Panarício

Panarício (do latim: panaritium) é uma inflamação aguda e purulenta do dedo. Consiste em alguns processos purulentos locais com etiopatogenia independente (fraturas e luxações infectadas, corpos estranhos, queimaduras, etc.).

Ao contrário da literatura nacional, na literatura inglesa a inflamação purulenta do tecido subcutâneo da falange ungueal do dedo é denominada "felon", e o restante das falanges é denominado "celulite". O flegmão da mão (do grego phlegmone) é uma inflamação purulenta do tecido que se desenvolve diretamente na mão ou como resultado da disseminação do processo purulento do dedo.

A peculiaridade da patologia é determinada pela estrutura anatômica dos dedos. Pontes de tecido conjuntivo passam da pele para as falanges dos dedos, o que limita o processo purulento quando ele ocorre; mas, ao mesmo tempo, são condutores para o aprofundamento da inflamação. A principal causa do desenvolvimento de panarícios é o microtrauma.

O panarício é uma patologia comum e representa até 30% das consultas ambulatoriais. A incidência é maior em homens que trabalham com substâncias irritantes e com a possibilidade de danos mecânicos nos dedos. Mas feridas purulentas nos dedos não pertencem à categoria de panarícios.

Epidemiologia

Panarício é o processo purulento mais comum. De todos os pacientes primários que procuram atendimento cirúrgico, pacientes com panarício e flegmão da mão representam de 15 a 31%. Além disso, nos últimos anos, houve uma tendência de crescimento dessa patologia. O processo supurativo complica mais de 40% dos ferimentos leves na mão, o que torna o microtrauma um dos principais fatores no desenvolvimento de processos purulentos graves nos dedos e na mão.

As perdas econômicas associadas à incapacidade temporária devido a doenças purulentas desta localização são muitas vezes maiores do que aquelas causadas por processos inflamatórios de outras localizações, pois ocorrem mais frequentemente em homens em idade produtiva (de 20 a 50 anos) e afetam principalmente a mão direita.

As dificuldades no tratamento do panarício estão associadas à procura tardia de atendimento médico pelos pacientes, à diminuição da eficácia da antibioticoterapia, ao tratamento conservador excessivamente longo e à intervenção cirúrgica primária inadequada ou insuficientemente radical, o que predetermina o crescimento do número de pacientes com formas avançadas e complicadas da doença. Em quase 60% dos casos, a causa das complicações é considerada a natureza não radical das intervenções cirúrgicas realizadas em ambulatórios. Cirurgias repetidas em 25% dos casos terminam em lesões nos dedos e na mão, levando à incapacidade em 8,0% dos pacientes. A maior porcentagem de resultados insatisfatórios foi observada no tratamento de panarício ósseo, tendinoso, articular, osteoarticular e pandactilite, bem como flegmão combinado e combinado da mão. Em 17-60% dos pacientes com panarício ósseo, são realizadas amputações das falanges. Os resultados insatisfatórios do tratamento da pandactilite também chegam a 60%.

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O que causa a doença do panarício?

Nos últimos anos, sob o poderoso efeito seletivo de medicamentos antibacterianos, ocorreram mudanças significativas na estrutura dos patógenos causadores da panarite. Estafilococos e bactérias gram-negativas pertencentes à família Enterobacteriaceae ou a um grande grupo das chamadas bactérias gram-negativas não fermentadoras ganharam destaque. Staphylococcus aureus predomina em 69-90% dos casos, menos frequentemente em monoculturas, mais frequentemente em associações, e sua sensibilidade às penicilinas é observada em não mais do que 10% dos casos. Bactérias anaeróbicas obrigatórias não formadoras de esporos e microflora oportunista também desempenham um papel significativo. Estreptococos beta-hemolíticos raramente são isolados. A frequência de microflora mista gram-positiva e gram-negativa, bem como de associações aeróbicas-anaeróbicas, aumentou.

