Principais sintomas da osteoartrite

Na maioria dos casos, o paciente não consegue indicar com precisão o momento e a causa do aparecimento dos primeiros sintomas da osteoartrite. Por um período bastante longo, a doença, mesmo na presença de alterações histopatológicas e sinais radiográficos, é assintomática.

O sinal inicial mais comum da doença é a dor articular difusa e intermitente, geralmente ocorrendo durante ou imediatamente após o esforço articular. A osteoartrite também se caracteriza por rigidez matinal que dura no máximo 30 minutos. Às vezes, há uma leve dor nos tecidos periarticulares (principalmente músculos). Gradualmente e, geralmente, de forma imperceptível, a amplitude de movimento da articulação diminui. Por exemplo, o paciente pode se queixar de que, recentemente (um ano/vários anos), tem se tornado cada vez mais difícil se curvar para calçar meias devido a uma sensação de rigidez na articulação do quadril.

Em casos raros, os primeiros sintomas da osteoartrite se desenvolvem rapidamente (dias ou semanas) após a lesão. Nesse caso, a lesão provavelmente atua como um "gatilho" para a manifestação clínica de alterações na articulação que eram assintomáticas há muito tempo.

Principais sinais e sintomas da osteoartrite (segundo Dieppe PA, 1995, com alterações)

Sintomas

• Natureza “mecânica” da dor (ocorre/intensifica-se com carga na articulação, à noite; diminui em repouso, à noite)
• Rigidez matinal (< 30 min)
• Limitação da amplitude de movimento
• Capacidade funcional diminuída (dificuldade em calçar meias, etc.)

Sinais

• Pontos dolorosos ao longo da borda do espaço articular (dor ao palpar tecidos periarticulares)
• O aparecimento de espessamentos densos ao longo da borda do espaço articular
• Crepitações grosseiras (cliques ou travamentos)
• Sinais moderados de inflamação ("derrame frio")
• Movimentos limitados e dolorosos
• Sensação de "aperto" na articulação
• Instabilidade (sinais de destruição óssea/articular grave)

Fatores que podem influenciar o resultado da osteoartrite

• Idade de início, raça e gênero
• Obesidade e outros fatores associados à osteoartrite
• Uso excessivo das articulações relevantes
• O grau de desenvolvimento dos músculos periarticulares e da inervação
• Estabilidade articular
• Reação do tecido ósseo e sinovial
• Deposição de cristais
• Fatores psicológicos e sociais
• Medicamentos e outras terapias

A osteoartrite é uma doença sem manifestações sistêmicas, portanto, as complicações estão sempre associadas à(s) articulação(ões) afetada(s). As complicações locais incluem o desenvolvimento de síndromes periarticulares secundárias (bursite, tendovaginite, etc.), síndromes do túnel causadas pela formação de grandes osteófitos ou deformação articular. Deformações graves das articulações afetadas podem causar fraturas secundárias e necrose óssea asséptica.

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Dor

O sintoma mais importante da osteoartrite é, sem dúvida, a dor. Estudos comparativos demonstraram diferenças nas características quantitativas e qualitativas da dor na osteoartrite e na artrite reumatoide. A osteoartrite é caracterizada por dor "mecânica", ou seja, que surge/aumenta durante o estresse na articulação e desaparece em repouso. A dor geralmente ocorre algum tempo (minutos/horas) após o início do estresse na articulação (com menos frequência, imediatamente após o estresse) e pode persistir por várias horas após o término. A natureza da síndrome dolorosa é um dos principais sinais diagnósticos diferenciais da osteoartrite: para processos inflamatórios nas articulações (artrite, incluindo artrite reumatoide), em contraste com os processos degenerativos, a natureza "inflamatória" da dor é característica (que surge/aumenta em repouso e à noite, desaparecendo com os movimentos articulares). Pacientes com osteoartrite raramente se queixam de dor em repouso e à noite, mas, ao mesmo tempo, geralmente também se sentem incomodados por dor na articulação durante o estresse físico, ou seja, "dor mecânica".

