Osteomielite odontogênica crônica

A conseqüência de osteomielite aguda complicada pode se tornar osteomielite odontogênica crônica - uma patologia dentária grave que corre com reação inflamatória purulenta e acúmulo de massas purulentas nas cavidades do tecido ósseo. Afeta o osso, a medula óssea, bem como os tecidos moles circundantes contra o fundo da sensibilização anterior do corpo. A doença tem variantes diferentes, é claro, suas características diagnósticas e terapêuticas. [1]

Epidemiologia

Na infância, a osteomielite odontogênica crônica é causada predominantemente por microorganismos obrigatórios-anóbicos e facultativos-anóbicos. A composição da microflora purulenta depende da idade do paciente. Assim, quanto mais velho o paciente, maior o número de associações e anaeróbios rigorosos podem ser discutidos.

Verificou-se que, na osteomielite odontogênica, a microflora é frequentemente representada por uma média de cinco ou seis variedades de microorganismos aeróbicos e anaeróbicos, ou mais.

A osteomielite odontogênica crônica não é uma condição incomum na prática de cirurgiões dentários. Ocorre tão frequentemente como periostite da mandíbula ou periodontite crônica. Entre todos os casos de osteomielite à participação do processo patológico odontogênico é responsável por cerca de 30%. A doença é mais frequentemente encontrada em pessoas jovens e de meia idade (a idade média do doente é de 25 a 35 anos). Os homens são um pouco mais doentes do que as mulheres. Na maioria dos casos, a mandíbula inferior é afetada.

Causas Osteomielite odontogênica crônica.

A principal causa de osteomielite odontogênica crônica é na verdade osteomielite aguda, que não foi tratada, ou foi tratada incorretamente ou incompleta. Por sua vez, a patologia aguda pode se desenvolver como resultado de múltiplas causas, que estão intimamente relacionadas à entrada de patógenos no tecido ósseo através do sistema circulatório. "Os culpados" mais frequentemente se tornam bactérias, com menos frequência - vírus e infecção fúngica.

A infecção do osso ocorre devido aos seguintes fatores:

• Trauma dental, dentes cariosos, outras patologias dentárias, incluindo periodontite, periostite, granuloma, etc.;
• Sepse, bacteremia;
• Quaisquer doenças infecciosas agudas e crônicas no corpo;
• Falta de higiene oral, ou observância insuficientemente cuidadosa das regras de higiene;
• Fervura facial;
• Otite média purulenta, amigdalite;
• Escarlatina;
• Reações inflamatórias umbilicais (complicações purulentas-síticas);
• Difteria.

Na infância, as causas geralmente são específicas, pois estão relacionadas às características anatômicas e funcionais do corpo da criança. Assim, entre as causas "pediátricas" mais comuns estão as seguintes:

• Crescimento ósseo ativo;
• A mudança de dentes do bebê e a formação de molares permanentes;
• Alteração da estrutura maxilofacial;
• Placas dentárias de desbaste e espaços tubulares amplos;
• Uma extensa rede capilar;
• Sistema imunológico imperfeito, suscetibilidade excessiva a patógenos patológicos.

A osteomielite odontogênica ocorre quando os patógenos entram de dentes doentes ou de outros focos infecciosos dentários. [2]

Fatores de risco

• Características fisiológicas e anatômicas da estrutura da mandíbula:
  • Crescimento ativo do sistema ósseo;
  • Mudanças na substituição de dentes decíduos;
  • Canais Haversianos ampliados;
  • Trabéculas suscetíveis do osso;
  • Medula óssea mielóide suscetível à infecção;
  • Sangue extenso e rede linfática.
• Defesas inespecíficas fracas, enfraquecidas por fadiga, estresse, hipotermia, doenças infecciosas (ARVI, adenovírus etc.), lesões, outras condições patológicas.
• Imunopatologias, tanto congênitas quanto adquiridas, associadas a diabetes mellitus, hemopatologias etc.
• Distúrbios imunológicos gerais, prolongados patologia odontogênica existente, alterações desfavoráveis nos tecidos e vasos da medula óssea.

