Osteomielite odontogênica crônica

A consequência da osteomielite aguda complicada pode ser a osteomielite odontogênica crônica - uma patologia dentária grave que cursa com reação inflamatória purulenta e acúmulo de massas purulentas nas cavidades do tecido ósseo. Afeta os ossos, a medula óssea, bem como os tecidos moles circundantes no contexto de sensibilização prévia do corpo. A doença tem diferentes variantes, claro, suas características diagnósticas e terapêuticas.[1]

Epidemiologia

Na infância, a osteomielite odontogênica crônica é causada predominantemente por microrganismos anaeróbios obrigatórios e anaeróbios facultativos. A composição da microflora purulenta depende da idade do paciente. Assim, quanto mais velho o paciente, maior o número de associações e anaeróbios estritos podem ser discutidos.

Descobriu-se que na osteomielite odontogênica a microflora é frequentemente representada por uma média de cinco ou seis variedades de microrganismos aeróbios e anaeróbios, ou mais.

A osteomielite odontogênica crônica não é uma condição incomum na prática do cirurgião-dentista. Ocorre tão frequentemente quanto a periostite maxilar ou a periodontite crônica. Entre todos os casos de osteomielite, a parcela do processo patológico odontogênico é responsável por cerca de 30%. A doença é mais comum em pessoas jovens e de meia idade (a idade média dos doentes é de 25 a 35 anos). Os homens ficam doentes com um pouco mais de frequência do que as mulheres. Na maioria dos casos, a mandíbula é afetada.

Causas Osteomielite odontogênica crônica.

A principal causa da osteomielite odontogênica crônica é, na verdade, a osteomielite aguda, que não foi tratada ou foi tratada incorretamente ou de forma incompleta. Por sua vez, a patologia aguda pode desenvolver-se como resultado de múltiplas causas, que estão intimamente relacionadas com a entrada de patógenos no tecido ósseo através do sistema circulatório. Os “culpados” são mais frequentemente bactérias, menos frequentemente vírus e infecções fúngicas.

A infecção do osso ocorre devido aos seguintes fatores:

• traumatismo dentário, dentes cariados, outras patologias dentárias, incluindo periodontite, periostite, granuloma, etc.;
• sepse, bacteremia;
• quaisquer doenças infecciosas agudas e crônicas no corpo;
• Falta de higiene bucal ou observância insuficientemente cuidadosa das regras de higiene;
• furúnculos faciais;
• otite média purulenta, amigdalite;
• escarlatina;
• Reações inflamatórias umbilicais (complicações sépticas purulentas);
• difteria.

Na infância, muitas vezes as causas são específicas, pois estão relacionadas às características anatômicas e funcionais do corpo da criança. Assim, entre as causas "pediátricas" mais comuns estão as seguintes:

• crescimento ósseo ativo;
• a troca dos dentes de leite e a formação dos molares permanentes;
• alteração da estrutura maxilofacial;
• afinamento das placas dentárias e amplos espaços tubulares;
• uma extensa rede capilar;
• sistema imunológico imperfeito, suscetibilidade excessiva a patógenos patológicos.

A osteomielite odontogênica ocorre quando patógenos entram em dentes doentes ou outros focos infecciosos dentais.[2]

Fatores de risco

• Características fisiológicas e anatômicas da estrutura da mandíbula:
  • Crescimento ativo do sistema ósseo;
  • alterações na substituição de dentes decíduos;
  • canais Haversianos ampliados;
  • trabéculas ósseas suscetíveis;
  • medula óssea mieloide suscetível a infecções;
  • extensa rede sanguínea e linfática.
• Defesas inespecíficas fracas, enfraquecidas por fadiga, estresse, hipotermia, doenças infecciosas (ARVI, adenovírus, etc.), lesões, outras condições patológicas.
• Imunopatologias, congênitas e adquiridas, associadas a diabetes mellitus, hemopatologias, etc.
• Distúrbios imunológicos gerais, patologia odontogênica existente prolongada, alterações desfavoráveis ​​nos tecidos e vasos da medula óssea.

