Osteomielite odontogénica crónica

A consequência da osteomielite aguda complicada pode ser a osteomielite odontogênica crônica – uma patologia dentária grave que cursa com reação inflamatória purulenta e acúmulo de massas purulentas nas cavidades do tecido ósseo. Afeta o osso, a medula óssea e os tecidos moles circundantes, em um contexto de sensibilização prévia do corpo. A doença apresenta diferentes variantes, suas características diagnósticas e terapêuticas. [ 1 ]

Epidemiologia

Na infância, a osteomielite odontogênica crônica é causada predominantemente por microrganismos anaeróbios obrigatórios e anaeróbios facultativos. A composição da microflora purulenta depende da idade do paciente. Assim, quanto mais velho o paciente, maior o número de associações e anaeróbios estritos que podem ser discutidos.

Foi descoberto que na osteomielite odontogênica a microflora é frequentemente representada por uma média de cinco ou seis variedades de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos, ou mais.

A osteomielite odontogênica crônica não é uma condição incomum na prática de cirurgiões-dentistas. Ela ocorre com a mesma frequência que a periostite mandibular ou a periodontite crônica. Entre todos os casos de osteomielite, a proporção de processos patológicos odontogênicos é de cerca de 30%. A doença é mais comum em pessoas jovens e de meia-idade (a idade média dos pacientes é de 25 a 35 anos). Homens são um pouco mais propensos a adoecer do que mulheres. Na maioria dos casos, o maxilar inferior é afetado.

Causas osteomielite odontogénica crónica

A principal causa da osteomielite odontogênica crônica é, na verdade, a osteomielite aguda, que não foi tratada, ou foi tratada incorretamente ou de forma incompleta. Por sua vez, a patologia aguda pode se desenvolver como resultado de múltiplas causas, intimamente relacionadas à entrada de patógenos no tecido ósseo através do sistema circulatório. Os "culpados" são mais frequentemente bactérias, menos frequentemente vírus e infecções fúngicas.

A infecção do osso ocorre devido aos seguintes fatores:

• Traumatismo dentário, dentes cariados, outras patologias dentárias, incluindo periodontite, periostite, granuloma, etc.;
• Sepse, bacteremia;
• Quaisquer doenças infecciosas agudas e crônicas no corpo;
• Falta de higiene bucal ou observância insuficientemente cuidadosa das regras de higiene;
• Furúnculos faciais;
• Otite média purulenta, amigdalite;
• Escarlatina;
• Reações inflamatórias umbilicais (complicações purulento-sépticas);
• Difteria.

Na infância, as causas costumam ser específicas, pois estão relacionadas às características anatômicas e funcionais do corpo da criança. Assim, entre as causas "pediátricas" mais comuns estão as seguintes:

• Crescimento ósseo ativo;
• A troca dos dentes de leite e a formação dos molares permanentes;
• Alteração da estrutura maxilofacial;
• Afinamento das placas dentárias e espaços tubulares alargados;
• Uma extensa rede capilar;
• Sistema imunológico imperfeito, suscetibilidade excessiva a patógenos patológicos.

A osteomielite odontogênica ocorre quando patógenos entram a partir de dentes doentes ou outros focos infecciosos dentais. [ 2 ]

Fatores de risco

• Características fisiológicas e anatômicas da estrutura da mandíbula:
  • Crescimento ativo do sistema ósseo;
  • Alterações na reposição dos dentes decíduos;
  • Canais Haversianos ampliados;
  • Trabéculas ósseas suscetíveis;
  • Medula óssea mieloide suscetível à infecção;
  • Extensa rede sanguínea e linfática.
• Defesas inespecíficas fracas, enfraquecidas por fadiga, estresse, hipotermia, doenças infecciosas (ARVI, adenovírus, etc.), lesões, outras condições patológicas.
• Imunopatologias, tanto congênitas quanto adquiridas, associadas ao diabetes mellitus, hemopatologias, etc.
• Distúrbios imunológicos gerais, patologia odontogênica existente prolongada, alterações desfavoráveis nos tecidos e vasos da medula óssea.

