Orchipexia

Orquiopexia é uma cirurgia reconstrutiva em pacientes do sexo masculino com anomalia congênita na qual um ou ambos os testículos (chamados simplesmente de testículos) não são detectados no escroto, ou seja, com diagnóstico de criptorquidia.

A patologia é diagnosticada na grande maioria dos casos (4/5) imediatamente ao nascimento, e a cirurgia é recomendada para ser realizada na infância e na primeira infância. De acordo com o protocolo internacional, o paciente pode ser operado já aos 6-8 meses. A maioria das cirurgias é realizada antes dos dois anos de idade. Essa intervenção precoce é considerada aconselhável, em primeiro lugar, para preservar a fertilidade potencial, em segundo lugar, porque a probabilidade de desenvolver oncopatologia do testículo não descido ou sua torção é significativamente reduzida, em terceiro lugar, quanto menor o paciente, mais próximo o escroto está, ou seja, o testículo precisa ser movido uma curta distância. A cirurgia não é realizada antes dos seis meses de idade, pois na maioria dos bebês (aproximadamente 66% dos casos de criptorquidia diagnosticada), os testículos descem para o escroto por conta própria. Isso geralmente acontece nos primeiros quatro meses de vida, mas às vezes mais tarde - até 6-8 meses. Após um ano, a descida espontânea dos testículos é considerada impossível. A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum da genitália masculina, afetando quase 1% dos recém-nascidos a termo com 1 ano de idade. [ 1 ]

Assim, a maioria dos casos de criptorquidia é diagnosticada na infância e a orquiopexia é realizada nessa época. No entanto, às vezes a operação é realizada em crianças mais velhas e até mesmo em adultos. Isso pode acontecer devido à lentidão dos pais, mas mais frequentemente - por uma razão objetiva. Em um quinto dos pacientes, como regra, com ectopia do ligamento guia do testículo ou ambos, eles são palpados no escroto em idade precoce, mas depois sobem com o crescimento do corpo, uma vez que estão presos mais alto, e isso não permite que desçam normalmente para o lugar. Nesse caso, a criptorquidia é frequentemente detectada no início da adolescência, após rápido crescimento durante a puberdade, e a operação é realizada em um adulto. [ 2 ]

Indicações para o procedimento

Criptorquidia unilateral ou bilateral estabelecida.

Preparação

A orquiopexia é uma operação planejada. O paciente passa por uma preparação pré-operatória geral, projetada para reduzir possíveis riscos durante e imediatamente após a operação. A preparação geral para uma operação planejada pode ser feita em regime ambulatorial, inclui todos os estudos relacionados ao diagnóstico da condição que requer intervenção cirúrgica e uma avaliação da saúde geral do paciente. A altura e o peso do paciente são medidos, exames gerais de sangue e urina são feitos e as fezes são examinadas para helmintos. Além disso, o tipo sanguíneo e o fator Rh, a coagulação sanguínea, os níveis de glicose são determinados e doenças infecciosas perigosas são excluídas no paciente: sífilis, tuberculose, AIDS. Durante a pesquisa, é descoberto se o paciente teve reações alérgicas. Estudos adicionais podem ser prescritos a critério do médico assistente. [ 3 ]

A orquidopexia é mais frequentemente realizada na infância, portanto, é obtida autorização por escrito dos pais para que a intervenção cirúrgica seja realizada sob anestesia, bem como para uma orquiectomia, se tal necessidade surgir durante a operação.

Como a orquidopexia é realizada sob anestesia geral, é necessário seguir uma dieta específica de três a quatro dias antes da operação, consumindo alimentos de fácil digestão e excluindo aqueles que causam inchaço e flatulência. Na noite anterior e na manhã anterior à intervenção, não se deve comer, é necessário evacuar e, imediatamente antes da operação, o paciente precisa urinar para esvaziar a bexiga.

Técnica orchipexies

A orquiopexia é mais frequentemente realizada em crianças pequenas, de preferência antes de um ano de idade. É possível viver muito tempo com testículos retidos, e alguns até conseguem se tornar pais, mas há uma grande probabilidade de que o homem não mantenha a função reprodutiva e seja infértil. O escroto cria condições ideais para o funcionamento dos testículos, que são muito sensíveis a mudanças de temperatura. Estudos histológicos dos testículos localizados fora do escroto registram alterações significativas no epitélio espermatogênico mesmo em crianças do primeiro ano de vida; ao final do quarto ano, ele já é substituído por extensos crescimentos de tecido conjuntivo; aos seis anos, observa-se fibrose pronunciada. Ao final do desenvolvimento sexual, o paciente frequentemente sofre de infertilidade.

