Os principais sintomas da osteoartrite

Na maioria dos casos, o paciente não pode indicar com precisão o tempo e a razão em que os primeiros sintomas da osteoartrose aparecem. Um tempo suficientemente longo, mesmo na presença de alterações histopatológicas e sinais radiográficos, é assintomático.

O sinal precoce mais frequente da doença é dor articular difusa e não permanente, geralmente ocorrendo durante ou imediatamente após a carga na articulação. Para osteoartrite também é caracterizada pela rigidez matinal de não mais de 30 minutos. Às vezes, há uma ligeira dor nos tecidos periarticulares (principalmente músculos). Gradualmente e, como regra, o volume de movimentos na articulação diminui sem ser notado. Por exemplo, um paciente pode reclamar que nos últimos tempos (ano / vários anos) tornou-se cada vez mais difícil para ele se curvar para colocar as meias por causa de uma sensação de rigidez na articulação do quadril.

Em casos raros, os primeiros sintomas da osteoartrite desenvolvem-se rapidamente (dentro de alguns dias ou semanas) após uma lesão. Provavelmente, a lesão, neste caso, desempenha o papel de um "gatilho" para a manifestação clínica de alterações na articulação, que eram assintomáticas por muito tempo.

Os principais sinais e sintomas da osteoartrite (por Dieppe PA, 1995, modificado)

Sintomas

• Natureza "mecânica" da dor (surge / aumenta com a carga na articulação à noite; desaparece em repouso, à noite)
• Rigidez matinal (<30 min)
• Limitando a amplitude de movimento
• Diminuição da capacidade funcional (dificuldade em calçar meias, etc.)

Sinais de

• Pontos dolorosos ao longo da borda do espaço articular (sensibilidade à palpação dos tecidos periarticulares)
• O aparecimento de denso espessamento ao longo da borda do espaço articular
• Crepitações ásperas (clicando ou tocando)
• Sinais leves de inflamação ("efusão a frio")
• Movimentos restritos e dolorosos
• Sensação de "tensão" na articulação
• Instabilidade (sinais de destruição óssea / articular grave)

Fatores que podem influenciar o resultado da osteoartrite

• Idade no início da doença, raça e sexo
• Obesidade e outros fatores associados à osteoartrite
• Uso excessivo de articulações apropriadas
• O grau de desenvolvimento dos músculos e inervação periarticulares
• Estabilidade conjunta
• Reação do tecido ósseo e sinovial
• Deposição de cristais
• Fatores psicológicos e sociais
• Droga e Outra Terapia

A osteoartrite é uma doença que não apresenta manifestações sistêmicas, portanto as complicações estão sempre associadas às articulações / articulações afetadas. As complicações locais incluem o desenvolvimento de síndromes periarticulares secundárias (bursite, tendovaginite, etc.), síndromes de túnel causadas pela formação de grandes osteófitos ou deformidades das articulações. Deformidades graves das articulações afetadas podem causar fraturas secundárias e necrose óssea asséptica.

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A dor

O sintoma mais importante da osteoartrite é, sem dúvida, a dor.Estudos comparativos demonstraram uma diferença nas características quantitativas e qualitativas da dor na osteoartrite e na artrite reumatóide. A osteoartrose é caracterizada por dor “mecânica”, ou seja, surgindo / aumentando durante a carga na articulação e diminuindo em repouso. A dor geralmente ocorre após algum tempo (minutos / horas) após o início da carga na articulação (menos frequentemente - logo após a carga) e pode durar várias horas após a parada. A natureza da síndrome da dor é um dos principais sinais diagnósticos diferenciais da osteoartrite: processos inflamatórios nas articulações (artrite, incluindo reumatóide), ao contrário dos degenerativos, são caracterizados por uma natureza "inflamatória" da dor (surge / aumenta em repouso e à noite, diminui durante os movimentos articulação). Raramente, os pacientes com osteoartrite queixam-se de dor em repouso e à noite, mas ao mesmo tempo eles geralmente se preocupam com a dor nas articulações durante o exercício, ou seja, "Dor mecânica".