Patogênese

Até o momento, são conhecidas as seguintes versões patogênicas do desenvolvimento da osteomielite odontogênica crônica:

1. Versão infeccioso-embólica da técnica de Bobrov-Lexer: a reação óssea inflamatória se desenvolve devido ao transporte embólico do agente infeccioso, com seu bloqueio nos segmentos terminais dos vasos capilares, ou quando estes sofrem trombose. Distúrbios do fluxo sanguíneo e trofismo ósseo inadequado levam à necrose óssea, e a infecção subsequente leva ao desenvolvimento de inflamação purulenta.
2. Versão do Dr. S. Derijanov sobre condicionamento alérgico: o enfraquecimento ósseo ocorre devido aos efeitos tóxicos de corpos autoimunes reformados, como resposta à penetração repetida de proteína "estranha".
3. A reação inflamatória se estende além dos limites periodontais, e a principal fonte e área de entrada de agentes infecciosos se torna a patologia prévia das estruturas dentárias de tecido mole ou duro, bem como o periodonto.
4. Os processos de regeneração no periósteo e no osso na osteomielite aguda estão ausentes ou insuficientemente manifestados, o que leva à predominância da destruição óssea e à formação dos seguintes focos destrutivos.

Sintomas osteomielite odontogénica crónica

Pode levar muito tempo desde o momento em que a infecção penetra no tecido ósseo até o aparecimento das primeiras manifestações patológicas. Inicialmente, o paciente começa a sentir desconforto ao mastigar os alimentos e, em seguida, em um estado de calma, a periostite começa a se desenvolver. Com o aumento dos fenômenos inflamatórios, o quadro clínico se expande:

• A síndrome da dor aumenta, há irradiação para o ouvido, têmpora;
• Os tecidos orais incham, as gengivas ficam doloridas;
• Os dentes do lado inflamado tornam-se patologicamente móveis;
• Dificuldade em mastigar e engolir alimentos;
• Na osteomielite odontogênica mandibular, às vezes a área do queixo fica dormente;
• Há mau hálito;
• Impedimentos de fala;
• Os linfonodos regionais estão aumentados;
• Altera a redondeza do rosto.

Com o desenvolvimento de um abscesso purulento, a temperatura aumenta, um canal fistuloso é formado, através do qual massas purulentas fluem para fora.

Após o período agudo (cerca de 2 semanas), a patologia passa para o estágio subagudo: a massa purulenta sai pela fístula, o inchaço diminui, a dor diminui, mas os problemas de mastigação permanecem, os dentes ainda estão frouxos (podem até cair). Em seguida, forma-se o curso crônico direto da osteomielite odontogênica. O quadro clínico torna-se mais lento, com rejeição tecidual por várias semanas. Após algum tempo, tecidos necrosados juntamente com pus saem pelo canal fistuloso, ou observa-se o desenvolvimento de um abscesso extenso. [ 3 ]

Em primeiro lugar, na exacerbação da osteomielite odontogênica crônica, há sinais de intoxicação geral:

• Temperatura elevada;
• Fraqueza geral, mal-estar, calafrios;
• Dispepsia;
• O paciente é passivo, a pele é pálida, o estado geral é moderado a grave.

Ao exame externo, nota-se assimetria facial devido a edema de tecidos moles colaterais. Há infiltrado semelhante a um muft, os dentes do lado afetado apresentam mobilidade, edema da gengiva e prega de transição da mucosa. Os tecidos estão hiperêmicos e a gengiva dolorosa à palpação.

Os linfonodos regionais estão aumentados e dolorosos. O paciente não consegue abrir a boca ou a abre com dificuldade e de forma incompleta. Há um odor pútrido na cavidade oral. [ 4 ]

Osteomielite odontogênica crônica em crianças

Características do curso da osteomielite odontogênica na infância:

• A cronicidade do processo em crianças é muito menos frequente do que em pacientes adultos;
• Mais frequentemente desenvolvem complicações como linfadenite, fleuma, abscessos;
• Se o processo patológico se espalhar para os rudimentos dos dentes, pode ocorrer adência parcial;
• A patologia nos dentes frontais não é tão grave quanto nos molares;
• A osteomielite odontogênica pediátrica é caracterizada por um início particularmente intenso, rápido desenvolvimento da resposta inflamatória e recuperação mais rápida (desde que seja feito tratamento radical competente);
• Praticamente não há formação de cápsula sequestrante.