Em alguns pacientes, o processo infeccioso na mão progride para uma patologia grave - flegmão anaeróbio não clostridial do membro superior. Da variedade de anaeróbios não clostridiais, os seguintes grupos clinicamente importantes devem ser distinguidos: bacilos gram-negativos anaeróbios não formadores de esporos (Bacteroides e Fusobacterium), cocos gram-positivos anaeróbios (Peptococcus e Peptostreptococcus) e bacilos gram-positivos não formadores de esporos (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Na grande maioria dos casos, o panarício é resultado de trauma. A violação da integridade da pele, mesmo como resultado de microtrauma, é um pré-requisito necessário para o desenvolvimento dessa patologia. Uma das causas do desenvolvimento de flegmão na mão, com um curso grave do processo inflamatório, deve ser considerada como feridas causadas por mordidas ou contusões dentárias. Infecções anaeróbicas e putrefativas são especialmente características dessas doenças.

Sintomas

O principal sintoma de qualquer panarício é a dor. A intensidade da dor varia de dolorosa a insuportável; pode ser pulsante, intensificar-se à noite e privar os pacientes de sono. Devido à dor, os pacientes quase sempre mantêm a mão dolorida em posição elevada. É típico que, com uma saída espontânea de pus para o exterior, a síndrome dolorosa diminua significativamente, o que cria nos pacientes uma falsa impressão de que a condição do dedo está melhorando. Quase simultaneamente, o inchaço dos tecidos moles aumenta, cuja gravidade pode variar do envolvimento apenas da prega periungueal na paroníquia a um espessamento acentuado de todo o dedo na tendovaginite ou pandactilite.

A hiperemia é um sintoma bastante comum do panarício, mas pode ser insignificante ou mesmo ausente nas formas profundas da doença. Ao mesmo tempo, a hipertermia local da pele do dedo afetado está presente quase constantemente. À medida que a doença progride, torna-se evidente a disfunção do dedo, especialmente a limitação de seus movimentos. Isso se manifesta mais claramente nas formas profundas de panarício, com envolvimento de articulações ou tendões no processo purulento. O desenvolvimento do panarício é frequentemente acompanhado por piora do estado geral dos pacientes, aumento da temperatura corporal, fraqueza e mal-estar. Esses fenômenos são especialmente pronunciados nas complicações linfogênicas do processo inflamatório local.

O panarício cutâneo é um acúmulo de pus entre a epiderme e a própria pele e se manifesta como uma síndrome característica na forma de uma “bolha” com exsudato purulento acumulado, muitas vezes complicado por linfangite.

Paroníquia é uma inflamação da prega ungueal. Frequentemente ocorre após manicure ou remoção de unha encravada. Edema, hiperemia da pele e dor na região da prega ungueal são típicos. Apesar da aparente simplicidade do tratamento dessa patologia, em alguns casos a doença pode se tornar crônica. Há um crescimento excessivo de granulações na área da base ou borda da lâmina ungueal (a chamada "carne selvagem") com exsudação seroso-purulenta prolongada, que pode posteriormente levar ao desenvolvimento de destruição óssea da falange ungueal.

No panarício subungueal, o exsudato purulento acumula-se sob a lâmina ungueal. Geralmente, ocorre como resultado da progressão do processo purulento na paroníquia ou após uma injeção sob a borda livre da unha.

O panarício subcutâneo é uma inflamação purulenta e destrutiva do tecido subcutâneo. Desenvolve-se após micro ou macrotraumatismo da pele do dedo. Ao mesmo tempo, na superfície palmar do dedo, devido à estrutura do tecido subcutâneo em formato de favo de mel, a pressão intratecidual aumenta rapidamente e ocorre necrose mesmo sem exsudato purulento livre.

Um sinônimo para panarício tendíneo é tendovaginite purulenta. Um complexo de sintomas característicos causado pelo acúmulo de exsudato purulento no espaço estreito da bainha do tendão ocorre com microtrauma primário da bainha do tendão flexor ou como complicação do panarício subcutâneo. A palpação precisa dos tecidos dos dedos com uma sonda em forma de botão ajuda a estabelecer um diagnóstico preciso, que revela dor máxima ao longo do tendão afetado.