Patogênese

Até o momento, são conhecidas as seguintes versões patogenéticas do desenvolvimento da osteomielite odontogênica crônica:

1. Versão infecciosa e emboladora do Bobrov-Lexer: A reação inflamatória óssea se desenvolve devido ao transporte embólico do agente infeccioso com seu bloqueio nos segmentos finais dos vasos capilares ou quando são trombosados. O transtorno do fluxo sanguíneo e o trofismo ósseo impróprio leva à necrose óssea, e a infecção subsequente implica o desenvolvimento de inflamação purulenta.
2. A versão do condicionamento alérgico do Dr. S. Derijanov: o amortecimento dos ossos ocorre devido aos efeitos tóxicos de corpos autoimunes formados, como uma resposta à penetração repetida de proteína "estrangeira".
3. A reação inflamatória se estende além dos limites periodontais, e a fonte primária e a área de entrada de agentes infecciosos se tornam a patologia anterior de tecidos moles ou estruturas dentárias de tecido duro, bem como o periodontio.
4. Os processos de regeneração no periósteo e osso na osteomielite aguda estão ausentes ou insuficientemente manifestados, o que leva à predominância da destruição óssea e à formação dos seguintes focos destrutivos.

Sintomas Osteomielite odontogênica crônica.

Desde o momento em que a infecção entra no tecido ósseo até a aparência das primeiras manifestações patológicas pode levar muito tempo. A princípio, o paciente começa a sentir desconforto ao mastigar comida, então - e em um estado calmo. A periostite começa a se desenvolver. Com o aumento dos fenômenos inflamatórios, o quadro clínico se expande:

• A síndrome da dor aumenta, há uma irradiação no ouvido, templo;
• Os tecidos orais incham, as gengivas se tornam dolorosas;
• Os dentes do lado inflamado tornam-se patologicamente móveis;
• Dificuldade de mastigar e engolir comida;
• Na osteomielite odontogênica mandibular, às vezes a área do queixo está entorpecido;
• Há mau hálito;
• Impedimentos de fala;
• Os linfonodos regionais são ampliados;
• Muda a redondeza do rosto.

Com o desenvolvimento de um abscesso purulento, a temperatura aumenta, é formado um canal fistuloso, através do qual massas purulentas fluem para fora.

Após o período agudo (cerca de 2 semanas), a patologia passa para o estágio subagudo: a massa purulenta sai através da fístula, o inchaço diminui, a dor diminui, mas os problemas com a mastigação permanecem, os dentes ainda estão soltos (também podem cair). Em seguida, formou o curso diretamente crônico da osteomielite odontogênica. O quadro clínico se torna mais lento, por várias semanas há rejeição de tecidos. Depois de algum tempo, os tecidos necrotizados, juntamente com o pus, saem através do canal fistuloso, ou o desenvolvimento de um extenso abscesso é observado. [3]

Primeiro de tudo, na exacerbação da osteomielite odontogênica crônica, há sinais de intoxicação geral:

• Temperatura elevada;
• Fraqueza geral, mal-estar, calafrios;
• Dispepsia;
• O paciente é passivo, a pele é pálida, a condição geral é moderada a grave.

No exame externo, a assimetria facial devido ao edema de tecidos moles colaterais é digno de nota. Há um infiltrado semelhante ao Muft, os dentes no lado afetado são móveis, há edema da gengiva e dobra de transição da mucosa. Os tecidos são hiperêmicos, a gengiva é dolorosa na palpação.

Os linfonodos regionais são ampliados e dolorosos. O paciente não pode abrir a boca ou abre-a com dificuldade e incompleta. Há um odor pútrido da cavidade oral. [4]

Osteomielite odontogênica crônica em crianças

Características do curso da osteomielite odontogênica na infância:

• A cronicidade do processo em crianças é muito menos frequente do que em pacientes adultos;
• Mais frequentemente desenvolvem complicações como linfadenite, flegas, abscessos;
• Se o processo patológico se espalhar para os rudimentos dos dentes, poderão ocorrer adentia parcial;
• A patologia nos dentes frontais não é tão grave quanto nos molares;
• A osteomielite odontogênica pediátrica é caracterizada por um início particularmente intenso, o rápido desenvolvimento da resposta inflamatória e a recuperação mais rápida (fornecido tratamento radical competente);
• Praticamente não existe formação de cápsula de sequestro.