Estágios

O curso da osteomielite odontogênica crônica passa por três fases:

1. No primeiro estágio, os sintomas agudos diminuem, a temperatura se estabiliza e os sinais de intoxicação também se atenuam. Algum tempo após o início da reação inflamatória, observa-se algum alívio: a síndrome dolorosa deixa de incomodar e os pacientes praticamente retornam ao seu estilo de vida anterior. Essa "calmaria" pode durar várias semanas. Ao mesmo tempo, formam-se cavidades no osso e a massa purulenta dos orifícios da fístula praticamente não sai. Ao exame externo, o edema é leve.
2. No segundo estágio, a inflamação recorrente se desenvolve como uma forma aguda de osteomielite odontogênica, mas a temperatura não ultrapassa +38 °C, a dor não é intensa e os sinais de intoxicação podem não estar presentes. O orifício da fístula fica bloqueado. A massa purulenta se espalha para as estruturas ósseas e de tecidos moles. É possível desenvolver complicações na forma de flegmão ou abscesso. Sua formação causa o aparecimento de síndrome de dor intensa e febre: a condição só se normaliza após a saída repetida de pus.
3. O terceiro estágio é caracterizado pela deformação das estruturas ósseas afetadas, em um contexto de recorrência de osteomielite odontogênica crônica. Externamente, são perceptíveis curvatura e alterações no tamanho do osso e da face como um todo.

Formulários

Dependendo do quadro clínico e radiológico, distinguem-se as seguintes formas de osteomielite odontogênica crônica:

• Destrutivo;
• Produtivo;
• Forma destrutiva-produtiva.

Comum a todas as formas de osteomielite crônica é um curso prolongado e recidivas periódicas, por isso a doença requer terapia de longo prazo e supervisão médica.

Qualquer uma das formas da doença pode ser considerada um estado instável, que sob a influência de um fator provocador (uma forte queda na imunidade como resultado de infecção viral, estresse, hipotermia, etc.) se manifestará novamente como uma recaída.

• A variante destrutiva da osteomielite odontogênica crônica envolve uma grande proporção de tecido ósseo. Na área da mucosa ou da pele, surgem canais fistulosos com granulação protrusa. As radiografias mostram lise óssea com formação de sequestro.
• A variante destrutiva-produtiva geralmente é precedida por osteomielite aguda e há um estado de imunodeficiência secundária. A destruição e a restauração do tecido ósseo ocorrem em equilíbrio. A substância óssea é fundida difusamente (pequenos focos esparsos e pequeno sequestro). A cápsula de sequestro não está definida.
• A variante produtiva também é conhecida como hiperplásica: desenvolve-se em crianças e adultos jovens durante o período ativo de desenvolvimento ósseo facial (aproximadamente 12 a 18 anos de idade). Essa osteomielite é caracterizada por um curso particularmente longo e recidivas frequentes (cerca de 7 vezes por ano). Indicadores patogênicos dessa forma de lesão odontogênica: microrganismos virulentos e uma resposta imunológica fraca do organismo. Os focos secundários de infecção são geralmente representados por dentes infectados e embriões de dentes mortos. A radiografia revela estratificação pronunciada de tecido ósseo periosteal com um leve padrão trabecular e pequena esclerose focal.

Dependendo da localização do processo patológico, distingue-se a osteomielite odontogênica mandibular ou maxilar.

• A osteomielite odontogênica crônica da mandíbula dissemina-se predominantemente para o lobo ósseo alveolar, às vezes para o corpo e ramo mandibular. Devido às características anatômicas e estruturais, a patologia tem um curso grave, com a formação de múltiplos sequestros, pequenos e grandes (dentro de 6 a 8 semanas). Em muitos pacientes, como resultado de alterações destrutivas, ocorrem fraturas patológicas, causadas até mesmo por uma contusão leve da mandíbula.
• A osteomielite odontogênica crônica da maxila é caracterizada por um desenvolvimento mais rápido e um curso relativamente fácil, em contraste com as lesões mandibulares. A formação de sequestros ocorre em 3 a 4 semanas. A patologia difusa é caracterizada por alterações destrutivas na parede anterior do seio maxilar e, às vezes, o processo se espalha para a parte inferior da cavidade ocular.

Complicações e consequências

Em muitos casos, desde que o paciente seja encaminhado a tempo para especialistas em cirurgia maxilofacial e medidas terapêuticas sejam elaboradas com competência, os pacientes se recuperam completamente.

Se o paciente procurar atendimento médico tardiamente ou receber tratamento inadequado ou incorreto, há uma probabilidade maior de efeitos adversos e complicações, como:

• Recorrência (redesenvolvimento) de osteomielite odontogênica crônica);
• Deformidades da mandíbula e da face;
• Fraturas patológicas (ocorrem quando ocorre um pequeno impacto mecânico que não quebraria um osso saudável);
• Fleumas e abscessos dos tecidos faciais;
• Trombose vascular, oclusão do seio cavernoso;
• Inflamação do mediastino.

