Paraproctite necrosante

A alocação desta patologia em um grupo separado deve-se tanto à extensão e gravidade da infecção do tecido adiposo, músculos e fáscia do reto e períneo, quanto às especificidades do tratamento. A paraproctite necrótica é caracterizada pela rápida generalização da infecção, desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos e requer necrectomia e tratamento intensivo. Lesões graves de tecidos moles podem ser causadas tanto por microrganismos individuais quanto por associações de aeróbios, anaeróbios e anaeróbios facultativos.

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Paraproctite clostridial anaeróbica

A paraproctite necrótica clostridial anaeróbica é a forma mais grave. Os agentes causadores da doença são Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum e Cl. histotyticum.

O período de incubação da doença é muito curto, às vezes de apenas 3 a 6 horas, e menos frequentemente de 1 a 2 dias. O início da infecção gasosa se manifesta pelo fato de o paciente, em um contexto de relativo bem-estar, desenvolver ansiedade inexplicável, a frequência cardíaca aumentar rapidamente, a pressão arterial diminuir e uma coloração cinza-azulada da face ser frequentemente visível. Ao mesmo tempo, ocorre dor intensa e lancinante no períneo, muitas vezes simplesmente insuportável. A dor mais intensa pode ser explicada por isquemia tecidual.

Os clostrídios produzem toxinas que causam hemólise, destruição de células e substâncias intermediárias, além de interromper a circulação sanguínea. Dependendo do tipo de patógeno, pode predominar o edema tecidual ou a formação de gás; em alguns casos, músculos e outros tecidos se desintegram rapidamente, transformando-se em uma massa amorfa, levando à putrefação. Devido ao gás e ao edema, a pressão intratecidual aumenta, levando à compressão parcial ou completa dos vasos venosos e, em seguida, dos arteriais.

Ao examinar o períneo, não se detecta hiperemia característica de processos inflamatórios; devido ao edema tecidual, a pele torna-se branca e brilhante; posteriormente, devido aos processos hemolíticos, torna-se primeiro acastanhada e depois preto-acinzentada. À palpação, sente-se crepitação – "estalo" de bolhas de gás nos tecidos. Não há hiperemia nem aumento local da temperatura; os linfonodos geralmente não aumentam de tamanho. À punção, em vez de pus, detecta-se um líquido turvo, amarelo-acastanhado, com odor desagradável, adocicado-pútrido; ao cortar o tecido, escorre um líquido contendo bolhas de gás. Os músculos ficam flácidos e se desintegram à medida que a necrose aumenta. As partições fasciais também são afetadas.

Dor intensa, estado geral grave, ausência de sinais de inflamação banal (hiperemia, pus), edema tecidual, alteração na cor e aparência da pele devem sugerir a possibilidade de infecção gasosa. Se surgir crepitação, o diagnóstico é certo. As radiografias mostram a característica "emplumação" devido à estratificação muscular sob a influência do gás. A infecção por clostrídios é confirmada bacterioscopicamente e bacteriologicamente. Um esfregaço da ferida (da superfície dos músculos) é corado com solução de azul de metileno; a presença de gangrena gasosa é indicada por palitos "desajeitados" (como fósforos espalhados de uma caixa de fósforos), miólise, bolhas de gás e ausência de leucócitos. Um pedaço de músculo deve ser retirado da ferida para confirmação bacteriológica do diagnóstico.

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Paraproctite necrótica anaeróbica não clostridial

A paraproctite necrótica anaeróbica não clostridial é causada por anaeróbios não formadores de esporos – bacteroides e fusobactérias. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da infecção não clostridial são tecidos necróticos ou com suprimento sanguíneo deficiente, diminuição local da atividade dos processos oxidativos, enfraquecimento do sistema imunológico, acidose tecidual e seleção de anaeróbios devido ao uso de antibióticos.

Em infecções não clostridiais, pode ocorrer inflamação na celulose (celulite), músculos (miosite) e fáscia (fascite). Observam-se edema e necrose tecidual, às vezes com formação de bolhas de gás. Não há hiperemia ou pus. Ao cortar o tecido, encontram-se detritos e um líquido turvo de forte odor (o chamado colibacilar), causado pela presença de bacteroides. O desenvolvimento é acompanhado por febre, calafrios e um estado geral grave devido à toxemia.

O diagnóstico geralmente é feito com base nos sinais clínicos. A confirmação bacteriológica do diagnóstico nem sempre é possível. As dificuldades surgem já no momento da coleta do material para análise – a coleta deve ser realizada na ausência completa de oxigênio. Os mesmos requisitos devem ser observados durante o transporte e o processamento do esfregaço. O cultivo de microrganismos é caro e leva de 4 a 6 dias.

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Paraproctite necrótica putrefativa

Outra forma grave, identificada como paraproctite necrótica putrefativa, é causada por uma associação de anaeróbios não formadores de esporos (bacteroides, fusobacteriaceae, peptococos), E. coli e Proteus. A paraproctite necrótica putrefativa frequentemente ocorre em contexto de diabetes mellitus, diminuição da imunidade devido à desnutrição, hipotermia e doenças vasculares graves.

O processo afeta o tecido pararretal e pode então se espalhar para outras áreas (parede abdominal anterior, região lombar). Muito frequentemente, em homens, a necrose tecidual se espalha para o escroto e até mesmo para o pênis. Esse processo é conhecido como gangrena de Fournier. O tecido adiposo e a pele tornam-se necróticos, liberando um fluido de odor fétido, às vezes com bolhas de gás (gás "do pântano"). O processo de putrefação causa intoxicação grave.

Como é tratada a paraproctite necrótica?

O tratamento da paraproctite necrótica deve ser iniciado imediatamente. Inclui cirurgia de emergência, infusão intensiva e terapia antibacteriana, além da correção de disfunções orgânicas.

A intervenção cirúrgica envolve a ampla abertura dos espaços celulares afetados, com excisão obrigatória dos tecidos desvitalizados até que as bordas da ferida comecem a sangrar, lavagem e drenagem das cavidades. Durante os curativos subsequentes, frequentemente é necessário excisar tecidos inviáveis recém-identificados, o que resulta na formação de defeitos teciduais amplos e profundos. A cirurgia para uma doença como a paraproctite necrótica não envolve a busca e excisão da cripta afetada. A terapia requer a criação de amplo acesso de oxigênio aos focos de infecção, o que é garantido pelo manejo da ferida aberta e tratamento em câmara de pressão. Os princípios da terapia antibacteriana e intensiva, bem como os métodos para corrigir disfunções orgânicas na sepse, são abordados em capítulos separados deste manual.

Qual é o prognóstico da paraproctite necrótica?

O atraso na intervenção cirúrgica e a terapia intensiva e antibacteriana inadequada tornam o prognóstico extremamente desfavorável.