Estágios

O curso da osteomielite odontogênica crônica passa por três estágios:

1. No primeiro estágio, a sintomatologia aguda desaparece, os indicadores de temperatura se estabilizam ao normal, também são nivelados sinais de intoxicação. Algum tempo após o início da reação inflamatória, é observado algum alívio: a síndrome da dor deixa de se incomodar, os pacientes praticamente retornam ao seu modo de vida anterior. Essa "pausa" pode durar várias semanas. Ao mesmo tempo, os espaços de cavidade são formados no osso, massa purulenta dos orifícios da fístula quase não sai. No exame externo, o inchaço está presente apenas em uma pequena extensão.
2. No segundo estágio, a inflamação recorrente se desenvolve como uma forma aguda de osteomielite odontogênica, mas a temperatura não excede +38 ° C, a dor não é grave e os sinais de intoxicação podem não estar presentes. O buraco da fístula fica bloqueado. A massa purulenta se espalha para o osso e as estruturas de tecidos moles. É possível desenvolver complicações na forma de phlegmon ou abscesso. Sua formação causa o aparecimento de síndrome da dor grave e febre: a condição normaliza somente após o avanço repetido do pus do lado de fora.
3. O terceiro estágio é caracterizado pela deformação das estruturas ósseas afetadas contra o fundo de recorrência da osteomielite odontogênica crônica. Externamente, a curvatura e as alterações no tamanho do osso e do rosto como um todo são visíveis.

Formulários

Dependendo da imagem clínica e radiológica, são distinguidas as seguintes formas de osteomielite odontogênica crônica:

• Destrutivo;
• Produtivo;
• Forma destrutiva-produtiva.

Comum a todas as formas de osteomielite crônica é um curso prolongado e recaídas periódicas; portanto, a doença requer terapia a longo prazo e supervisão médica.

Qualquer uma das formas da doença pode ser considerada um estado instável, que sob a influência de um fator provocador (uma forte queda na imunidade como resultado de infecção viral, estresse, hipotermia etc.) se manifestará novamente como uma recaída.

• A variante destrutiva da osteomielite odontogênica crônica envolve uma grande proporção de tecido ósseo. Na área de mucosa ou pele, os canais fistulosos com granulação saliente aparecem. Os raios X mostram lise óssea com a formação de sequestra.
• A variante destrutiva-produtiva é geralmente precedida pela osteomielite aguda e há um estado de imunodeficiência secundária. Destruição e restauração do tecido ósseo ocorrem em equilíbrio. A substância óssea é fundida difusamente (pequenos focos esparsos e seqüestro pequeno). A cápsula de seqüestro não está definida.
• A variante produtiva é conhecida como hiperplásica: se desenvolve em crianças e adultos jovens durante o período ativo do desenvolvimento dos ossos faciais (aproximadamente 12 a 18 anos de idade). Essa osteomielite é caracterizada por um curso particularmente longo e recaídas frequentes (cerca de 7 vezes por ano). Indicadores patogenéticos dessa forma de lesões odontogênicas: microorganismos virulentos e uma fraca resposta imune do corpo. Os focos secundários de infecção são geralmente representados por dentes e embriões infectados de dentes mortos. A radiografia revela camadas pronunciadas do tecido ósseo periosteal com um leve padrão trabecular e pequena esclerose focal.

Dependendo da localização do processo patológico, a osteomielite mandibular ou maxilar odontogênica é distinguida.

• A osteomielite odontogênica crônica da mandíbula se espalha predominantemente para o lobo ósseo alveolar, às vezes para o corpo e o ramo mandibular. Devido a características anatômicas e estruturais, a patologia tem um curso grave, são formadas múltiplas sequestrações pequenas e grandes (dentro de 6 a 8 semanas). Em muitos pacientes, como resultado de alterações destrutivas, ocorrem fraturas patológicas, causadas mesmo por uma pequena contusão da mandíbula.
• A osteomielite odontogênica crônica da maxila é caracterizada por um desenvolvimento mais rápido e um curso relativamente fácil, em contraste com as lesões mandibulares. A formação de sequestrações ocorre dentro de 3-4 semanas. A patologia difusa é caracterizada por mudanças destrutivas na parede anterior do seio maxilar, e às vezes o processo se espalha para a parte inferior da cavidade ocular.

Complicações e consequências

Em muitos casos, desde que o paciente seja referido oportuno a especialistas em cirurgia maxilofacial e medidas terapêuticas projetadas competentemente se recuperam completamente.

Se o paciente busca atendimento médico atrasado ou receber tratamento inadequado ou incorreto, há uma maior probabilidade de efeitos e complicações adversos, como:

• Recorrência (reconstrução) da osteomielite odontogênica crônica);
• Mandíbula e deformidades faciais;
• Fraturas patológicas (ocorre quando ocorre um pequeno impacto mecânico que não quebraria um osso saudável);
• Flegas e abscessos dos tecidos faciais;
• Trombose vascular, oclusão do seio cavernoso;
• Inflamação do mediastino.