Algumas das complicações mais comuns incluem:

• Sepse - resultado de um processo inflamatório purulento ativo - uma patologia particularmente complexa e perigosa;
• Propagação de infecção purulenta no espaço maxilofacial, formação de abscessos e fleumas;
• Desenvolvimento de processos inflamatórios nos seios da face;
• Flebite dos vasos venosos faciais;
• Linfadenite;
• Lesões inflamatórias da articulação temporomandibular, contraturas musculares;
• Fraturas traumáticas.

O maior número de complicações ocorre em pacientes pediátricos e idosos. [ 5 ]

Diagnósticos osteomielite odontogénica crónica

As medidas diagnósticas na suspeita de osteomielite odontogênica crônica começam com a coleta de anamnese e exame do paciente, e continuam com a radiografia.

A coleta de anamnese permite descobrir se uma pessoa teve osteomielite aguda (possivelmente sem procurar atendimento médico ou sem seguir as recomendações terapêuticas básicas). Em ambos os casos, é realizado um exame de acompanhamento completo do paciente. [ 6 ]

A sintomatologia da osteomielite odontogênica crônica costuma ser ampla, tornando quase impossível fazer um diagnóstico com base apenas no quadro clínico. Em muitos casos, o paciente consegue abrir a boca normalmente, mas às vezes a abertura é incompleta, devido a alterações inflamatórias nos músculos mastigatórios.

Os gânglios linfáticos estão normais ou ligeiramente aumentados e são dolorosos à palpação.

O exame da cavidade oral revela inchaço inflamatório, vermelhidão das mucosas, um dente doente ou uma cavidade patologicamente alterada de um dente previamente extraído. Na mucosa ou na pele, existem canais fistulosos através dos quais os sequestros formados são sondados.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Sequestros estão presentes na radiografia: é ideal realizar uma ortopantomografia ou radiografia nas projeções frontal e lateral para detectar a doença. No curso produtivo da doença, o sequestro não é determinado, mas o volume de mineralização do tecido aumenta, devido à reação periosteal. Externamente, são detectados assimetria facial e aumento do volume ósseo.

Os exames laboratoriais são prescritos como parte das medidas diagnósticas gerais. A análise do sangue mostra sinais inflamatórios, a análise da urina não apresenta alterações. [ 7 ]

Diagnóstico diferencial

Doenças que requerem diagnóstico diferencial	Base para diagnóstico diferencial	Medidas diagnósticas e critérios de avaliação
Granuloma subcutâneo (odontogênico)	Processo inflamatório odontogênico lento no tecido subcutâneo da face. O foco infeccioso primário é um dente doente, ao nível do qual se forma um infiltrado arredondado e indolor de até 15 mm de diâmetro. A pele sobre ele adquire uma coloração preto-azulada, e na lateral da cavidade oral há uma protuberância, que pode ser sentida na camada submucosa, partindo da cavidade dentária correspondente e subindo até o infiltrado. Periodicamente, há supuração do infiltrado e sua abertura independente com a formação de uma fístula: a quantidade de secreção purulenta é pequena. O espaço do granuloma é preenchido por granulações lentas.	É realizado exame radiográfico – panorâmico, dentário e em projeção lateral mandibular. A microscopia revela granulações em diferentes estágios de maturidade.
Actinomicose mandibular	A patologia secundária está associada à disseminação de uma infecção específica a partir de um infiltrado de tecido mole próximo à mandíbula. A estrutura do infiltrado é densa, com múltiplos canais fistulosos, dos quais se desprende uma massa purulenta semelhante a migalhas. A forma primária de actinomicose apresenta muitas semelhanças com a osteomielite hiperplásica.	São realizados exames microscópicos da massa excretada, testes cutâneos com actinolisado, determinação da reação de células imunocompetentes ao actinolisado.
Tuberculose dos maxilares	Os sintomas típicos são: evolução lenta, dor aguda, aumento acentuado e linfonodos doloridos. Outros ossos faciais podem ser afetados, e cicatrizes "retraídas" características se formam na área da reação inflamatória.	São prescritos fluorografia (raio-X ou tomografia computadorizada), teste de Mantoux (em crianças), cultura de exsudato e testes cutâneos específicos.
Sífilis mandibular	A patologia se desenvolve devido à fusão gomosa das estruturas ósseas no estágio terciário da sífilis. Os ossos nasais, as zonas centrais dos processos palatinos maxilares e o processo alveolar da maxila são os mais frequentemente afetados. A formação de áreas de amolecimento e periostite ossificante (dependendo da forma da doença) é típica.	Métodos de diagnóstico sorológicos são utilizados.
Processos tumorais benignos (supuração de cisto odontogênico, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidosteoma).	Tumores benignos geralmente crescem sem dor e não apresentam sinais inflamatórios agudos. Diminuição e aumento periódicos do volume da neoplasia não são característicos dessas patologias.	São realizados raios-X (panorâmicos, dentários, projeção lateral da mandíbula) e tomografia computadorizada. O resultado da análise histológica é decisivo.
Sarcoma de Ewing	A patologia apresenta muitos sintomas semelhantes aos da osteomielite crônica. O sarcoma de Ewing é acompanhado por febre, leucocitose, dor óssea local e edema. A progressão tumoral é lenta no início, mas depois acelera acentuadamente. A formação de sequestros não é típica.	Radiografias, ressonância magnética ou computadorizada e biópsia são utilizadas. O diagnóstico é estabelecido com base no resultado da análise histológica.