Dor com manifesto de osteoartrite não é tão pronunciada como com artrite, mais local, embora com a progressão da doença se torne persistente. Até certo ponto, a gravidade da doença como um todo pode ser determinada pela natureza da dor, sua persistência na osteoartrose. Por exemplo, a princípio, a dor em uma determinada articulação está associada ao movimento e desaparece quando ela pára. Mais tarde, a dor na (s) articulação (s) preocupa e repousa, agravada pelo esforço. Finalmente, a dor incomoda o paciente durante a noite. E, embora clinicamente a dor na articulação seja definitivamente percebida, na realidade, os mecanismos da dor na osteoartrite estão associados não apenas à sinovite, como à artrite. Quando a dor da sinovite ocorre quando se levanta da cama com uma sensação de rigidez ("gel") na articulação afetada, a dor subseqüentemente aumenta com a carga. A dor durante certos movimentos na articulação pode ser devido ao envolvimento dos tecidos periarticulares, e a dor causada pelo descolamento do periósteo devido ao desenvolvimento de osteófitos é local, agravada pela palpação da articulação. Além disso, na osteoartrite, a dor pode ser devido à patologia muscular, aumenta com a ansiedade e depressão, bem como devido a uma violação da atividade motora, etc.

Em estudos epidemiológicos e clínicos encontrou diferenças significativas na intensidade da dor em diferentes grupos de pacientes com osteoartrite.

A gravidade das alterações detectadas nas radiografias das articulações afetadas está associada a um aumento da probabilidade de manifestação clínica da osteoartrose. Ao mesmo tempo, os autores deste estudo observam que mesmo alterações significativamente pronunciadas nas radiografias podem ser assintomáticas. J. Cashnaghan (1991) indica que a síndrome dolorosa é mais intensa em mulheres com osteoartrite do que em homens. Os resultados de MN Summers e colaboradores (1988) mostram uma correlação direta entre dor e ansiedade / depressão em pacientes com osteoartrite.

O estudo da dor em pacientes com osteoartrite tem sido objeto de vários estudos. FA Hart (1974) descreveu seis tipos de dor na osteoartrite. Os resultados de um estudo detalhado da dor em 500 pacientes com osteoartrite das articulações periféricas confirmaram esses dados. Assim, a opção mais frequente foi a dor ao mover-se em uma articulação ou descansar em um membro (dor associada ao usuário). Essa dor, segundo os autores, geralmente ocorre em poucos segundos / minutos após o início de uma carga estática ou dinâmica e pode persistir por várias horas após o término. Alguns pacientes queixavam-se de dores agudas instáveis, que coincidiam exatamente com certos movimentos nas articulações ou o desgaste dos mesmos; outros - sobre a natureza constante da dor, enquanto eles achavam difícil identificar sua localização. Enquanto quase todos os pacientes com osteoartrose manifesta queixaram-se de dor associada a movimentos na articulação ou repouso em um membro, apenas metade deles indicou dor em repouso e cerca de 30% apresentaram dor à noite. Apenas em um pequeno número daqueles examinados, a intensidade da dor nas articulações afetadas dificultou a atividade diária ou causou insônia. Como regra geral, nesses casos, as radiografias das articulações mostraram mudanças significativas e rapidamente progressivas, muitas vezes envolvendo o osso subcondral.

A dor articular na osteoartrite é frequentemente acompanhada por uma sensação de dor durante a palpação da área articular. O paciente pode indicar a presença de vários pontos de dor localizados ao longo do espaço articular e na área dos músculos esqueléticos adjacentes.

O mecanismo subjacente à dor na osteoartrite ainda é uma questão de debate. Fatores que afetam a ocorrência de dor na osteoartrite podem ser divididos em fatores locais, sistêmicos e do sistema nervoso central.