Patogênese

Até o momento, são conhecidas as seguintes versões patogenéticas do desenvolvimento da osteomielite odontogênica crônica:

1. Versão infeccioso-embólica de Bobrov-Lexer: a reação óssea inflamatória se desenvolve devido ao transporte embólico do agente infeccioso com seu bloqueio nos segmentos terminais dos vasos capilares, ou quando estão trombosados. O distúrbio do fluxo sanguíneo e o trofismo ósseo inadequado levam à necrose óssea e a infecção subsequente acarreta o desenvolvimento de inflamação purulenta.
2. A versão do condicionamento alérgico do Dr. S. Derijanov: o amortecimento ósseo ocorre devido aos efeitos tóxicos de corpos autoimunes reformados, como resposta à penetração repetida de proteínas "estranhas".
3. A reação inflamatória se estende além dos limites periodontais, e a fonte primária e área de entrada de agentes infecciosos torna-se a patologia prévia das estruturas dentárias de tecidos moles ou de tecidos duros, bem como do periodonto.
4. Os processos de regeneração do periósteo e do osso na osteomielite aguda estão ausentes ou manifestados de forma insuficiente, o que leva ao predomínio da destruição óssea e à formação dos seguintes focos destrutivos.

Sintomas Osteomielite odontogênica crônica.

Desde o momento em que a infecção entra no tecido ósseo até o aparecimento das primeiras manifestações patológicas pode demorar muito. A princípio, o paciente começa a sentir desconforto ao mastigar os alimentos, depois - e em estado de calma. A periostite começa a se desenvolver. Com o aumento dos fenômenos inflamatórios, o quadro clínico se amplia:

• a síndrome da dor aumenta, há irradiação para o ouvido, têmpora;
• os tecidos orais incham, as gengivas ficam doloridas;
• Os dentes do lado inflamado tornam-se patologicamente móveis;
• dificuldade em mastigar e engolir alimentos;
• na osteomielite odontogênica mandibular, às vezes a área do queixo fica dormente;
• há mau hálito;
• impedimentos de fala;
• os gânglios linfáticos regionais estão aumentados;
• muda a redondeza do rosto.

Com o desenvolvimento de um abscesso purulento, a temperatura aumenta, forma-se um canal fistuloso, por onde fluem massas purulentas.

Após o período agudo (cerca de 2 semanas), a patologia passa para o estágio subagudo: a massa purulenta sai pela fístula, o inchaço diminui, a dor diminui, mas os problemas de mastigação permanecem, os dentes ainda estão soltos (também podem cair). Em seguida, formou-se um curso diretamente crônico de osteomielite odontogênica. O quadro clínico torna-se mais lento, durante várias semanas ocorre rejeição tecidual. Depois de algum tempo, tecidos necrosados ​​juntamente com pus saem pelo canal fistuloso ou observa-se o desenvolvimento de um abscesso extenso.[3]

Em primeiro lugar, com uma exacerbação da osteomielite odontogênica crônica, há sinais de intoxicação geral:

• temperatura elevada;
• fraqueza geral, mal-estar, calafrios;
• dispepsia;
• o paciente é passivo, a pele está pálida, o estado geral é moderado a grave.

Ao exame externo, destaca-se a assimetria facial por edema colateral de partes moles. Há infiltrado tipo muft, os dentes do lado afetado são móveis, há edema da gengiva e prega de transição da mucosa. Os tecidos estão hiperêmicos, a gengiva dói à palpação.

Os gânglios linfáticos regionais estão aumentados e doloridos. O paciente não consegue abrir a boca ou a abre com dificuldade e de forma incompleta. Há um odor pútrido vindo da cavidade oral.[4]

Osteomielite odontogênica crônica em crianças

Características do curso da osteomielite odontogênica na infância:

• A cronicidade do processo em crianças é muito menos frequente do que em pacientes adultos;
• mais frequentemente desenvolvem complicações como linfadenite, flegmão, abscessos;
• Se o processo patológico se espalhar para os rudimentos dos dentes, pode ocorrer adência parcial;
• a patologia nos dentes frontais não é tão grave quanto nos molares;
• A osteomielite odontogênica pediátrica é caracterizada por um início particularmente intenso, rápido desenvolvimento da resposta inflamatória e recuperação mais rápida (desde que tratamento radical competente);
• praticamente não há formação de cápsula sequestrante.