Portanto, recomenda-se eliminar a criptorquidia entre seis meses e dois anos de idade. A orquidopexia preventiva realizada na primeira infância, na qual o testículo é abaixado até o escroto e costurado no lugar, permite que ele se desenvolva normalmente. Além disso, a cirurgia oportuna ajuda a evitar a patologia cirúrgica aguda - torção testicular, comum em pessoas com criptorquidia - e também reduz o risco de desenvolvimento de tumores no futuro.

A técnica consiste na separação do cordão espermático e do testículo não descido (mobilização) do processo vaginal do peritônio, onde geralmente se localiza. Neste caso, são removidos todos os fios de tecido conjuntivo que acompanham os vasos. A mobilização é realizada até que o testículo atinja o escroto. Esta etapa é praticamente a mesma para qualquer método, a principal diferença está na passagem, posicionamento do testículo no escroto e fixação ali. [ 4 ]

Além disso, essas intervenções são divididas entre aquelas realizadas em uma ou duas etapas. A orquidopexia em uma etapa é atualmente considerada preferível, quando tudo, da mobilização à fixação, é realizado de uma só vez.

As cirurgias abertas em dois estágios também são divididas em dois tipos. Bastante popular no passado (e em algumas clínicas ainda é realizada), a operação de acordo com o método de Keatley-Baile-Torek-Hertsen é realizada nos casos em que o comprimento do cordão espermático permite que o testículo seja movido para o seu lugar imediatamente. No estágio I, uma anastomose femoroescrotal é criada e o testículo, colocado nela, é fixado ao ligamento femoral largo. Após três a seis meses, o testículo é separado cirurgicamente da fáscia e o escroto da coxa. Este método agora quase nunca é usado, pois além do desconforto grave para o paciente entre as duas operações, o cordão espermático se curva no nível do anel inguinal, o que leva a uma interrupção da circulação sanguínea nos vasos do testículo. Além disso, neste caso, seu comprimento permite uma operação de um estágio. [ 5 ]

Outro tipo de cirurgia em duas etapas é utilizado se o testículo não puder ser imediatamente abaixado para o escroto devido ao comprimento insuficiente do cordão. Ele é fixado onde possa alcançar o mais livremente possível (sem tensão excessiva) (geralmente na altura do tubérculo púbico) e, após cerca de seis meses a um ano, o testículo já está posicionado no escroto.

A desvantagem geral de qualquer método de dois estágios é um processo de adesão pronunciado após o primeiro estágio da operação, desenvolvendo-se na zona de implantação intermediária do testículo, o que provoca alterações morfofuncionais negativas nele.

Uma técnica cirúrgica de um estágio é preferível. Por exemplo, a cirurgia de um estágio pelo método de Shumaker-Petrivalsky, amplamente difundida em todo o mundo. Este método proporciona acesso aberto ao canal inguinal por dissecção camada por camada dos tecidos moles com bisturi. Através dele, o processo peritoneal com o testículo não descido e o cordão espermático são isolados e processados de acordo com o esquema padrão. A técnica utilizada para guiar o testículo até o escroto e fixá-lo ali é única. Um túnel é feito com o dedo indicador para guiar o testículo até o local de inserção, para o qual ele é inserido no canto inferior da incisão cirúrgica e cuidadosamente levado até a base do escroto. Aproximadamente no meio da base do escroto, uma incisão transversal é feita até a profundidade da pele até a membrana carnosa, com aproximadamente 2 cm de comprimento (para que o testículo passe). Através dele, usando uma pinça de mosquito, é criada uma cavidade de volume apropriado, na qual o testículo será abaixado, separando a membrana carnosa do escroto da pele. Usando um dedo, a mesma pinça é passada através da incisão na parte inferior até a abertura cirúrgica no canal inguinal, a membrana do testículo trazida para lá é agarrada e puxada através do túnel para fora através da incisão na parte inferior do escroto. Ao realizar esta manipulação, certifique-se de que todos os componentes do cordão espermático (vasos, nervos e o próprio ducto) passem livremente por esta abertura. O testículo é colocado na cavidade preparada e é agarrado com várias suturas à membrana carnosa pelos restos do processo vaginal. Em seguida, é realizada a sutura necessária dos tecidos escrotais e as suturas são aplicadas camada por camada à ferida cirúrgica no canal inguinal. [ 6 ]

Também popular é a orquidopexia de Sokolov em um estágio, cuja principal característica é a passagem de fios cirúrgicos através da pele do escroto ao fixar o testículo.

Existem muitos métodos cirúrgicos, que diferem principalmente nos métodos de fixação do testículo no escroto. Em particular, um método de fixação chamado funiculopexia tornou-se popular recentemente. O testículo é fixado no lugar suturando o cordão espermático ao longo de toda a sua extensão no canal inguinal. Os elementos estruturais do cordão espermático não devem ser muito esticados em nenhum método de fixação e, além disso, em todos os métodos, tenta-se evitar sua flexão.