A dor na osteoartrose manifesta não é tão pronunciada quanto na artrite, sendo mais localizada, embora se torne persistente à medida que a doença progride. Até certo ponto, a gravidade da doença como um todo pode ser determinada pela natureza da dor e sua persistência na osteoartrose. Por exemplo, inicialmente, a dor em uma articulação específica está associada ao movimento e desaparece quando ele cessa. Posteriormente, a dor na(s) articulação(ões) incomoda em repouso, aumentando com o esforço. Finalmente, a dor incomoda o paciente à noite. Embora clinicamente a dor na articulação seja percebida de forma inequívoca, na realidade os mecanismos da dor na osteoartrose não estão associados apenas à sinovite, como na artrite. Na sinovite, a dor ocorre ao levantar da cama com uma sensação de rigidez ("gel") na articulação afetada, posteriormente a dor se intensifica com o esforço. A dor durante certos movimentos na articulação pode ser devida ao envolvimento dos tecidos periarticulares, e a dor causada pelo descolamento do periósteo devido ao desenvolvimento de osteófitos é de natureza local, aumentando com a palpação da articulação. Além disso, na osteoartrite, a dor pode ser devida a patologia muscular, aumenta com o aumento da ansiedade e da depressão, bem como devido à atividade motora prejudicada, etc.

Estudos epidemiológicos e clínicos encontraram diferenças significativas na intensidade da dor em diferentes grupos de pacientes com osteoartrite.

A gravidade das alterações detectadas em radiografias das articulações afetadas está associada a uma maior probabilidade de manifestação clínica de osteoartrite. Ao mesmo tempo, os autores deste estudo observam que mesmo alterações significativamente pronunciadas em radiografias podem ser assintomáticas. J. Cashnaghan (1991) indica que mulheres com osteoartrite apresentam uma síndrome dolorosa mais intensa do que os homens. Os resultados do estudo de MN Summers et al. (1988) indicam a presença de uma correlação direta entre dor e ansiedade/depressão em pacientes com osteoartrite.

O estudo das características da dor em pacientes com osteoartrite tem sido objeto de vários estudos. FA Hart (1974) descreveu seis tipos de sensações dolorosas na osteoartrite. Os resultados de um estudo detalhado da dor em 500 pacientes com osteoartrite das articulações periféricas confirmaram esses dados. Assim, a variante mais comum foi a dor durante os movimentos articulares ou a sustentação de peso no membro (dor relacionada ao uso). Tal dor, segundo os autores, geralmente surgia dentro de alguns segundos/minutos após o início da carga estática ou dinâmica e podia persistir por várias horas após sua cessação. Alguns pacientes queixavam-se de dor aguda e inconstante, coincidindo precisamente com certos movimentos nas articulações ou cargas de desgaste; outros - de uma natureza constante da dor, enquanto achavam difícil indicar com precisão sua localização. Enquanto quase todos os pacientes com osteoartrite manifesta queixavam-se de dor associada aos movimentos articulares ou à sustentação de peso no membro, apenas metade deles indicou a presença de dor em repouso e cerca de 30% - dor ocorrendo à noite. Apenas em um pequeno número de indivíduos a intensidade da dor nas articulações afetadas dificultou as atividades diárias ou causou insônia. Como regra, nesses casos, as radiografias das articulações mostraram alterações significativas e de rápida progressão, frequentemente envolvendo o osso subcondral.

A dor articular na osteoartrite costuma ser acompanhada por uma sensação de dor à palpação da área articular. O paciente pode indicar a presença de vários pontos de dor localizados ao longo do espaço articular e na região dos músculos esqueléticos adjacentes.

O mecanismo subjacente à síndrome dolorosa na osteoartrite ainda é objeto de debate. Os fatores que influenciam a ocorrência de dor na osteoartrite podem ser divididos em fatores locais, sistêmicos e do SNC.

