do fêmur. O afinamento das trabéculas e a ruptura de sua estrutura são considerados o principal defeito da osteoporose, uma vez que, em condições de remodelação prejudicada, a formação suficiente de novo tecido ósseo de alta qualidade é impossível e ocorre perda óssea.

O osso cortical torna-se mais fino devido a cavidades de reabsorção, o que leva à porosidade do tecido ósseo. A perda óssea, a porosidade e o aparecimento de microfraturas são a base para fraturas ósseas na infância e/ou mais tarde na vida.

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