Estágios

O curso da osteomielite odontogênica crônica passa por três fases:

1. Na primeira fase, os sintomas agudos diminuem, os indicadores de temperatura estabilizam e os sinais de intoxicação também se estabilizam. Algum tempo após o início da reação inflamatória, observa-se algum alívio: a síndrome dolorosa deixa de incomodar, os pacientes praticamente retornam ao modo de vida anterior. Essa "calmaria" pode durar várias semanas. Ao mesmo tempo, formam-se espaços cavitários no osso, a massa purulenta dos orifícios da fístula quase não sai. No exame externo, o inchaço está presente apenas em pequena extensão.
2. No segundo estágio, a inflamação recorrente se desenvolve como uma forma aguda de osteomielite odontogênica, mas a temperatura não excede +38°C, a dor não é intensa e os sinais de intoxicação podem não estar presentes. O orifício da fístula fica bloqueado. A massa purulenta se espalha para as estruturas ósseas e de tecidos moles. É possível desenvolver complicações na forma de flegmão ou abscesso. Sua formação provoca o aparecimento de síndrome de dor intensa e febre: o quadro só se normaliza após repetidas saídas de pus para fora.
3. O terceiro estágio é caracterizado pela deformação das estruturas ósseas afetadas no contexto da recorrência da osteomielite odontogênica crônica. Externamente, são perceptíveis curvaturas e alterações no tamanho do osso e da face como um todo.

Formulários

Dependendo do quadro clínico e radiológico, distinguem-se as seguintes formas de osteomielite odontogênica crônica:

• destrutivo;
• produtivo;
• forma destrutiva-produtiva.

Comum a todas as formas de osteomielite crônica é um curso prolongado e recidivas periódicas, portanto a doença requer terapia de longo prazo e supervisão médica.

Qualquer uma das formas da doença pode ser considerada um estado instável, que sob a influência de um fator provocador (forte queda da imunidade em decorrência de infecção viral, estresse, hipotermia, etc.) voltará a se manifestar como uma recaída.

• A variante destrutiva da osteomielite odontogênica crônica envolve uma grande proporção de tecido ósseo. Na área da mucosa ou da pele aparecem canais fistulosos com granulação saliente. As radiografias mostram lise óssea com formação de sequestro.
• A variante destrutiva-produtiva geralmente é precedida por osteomielite aguda e há um estado de imunodeficiência secundária. A destruição e restauração do tecido ósseo ocorrem em equilíbrio. A substância óssea está fundida difusamente (pequenos focos esparsos e pequeno sequestro). A cápsula de sequestro não está definida.
• A variante produtiva também é conhecida como hiperplásica: desenvolve-se em crianças e adultos jovens durante o período ativo de desenvolvimento ósseo facial (aproximadamente 12-18 anos de idade). Essa osteomielite é caracterizada por um curso particularmente longo e recidivas frequentes (cerca de 7 vezes por ano). Indicadores patogenéticos desta forma de lesões odontogênicas: microrganismos virulentos e fraca resposta imunológica do organismo. Os focos secundários de infecção são geralmente representados por dentes infectados e embriões de dentes mortos. A radiografia revela camadas pronunciadas de tecido ósseo periosteal com leve padrão trabecular e pequena esclerose focal.

Dependendo da localização do processo patológico, distingue-se a osteomielite odontogênica mandibular ou maxilar.

• A osteomielite odontogênica crônica da mandíbula se espalha predominantemente para o lobo ósseo alveolar, às vezes para o corpo e ramo da mandíbula. Devido às características anatômicas e estruturais, a patologia tem um curso grave, formando múltiplos sequestros pequenos e grandes (dentro de 6 a 8 semanas). Em muitos pacientes, como resultado de alterações destrutivas, ocorrem fraturas patológicas, causadas até mesmo por uma pequena contusão na mandíbula.
• A osteomielite odontogênica crônica da maxila é caracterizada por um desenvolvimento mais rápido e curso relativamente fácil, em contraste com as lesões mandibulares. A formação de sequestros ocorre dentro de 3-4 semanas. A patologia difusa é caracterizada por alterações destrutivas na parede anterior do seio maxilar e, às vezes, o processo se espalha para a parte inferior da cavidade ocular.

Complicações e consequências

Em muitos casos, desde que o paciente seja encaminhado em tempo hábil para especialistas em cirurgia maxilofacial e medidas terapêuticas bem elaboradas, os pacientes se recuperam totalmente.

Se o paciente procurar atendimento médico tardiamente ou receber tratamento inadequado ou incorreto, há maior probabilidade de efeitos adversos e complicações, como:

• recorrência (redesenvolvimento) de osteomielite odontogênica crônica);
• deformidades mandibulares e faciais;
• Fraturas patológicas (ocorrem quando ocorre um pequeno impacto mecânico que não quebraria um osso saudável);
• flegmãos e abscessos dos tecidos faciais;
• trombose vascular, oclusão do seio cavernoso;
• inflamação do mediastino.