Alterações nos contornos das superfícies articulares, osteofitose e outros fatores mecânicos locais podem ser a causa de sobrecarga anormal dos ligamentos, da cápsula articular e de outras estruturas inervadas. Tal mecanismo pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de dor periarticular e dor aguda na articulação durante o movimento.

Fatores que influenciam a intensidade da dor na osteoartrite e possíveis causas de sua ocorrência (de acordo com Dieppe PA, 1995)

Fatores que afetam a gravidade da dor na OA	Possíveis causas da dor da OA
Estágio radiográfico Pop (as mulheres sentem mais dor do que os homens) Idade (a dor é menos pronunciada em pessoas jovens e idosas) Localização (a dor é menos pronunciada na osteoartrite das articulações das mãos, mais pronunciada na coxartrose) Fatores psicológicos (ansiedade, depressão)	Aumento da pressão intraóssea Sinovite Alterações nos tecidos periarticulares (alongamento da cápsula, ligamentos, tendões, etc.) Espessamento do periósteo Alterações nos músculos periarticulares Fibromialgia Alterações no sistema nervoso central

Sabe-se que, na osteoartrose, a pressão intraóssea no osso subcondral aumenta devido à dificuldade de drenagem venosa. A diminuição da pressão intraóssea reduz a dor na osteoartrose. Acredita-se que esse mecanismo seja responsável pela síndrome dolorosa intensa – de longa duração, que ocorre em repouso à noite. Talvez uma das fontes de dor na osteoartrose seja o periósteo, que se espessa devido ao aparecimento de osteófitos e condrófitos.

A sinovite moderada frequentemente acompanha a osteoartrite, especialmente nos estágios mais avançados, e pode contribuir para o aumento da dor. Esse mecanismo é apoiado pela redução da dor na osteoartrite em resposta ao tratamento com AINEs.

A dor causada por inflamação tem sido objeto de grande atenção há muito tempo, e atualmente os mecanismos da dor associada à inflamação são ativamente estudados. Foi demonstrado que qualquer dor periférica está associada a um aumento na sensibilidade de neurônios especializados - nociceptores, que criam um sinal reconhecido como dor. O aumento da sensibilidade do nociceptor primário no tecido periférico afetado leva a um aumento na atividade dos neurônios que enviam um sinal para a medula espinhal e o SNC, mas deve-se enfatizar que atividade elétrica espontânea pode ser gerada no foco da inflamação, causando síndrome da dor persistente. Um indutor tão poderoso da sensibilidade à dor são os componentes pró-inflamatórios: bradicininas, histamina, neurocininas, complemento, óxido nítrico, que geralmente são encontrados no foco da inflamação. Nos últimos anos, cada vez mais atenção tem sido dada às prostaglandinas, cujo acúmulo se correlaciona com a intensidade da inflamação e hiperalgesia. No entanto, as prostaglandinas em si não são mediadores da dor, elas apenas aumentam a sensibilidade dos nociceptores a vários estímulos. Eles parecem "ligar" nociceptores normais ("silenciosos") em um estado em que são facilmente excitados por várias influências.

A violação da biomecânica na articulação afetada contribui para o desenvolvimento de síndromes periarticulares secundárias - bursite, tenossinovite, etc. Ao coletar anamnese e examinar um paciente com osteoartrite, é necessário determinar o que causa a dor - diretamente devido a danos na articulação ou inflamação localizada nas bolsas articulares e bainhas sinoviais.

Pacientes com osteoartrite frequentemente se queixam de dor nos músculos periarticulares à palpação. Supõe-se que a fraqueza dos músculos que realizam movimentos na articulação possa ser uma das causas da dor. Isso é corroborado pela redução da dor em pacientes com gonartrose que realizam exercícios para fortalecer o músculo quadríceps da coxa.