Em caso de posição alta do testículo não descido ou de vasos curtos, utiliza-se o método de autotransplante: um novo pedículo arteriovenoso é formado, conectando os vasos a uma nova fonte de suprimento sanguíneo (geralmente os vasos epigástricos inferiores). A nova técnica microvascular tornou-se uma boa alternativa ao rebaixamento gradual do testículo.

Um método moderno é a orquidopexia laparoscópica. Esta operação, pouco traumática, leva menos tempo e requer um período de reabilitação mais curto. Pode ser realizada em várias etapas (com posição alta do testículo no peritônio ou cordão espermático curto). A orquidopexia laparoscópica é adequada para pacientes de qualquer idade. [ 7 ]

Contra-indicações para o procedimento

Não são realizadas cirurgias em crianças e adultos com doenças sistêmicas graves, distúrbios de coagulação sanguínea, durante doenças agudas e exacerbações de patologias crônicas. Se a condição do paciente puder ser estabilizada, ele poderá ser submetido à cirurgia.

Consequências após o procedimento

Se a orquidopexia for realizada a tempo, ou seja, antes dos dois anos de idade, as consequências da operação são mais favoráveis. O testículo inserido no escroto se desenvolve corretamente, e o prognóstico para a manutenção da fertilidade é favorável. Quanto mais velho o paciente, pior o prognóstico e mais longa a reabilitação. As funções testiculares podem não ser restauradas. Embora pacientes jovens após a orquidopexia sejam examinados e submetidos a tratamento, o qual pode ser eficaz, cada caso tem um resultado individual.

A orquidopexia é uma cirurgia, na maioria dos casos aberta. Portanto, complicações após o procedimento são sempre possíveis. Após qualquer intervenção cirúrgica, o local da operação fica inflamado e inchado, pode haver sangramento e o paciente sente dor. Durante o procedimento, o cordão espermático, os vasos sanguíneos e o testículo podem ser danificados. Complicações posteriores incluem isquemia e atrofia do testículo, além de sua localização incorreta no escroto.

Complicações após o procedimento

As complicações não ocorrem apenas por erros médicos. Há diversas características anatômicas individuais e, além disso, os pacientes nem sempre cumprem as restrições pós-operatórias.

Cuide após o procedimento

Após uma cirurgia aberta, o paciente passa de uma semana a dez dias no hospital cirúrgico. Durante esse período, ele fica sob cuidados profissionais de equipe médica. Curativos, tratamento de feridas e terapia medicamentosa pós-operatória são prescritos pelo médico assistente e realizados sob a supervisão de enfermeiros. O paciente pode se levantar no dia seguinte após uma cirurgia clássica. Ele recebe alta após a remoção dos pontos em condições satisfatórias. O período de reabilitação é de três meses, durante os quais o paciente deve limitar a atividade física, evitar nadar em águas abertas, piscinas e não frequentar saunas seca e a vapor.

A orquidopexia laparoscópica reduz o tempo de internação hospitalar e o período de reabilitação. Os orifícios na pele são selados com fita adesiva, um grampo ou um ou dois pontos são aplicados. Curativos profissionais não são necessários. O paciente recebe alta no dia seguinte à operação. A duração das restrições acima é reduzida para um mês. [ 8 ]

Avaliações

A maioria das mães de crianças pequenas que se submeteram à cirurgia aberta clássica escreve. Em geral, tudo corre bem para elas, sem complicações. Observa-se que é difícil se recuperar da anestesia geral, com medo de médicos que se machucam ao trocar curativos, o que é natural, já que as crianças são pequenas.

Muitas vezes, a criança, ao acordar após uma cirurgia, sente-se bem e começa a entender que só dói na hora da troca do curativo no dia seguinte.

Segundo avaliações, as crianças recebem alta no dia seguinte à cirurgia aberta. Em seguida, elas são acompanhadas para curativos e retirada de pontos em regime ambulatorial.

Basicamente, todos escrevem imediatamente após a operação, sob impressão.

Resultados a longo prazo raramente são descritos, por exemplo, três anos após a cirurgia (havia um testículo hipertrofiado), ele não foi removido, foi abaixado para o escroto e agora está se desenvolvendo normalmente.

Alguns receberam prescrição de terapia hormonal após a operação, durante a qual a criança ganhou muito peso, mas depois que os medicamentos foram interrompidos, tudo foi restaurado e o desenvolvimento voltou ao normal.

Não há relatos de homens adultos que passaram por cirurgia na primeira infância.