Algumas das complicações mais comuns incluem:

• Sepse - o resultado de um processo inflamatório purulento ativo - uma patologia particularmente complexa e perigosa;
• Disseminação de infecção purulenta no espaço maxilofacial, a formação de abscessos e flegmonos;
• Desenvolvimento de processos inflamatórios nos seios;
• Flebite dos vasos venosos faciais;
• Linfadenite;
• Lesões inflamatórias da articulação temporomandibular, contraturas musculares;
• Fraturas traumáticas.

O maior número de complicações ocorre em pacientes pediátricos e idosos. [5]

Diagnósticos Osteomielite odontogênica crônica.

Medidas de diagnóstico em suspeita osteomielite odontogênica crônica começam com a coleta de anamnese e exame do paciente e continuam com radiografia.

A coleta de anamnese permite descobrir se uma pessoa teve osteomielite aguda (possivelmente sem procurar atendimento médico ou com não conformidade com recomendações terapêuticas básicas). Em ambos os casos, é realizado um exame completo de acompanhamento do paciente. [6]

A sintomatologia da osteomielite odontogênica crônica é geralmente ampla, por isso é quase impossível fazer um diagnóstico com base apenas no quadro clínico. O paciente em muitos casos é capaz de abrir a boca normalmente, mas às vezes a abertura é incompleta, devido a alterações inflamatórias nos músculos mastigatórios.

Os linfonodos são normais ou levemente aumentados e dolorosos palpatoriamente.

O exame da cavidade oral revela inchaço inflamatório, vermelhidão dos tecidos mucosos, um dente doente ou uma cavidade patologicamente alterada de um dente anteriormente extraído. No lado da mucosa ou na pele, existem canais fistulosos através dos quais as seqüestrações formadas são sondadas.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. As sequestrações estão presentes na radiografia: é ideal realizar um ortopantomograma ou raio-x nas projeções avançadas e laterais para detectar a doença. No curso produtivo da doença, o sequestro não é determinado, mas o volume de mineralização do tecido aumenta, o que é devido à reação periosteal. Externamente, são detectadas assimetria facial e aumento do volume ósseo.

Os testes de laboratório são prescritos como parte de medidas de diagnóstico gerais. A análise sanguínea mostra sinais inflamatórios, exame de urina - sem alterações. [7]

Diagnóstico diferencial

Doenças que requerem diagnóstico diferencial	Base para diagnóstico diferencial	Medidas de diagnóstico e critérios de avaliação
Granuloma subcutâneo (odontogênico)	Processo inflamatório odontogênico lento no tecido subcutâneo da face. O foco infeccioso primário é um dente doente, no nível do qual é formado um infiltrado sem dor arredondado de até 15 mm de diâmetro. A pele sobre ela adquire uma cor preta azulada, na lateral da cavidade oral, há um impulso, pode ser sentido na camada submucosa, começando pela cavidade dentária correspondente e até o infiltrado. Periodicamente, há supuração do infiltrado e sua abertura independente com a formação de uma fístula: a quantidade de descarga purulenta é pequena. O espaço do granuloma está cheio de granulações lentas.	O exame de raios-X é realizado - panorâmico, dental, em projeção mandibular lateral. A microscopia revela granulações de diferentes estágios de maturidade.
JAW Actinomicose	A patologia secundária está associada à propagação de uma infecção específica de um infiltrado de tecidos moles perto da mandíbula. A estrutura do infiltrado é densa, são possíveis múltiplos canais fistulosos, dos quais uma massa purulenta semelhante a uma migalha é liberada. A forma primária de actinomicose tem muitas semelhanças com osteomielite hiperplásica.	Exame microscópico da massa excretada, testes de pele com actinolisato, é realizada determinação da reação das células imunocompetentes ao actinolisato.
Tuberculose dos maxilares	Típico são um percurso lento, dor aguda, aumento acentuado e linfonodos dolorosos. Outros ossos faciais podem estar envolvidos, e cicatrizes "retraídas" características são formadas na área da reação inflamatória.	Fluorografia (raios-X ou tomografia computadorizada), teste de Mantoux (em crianças), cultura exsudada, testes específicos da pele são prescritos.
Jaw Syphilis	A patologia se desenvolve devido ao derretimento da gummose das estruturas ósseas no estágio terciário da sífilis. Os ossos nasais, as zonas centrais dos processos maxilares palatinos e o processo alveolar da maxila são mais frequentemente afetados. A formação de áreas de amolecimento e periostite ossificante (dependendo da forma da doença) é típica.	Métodos de diagnóstico sorológico são usados.
Processos tumorais benignos (supuração do cisto odontogênico, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidateoma).	Os tumores benignos geralmente crescem sem dor, não há sinais inflamatórios agudos. A diminuição e aumento periódica do volume da neoplasia não são característicos de tais patologias.	Raios-X (projeção panorâmica, dental e mandibular lateral), a tomografia computadorizada é realizada. O resultado da análise histológica é decisivo.
Sarcoma de Ewing	A patologia tem muitos sintomas semelhantes à osteomielite crônica. O sarcoma de Ewing é acompanhado por febre, leucocitose, dor óssea local, inchaço. A progressão do tumor é lenta a princípio e depois acelerada bruscamente. A formação de sequestrações não é típica.	Raios-X, ressonância computadorizada ou magnética, são usados biópsia. O diagnóstico é estabelecido com base no resultado da análise histológica.