JH Kellgren (1939) apontou a "direção" da dor e da sensibilidade à palpação, desde as articulações afetadas até os músculos que realizam movimentos articulares. Esse fenômeno pode explicar a ocorrência frequente de dor "próxima" à articulação afetada.

Pacientes com osteoartrite podem apresentar sinais de fibromialgia. Além disso, MN Summers et al. (1988) apontam a importância dos mecanismos neurogênicos centrais na gênese da dor na osteoartrite.

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Rigidez

A sensação de rigidez nas articulações é uma queixa comum dos pacientes. A rigidez geralmente se caracteriza pela dificuldade nos primeiros movimentos, pelo fenômeno de uma articulação "congelada" após um período de repouso e pela limitação da amplitude de movimento na articulação afetada. A rigidez na osteoartrite geralmente dura vários minutos (raramente até 30 minutos) e ocorre apenas na articulação afetada.

A causa da rigidez na osteoartrite permanece desconhecida. Queixas de articulações "congeladas" após um período de repouso podem ser explicadas por causas mecânicas simples (espessamento da cápsula articular, etc.). A rigidez matinal prolongada (até 30 minutos) observada em alguns pacientes com osteoartrite pode ocorrer como resultado do desenvolvimento de sinovite (semelhante à rigidez matinal na artrite reumatoide).

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Limitação da amplitude de movimento

A limitação da amplitude de movimento é uma queixa comum em pacientes com osteoartrose. Geralmente, é acompanhada por queixas de dor durante os movimentos articulares, com a dor máxima observada no auge da limitação. Condrofitose e osteofitose, remodelação articular e espessamento da cápsula articular contribuem para a limitação da amplitude de movimento em uma articulação afetada pela osteoartrose. Este último também pode explicar a dificuldade em realizar a amplitude de movimento disponível na articulação afetada.

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Espessamento denso das bordas articulares

Espessamentos densos das margens articulares são frequentemente facilmente palpáveis e podem ser dolorosos. Juntamente com crepitações grosseiras que são sentidas durante movimentos nas articulações afetadas, espessamentos densos das margens articulares são um importante sinal de diagnóstico diferencial de osteoartrose. Crepitações são detectadas durante a palpação da articulação afetada; nos estágios finais da osteoartrose, elas podem ser audíveis à distância. Uma causa provável de crepitações na osteoartrose, juntamente com a formação de bolhas de gás no líquido sinovial que "estoura" durante movimentos na articulação, é a rugosidade das superfícies articulares da articulação afetada. É necessário diferenciar crepitações e a sensação de um estalo grosseiro durante movimentos em articulações normais. Esta última, como regra, é sempre audível à distância e é um ou mais fenômenos sonoros individuais inconstantes durante o movimento na articulação. Crepitações são sentidas (menos frequentemente podem ser audíveis) nas articulações sempre e durante todo o movimento na articulação.

A formação de espessamentos densos ("ósseos") ao longo da borda do espaço articular é mais característica da osteoartrose das mãos: a nodularidade das articulações interfalângicas proximais é chamada de nódulos de Bouchard, e as articulações interfalângicas distais são chamadas de nódulos de Heberden. Menos frequentemente, espessamentos densos são encontrados ao longo da borda dos espaços articulares de outras articulações, em particular dos joelhos.

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Crepitações

Crepitações são um dos principais sinais diagnósticos diferenciais da osteoartrose. Crepitações na osteoartrose devem ser diferenciadas de estalos na articulação em uma pessoa saudável, que podem ser causados por bolhas de gás no líquido sinovial que se rompem durante o movimento.