Alterações nos contornos das superfícies articulares, osteofitose e outros fatores mecânicos locais podem causar cargas anormais nos ligamentos, na cápsula articular e em outras estruturas inervadas. Tal mecanismo pode desempenhar um papel importante no aparecimento de dor nas estruturas periarticulares e na dor aguda que surge na articulação durante o movimento.

Fatores que afetam a gravidade da dor na osteoartrite e as possíveis causas de sua ocorrência (Dieppe PA, 1995)

Fatores que afetam a gravidade da dor na OA	Possíveis causas de dor na OA
Estágio de raios-X Pop (nas mulheres, a dor é mais pronunciada que nos homens) Idade (dor menos pronunciada em jovens e idosos) Localização (dor é menos pronunciada na osteoartrite das articulações das mãos, mais pronunciada na coxartrose) Fatores psicológicos (ansiedade, depressão)	Aumento da pressão intra-óssea Sionovite Alterações nos tecidos periarticulares (alongamento da cápsula, ligamentos, tendões, etc.) Espessamento periósteo Alterações nos músculos periarticulares Fibromialgia Alterações pelo sistema nervoso central

Sabe-se que na osteoartrite, a pressão intra-óssea no osso subcondral aumenta devido à dificuldade de saída venosa. Reduzir a pressão intra-óssea reduz a dor na osteoartrite. Acredita-se que esse mecanismo seja responsável pela síndrome da dor pronunciada - de longa duração, aparecendo sozinha à noite. Talvez uma das fontes de dor na osteoartrite seja o periósteo, que se espessa como resultado de osteófitos e condrófitos.

A sinovite leve geralmente acompanha a osteoartrite, especialmente nos estágios mais tardios, e pode contribuir para o aumento da dor. A redução da dor na osteoartrose em resposta ao tratamento dos AINEs sugere esse mecanismo.

A dor causada pela inflamação tem sido um assunto de séria atenção, e agora os mecanismos da dor associados à inflamação estão sendo ativamente estudados. Foi demonstrado que qualquer dor periférica está associada a um aumento na sensibilidade de neurônios especializados, nociceptores, que criam um sinal que é reconhecido como dor. Um aumento na sensibilidade do nociceptor primário no tecido periférico afetado leva a um aumento na atividade de neurônios que enviam um sinal para a medula espinhal e sistema nervoso central, mas deve ser enfatizado que a atividade elétrica espontânea pode ser gerada no foco inflamatório, resultando em dor persistente. Um indutor tão poderoso da sensibilidade à dor são os componentes pró-inflamatórios: bradicininas, histamina, neurocininas, complemento, óxido nítrico, que geralmente são encontrados no foco da inflamação. Nos últimos anos, mais e mais atenção é dada ao prostaglan-dinam, cujo acúmulo se correlaciona com a intensidade da inflamação e hiperalgesia. No entanto, as próprias prostaglandinas não são mediadoras da dor, apenas aumentam a sensibilidade dos nociceptores a vários estímulos. Eles parecem "incluir" nociceptores normais ("silenciosos") em um estado em que são facilmente excitados por vários efeitos.

A violação da biomecânica na articulação afetada contribui para o desenvolvimento de síndromes periarticulares secundárias - bursite, tenossinovite, etc. Ao fazer um histórico e examinar um paciente com osteoartrite, é necessário determinar se a dor é causada diretamente pelo dano articular ou inflamação localizada nos sacos articulares e na vagina sinovial.

Pacientes com osteoartrite freqüentemente se queixam de dor nos músculos periarticulares à palpação. Acredita-se que a fraqueza dos músculos que realizam o movimento na articulação pode ser uma das causas da dor. Isto é evidenciado pela redução da dor em pacientes com gonartrose que realizam exercícios para fortalecer o músculo quadríceps da coxa.