O desenvolvimento de alterações destrutivas na base óssea do dedo é a base do panarício ósseo. Ocorre como complicação de outra forma de panarício ou após trauma extenso com dano ósseo. O quadro clínico varia de edema tecidual em forma de frasco com flutuação, hiperemia e dor na inflamação aguda a lesão falangeal praticamente indolor com fístula purulenta. A dificuldade reside no fato de que os sinais radiográficos de destruição óssea são "tardios" em relação às alterações reais no tecido ósseo em 7 a 12 dias, o que é uma causa comum de diagnóstico tardio.

O panarício articular ocorre como resultado da progressão do panarício subcutâneo e tendíneo ou após uma lesão com dano primário à articulação interfalângica. O quadro clínico é dominado por sinais de inflamação aguda com edema característico na área da articulação afetada, dor e hiperemia. Os movimentos da articulação e a carga axial sobre ela são extremamente dolorosos. A radiografia frequentemente revela um estreitamento característico do espaço articular.

O panarício osteoarticular, via de regra, é uma consequência do panarício articular se este for tratado incorretamente. No diagnóstico da doença, um dos sinais clínicos importantes é o aparecimento de mobilidade lateral patológica e crepitação na articulação. A presença de sinais característicos na radiografia (estreitamento do espaço articular em combinação com focos de destruição nas extremidades articulares) também é importante.

A pandactilite é a patologia purulenta mais grave do dedo. Caracteriza-se por danos a todas as estruturas anatômicas do dedo (pele, tecido, tendões, ossos e articulações). Ocorre como resultado da progressão do panarício ou após trauma extenso no dedo com danos a todas as estruturas anatômicas. A diferença fundamental do panarício osteoarticular são as alterações destrutivas prolongadas em pelo menos um dos tendões, exigindo a ressecção parcial ou completa deste último. Frequentemente, na pandactilite, é impossível salvar o dedo, sendo realizada a amputação das falanges ou do dedo como um todo.

Classificação do panarício

Dependendo da localização do abscesso, o panarício é dividido em superficial e profundo. O panarício profundo, via de regra, é uma complicação dos superficiais se tratado incorretamente, a microflora é altamente virulenta e há patologia concomitante que agrava o curso de processos purulentos (diabetes mellitus, deficiência de vitaminas, imunodeficiência, doenças oncológicas) e reduz a resistência do organismo.

Panarícios superficiais

As manifestações comuns de todas as formas de panarício superficial são: dor no dedo, do tipo estouro ou espasmódico; inchaço e hiperemia com bordas borradas, espalhando-se por todo o dedo, mas mais pronunciados na área do abscesso; contratura dolorosa do dedo, comprometendo a função de toda a mão. Diante disso, são identificados os sinais característicos de cada tipo de panarício, permitindo a diferenciação de sua forma.

1. Panarício cutâneo. Em decorrência do edema e da hiperemia do dedo, formam-se bolhas intradérmicas (uma ou mais) cheias de pus. Ao realizar uma cirurgia, deve-se ter cuidado com o panarício em "formato de punho", quando há um abscesso profundo que se abriu na pele como uma fístula.
2. Panarício subcutâneo. Localização do abscesso no tecido subcutâneo. As falanges ungueais são predominantemente afetadas. Edema e hiperemia são generalizados, mas uma área esbranquiçada frequentemente se forma sobre a área do abscesso. A localização do abscesso é determinada por uma sonda ("o dedo não pode ser palpado com um dedo!") com base na dor máxima.
3. Panarício periungueal (paroníquia). Ocorre mais frequentemente após a manicure, arrancando a pele das unhas encravadas. O abscesso localiza-se na prega periungueal ou na superfície lateral da unha. A microflora pode ser tipicamente purulenta ou fúngica, sendo esta mais comum.
4. Panarício subungueal. Desenvolve-se frequentemente com paroníquia preexistente, quando o pus penetra na prega periungueal sob a unha. O diagnóstico não é difícil, pois o pus é visível sob a unha.