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Sinovite

Na maioria das vezes, a sinovite na osteoartrose ocorre nas articulações do joelho. Em pacientes com sinovite, a natureza da dor varia: em alguns casos, ocorre imediatamente após a aplicação de peso na perna e durante caminhadas normais (não longas). Essa dor "inicial" não desaparece completamente em repouso e, em alguns pacientes, adquire um ritmo indefinido (o paciente não consegue determinar claramente o momento de sua maior intensidade). A sinovite na gonartrose pode ser subclínica, fraca, moderada e significativa; em termos de prevalência, limitada e difusa; dependendo do curso, primária, recorrente e frequentemente recorrente. A presença e a intensidade da sinovite correlacionam-se com o estágio radiográfico da gonartrose.

Menos frequentemente, a sinovite ocorre nas articulações interfalângicas proximais e distais das mãos com a presença de nódulos de Heberden e/ou Bouchard (manifestados por dor, edema e hiperemia das articulações), o que requer diagnóstico diferencial com artrite reumatoide.

Sinais de destruição articular

Nos estágios finais da osteoartrite, são detectados sinais de destruição da cartilagem, do osso e dos tecidos moles circundantes: deformidade em varo das articulações do joelho (devido a danos na parte tibiofemoral medial da articulação), fraqueza do aparelho ligamentar, instabilidade das articulações (frequentemente se desenvolve nas articulações interfalângicas distais). A destruição do tecido ósseo na osteoartrite da articulação do quadril pode levar ao encurtamento do membro.

Manifestações clínicas da sinovite

Sintomas de sinovite	Sinovite
	Subclínico	Fraco	Moderado	Significativo
Dor: intensidade tempo de ocorrência	Muito fraco Só ao descer escadas	Menor Apenas durante longas caminhadas, desaparece em repouso	Moderado Ao caminhar, em repouso não desaparece imediatamente	Forte Ao apoiar-se na perna
Aumento da temperatura da pele sobre a articulação: intensidade e localização	Muito fraco Em uma área limitada da superfície interna	Fraco Sobre toda a superfície interna	Perceptível Na superfície interna e externa	Moderado Junta inteira
Dor: intensidade, localização	-	Fraco Por dentro Superfícies	Perceptível Em todo o espaço articular	Moderado Toda a superfície da articulação
Inchaço: intensidade localização	-	Fraco Na área da superfície interna da articulação	Perceptível Na superfície interna e na região pré-patelar	Articulação total moderada
Efusão	-		Suspeita de derrame	Derrame menor

A evolução da osteoartrite varia em diferentes locais. Em geral, a doença progride lentamente. A maioria dos pacientes com osteoartrite apresenta períodos de exacerbação (que podem durar dias/meses), quando a dor é particularmente intensa, a função das articulações afetadas é significativamente prejudicada e pode ocorrer derrame articular, e períodos de remissão relativa, quando não há dor ou ela é leve, as articulações afetadas funcionam plenamente ou sua função é ligeiramente reduzida e não há derrame. Alguns pacientes diagnosticados com osteoartrite podem não apresentar queixas por meses ou até anos.

A progressão mais rápida da osteoartrose é observada nas articulações das mãos, a mais lenta nas articulações dos joelhos, enquanto a lesão das articulações do quadril ocupa uma posição intermediária. A progressão "rápida", ou seja, uma mudança nos sintomas clínicos e nos sinais radiográficos em um curto período de tempo, medido em meses, ocorre apenas em um pequeno número de pacientes. A destruição do tecido ósseo é mais comum em mulheres idosas. Na osteoartrose das articulações das mãos e do quadril, foi descrito o fenômeno da regressão não apenas dos sintomas clínicos, mas também dos sinais radiográficos. Os sinais radiográficos de alterações na anatomia das articulações nem sempre se correlacionam com as alterações nos sintomas clínicos da osteoartrose e com a incapacidade dos pacientes.

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Características da osteoartrite de várias localizações

Na maioria das vezes, a osteoartrose primária afeta os grupos articulares que suportam a maior carga estática (joelho, quadril, articulações apofisárias da coluna) e dinâmica (articulações interfalângicas proximais e distais das mãos). Os sintomas da osteoartrose variam significativamente dependendo da localização da lesão.

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