Tratamento Osteomielite odontogênica crônica.

Os procedimentos terapêuticos incluem as seguintes etapas:

• Tratamento cirúrgico:
  • Extração de um dente focal;
  • Periostomia;
  • OsteoperForation;
  • Abertura do foco inflamatório purulento peri-mandibular.
• Terapia conservadora:
  • Antibioticoterapia com macrólidos que inibem o crescimento de 100% de cefalosporinas de bacteroides e fusobacterium, cefalosporinas de geração III, penicilinas protegidas por inibidores;
  • A vancomicina e os carbapenems se tornam drogas de reserva em situações difíceis;
  • Tomar drogas e imunocorretores dessensibilizantes;
  • Terapia vascular e anti-inflamatória;
  • Infusão e terapia vitamínica.

Os critérios para tratamento eficaz são a ausência de dor na área afetada, a ausência de sinais inflamatórios e fístula.

Prescrições de medicamentos possíveis:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxima 750-1500 mg com metronidazol 0,5% 100 ml;
• Cetoprofeno 100 mg por 2 ml, ou oralmente 150 mg (versão prolongada é 100 mg), ibuprofeno 100 mg por 5 ml ou 600 mg;
• Etamsilat hemostático 12,5% 2 ml por via intravenosa ou intramuscularmente.

Após a conclusão do tratamento, o paciente é registrado e observado por um especialista em cirurgia maxilofacial (visitas - duas vezes por ano). Uma radiografia de acompanhamento ou tomografia panorâmica é obrigatória e, se indicada, as próteses dentárias são realizadas. [8]

Prevenção

Para evitar o desenvolvimento da osteomielite odontogênica crônica, é bem possível - por exemplo, se você ouvir os conselhos dos médicos e seguir as seguintes recomendações:

• Observe a higiene oral completa, higienize o tempo de focos infecciosos dentários - em particular, cárie, pulpite e periodontite;
• Visite o dentista oportuno, não ignore as primeiras manifestações da doença;
• Monitorar a saúde de todo o corpo;
• Siga rigorosamente todas as ordens do médico, não se autodestique.

Em geral, a prevenção consiste em eliminar fatores que podem levar ao desenvolvimento da osteomielite odontogênica, bem como da racionalidade do tratamento desta doença em seu estágio agudo. É importante localizar o processo inflamatório purulento o mais rápido possível, impedir a necrose do tecido ósseo e seqüestro adicional: o paciente nos primeiros sinais de patologia deve ser hospitalizado em um departamento de internação cirúrgico.

Previsão

Infelizmente, a doença é frequentemente complicada por fraturas patológicas, anquileses da maxila, formação de articulações falsas e contraturas de cicatrizes dos músculos mastigatórios. No tipo produtivo de patologia, a amiloidose renal e cardíaca pode se desenvolver.

Para melhorar o prognóstico, é importante buscar ajuda médica em tempo hábil, higienizar focos infecciosos no corpo, fortalecer a imunidade, cumprir cuidadosamente todas as prescrições do médico.

Forneceu diagnóstico oportuno do tratamento correto da osteomielite odontogênica crônica do paciente, na maioria dos casos, termina com a recuperação. Curso desfavorável com disseminação ascendente de reação purulenta-infecciosa pode causar o desenvolvimento de meningite, encefalite, abscesso cerebral. Com a propagação descendente, existe o risco de desenvolver um abscesso pulmonar, mediastinite, sepse. Tais complicações aumentam significativamente o risco de morte.

Literatura

Dmitrieva, L. A. Estomatologia terapêutica: Guia Nacional / Editado por L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2ª ed. Moscou: Geotar-Media, 2021.