Criminosos profundos

Eles se desenvolvem inicialmente muito raramente e na maioria dos casos são uma complicação ou resultado de panarícios superficiais.

1. Panarício tendinoso. A inflamação purulenta do tendão em si é muito rara. Mais frequentemente, trata-se de uma inflamação transitória, reativa, do tipo exsudativa, com edema pronunciado e violação da bainha do tendão. Daí a urgência em prestar assistência, visto que o tendão pode necrosar. O paciente deve ser encaminhado ao hospital de ambulância para atendimento de emergência. O quadro clínico é pronunciado: o dedo é colocado meio dobrado; as tentativas de endireitá-lo causam dor aguda; a palpação do tendão no espaço de Pirogov e no ventre muscular é extremamente dolorosa.
2. Criminoso articular. Morfologicamente definida como artrite destrutiva com necrose das superfícies articulares, que deve ser confirmada por raio-X. A articulação interfalângica incha, uma hiperemia azulada aparece acima dela, e o dedo assume uma forma "fusiforme".
3. Panarício ósseo. Na maioria das vezes, a falange ungueal do primeiro dedo é afetada. Ela assume a forma de um "clava". Radiografias revelam destruição óssea na forma de um processo osteomielítico.
4. Pandactilite é uma inflamação purulenta de todos os tecidos do dedo.

Complicações do panarício

1. Disseminação do processo purulento para as seções distais, com desenvolvimento de abscessos ou fleuma na mão e no espaço de Pirogov. Progridem com quadro clínico típico. A localização dos abscessos é epi ou subfascial, no dorso ou na superfície palmar da mão.

2. O envolvimento dos vasos linfáticos (linfangite) e dos gânglios linfáticos (linfadenite) no processo é um dos indicadores de tratamento local inadequado.

3. O envolvimento de vasos venosos no processo com desenvolvimento de tromboflebite e periflebite é raro, mas requer hospitalização.

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Como reconhecer um criminoso?

O diagnóstico de panarício para um médico em atividade, com base na combinação de sinais anamnésicos e clínicos, geralmente não apresenta dificuldades. É muito mais difícil e extremamente importante estabelecer o tipo de panarício na fase pré-operatória, o que determina em grande parte as táticas cirúrgicas. Nesse sentido, o seguinte algoritmo diagnóstico se justifica ao examinar cada caso clínico:

• coleta cuidadosa de anamnese (natureza e duração da lesão primária ou microtrauma, tratamento administrado, presença de patologia concomitante);
• avaliação dos resultados de um exame objetivo (tipo de dedo afetado, alterações na pele, localização e intensidade da dor durante a palpação pontual com uma sonda de botão, presença de mobilidade patológica na articulação ou crepitação óssea, etc.);
• análise de dados radiográficos do dedo afetado.

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Diagnóstico diferencial

Dada a alta atividade e o contato da mão, furúnculos, carbúnculos e carbúnculos com antraz podem se formar nos dedos, o que não apresenta dificuldades no diagnóstico diferencial. Mais frequentemente, o panarício precisa ser diferenciado da erisipiloide ("erisipela do porco"), causada por um bacilo específico. A infecção ocorre ao cortar carne crua (geralmente carne de porco) ou peixe.

Uma característica distintiva é a hiperemia cianótica com limites claramente definidos.

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Como prevenir criminosos?

A redução de lesões industriais e domésticas é considerada o método mais eficaz de prevenção do panarício. A higienização completa de pequenas lesões cutâneas e o tratamento cirúrgico primário oportuno das feridas podem reduzir ao mínimo o risco de desenvolvimento de complicações purulentas.

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Qual é o prognóstico para criminosos?

O tratamento oportuno e completo do panarício permite afirmar um prognóstico favorável para a vida dos pacientes.