Patogénese da insuficiência renal crónica

Foi estabelecido que na maioria dos pacientes com FCS de cerca de 25 ml/min e abaixo, a insuficiência renal crônica terminal ocorre inevitavelmente, independentemente da natureza da doença. Há uma resposta adaptativa da hemodinâmica intrarrenal à perda de massa de néfrons funcionais: uma diminuição na resistência nas arteríolas aferentes (mais pronunciada) e eferentes de néfrons funcionais, levando a um aumento na taxa de fluxo plasmático intraglomerular, ou seja, à hiperperfusão dos glomérulos e um aumento na pressão hidráulica em seus capilares. Isso resulta em hiperfiltração e, subsequentemente, glomeruloesclerose. A disfunção do epitélio tubular (principalmente proximal) está intimamente associada ao desenvolvimento de fibrose tubulointersticial. O epitélio tubular é capaz de sintetizar uma ampla gama de citocinas e fatores de crescimento. Em resposta a lesão ou sobrecarga, ele aumenta a expressão de moléculas de adesão, a síntese de endotelina e outras citocinas que promovem inflamação tubulointersticial e esclerose. Na hipertensão arterial concomitante, sob condições de autorregulação prejudicada da hemodinâmica intrarrenal, a pressão arterial sistêmica afeta os capilares glomerulares, agravando a hiperperfusão e aumentando a pressão hidráulica intraglomerular. A tensão da parede capilar leva à ruptura da integridade e permeabilidade da membrana basal e, subsequentemente, ao extravasamento de moléculas de proteína para o mesângio. A lesão mecânica é acompanhada por disfunção das células glomerulares com a liberação de citocinas e fatores de crescimento, cuja ação estimula a proliferação do mesângio, a síntese e a expansão da matriz mesangial e, por fim, leva à glomeruloesclerose. Qualquer dano à parede do vaso estimula a agregação plaquetária com a liberação de tromboxano, um potente vasoconstritor que desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da hipertensão arterial. O aumento da reatividade e da agregação plaquetária é estimulado pela hiperlipidemia, cuja combinação com a hipertensão arterial é acompanhada por alterações ainda mais pronunciadas nos glomérulos.

O substrato morfológico da insuficiência renal crônica é a glomeruloesclerose, caracterizada, independentemente da patologia renal primária, por depleção glomerular, esclerose mesangial e expansão da matriz extracelular, que inclui laminina, fibronectina, proteoglicano de sulfato de heparano, colágeno tipo IV e colágeno intersticial (normalmente ausente nos glomérulos). O aumento da matriz extracelular, substituindo tecido funcionalmente ativo, é um processo complexo que envolve vários fatores de crescimento, citocinas e proteínas de choque térmico.

Fatores de progressão da insuficiência renal crônica: hipertensão arterial, diminuição da massa de néfrons funcionantes em mais de 50%, formação de fibrina no glomérulo, hiperlipidemia, síndrome nefrótica persistente. Na insuficiência renal crônica, há violação da regulação osmótica e volêmica, da composição iônica do sangue e do equilíbrio ácido-base. Ao mesmo tempo, a excreção dos produtos finais do metabolismo do nitrogênio, substâncias estranhas, do metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios é interrompida, e a secreção de excesso de substâncias orgânicas e biologicamente ativas aumenta.

A diminuição da filtração glomerular na insuficiência renal crônica para 30-20 ml/min leva à interrupção da acidoamonigênese e à depleção da reserva alcalina. Devido à diminuição da liberação de íons hidrogênio na forma de amônio, em condições de capacidade preservada de acidificar a urina, desenvolvem-se acidose e uma violação dos processos de reabsorção de bicarbonatos no aparelho tubular renal. Alterações no equilíbrio ácido-base contribuem para o desenvolvimento de osteopatia, hipercalemia e anorexia. A deterioração da função renal é acompanhada por hiperfosfatemia e hipocalcemia, aumento da atividade da fosfatase alcalina e hipersecreção de hormônio da paratireoide pelas glândulas paratireoides.

À medida que a função renal se deteriora, a produção de metabólitos ativos da vitamina D diminui. Como resultado, a absorção de cálcio no intestino e a reabsorção nos rins diminuem, o que leva ao desenvolvimento de hipocalcemia. Foi observada uma correlação direta entre o declínio da função renal e a diminuição da concentração de 1,25(OH) ₂ vitamina D3 _no sangue.

Em altas concentrações, o fosfato atua como uma toxina urêmica, o que determina um prognóstico desfavorável. A hiperfosfatemia também contribui para o desenvolvimento de hipocalcemia, hiperparatireoidismo secundário, osteoporose, hipertensão arterial e aterosclerose. O hiperparatireoidismo, em combinação com a produção prejudicada do metabólito ativo da vitamina D [1,25(OH) ₂ vitamina D3 _], contribui para o aumento da atividade osteoclástica nos ossos, o que leva à lixiviação de cálcio e ao desenvolvimento de osteodistrofia renal.

Os rins são a fonte de eritropoietina endógena (cerca de 90%), portanto, a insuficiência renal crônica leva a uma deficiência patogênica significativa de eritropoietina renal. Nesse caso, a formação de eritroblastos e a síntese de globina são interrompidas, resultando em anemia. Foi encontrada uma relação direta entre os níveis de creatinina e hemoglobina no sangue. Em adultos, a anemia ocorre em estágios mais avançados da insuficiência renal crônica do que em crianças. Além disso, estas últimas frequentemente apresentam retardo de crescimento, e quanto mais cedo a insuficiência renal crônica ocorre, mais pronunciada ela é. Os desvios mais significativos no desenvolvimento físico são observados em crianças com patologia congênita do sistema urinário.

A patogênese dos distúrbios do crescimento não é totalmente compreendida. Suas possíveis causas na insuficiência renal crônica:

• endógena (doença ou síndrome renal);
• falta de proteína ou diminuição do valor energético dos alimentos;
• desequilíbrio hidroeletrolítico;
• acidose;
• osteodistrofia renal;
• anemia renal;
• distúrbios hormonais.

Foi comprovado que o retardo do crescimento na insuficiência renal crônica em crianças não está associado à diminuição da secreção do hormônio do crescimento ou à deficiência do fator de crescimento semelhante à insulina-1. Supõe-se que seja devido ao aumento do conteúdo de proteínas que se ligam a este último devido à diminuição da filtração glomerular, o que, por sua vez, leva à diminuição da atividade biológica do fator de crescimento semelhante à insulina-1.

Puberdade tardia e hipogonadismo são encontrados em 50% de todas as crianças em idade puberal com insuficiência renal crônica. A uremia que ocorre antes e durante a puberdade causa alterações mais pronunciadas na função testicular exócrina do que a insuficiência renal crônica que se desenvolve após a maturação gonadal.

A nutrição inadequada de crianças leva rapidamente ao desenvolvimento de deficiência proteico-energética, que geralmente é combinada com sinais de osteodistrofia.

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