Algumas das complicações mais comuns incluem:

• Sepse - resultado de um processo inflamatório purulento ativo - uma patologia particularmente complexa e perigosa;
• propagação de infecção purulenta no espaço maxilofacial, formação de abscessos e flegmãos;
• desenvolvimento de processos inflamatórios nos seios da face;
• flebite dos vasos venosos faciais;
• linfadenite;
• lesões inflamatórias da articulação temporomandibular, contraturas musculares;
• fraturas traumáticas.

O maior número de complicações ocorre em pacientes pediátricos e idosos.[5]

Diagnósticos Osteomielite odontogênica crônica.

As medidas diagnósticas na suspeita de osteomielite odontogênica crônica iniciam-se com a coleta da anamnese e exame do paciente, e continuam com a radiografia.

A coleta da anamnese permite saber se uma pessoa teve osteomielite aguda (possivelmente sem procurar atendimento médico ou com descumprimento das recomendações terapêuticas básicas). Em ambos os casos, é realizado um exame completo de acompanhamento do paciente.[6]

A sintomatologia da osteomielite odontogênica crônica costuma ser ampla, sendo quase impossível fazer um diagnóstico apenas com base no quadro clínico. O paciente em muitos casos consegue abrir a boca normalmente, mas às vezes a abertura fica incompleta, o que se deve a alterações inflamatórias nos músculos mastigatórios.

Os gânglios linfáticos são normais ou ligeiramente aumentados e doloridos à palpação.

O exame da cavidade oral revela inchaço inflamatório, vermelhidão dos tecidos mucosos, um dente doente ou uma cavidade patologicamente alterada de um dente previamente extraído. Do lado da mucosa ou da pele existem canais fistulosos através dos quais são sondados os sequestros formados.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Os sequestros estão presentes na radiografia: o ideal é realizar um ortopantomograma ou radiografia nas projeções anterior e lateral para detectar a doença. No curso produtivo da doença, o sequestro não é determinado, mas aumenta o volume de mineralização tecidual, devido à reação periosteal. Externamente, são detectados assimetria facial e aumento do volume ósseo.

Os exames laboratoriais são prescritos como parte das medidas diagnósticas gerais. A análise do sangue mostra sinais inflamatórios, o exame de urina não apresenta alterações.[7]

Diagnóstico diferencial

Doenças que requerem diagnóstico diferencial	Base para diagnóstico diferencial	Medidas de diagnóstico e critérios de avaliação
Granuloma subcutâneo (odontogênico)	Processo inflamatório odontogênico lento no tecido subcutâneo da face. O foco infeccioso primário é um dente doente, ao nível do qual se forma um infiltrado arredondado e indolor de até 15 mm de diâmetro. A pele sobre ela adquire uma coloração preto-azulada, na lateral da cavidade oral há um impulso, que pode ser sentido na camada submucosa, começando pela cavidade dentária correspondente e até o infiltrado. Periodicamente ocorre supuração do infiltrado e sua abertura independente com formação de fístula: a quantidade de secreção purulenta é pequena. O espaço do granuloma é preenchido por granulações lentas.	É realizado exame radiográfico - panorâmico, odontológico, em projeção lateral mandibular. A microscopia revela granulações em diferentes estágios de maturidade.
Actinomicose da mandíbula	A patologia secundária está associada à propagação de uma infecção específica a partir de um infiltrado de tecidos moles próximo à mandíbula. A estrutura do infiltrado é densa, sendo possíveis múltiplos canais fistulosos, dos quais é liberada uma massa purulenta semelhante a migalhas. A forma primária de actinomicose tem muitas semelhanças com a osteomielite hiperplásica.	São realizados exame microscópico da massa excretada, testes cutâneos com actinolisado, determinação da reação de células imunocompetentes ao actinolisado.
Tuberculose dos maxilares	Típicos são um curso lento, dor aguda, aumento acentuado e gânglios linfáticos dolorosos. Outros ossos faciais podem estar envolvidos e cicatrizes características "retraídas" são formadas na área da reação inflamatória.	São prescritos fluorografia (raios X ou tomografia computadorizada), teste de Mantoux (em crianças), cultura de exsudato e testes cutâneos específicos.
Sífilis maxilar	A patologia se desenvolve devido ao derretimento da gomose das estruturas ósseas no estágio terciário da sífilis. Os ossos nasais, as zonas centrais dos processos palatinos maxilares e o processo alveolar da maxila são mais frequentemente afetados. A formação de áreas amolecidas e periostite ossificante (dependendo da forma da doença) é típica.	Métodos de diagnóstico sorológico são usados.
Processos tumorais benignos (supuração de cisto odontogênico, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidosteoma).	Os tumores benignos geralmente crescem sem dor e não há sinais inflamatórios agudos. A diminuição e o aumento periódicos do volume da neoplasia não são característicos de tais patologias.	São realizadas radiografias (panorâmica, dentária, projeção lateral mandibular), tomografia computadorizada. O resultado da análise histológica é decisivo.
Sarcoma de Ewing	A patologia apresenta muitos sintomas semelhantes à osteomielite crônica. O sarcoma de Ewing é acompanhado de febre, leucocitose, dor óssea local e inchaço. A progressão do tumor é inicialmente lenta, depois acentuadamente acelerada. A formação de sequestros não é típica.	São utilizados raios X, ressonância magnética ou computadorizada e biópsia. O diagnóstico é estabelecido com base no resultado da análise histológica.