JH Kellgren (1939) apontou para o "impulso" da dor e da dor durante a palpação das articulações afetadas para os músculos que realizam movimentos nas articulações. Esse fenômeno pode explicar a ocorrência freqüente de dor "próxima" à articulação afetada.

Pacientes com osteoartrite podem apresentar sinais de fibromialgia. Além disso, MN Summers e outros (1988) apontam a importância dos mecanismos neurogênicos centrais na gênese da dor na osteoartrite.

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Apribojimas

A sensação de rigidez nas articulações é uma queixa frequente dos pacientes. A rigidez é geralmente caracterizada pela dificuldade dos primeiros movimentos, o fenômeno de uma articulação “congelada” após um período de descanso, limitando a amplitude de movimento na articulação afetada. Rigidez na osteoartrite, como regra, dura alguns minutos (raramente até 30 minutos) e ocorre apenas na articulação afetada.

A causa da rigidez na osteoartrite permanece desconhecida. Reclamações sobre a articulação "congelada" após um período de descanso podem ser explicadas por simples razões mecânicas (espessamento da cápsula articular, etc.). Rigidez matinal prolongada (até 30 minutos), observada em alguns pacientes com osteoartrite, pode ser devido ao desenvolvimento de sinovite (por analogia com rigidez matinal na artrite reumatóide).

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Limitando a amplitude de movimento

Limitar a amplitude de movimento é uma queixa frequente de pacientes com osteoartrite. Geralmente é acompanhado por queixas de dor durante o movimento na articulação, com a dor máxima ocorrendo na altura do movimento restrito. Condrofitose e osteofitose, remodelação articular, espessamento da cápsula articular ajudam a limitar a amplitude de movimento na articulação afetada pela osteoartrite. Este último também pode explicar a dificuldade em manter a amplitude de movimento disponível na articulação afetada.

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Espessamento denso das margens articulares

O denso espessamento das margens articulares é frequentemente bem palpado e pode ser doloroso. Junto com as crepitações grosseiras, que são sentidas durante os movimentos nas articulações afetadas, o denso espessamento das margens articulares é um importante sinal diagnóstico diferencial da osteoartrite. As crepitações são detectadas pela palpação da articulação afetada, nos estágios finais da osteoartrite, elas podem ser ouvidas à distância. A provável causa de crepitação na osteoartrite, juntamente com a formação de bolhas de gás no líquido sinovial, que "estouram" durante movimentos na articulação, é a rugosidade das superfícies articulares da articulação afetada. É necessário diferenciar crepitações e a sensação de uma crise grosseira ao mover-se nas articulações normais. Este último, por via de regra, sempre se escuta à distância e representa um ou vários fenômenos sonoros separados não constantes durante o movimento em uma união. As crepitações são sentidas (menos frequentemente podem ser ouvidas) nas articulações sempre e durante todo o movimento na articulação.

A formação de densos espessamentos ao longo da borda do espaço articular é mais característico da osteoartrite das mãos: a nodularidade das articulações interfalângicas proximais é chamada de nódulos de Bouchard, e as articulações interfalângicas distais são os nodos de Heberden. Menos comumente, densos espessamentos são encontrados ao longo da borda das fendas articulares de outras articulações, em particular dos joelhos.

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Crepitações

As crepitações são um dos principais sinais diagnósticos diferenciais da osteoartrite. O crepitação na osteoartrite deve ser diferenciado de uma crise na articulação em uma pessoa saudável, cuja causa pode ser bolhas de gás no líquido sinovial que explodem durante o movimento.

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Sionovite

Na maioria das vezes, a sinovite na osteoartrite ocorre nas articulações do joelho. Em pacientes com sinovite, a natureza da dor varia: ocorre em vários casos imediatamente após o repouso na perna e durante a caminhada normal (não longa). Essa dor “inicial” não desaparece completamente em repouso, e em alguns pacientes adquire um ritmo indefinido (o paciente não consegue determinar claramente o momento de sua maior intensidade). A sinovite com gonartrose pode ser subclínica, fraca, moderada, significativa; a prevalência é limitada e difusa; dependendo do curso - primário, recorrente e frequentemente recorrente. A presença e a intensidade da sinovite correlacionam-se com o estágio de raio-X da gonartrose.