Tratamento osteomielite odontogénica crónica

Os procedimentos terapêuticos incluem as seguintes etapas:

• Tratamento cirúrgico:
  • Extração de um dente focal;
  • Periostomia;
  • Osteoperfuração;
  • Abertura de foco inflamatório purulento perimandibular.
• Terapia conservadora:
  • Terapia antibiótica com macrolídeos que inibem o crescimento de 100% das cepas de Bacteroides e Fusobacterium, cefalosporinas de III geração, penicilinas protegidas por inibidores;
  • Vancomicina e carbapenêmicos tornam-se medicamentos de reserva em situações difíceis;
  • Tomar medicamentos dessensibilizantes e imunocorretores;
  • Terapia vascular e anti-inflamatória;
  • Terapia de infusão e vitaminas.

Os critérios para um tratamento eficaz são a ausência de dor na área afetada, a ausência de sinais inflamatórios e fístula.

Possíveis prescrições de medicamentos:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg com Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Cetoprofeno 100 mg por 2 mL, ou oralmente 150 mg (a versão prolongada é 100 mg), ibuprofeno 100 mg por 5 mL, ou oralmente 600 mg;
• Etamsilato hemostático 12,5% 2 ml por via intravenosa ou intramuscular.

Após a conclusão do tratamento, o paciente é registrado e observado por um especialista em cirurgia maxilofacial (consultas - duas vezes ao ano). Uma radiografia de acompanhamento ou tomografia panorâmica é obrigatória e, se indicado, próteses dentárias são realizadas. [ 8 ]

Prevenção

É bem possível prevenir o desenvolvimento da osteomielite odontogênica crônica - por exemplo, se você ouvir os conselhos dos médicos e seguir as seguintes recomendações:

• Observe uma higiene bucal completa, higienize oportunamente os focos infecciosos dentais - em particular, cáries, pulpite e periodontite;
• Visite o dentista na hora certa, não ignore as primeiras manifestações da doença;
• Para monitorar a saúde de todo o corpo;
• Siga rigorosamente todas as ordens médicas e não se automedique.

Em geral, a prevenção consiste na eliminação dos fatores que podem levar ao desenvolvimento da osteomielite odontogênica, bem como na racionalidade do tratamento dessa doença desde a fase aguda. É importante localizar o processo inflamatório purulento o mais cedo possível, prevenir a necrose do tecido ósseo e posterior sequestro: o paciente, aos primeiros sinais da patologia, deve ser hospitalizado em unidade de internação cirúrgica.

Previsão

Infelizmente, a doença é frequentemente complicada por fraturas patológicas, anquilose da maxila, formação de articulações falsas e contraturas cicatriciais dos músculos mastigatórios. Na patologia produtiva, pode ocorrer amiloidose renal e cardíaca.

Para melhorar o prognóstico, é importante procurar ajuda médica em tempo hábil, higienizar os focos infecciosos no corpo, fortalecer a imunidade e cumprir cuidadosamente todas as prescrições do médico.

Com o diagnóstico oportuno e o manejo correto do paciente, a osteomielite odontogênica crônica, na maioria dos casos, resulta em recuperação. A evolução desfavorável com disseminação ascendente de reação purulento-infecciosa pode levar ao desenvolvimento de meningite, encefalite e abscesso cerebral. Com disseminação descendente, existe o risco de desenvolvimento de abscesso pulmonar, mediastinite e sepse. Tais complicações aumentam significativamente o risco de morte.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatologia terapêutica: guia nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.