Tratamento Osteomielite odontogênica crônica.

Os procedimentos terapêuticos incluem as seguintes etapas:

• Tratamento cirúrgico:
  • extração de um dente focal;
  • periostomia;
  • osteoperfuração;
  • abertura do foco inflamatório purulento perimandibular.
• Terapia conservadora:
  • antibioticoterapia com macrolídeos que inibem o crescimento de 100% das cepas de Bacteroides e Fusobacterium, cefalosporinas de geração III, penicilinas protegidas por inibidores;
  • A vancomicina e os carbapenêmicos tornam-se medicamentos de reserva em situações difíceis;
  • tomar medicamentos dessensibilizantes e imunocorretores;
  • terapia vascular e antiinflamatória;
  • infusão e terapia vitamínica.

Os critérios para um tratamento eficaz são a ausência de dor na área afetada, ausência de sinais inflamatórios e fístula.

Possíveis prescrições de medicamentos:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg com Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Cetoprofeno 100 mg por 2 mL ou 150 mg por via oral (a versão prolongada é 100 mg), Ibuprofeno 100 mg por 5 mL ou 600 mg por via oral;
• Etamsilato hemostático 12,5% 2 ml por via intravenosa ou intramuscular.

Após a conclusão do tratamento, o paciente é cadastrado e observado por um especialista em cirurgia maxilofacial (visitas - duas vezes ao ano). É obrigatória uma radiografia ou tomografia panorâmica de acompanhamento e, se indicada, são realizadas próteses dentárias.[8]

Prevenção

É bem possível prevenir o desenvolvimento de osteomielite odontogênica crônica - por exemplo, se você ouvir os conselhos dos médicos e seguir as seguintes recomendações:

• observar uma higiene bucal completa, higienizar oportunamente os focos infecciosos dentários - em particular, cárie, pulpite e periodontite;
• visite o dentista em tempo hábil, não ignore as primeiras manifestações da doença;
• monitorar a saúde de todo o corpo;
• siga rigorosamente todas as orientações do médico, não se automedique.

Em geral, a prevenção consiste na eliminação dos fatores que poderiam levar ao desenvolvimento da osteomielite odontogênica, bem como na racionalidade do tratamento desta doença desde a sua fase aguda. É importante localizar o processo inflamatório purulento o mais rápido possível, prevenir necrose do tecido ósseo e posterior sequestro: o paciente aos primeiros sinais de patologia deve ser internado em unidade de internação cirúrgica.

Previsão

Infelizmente, a doença é muitas vezes complicada por fraturas patológicas, anquiloses da maxila, formação de falsas articulações e contraturas cicatriciais dos músculos mastigatórios. No tipo produtivo de patologia, pode ocorrer amiloidose renal e cardíaca.

Para melhorar o prognóstico, é importante procurar ajuda médica em tempo hábil, higienizar focos infecciosos no corpo, fortalecer a imunidade e seguir cuidadosamente todas as prescrições do médico.

Desde que o diagnóstico oportuno do manejo correto do paciente com osteomielite odontogênica crônica na maioria dos casos termina com recuperação. O curso desfavorável com disseminação ascendente da reação infecciosa purulenta pode causar o desenvolvimento de meningite, encefalite e abscesso cerebral. Com a propagação descendente existe o perigo de desenvolver abscesso pulmonar, mediastinite, sepse. Tais complicações aumentam significativamente o risco de morte.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatologia terapêutica: um guia nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.