Menos comumente, a sinovite ocorre nas articulações interfalângicas proximal e distal das mãos com a presença de nódulos de Heberdain e / ou Bouchard (manifestadas por sensibilidade, inchaço, hiperemia articular), o que requer um diagnóstico diferencial com artrite reumatóide.

Sinais de destruição das articulações

Nos estágios tardios da osteoartrose, há sinais de destruição da cartilagem, ossos e tecidos moles adjacentes: deformidade em varo das articulações do joelho (devido a danos na parte tibiofemoral medial da articulação), fraqueza do aparelho ligamentar, instabilidade das articulações (geralmente se desenvolve nas articulações interfalângicas distais). A destruição do tecido ósseo na osteoartrite da articulação do quadril pode levar ao encurtamento do membro.

Manifestações clínicas de sinovite

Sintomas de sinovite	Sionovite
	Subclínica	Fraco	Moderado	Significativo
Dor: tempo de intensidade da ocorrência	Muito fraco Apenas quando descer as escadas	Principalmente Apenas durante uma longa caminhada, em repouso desaparece	Moderado Ao caminhar, sozinho não desaparece imediatamente	Forte Apoio perna
Aumento da temperatura da pele acima da articulação: localização da intensidade	Muito fraco Em uma área limitada da superfície interna	Fraco Do lado de dentro	Perceptível Na superfície interna e externa	Junta inteira moderada
Dor: intensidade de localização	-	Fraco Por interno Superfície	Perceptível Através do espaço comum	Superfície articular total moderada
Inchaço: intensidade de localização	-	Fraco Na área da superfície interna da junta	Perceptível Na superfície interna e na região prepatelária	Articulação Total Moderada
Efusão	-		Suspeita de efusão	Leve efusão

O curso da osteoartrite de diferentes locais difere um do outro. Em geral, a doença progride lentamente. Na maioria dos pacientes, a osteoartrite ocorre como períodos de exacerbação (dias / meses podem durar), quando a dor é particularmente intensa, a função das articulações afetadas é significativamente prejudicada e pode haver efusão articular e períodos de remissão relativa, quando a dor é ausente ou leve, as articulações afetadas funcionam completamente volume ou a sua função é ligeiramente reduzida e a efusão está ausente. Alguns pacientes com osteoartrite diagnosticada por meses ou até anos podem não apresentar nenhuma queixa.

A progressão mais rápida da osteoartrite observa-se nas articulações das mãos, o mais lento - nas uniões de joelho, a derrota das uniões de quadril ocupa uma posição intermediária. A progressão “rápida”, significando uma mudança nos sintomas clínicos e sinais radiológicos em um curto período de tempo, medido em meses, é encontrada apenas em um pequeno número de pacientes. A destruição do tecido ósseo é mais comum em mulheres mais velhas. Para a osteoartrite das articulações das mãos e articulações do quadril, descreve-se o fenômeno do desenvolvimento reverso não apenas dos sintomas clínicos, mas também dos sinais radiográficos. Os sinais radiográficos de alterações na anatomia das articulações nem sempre se correlacionam com alterações nos sintomas clínicos da osteoartrite e a incapacidade dos pacientes.

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Peculiaridades da osteoartrose de diferentes localizações

A osteoartrite primária mais comum afeta os grupos articulares que carregam as cargas mais estáticas (articulações do joelho, quadril, apofisárias da coluna vertebral) e dinâmicas (articulações interfalângicas proximais e distais das mãos). Os sintomas da osteoartrite variam significativamente dependendo da localização da lesão.

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